Анатомические и физиологические особенности лучезапястного сустава, влияющие на степень травмы

Лучезапястный сустав, обладая высокой подвижностью и сложной анатомией, включает в себя восемь карпальных костей, что делает его уязвимым к травмам. Специфика его строения, включая многоосность и возможность различных движений, таких как сгибание, разгибание, а также боковые колебания, способствует частым повреждениям связок и мягких тканей, что приводит к болевым ощущениям и функциональным нарушениям.

Тяжесть травмы лучезапястного сустава во многом зависит от степени повреждения как костных структур, так и связок. Например, переломы костей запястья могут вызвать значительное ограничение подвижности и долгий реабилитационный процесс. Кроме того, нарушения кровообращения и иннервации в этой области могут усугубить последствия травмы, что требует комплексного подхода к лечению и восстановлению функций сустава.

Межберцовый синдесмоз

Межберцовый синдесмоз включает в себя такие элементы, как межкостная перепонка голени, передняя и задняя межберцовые связки, а также поперечная связка. Интересно отметить, что передняя продольная связка намного слабее задней — в три раза, в то время как задняя может выдерживать натяжение до 30,0±2,3 кг. Однако, наибольшей прочностью обладает межкостная мембрана, которая в два раза прочнее суммы прочностей передней и задней связок.

При травмах межберцового синдесмоза часто наблюдается выраженный отек в области нижней голени и стопы, и в случае тяжелых повреждений требуется хирургическая фиксация костей голени, так как это может привести к диастазу и нестабильности таранной кости.

Ахиллово сухожилие (АС)

Ахиллово сухожилие (АС) является самым сильным и крепким сухожилием в теле человека, способным выдерживать большие нагрузки как статического, так и динамического характера. Оно представляет собой общее сухожилие для поверхностной икроножной и глубокой камбаловидной мышцы.

Волокна АС имеют спиралевидный ход, подобно канату, что обеспечивает его высокую прочность, и в то же время способность к некоторому удлинению при физических нагрузках за счет распрямления этой спирали и таким образом амортизации нагрузки.

Тем не менее, несмотря на высокую прочность АС, у него есть предел, который составляет примерно 50 н/мм².

Удлинение АС под действием нагрузки в пределах 3-5% считается физиологическим, удлинение до 8% уже указывает на повреждение, а превышение этого порога ведет к микро- и макроразрывам.

Количество сосудов, снабжающих ас, снижается от пяточной кости проксимально и достигает минимума на уровне 4-5 см от пяточного бугра, где питание осуществляется лишь с помощью диффузии из синовиальной жидкости. таким образом, АС относится к малокровоснабжаемым тканям, что делает его весьма уязвимым к микротравматизации и развитию дегенеративных заболеваний.

Стопа, обладающая арочной структурой, совместно с подошвенным апоневрозом и АС функционирует как единая система, которая амортизирует нагрузки во время бега и прыжков. При значительном уплощении или увеличении высоты продольного свода (например, полая стопа), практически потеря амортизационных свойств стопы сильного влияния на АС, что в конечном итоге ведет к его изнашиванию и хроническим заболеваниям.

Патогенез спонтанных разрывов АС имеет множество причин. Это происходит под воздействием как экзогенных, так и эндогенных факторов или их комбинаций.

Основным эндогенным фактором считаются дистрофически-дегенеративные изменения, возникающие в самом сухожилии (тендинопатия), его оболочке (паратендинопатия) и в слизистых сумках (ахиллобурсит, глубокий и поверхностный пяточный бурсит).

Различают тендинопатию места прикрепления АС (20-25% всей патологии ас) и тендинопатию средней части АС (55-66%). Наиболее часто данная патология наблюдается у спортсменов, занимающихся беговыми видами легкой атлетики, играми с большим количеством прыжков (баскетболе, волейболе, гандболе, футболе и др.). Эти заболевания развиваются при перенапряжении опорно-двигательного аппарата или микротравмах.

