Боль в тыльной пяточно-кубовидной связке: причины и эффективные методы лечения

Боль в области тыльно-пяточно-кубовидной связки может быть вызвана перегрузкой, травмами или воспалительными процессами. Часто страдают спортсмены или люди, занимающиеся физическим трудом, что приводит к микротравмам и воспалению связки. Указанные симптомы могут проявляться дискомфортом при ходьбе и физической активности.

Для лечения необходимо обеспечить отдых поврежденной области, использовать методы холодной терапии и противовоспалительные препараты. Важно обратиться к врачу для диагностики, который может назначить физиотерапию или ортопедические средства, такие как стельки или ортезы, для снижения нагрузки на связку и ускорения заживления.

Патология

Постоянное напряжение плантарной фасции приводит к воспалительным процессам, отечности и болевым ощущениям, особенно в области её крепления к медиальному бугру. • Нормальная пронация снижает высоту медиального продольного свода и пролонгирует стопу. • Избыточная пронация часто является реакцией на варусное положение заднего отдела стопы, полую стопу с высокой мобильностью и разные патологии нижних конечностей. При чрезмерной пронации, удлиненная стопа подвергается постоянному натяжению во время фазы опоры, что увеличивает степень растяжения её компонентов. • Неадекватная пронация возникает при некомпенсированном варусном положении или фиксированной полости стопы.

Отсутствие необходимой пронации в средней фазе опоры ведет к тому, что плантарная фасция остается под постоянным давлением из-за механизма лебедки. • Избыточный вес усугубляет уровень напряжения в начале фасции, увеличивая влияние патомеханических факторов и создавая дополнительные нагрузки на жировую подушку пятки. • Уменьшение толщины и эластичности жировой подушки с возрастом или под воздействием сосудистых и ревматических заболеваний может вызывать боль и способствовать образованию шпоры или биомеханическим нарушениям. Считается, что повторные чрезмерные нагрузки, возникающие при ходьбе или стоянии, приводят к изменениям в фасции в виде острого или хронического воспаления. Если воспаление затрагивает всю подошвенную фасцию, это называется плантарным фасциитом, а при локализации поражения только в области пятки — пяточной болью.

Хронический процесс воспаления характеризуется некрозом коллагена, ангиофибробластной дисплазией (избыточный рост местной фиброзной ткани и сосудов), хондроидной метаплазией (превращением в ткань, подобную хрящевой) и возможной кальцификацией, особенно в начале фасции. В некоторых случаях может происходить сжатие первой ветви латерального плантарного нерва (нерв Бакстера), что приводит к неприятным последствиям.

Там, где воспаление затрагивает периост медиальной части пяточного бугра, возникает энтезопатия (внедрение связки или фасции в костную поверхность называется энтензис). Натяжение пяточного периоста коротким сгибателем пальцев и проксимальной частью плантарного апоневроза стимулирует образование новой кости в этой точке, формируется шпора. В начале формирования пяточная шпора очень болезненна, позже становится асимптоматической, т.к. снижается тракционная сила плантарного апоневроза. 16% людей со шпорой не имеют болей, 50 % людей с болями в пятке не имеют шпоры.

Боли в медиальной области пятки усиливаются, часто иррадируя в медиальную часть свода. При этом в анамнезе отсутствуют травмы. Боль может быть описана как острая или интенсивная, возникает при переносе веса, особенно по утрам. Обычно она уменьшается при физической активности, но возвращается к вечеру, а также после отдыха или безнагрузочного периода.

Такой парадокс в проявлении боли объясняется сочетанием накопительного эффекта воспалительного отека и резкого натяжения, которое создается в воспаленной ткани при нагрузке. Постепенное снижение остроты боли при движении обусловлено эффектом «массажа» за счет распределения отека.

При проведении осмотра часто выявляется напряжение ахиллова сухожилия, что объясняется анатомической связью между ним и подошвенной фасцией. Врач может вызвать болезненные ощущения, растягивая подошвенную фасцию одной рукой через пассивное разгибание или дорсифлексии пальцев в плюснефаланговых суставах и одновременно ощупывая медиальный пучок фасции другой рукой, начиная с дистальной и переходя к проксимальной части. Исследователь прикладывает давление прямо на начальную область плантарного апоневроза с медиальной стороны пяточного бугра, что вызывает у пациента болевые ощущения в этом участке.