К эндогенным факторам относятся также лечебные инъекции стероидных препаратов непосредственно в АС, что приводит к развитию некроза и спонтанному разрыву сухожилия, а Врожденные аномалии строения стопы: выраженное продольное плоскостопие или излишне выраженный свод стопы (полая стопа), гиперпронация стопы, а Врожденное укорочение ас, что приводит к неравномерной нагрузке на АС и его микротравматизации.

Экзогенные причины включают в себя чрезмерные нагрузки в процессе тренировок и соревнований, неверный подход к их планированию, недостаточные меры по восстановлению (такие как растяжка, восстановительный массаж и физиотерапия), использование обуви с низкими амортизационными свойствами, а также несоблюдение правил во время соревнований.

Исследования показывают, что хронические заболевания АС чаще всего развиваются из-за неправильной тренировки (например, бег по склонам и резкие смены темпа). Это приводит к снижению механической прочности АС и снижению проприоцептивной функции, что значительно увеличивает риск разрывов. Так, в 72% случаев пациентов с разрывом АС перед травмой наблюдались симптомы тендинопатии.

Разрыв АС может произойти при внезапной дорсифлексии стопы, когда пятка попадает в выемку грунта; при неудачном приземлении после прыжка. вслед за разрывом АС немедленно развивается недостаточность трехглавой мышцы голени.

Травмы голеностопного сустава, при которых показано консервативное лечение

Травмы голеностопного сустава, для которых показано консервативное лечение, включают:

• тендинит и частичный разрыв ахиллова сухожилия (до 50%),
• тендинит и частичный разрыв сухожилий голени,
• частичный разрыв внешних и внутренних связок голеностопного сустава,
• синдром импиджмента (передний, наружный и задний),
• стабильные, несмещенные переломы лодыжек, пяточной и таранной костей.

Передний импинджмент синдром голеностопного сустава («голеностоп футболиста») – ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе с формированием остеофита в переднем отделе сустава, в результате частой дорсифлексии (например, при игре в футбол) или, напротив, форсированного подошвенного сгибания с надрывом переднего отдела прикрепления капсулы.

Передне-наружный импинджмент происходит при повторной травме сустава вызванной инверсией стопы, боль проецируется спереди и снаружи голеностопного сустава, очень часто сопровождает хроническую наружную нестабильность.

Задний импинджмент возникает у танцоров балета и гимнастов, в движении которых нагрузка весом тела осуществляется в подошвенном сгибании стопы.

Травмы голеностопного сустава с показаниями для оперативного лечения:

• полный и частичный (более 50%) разрыв ахиллова сухожилия,
• полный разрыв сухожилий голени,
• полный разрыв наружных или внутренних связок голеностопного сустава,
• хроническая нестабильность голеностопного сустава,
• нестабильные, со смещением или внутрисуставные переломы лодыжек, пяточной и таранной костей.
• выраженный артроз голеностопного сустава,
• повреждения хряща.

С учетом анатомо-патогенетических особенностей повреждений капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава можно выделить несколько типов травм, что позволит определить дальнейшую тактику лечения и реабилитации.

Анатомо физиологические особенности лучезапястного сустава определяющие тяжесть тяжесть травмы

На рентгенограмме запястья в прямой (ладонной или тыльной) проекции хорошо дифференцируются все кости запястья за исключением гороховидной, которая проекционно наслаивается на трехгранную кость.

Прямая проекция. На рентгенограмме запястья в прямой (ладонной или тыльной) проекции хорошо дифференцируются все кости запястья за исключением гороховидной, которая проекционно наслаивается на трехгранную кость.

Ладьевидная кость (11) представляет собой наружную часть суставной головки и обладает неправильной овальной формой. Ее структура губчатая, с более широким и истончённым участком снаружи, где располагается бугорок.

Этот бугорок иногда отделен от основной части ладьевидной кости дугообразной линии, являющейся проекцией его проксимальной поверхности (11а).

Полулунная кость (12) занимает центральную часть суставной головки; проксимальная суставная поверхность ее выпуклая. Дистальная суставная поверхность представлена двумя или тремя контурами: вогнутый четкий контур обусловлен замыкаю ей пластинкой центрального отдела суставной поверхности, а тонкие выпуклые образованы тыльным (12б) или ладонным рогами (12в), которые нередко проекционно совпадают.

Трехгранная кость (13), составляя внутреннюю часть головки сустава, частично перекрывается гороховидной костью (14). Эти кости имеют губчатую структуру и четко выраженные замыкающие пластинки.

Дистальный ряд костей запястья представлен костью-трапецией, трапециевидной, головчатой и крючковатой костями. Обычно трапециевидные кости наслаиваются друг на друга. Кость-трапеция (15) расположена латерально в дистальном ряду. Ее тыльный отдел проецируется в виде выступа на основании I и II пястных костей. Из всех суставных поверхностей наиболее отчетливо дифференцируется дистальная седловидная суставная поверхность.

Трапециевидная кость (16) — меньших размеров, обрамлена замыкающей пластинкой, которая на проксимальной поверхности ее более интенсивна, так как является суставной впадиной для ладьевидной кости.

В головчатой кости, занимающей центральное место дистального ряда, выделяют головку (17). Головка сферической формы имеет четкий контур, плавно переходя ий на остальную часть головчатой кости. Структура головчатой кости губчатая, нередко в ней прослеживаются округлые просветления с четкими контурами,являютеся отображением питательных отверстий, которые не следует принимать за деструкцию.

Крючковатая кость (19) немного короче трехгранной, в дистальном ее отделе находится овальный ободок, который является проектированием основания крючка (20). Вершина этого крючка не различается, так как совпадает с его основанием.

В силу индивидуальных особенностей могут встречаться сверхкомплектные кости запястья, которые формируются из непостоянных дополнительных точек окостенения. Д. Г. Рохлин и А. Е. Рубашева выделяют три истинные сверхкомплектные кости, располагающиеся вокруг трапециевидной кости: вторая трапециевидная, os trapezoideum secundarium, шиловидная, os styloid, и центральная кость запястья, os centrale carpi. Первая обычно расположена между основанием II пястной кости и трапециевидной, вторая — между основаниями II и III пястных костей с одной стороны и трапециевидной и головчатой с другой, третья — между трапециевидной,головчатой и ладьевидной костями. Сверхкомплектные кости имеют указанную выше локализацию, правильную костную структуру и четкие контуры, что позволяет их отличать от травматических повреждений костей запястья.

На рентгенограмме запястья в прямой ладонной проекции хорошо определяется среднезапястный сустав, который образован смежными суставными поверхностями проксимального и дистального рядов костей запястья. Рентгеновская суставная щель этого сустава дифференцируется на всем протяжении в виде S-образно изогнутой полосы просветления, которая имеет неравномерную ширину. Она уже в боковых отделах и шире в центральном участке; последний выявляется наиболее отчетливо между интенсивными контурами поверхностей полулунной, ладьевидной костей и головкой головчатой кости. Кроме среднезапястного сустава, доступны для анализа суставные щели межзапястных суставов между костями проксимального ряда, исключая гороховидную кость, и в меньшей мере между основанием головчатой кости и сочленяющимися в ней костями дистального ряда запястья.

Запястно-пястные суставы, соединяющие дистальный ряд костей запястья и основания пястных костей, имеют менее четкое разделение. Запястно-пястный сустав большого пальца, выдающийся в наружной части, представляет собой сустав седловидной формы и характеризуется неравномерной шириной рентгеновской суставной щели. Запястно-пястные суставы II—V пальцев диагностируются как неравномерная горизонтально ориентированная ломаная линия с вертикальными ответвлениями, которые ограничены соседними поверхностями дистального ряда запястья с одной стороны и основаниями пястных костей с другой.