Дифференциальная диагностика причин пяточной боли включает следующие варианты: • Деформация (растяжение) стопы или плантарный фасцит без пяточной боли, когда изначально поражается медиальный пучок фасции, а затем уже подошвенная область пятки. • Плантарный пяточный бурсит, сопровождающийся отеком и воспалением в центре подошвенной области пятки. • Перелом пяточной кости, при наличии травматической истории, явного отека, гематомы и деформации пяточной зоны. • Сжатие нерва, что приводит к отраженным болям в пятке. Волокна корешка S1 могут травмироваться соседними позвонками. • Серонегативные воспалительные процессы при артритах: синдром Рейтера, псориатическая артропатия, анкилозирующий спондилит, проявляющиеся сильными болями в пятке и образованием болезненных шпор. • Серопозитивные ревматические заболевания: плантарная энтезопатия и пяточная боль встречаются в 1 случае из 50 при ревматоидном артрите.

Другие причины плантарной пяточной боли

Подпяточный бурсит. Так же известен как «пятка полицейского», описан как причина плантарной пяточной боли. Это врожденная или приобретенная бурса в поверхностных плантарных пяточных тканях, симптомы воспаления схожи.

Сдавление нервов может привести к стойкой боли в пятке. Боль локализуется на медиальной стороне, ощущается как острое электрическое покалывание, способна иррадиировать вверх по ноге. Избыточная пронация стопы может вызвать мелкие травмы, хронический фиброз нервов и парестезии. В острых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство для декомпрессии и иссечения.

Радикулопатия корешка S1. Сжатие корешка S1 может вызвать отраженные болевые ощущения в области, где проходит медиальный плантарный нерв.

Обследования

После первичного обследования для уточнения причин боли в пятке и стопе специалист может назначить следующие исследования:

• магнитно-резонансная томография голеностопа
• магнитно-резонансная томография стопы
• анализ крови на ревматоидный фактор
• биохимический анализ крови
• магнитно-резонансная томография суставов
• рентгенографическое исследование суставов
• рентгенография голеностопного сустава
• компьютерная томография голеностопа
• электронейромиография
• общий анализ крови
• биопсия нерва
• ультразвуковое исследование нерва
• электромиография
• рентгенография стопы
• анализы на гормоны
• рентгенографическое исследование
• компьютерная томография
• анализ крови на уровень фосфора
• денситометрия

Кто лечит боль в пятке и стопе

Лечение болей в пятке и стопе может потребовать консультаций и наблюдения у следующих специалистов:

• Ортопед
• Хирург
• Ревматолог
• Травматолог
• Невролог
• Эндокринолог

Диагностика боли в пятке

Если это необходимо, будет рекомендовано обратиться к неврологу, ревматологу, хирургу, реабилитологу, флебологу, травматологу, остеопату, вертебрологу, рефлексотерапевту или массажисту-мануальному терапевту. Чтобы определить точный диагноз, врач назначит клинические анализы и лабораторные исследования, а также, при необходимости, направит на инструментальные методы обследования:

• Общий анализ крови для оценки воспалительных процессов: при анемии — снижение уровня гемоглобина, при нарушениях свертывания — изменения в уровне тромбоцитов.
• Биохимический анализ крови для обнаружения диабетических, ревматоидных и подагрических заболеваний, а также инфекционных процессов, вызванных патогенными стрептококками. Анализ выявляет сдвиги в обмене веществ.
• Анализ на онкомаркеры при подозрении на опухолевые процессы в костных структурах.
• Бактериальный посев при гнойных процессах для выбора противомикробных средств.
• Пункция кости или синовиальной сумки при подозрении на инфекционные или опухолевые поражения.
• Чек-ап (комплексное обследование организма).

Для диагностики точного поражения структур и выявления причин болезненных ощущений в области пятки в клинике проводятся:

• МРТ (магнитно-резонансная томография)
• Дуплексное сканирование
• КТ (компьютерная томография)
• Рентгенография костей и мягких тканей стопы для диагностики дегенеративных изменений.
• УЗИ (ультразвуковое исследование) для определения местоположения воспалительных процессов при выявлении артритов, бурситов, невромы или туннельного синдрома.

Методы лечения боли в пятке

Патологии в области пятки лечатся консервативными методами. В клинической практике терапия подбирается индивидуально:

• Мануальная терапия
• Внутримышечные инъекции
• Внутривенные инъекции
• Инъекционные блокировки
• Кинезиотейпирование
• Внутрисуставные инъекции
• Физиотерапевтическое лечение
• Массаж для терапевтических целей
• Рефлексотерапия
• SVF-терапия суставов
• Лечебная физическая культура (ЛФК)
• Ударно-волновая терапия (УВТ)

Длительность лечения зависит от причины болевых ощущений. Например, при бурситах и тендинитах, врач может назначать противовоспалительные средства, а при остеомиелите требуется дезинтоксикация плазмы и курс обезболивающих препаратов, иммуностимуляторов и антибиотиков. В случаях, когда боль возникает при нагрузке на пятку в хрящевых суставах свода стопы, для реабилитации рекомендовано использование ортопедических стелек.