Из-за анатомических особенностей лучезапястного, межзапястных и среднезапястного суставов следует обратить внимание на возможность распространения патологического процесса на всю область запястья, за исключением I запястно-пястного сустава — седловидного сустава и сустава гороховидной кости, которые не соединены с остальными суставами.

Боковая проекция. На рентгенограмме запястья в боковой проекции кости запястья проекционно наслаиваются друг на друга. Однако можно проследить контуры всех костей, зная их анатомическое расположение. Наиболее проксимально находится полулунная кость (12), сочленяющаяся с головкой головчатой кости (17).

Эти кости дают наиболее четкие рентгеновские изображения, поэтому анализ рентгенограмм запястья следует начинать именно с них. Полулунная кость (12) в данной проекции отображается как полулунная форма с выпуклой проксимальной и вогнутой дистальной поверхностями.

Последняя отграничена сзади большим тыльным (126) и спереди меньшим ладонным (12 в) рогами. Контур дистальной поверхности дугообразно вогнут и интенсивен, так как является суставной впадиной для головки головчатой кости (17). Соответственно ей между рогами полулунной кости располагается головка головчатой кости, контур которой дистально плавно продолжается в ладонный и тыльный контуры ее остальной части (18), являющейся краеобразующей по тыльной поверхности в дистальном ряду костей запястья.

Ладьевидная кость расположена несколько дистальнее полулунной кости и окружена четкой замыкающей пластинкой; пластинка несколько хуже дифференцируется по тыльной выпуклой ее поверхности, так как этот отдел проекционно совпадает с трехгранной, головчатой и крючковатой костями. По ладонной вогнутой поверхности в краеобразующий отдел выходит бугорок (11а) ладьевидной кости, который на границе с телом частично перекрыт гороховидной костью (14). Последняя имеет вид овального образования с уплощенной задней поверхностью, сочленяющейся с трехгранной костью (13). Трехгранная кость представлена крупным вертикально ориентированным овалом с четкими контурами; он является краеобразую им по тыльной поверхности в проксимальном ряду костей запястья.

Передний отдел трехгранной кости проекционно наслаивается на головчатую, крючковатую, ладьевидную и полулунную кости; при этом проксимальный контур трехгранной кости располагается на одном уровне с проксимальным контуром ладьевидной кости (11). Указанный ориентир облегчает рентгенологический анализ.

В дистальном ряду костей запястья отчётливо видно описанную ранее головчатую кость, на которую практически полностью наслаивается более дистально расположенная крючковатая кость (19). На ладонной стороне ее дистального отделения находится крючок прямоугольной формы; его вершина проецируется на трапециевидные и основания пястных костей.

Кость-трапеция (75) имеет форму четырехугольника с широким основанием, обращенным дистально. Дистальная поверхность ее хорошо прослеживается и участвует в образовании седловидного запястно-пястного сустава, рентгеновская суставная щель которого дугообразной формы и равномерной ширины.

Ладонная поверхность кости-трапеции двухконтурна, что обусловлено выходом в краеобразующий отдел ее бугорка;тыльный отдел проекционно суммируется с трапециевидной, крючком крючковатой и частично с головчатой костями, на фоне которых прослеживается ее тыльный контур.

Как уже отмечалось, трапециевидная кость накладывается на трапецию и крючок крючковатой кости, а также основание головчатой кости и не позволяет получить четкое изображение.

На рентгенограмме в боковой проекции доступна для анализа лишь та часть рентгеновской суставной щели среднезапястного сустава, которая образована головчатой и полулунной костями. Она имеет вид короткой равномерной дугообразной полосы просветления, ограниченной тонким четким выпуклым контуром головки головчатой кости и вогнутым контуром суставной впадины полулунной кости.

При правильном соотношении между полулунной и головчатой костями продольная ось дистального мета- эпифиза лучевой кости, продолжаясь на область запястья, делит полулунную кость на две равные части и совпадает с продольной осью головчатой кости. При подвывихе и вывихе полулунной кости она смещается в ладонном направлении, нарушается ее соотношение с указанной осью и не прослеживается рентгеновская суставная ель среднезапястного сустава.