Если консервативные методы не дают результатов, может быть принято решение о проведении операций. Хирургическое вмешательство эффективно устраняет боли в пятке быстро и с уверенностью. Современные технологии хирургии базируются на малоинвазивных техниках, которые минимизируют травматизацию и обеспечивают короткий срок восстановления.

Пяточная шпора Если консервативная терапия пяточной шпоры не дает результата в течение 6 месяцев, то показано хирургические операции следующих видов— удаление остеофита или плантарная фасциотомия. Хирургические вмешательства проводятся под местной анестезией. Эндоскопический зонд и микрохирургические инструменты хирург вводит через небольшой разрез.

При операции производится иссечение костного нароста под контролем микровидеокамеры, а при необходимости также удаляется воспаленный участок фасции. Для предотвращения дальнейшего сжатия нерва, хирург проводит рассечение массы мышцы большого пальца. Частичное рассечение сухожилия (тенотомия) выполняется при наличии пяточной шпоры, если боль связана не с остеофитом, а с чрезмерным натяжением подошвенного апоневроза. Радиочастотная тенотомия может быть выполнена через проколы, без необходимости в разрезах, с применением высокочастотного электрического тока.

Бурсит, не поддающийся консервативному лечению, требует выполнения бурсэктомии — операции по удалению синовиальной сумки, которая осуществляется без разрезов в артроскопической технике. В сустав вводятся микрохирургические инструменты и миниатюрная видеокамера через 2-3 прокола диаметром 4-5 мм. Капсула сустава рассечена, разрезы обрабатываются стерильной повязкой. Время процедуры составляет около 30 минут, а восстановление занимает около 2 дней.

Деформация Хаглунда Если консервативные методы лечения деформации Хаглунда не приносят результатов, рекомендуется провести эндоскопическую операцию, не требующую разрезов. В процессе операции хирург удаляет костный нарост с поверхности пяточного бугра, а затем иссекает ретрокальканеальную сумку. Это помогает восстановить механические функции ахиллова сухожилия и eliminate причины, вызывающие болевые ощущения в области пятки.

Тарзальный туннельный синдром Тарзальный туннельный синдром, возникающий из-за наличия объемных патологических образований в тарзальном канале, обусловленных как врожденными, так и приобретенными деформациями стопы, требует выполнения хирургического вмешательства. В ходе операции врач удаляет патологоанатомические образования и восстанавливает нормальную проходимость в тарзальном канале.

Туберкулез пяточной кости Если консервативное лечение оказывается неэффективным на поздних стадиях туберкулеза пяточной кости, то показано хирургическое вмешательство. Врач иссекает омертвевшие костные ткани и проводит дезинфекцию образовавшихся внутри них полостей.

Остеомиелит пяточной кости В ходе операции при остеомиелите пяточной кости хирург вскрывает гнойный очаг, очищают от гноя и мертвых тканей, после чего дезинфицируют тщательно область локализации воспаления.

Лечение

Как можно ускорить восстановление при кубовидном синдроме?

• Регулярная гимнастика является основным методом лечения данного синдрома.
• Отдых и охлаждение стопы. Позвольте стопе иметь время для восстановления. Используйте холод для уменьшения отека и боли.
• Постоянное ношение ортопедических стелек.
• Не спешите возвращаться к интенсивным физическим нагрузкам.
• Если боли в стопе продолжаются, обязательно обратитесь к врачу.

Клиническая картина

Симптомы кубовидного синдрома схожи с проявлениями растяжения связок. Боль может проецироваться вдоль боковой стороны стопы, между пяточно-кубовидным суставом и четвертым и/или пятым кубовидно-плюсневыми суставами, а также распространяться по всей стопе [3][1].

На тыльной части кубовидной кости может присутствовать незначительная бороздка или выступ, а также отмечаются эритема, отечность и/или экхимоз [10]. Болезненность может локализоваться вдоль сухожилия длинной малоберцовой мышцы, в области кубовидной бороздки и в дорсолатеральной и/или подошвенной частях кубовидной кости [11], а В месте начала мышцы, ответственной за разгибание бедра.