Рентгеновские снимки запястно-пястных суставов в боковой проекции демонстрируют разные условия проекции: I запястно-пястный сустав выявляется наиболее четко, его рентгеновская суставная щель образует выпуклую линию с четкими контурами в проксимальном направлении.

Остальные запястно-пястные суставы проекционно совпадают с дистальным рядом костей запястья и основаниями II—V пястных костей и образуют расположенные друг над другом линейные просветления; наиболее проксимальное из них обусловлено рентгеновской суставной елью II запястно-пястного сустава, наиболее дистальное — III, между ними прослеживается полоска просветления, являющаяся изображением IV—V запястно-пястных суставов.

Рис. 139. Рентгенограммы кисти в косой ладонной (а) и косой тыльной (б) проекциях.

11- ладьевидная кость;На бугарок ладьевидной кости; 13-трехгранная кость; 14- гороховидная кость;

15 — кость трапеция; 16 — трапециевидная кость; 19 — крючковатая кость; 23а — головка пястной кости;

23б- оснонание пястной кости; 23а- мозговая полость; 26- проксимальная фаланга; 27-средняя фаланга;

28- дистальная фалаша; 29- бугристость дистальной фаланги; 30-сесамонидные кости; 31- гребни фаланг.

Стрелкой обозначена рентгеновская суставная щель сустава гороховидной кости.

На косой тыльной рентгенограмме запястья (рис. 139б) наиболее отчетливо видны гороховидная (14), трехгранная (13) и крючок крючковатой кости. Остальные кости запястья накладываются друг на друга и плохо различаются.

Гороховидная и трехгранная кости окаймлены тонким корковым слоем. Отчетливо прослеживаются интенсивные контуры их суставных поверхностей. Последние имеют разную протяженность. Суставная фасетка гороховидной кости меньших размеров и расположена проксимальнее по отношению к суставной площадке трехгранной кости. Подобное соотношение создает видимость кажущегося подвывиха.

Рентгеновская суставная щель представлена равномерной полоской просветления.

Косая ладонная проекция. На рентгенограмме запястья в косой ладонной проекции (рис. 139а) обычно прослеживаются кость-трапеция (15), ладьевидная (11) и трапециевидная (16) кости. Все они имеют выраженные контуры и губчатую структуру. В ладьевидной кости и кости-трапеции отчетливо определяются их бугорки.

В указанной проекции хорошо дифференцируется в виде дугообразной полосы просветления рентгеновская суставная щель наружного отдела среднезапястного сустава, образованного ладьевидной, костью-трапецией и трапециевидной костями. Кроме того, отчетливо прослеживается суставная щель I запястно-пястного сустава.

Анатомия

Лучезапястный сустав – синовиальный, диартроз, элипсовидный или мыщелковый сустав

Сустав лучевой кости, ладьевидной и полулунной также формируется с участием трехгранной кости, к которой примыкает суставной диск. Данный диск является частью общего лучезапястного соединения, в которое Включается дистальный лучелоктевой сустав.

Анатомия

Локтевая коллатеральная связка от шиловидного отростка локтевой кости веерообразно прикрепляется к трехгранной и гороховидной костям. Лучевая коллатеральная связка от шиловидного отростка лучевой кости к латеральному краю ладьевидной кости и к трапециевидной кости. Тыльная лучезапястная связка Ладонная лучезапястная связка Соединительно-тканный хрящевой комплекс Ладьевидно-полулунная связка Полулунно — трехграннная связка (межкостные межзапястные связки)

Анатомия лучезапястного сустава (кости и связки). Связки левой кисти (ладонная поверхностъ): 1 — межкостная перепонка предплечья; 2 — лучевая кость; 3 — шиловидный отросток лучевой кости; 4 — ладонная лучезапястная связка; 5 — полулунная кость; 6 — лучевая коллатеральная связка запястья; 7 — бугорок ладьевидной кости; 8 — лучистая связка запястья; 9 — многоугольная кость; 10 — ладонная пястная связка; 11 — первая пястная кость; 12 — крючок крючковидной кости; 13 — гороховиднопястная связка; 14 — головчатая кость; 15 — гороховидно-крючковая связка; 16 — гороховидная кость; 17 — локтевая коллатеральная связка запястья; 18 — локтевая кость.

Причины боли в лучезапястном суставе, запястье и их обследование

Каждое наше действие, выполняемое руками, подразумевает слаженную работу кисти и лучезапястного сустава. Без должной координации движений в лучезапястном суставе кисть не сможет осуществлять полный спектр движений. Ограничение подвижности в лучезапястном суставе сильно стесняет мануальные возможности пальцев, а болевые ощущения в этом суставе не позволяют выполнять полноценные хватательные движения.

Патологии лучезапястного сустава и кисти зачастую переплетены, поэтому с клинической точки зрения их следует рассматривать совместно.

Боль может локализоваться по лучевому краю запястья (например, при болезни Де Кервена и ризартрозе), локтевому краю запястья (при дегенеративном поражении дистального лучелоктевого сустава и гороховидно-трехгранного сустава) или на тыле запястья (остеоартроз лучезапястного сустава, болезнь Кинбека или скрытый ганглий тыла запястья).

Пациенты часто не осознают ограниченность движений до тех пор, пока сгибание и разгибание кисти не станет заметно затрудненным. Уменьшение ротационных движений, напротив, становится очевидным достаточно быстро, поскольку это негативно отражается на функциональности кисти.

Отек в области запястья может свидетельствовать о поражении суставов или сухожильных влагалищ.

Деформация запястья, если не брать во внимание травмы или парез лучевого нерва, является достаточно поздним симптомом. Необходимо выяснить, ограничена ли деформация какой-то определенной зоной (например, избыточно выстоящая головка локтевой кости, свидетельствующая о подвывихе в дистальном лучелоктевом суставе) или захватывает сустав целиком [прогрессирующая лучевая девиация кисти при ревматоидном артрите (РА)].

Нарушение функции касается в первую очередь кисти, хотя пациенты могут понимать, что проблема заключается в лучезапястном суставе.

Щелчки в суставе довольно распространены и, как правило, не имеют диагностического значения. Однако, если они сопровождаются болезненными ощущениями и снижением силы кисти, это может указывать на нестабильность.

Видео нормальной анатомии костей кисти

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

а) Признаки патологии запястья и лучезапястного сустава. Исследование функции лучезапястного сустава нельзя считать полным без осмотра локтевого сустава, предплечья и кисти. При клиническом осмотре нужно полностью освободить от одежды обе верхние конечности.

б) Осмотр. Визуально обследуются кожные покровы на наличие рубцов. Оба лучезапястных сустава и предплечья сравниваются для выявления возможных деформаций. Если во время осмотра оказывается, что суставы отечные, нужно определить, является ли отек диффузным или локализованным, например, возникшим в одном из сухожильных влагалищ. Следует проанализировать обе кисти и пальцы для выявления возможных патологий.

Положение лучезапястного сустава отдыхает, а также изменяется в процессе движений в зависимости от расположения кисти и пальцев. Эти аспекты будут рассмотрены в соответствующих разделах следующей главы.

в) Пальпация запястья и лучезапястного сустава. При четком понимании поверхностной анатомии запястья его пальпация позволяет получить весьма ценную диагностическую информацию. Пальпаторно необходимо четко локализовать зоны болезненности и различные анатомические ориентиры и сравнить их с противоположным, здоровым запястьем.

Локальная болезненность может иметь значение для диагностики, например, при болезни Де Кервена (в области верхушки шиловидного отростка лучевой кости), переломе ладьевидной кости (анатомическая табакерка), остеоартрозе запястно-пястного сустава (в районе основания первой пястной кости), болезни Кинбека (на проекции полулунной кости), патологии треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (чуть дистальнее головки локтевой кости) и изолированном теносиновите любого из сухожилий запястья. Одновременно можно заметить увеличение местной температуры кожи при пальпации.