Активный и пассивный диапазон движений лодыжки и/или стопы может быть уменьшен из-за боли. Сопротивление эверсии или инверсии лодыжки/стопы может вызвать боль [12]. Анталгическая походка часто встречается при синдроме кубовидной кости, при этом боль и/или слабость наиболее выражены во время отталкивания или при движениях из стороны в сторону [4]. Прыжки могут вызывать симптомы, которые усиливаются с увеличением веса и уменьшаются с отдыхом.

На данный момент нет определенных диагностических тестов для подтверждения синдрома кубовидной кости. Однако описаны два клинических маневра: тест на приведение средней части предплюсны и тест на супинацию средней части предплюсны [3]. Во время теста на приведение, среднепредплюсневый сустав пассивно управляется в поперечной плоскости (вокруг оси «верх-низ»), а пяточная кость фиксируется.

Этот маневр сжимает медиальную сторону пяточно-кубовидного сустава и расслабляет медиальную область. Тест на супинацию аналогичен, но добавляется инверсия (в фронтальной плоскости) и подошвенное сгибание (в сагиттальной плоскости) [3]. Боль также может возникать, когда кубовидная кость перемещается пассивно в дорсальную или подошвенную стороны [4]. Это движение ограничивается, когда кубовидная кость «заблокирована». Диагностическая точность этих маневров пока не установлена.

Лечение

Множество источников рекомендует проводить манипуляции с кубовидной костью [3][1]. В качестве первичного лечения синдрома кубовидной кости, если нет противопоказаний (например, заболевания костей, воспалительные артриты, подагра, нарушения нервной или сосудистой системы или наличие переломов), существуют две техники: вправление и сжатие кубовидной кости [4].

Для вправления врач берёт тыльную часть передней поверхности стопы пациента, размещая большой палец на планто-медиальной области кубовидной кости. Колено пациента сгибается на 70º-90º, в то время как лодыжка находится в положении 0º дорсифлексии.

При расслабленной стопе врач резко «поворачивает» стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания, одновременно нанося импульсный, низкоамплитудный, высокоскоростной удар (через большие пальцы) в область кубовидной кости. «Хлопок» или сдвиг могут быть ощутимы или слышны как врачом, так и пациентом во время процедуры. Во время сжатия кубовидной кости врач медленно растягивает лодыжку до предела подошвенного сгибания, а стопу и пальцы — до максимального сгибания.

Когда клиницист чувствует, что мягкие ткани тыла расслабляются, кубовидная кость “сжимается” (т.е. нагрузка на тыльную сторону) большими пальцами. Кубовидное сжатие может не подходить пациентам с совпадающим латеральным растяжением лодыжки, потому что лодыжка максимально подошвенно согнута перед манипуляцией. Манипуляции с кубовидной костью следует предпринимать только тогда, когда отек и экхимоз значительно уменьшились и когда поврежденная капсула голеностопного сустава и связки зажили адекватно, чтобы выдержать стресс от манипуляции. Устойчивость к поднятию пятки и/или уменьшение дискомфорта при пассивном дорсально-подошвенном кубовидном скольжении могут свидетельствовать об улучшении после манипуляции [13].

Пациенты, у которых наблюдается неполное или умеренное улучшение симптомов, могут извлечь выгоду из дополнительных манипуляций. Наблюдается взаимосвязь между продолжительностью симптомов и количеством манипуляций, необходимых для полного избавления от них.

Некоторые пациенты могут ощущать небольшой дискомфорт после манипуляции и могут получить пользу от криотерапии, ультразвуковой терапии, электростимуляции, снимающей боль, или терапевтического массажа. Пациентам желательно избегать физической активности с отягощениями (например, бега) в течение нескольких дней после манипуляции.

После успешного манипуляционного лечения можно предотвратить рецидив, используя ленты, ортезы и/или прокладки для поддержки кубовидной кости. Предложены различные методы тейпирования для поддержки медиальной продольной дуги. Часто рекомендуется использовать подкладки для поддержки кубовидной кости при синдроме кубовидной кости.

Размеры, толщина и расположение прокладки под медиальной стороной кубовидной формы регулируются для предотвращения эверсии кубовидной кости (войлок толщиной 1/8 или 1/4 дюйма [3-6 мм]). Боковой клин под пяточной костью также может помочь уменьшить боль при переносе веса [13]. Стратегии упражнений для смягчения чрезмерной пронации (растяжение икроножных мышц, подошвы, малоберцовой мышцы; укрепление внутренних мышц, голени. и т.д.), а также ортезы для ног могут помочь предотвратить рецидив синдрома кубовидной кости [10].