При необычном избыточном выстоянии головки локтевой кости в области тыла запястья попытайтесь вправить ее, просто надавив на нее: если головка локтевой кости легко вправляется и смещается обратно, дистальный лучелоктевой сустав нестабилен (данный симптом носит название «симптома клавиши»).

Болезненные точки в области запястья: (а) Верхушка шиловидного отростка лучевой кости. (б) Анатомическая табакерка, ограниченная с лучевой стороны (в) сухожилием короткого разгибателя первого пальца, а с локтевой стороны (г) сухожилием длинного разгибателя первого пальца; (д) сухожилия разгибателя пальцев и (в) головка локтевой кости.

г) Движения. Пассивные движения. Для сравнения объема разгибания в лучезапястных суставах пациент складывает кисти вместе ладонями другу к другу, а затем поднимает локти. Аналогичным образом оценивается сгибание в лучезапястных суставах. Лучевая и локтевая девиация кисти оцениваются в положении, когда ладони обращены вверх или вниз, а пронация и супинация — в положении с согнутыми под прямым углом и прижатыми к телу локтями.

При анализе объема пассивных движений важно обращать внимание на появление щелчков, которые могут свидетельствовать о наличии нестабильности запястья.

Активные движения. Попросите пациента сначала максимально разогнуть кисть, а потом согнуть ее, затем отвести вправо и влево (лучевая и локтевая девиация). Активная пронация и супинация оцениваются при плотно прижатых к телу локтях. Для оценки силы мышц все те же движения повторяют с сопротивлением.

Наконец, оценивается сила хвата кисти, для чего предпочтительней пользоваться механическим динамометром. Снижение силы может быть следствием болевого синдрома, разрыва сухожилий или слабости соответствующих мышц.

Нормальный диапазон движений. Объем разгибания из нейтрального положения немного меньше объема сгибания. Большинство движений кисть осуществляет в локтевой девиации, тогда как нормальная лучевая девиация составляет всего 15°. (а-е) Оценка движений в лучезапястном суставе: сгибание, разгибание, локтевая и лучевая девиация, пронация и супинация. Пронацию и супинацию оценивают при сгибании предплечий в локтевых суставах. (ж, з) Приведен способ оценки объема сгибания и разгибания в лучезапястных суставах, позволяющий одновременно сравнить обе стороны.

д) Провокационные тесты. Для оценки стабильности суставов запястья используются специальные провокационные тесты. Полулунно-трехгранный сустав проверяется путем захвата пальцами одной руки полулунной кости, а другой — гороховидно-трехгранного комплекса и смещения костей относительно друг друга: если возникают боль или щелчки, это может указывать на несостоятельность полулунно-трехгранной связки. Оценка гороховидно-трехгранного сустава проводится путем смещения гороховидной кости относительно трехгранной в лучевую сторону.

Стабильность полулунно-ладьевидного сустава оценивается путем сильного нажатия на ладонную поверхность бугорка ладьевидной кости при одновременном отведении и приведении кисти: боль или щелчки при отведении кисти (лучевой девиации) являются патологией. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс оценивают путем компрессии локтевого края лучезапястного сустава и сгибания и разгибания его. Стабильность дистального лучелоктевого сустава оценивается путем фиксации лучевой кости и смещения по отношению к ней головки локтевой кости вверх и вниз. Об этих пробах мы еще раз упомянем в разделе, посвященном нестабильности запястья.

(а) Боль в области шиловидного отростка локтевой кости может указывать на болезнь Де Кервена (тендовагинит общего влагалища сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы первого пальца). Подтверждение этого диагноза осуществляется с помощью пробы Финкельштейна: кисть пациента удерживается таким образом, что первый палец плотно прижат к ладони, и в этом положении выполняется максимальная локтевая девиация. Если в момент выполнения наблюдается острая боль в области пораженного сухожильного футляра, тест считается положительным. (б) Боль в области анатомической табакерки характерна для переломов ладьевидной кости. (в) Болезненность дистальнее головки локтевой кости может свидетельствовать о тендините локтевого разгибателя кисти.

е) Рентгенография. Стандартом является рентгенография лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях. На этих рентгенограммах обращают внимание на положение и форму отдельных костей запястья и на расстояния между ними. Затем оценивают ширину суставной щели, обращая при этом особое внимание на лучезапястный сустав и запястно-пястный сустав первого пальца. Стандартом также является рентгенография лучезапястного сустава в среднепронационном положении с согнутым до 90° локтевым суставом, для сравнения можно выполнять одновременно рентгенографию обоих лучезапястных суставов.

Для выявления переломов ладьевидной кости и нестабильности запястья используют специальные проекции. В некоторых случаях для диагностики нестабильности применяют динамическую флюороскопию лучезапястных суставов.

ж) Артрография. Запястье включает в себя три отдельных сустава: лучезапястный сустав, дистальный лучелоктевой сустав и сустав запястья. Артрография позволяет выявить наличие дефектов треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, ладьевидно-полулунной и полулунно-трехгранной связок.

з) Компьютерная томография. КТ является оптимальным методом для оценки congruence дистального лучелоктевого сустава, диагностики переломов крючковидного отростка крючковидной кости и определения степени деформации ладьевидной кости при неправильно сросшихся и несросшихся переломах перед тем, как проводить оперативное вмешательство.

Рентгенография лучезапястного сустава и запястья. Обратите внимание на нормальные форму и расположение костей запястья: (а) ладьевидная кость, (б) полулунная кость, (в) трехгранная кость с накладывающейся на нее гороховидной костью, (г) кость-трапеция, (д) трапециевидная кость, (е) головчатая кость, (ж) крючковидная кость.

и) Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ эффективна в отношении диагностики вторичных изменений, связанных с переломами ладьевидной кости, асептического некроза полулунной кости (болезнь Кинбека), скрытых тыльных ганглиев и внутрикостных ганглиев запястья. Толщина среза может оказаться слишком большой и не позволит выявить повреждения наиболее тонких анатомических образований, например полулунно-трехгранной связки, ладьевидно-полулунной связки и треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. МР-артрография позволяет увеличить чувствительность метода.

к) Радионуклидное сканирование. Области повышенного накопления изотопов могут быть выявлены при остеоид-остеоме, скрытых переломах ладьевидной кости или на ранних стадиях дегенеративных изменений в суставе.

л) Флюороскопия. Динамическое флюороскопическое исследование может дать важную информацию для диагностики некоторых видов нестабильности запястья.

м) Артроскопия. Операция выполняется в условиях дистракции лучезапястного сустава грузом, фиксированным к пальцам кисти с помощью сетчатых «ловушек», в полость сустава вводится физиологический раствор и сустав осматривают из нескольких портов: в области лучезапястного сустава, локтезапястного сустава и сустава запястья. Артроскопия позволяет диагностировать и в ряде случаев выполнить необходимые реконструктивные вмешательства при разрывах связок, дефектах суставного хряща, дегенеративных изменениях, скрытых ганглиях синовиальной оболочки и повреждениях треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Учебное видео анатомии лучезапястного сустава и его связок

Если возникли затруднения с просмотром, скачайте видео с этой страницы

1. Симптоматика бурсита локтевого сустава — локтя студента
2. Показания и методика артроскопии локтевого сустава
3. Показания для эндопротезирования локтевого сустава и его результативность
4. Показания для артродеза локтевого сустава и его последствия
5. Особенности анатомического строения локтевого сустава
6. Причины появления боли в лучезапястном суставе, запястье и их диагностика
7. Виды врожденных аномалий лучезапястного сустава и кисти
8. Симптомы лучевой дисплазии и способы лечения
9. Симптоматика локтевой дисплазии и методы терапии
10. Симптомы врожденных аномалий кисти и пальцев руки