Что означает гиподенсное образование в печени без четких контуров, сливающееся с паренхимой на отсроченной фазе

Гиподенсное образование в печени, имеющее нечёткие контуры и сливающееся с паренхимой в отсроченную фазу, может указывать на наличие воспалительного процесса, абсцесса или опухолевого процесса. Такие характеристики делают необходимым дальнейшее обследование для уточнения природы образования.

Для более точной диагностики рекомендуется проводить дополнительные исследования, такие как контрастная МРТ или проведение биопсии. Важно учитывать клиническую картину, анамнез пациента и результаты лабораторных анализов для составления окончательного заключения.

Современные достижения в лучевой диагностике гепатоцеллюлярного рака

Применение гадоксетовой кислоты позволяет варьировать степень контрастирования ГЦР в зависимости от степени дифференцировки опухоли. Высоко дифференцированный ГЦР, обладая активными гепатоцитами, может показывать выраженное поглощение контрастного агента, в то время как средние и низкие степени дифференцировки характеризуются либо слабым, либо отсутствующим специфическим накоплением вещества. Это даёт возможность грубо оценить дифференцировку рака до проведения последующего гистологического анализа. Стоит отметить, что исследования в этой области, безусловно, актуальны и проводятся по всему миру, однако важно расширить применение данного контрастного препарата для накопления отечественного опыта.

Параметры объёмных образований на КТ

Очаговые поражения печени, выявленные с помощью компьютерной томографии, классифицируются по различным признакам:

• Плотность очагов. В зависимости от степени радиоденсивности (рентгеновской плотности) выделяют очаги: гипо-, гипер- и изоденсивные (по плотности равные окружающим тканям). Эта характеристика помогает врачу предположить состав очага: жидкости (как кровь), мягкие ткани, кальцинаты (кристаллы кальция).
• Структурные особенности. Кисты могут быть однокамерными либо многокамерными, с выраженной стенкой или без неё, а также содержать соли кальция, гиперденсную или гиподенсную жидкость (например, желчь). Внутри образование может включать чуждые тела, паразиты, кистозные компоненты или мягкотканевые элементы. Структура может быть однородной или специфической с участками некроза. Наличие кальция позволяет судить о давности патологии.
• Форма. Очаги могут иметь круглую, вытянутую или неправильную форму.
• Контуры. Контуры могут быть как ровными, так и неровными, чёткими или размытыми.
• Размеры. Специалисты определяют линейные размеры образования (длину и ширину) на срезах. Если требуется контрольное КТ, выбирается «маркерный очаг», размеры которого будут определены позже.
• Локализация. Очаг может находиться в глубине печени, под её капсулой, рядом с крупными сосудами, желчным пузырём или его протоками и т.д. Этот параметр облегчает выяснение его происхождения; например, новообразования билиарной системы располагаются близко к желчному пузырю или его путям.
• Количество. Очаги могут быть единичными или множественными (например, метастазы при онкопатологиях органов пищеварения).
• Накопление контрастного вещества. Низкое накопление контрастного препарата в очаге свидетельствует о плохом развитии сосудистой сети. Быстрое накопление контраста указывает на лучшее кровоснабжение. Если плотность резко снижается по завершении введения контрастного агента, это указывает на активный кровоток в поражённой области.

Гемангиома на компьютерной томографии без контраста выглядит как участок с пониженной плотностью, происхождение которого выявить тяжело. Во время артериальной фазы контрастирования плотность гемангиомы повышается, так как кровь скапливается в сосудистых лакунах. Потом плотностные характеристики приобретают прежнее значение, поэтому врач отличит образование доброкачественного характера от рака. Злокачественные опухоли при КТ с контрастом выглядят как кольца или ободки с высокой плотностью.

Образования доброкачественного характера

Выделяют доброкачественные образования в зависимости от их типа:

Печеночная киста

Это очаговое образование печени имеет разное происхождение: врождённое, приобретённое, воспалительное, паразитарное. На вид это капсула, наполненная жидкостью. Реже наблюдаются опухоли с желеобразной структурой зеленовато-коричневого оттенка. Они могут размещаться на поверхности органа или внутри.

Размер кист может существенно варьироваться, достигая от нескольких миллиметров до 25 см. Когда кисты охватывают все области печени, можно говорить о поликистозе.

Киста с жидкостью в печени

Аденома

Это редкое доброкачественное образование. Существуют печёночно-клеточная аденома и цистаденома. Первая образована клетками, схожими с гепатоцитами, в то время как вторая возникает из мелких пролифирующих желчных протоков, внутреннее покрытие которых составляет эпителий, выделяющий слизь. Из-за различий в структуре для диагностики аденомы нередко требуется биопсия.

Эти узлы имеют диаметр от 1 до 20 см. Обычно при аденомах рекомендуется хирургическое вмешательство, так как существует риск их разрыва и повреждения сосудов, что может привести к кровотечению.

Гемангиома правой доли железы

Это распространённое явление. Как правило, гемангиомы обнаруживают случайно во время УЗИ или КТ. Новообразования могут сдавливать желчные ходы, сосуды, разрываться, провоцируя сильное кровоизлияние или трансформироваться в злокачественные опухоли. Пациента с подобным образованием лечат в стационаре.

Липома (жировик)

Это соединительная доброкачественная опухоль, образующаяся из жировой ткани. Размеры таких очагов колеблются в пределах 5 см. Компьютерная томография позволяет выявить жировик.

Гиперплазия

Это доброкачественное образование, не имеющее капсулы. Оно состоит из клеток соединительной ткани, желчных путей и гепатоцитов. Образования представляют собой несколько узлов, размер которых составляет от 0,1 до 4 см и преимущественно располагаются в правой доле печени. Гиперплазия отличается неоднородной структурой и различными эхопризнаками. Для их диагностики проводят КТ с контрастом или МРТ.

Гамартома (тератома)

Это опухоль, которая образуется в результате нарушения развития плода. Обычно тератомы локализуются под капсулой печени.

Билиарная цистаденома

Является истинной кистой, которую можно обнаружить в желчных путях. Это многокамерное образование с эпителиально окрашенными стенками, вырабатывающими муцин (высокомолекулярный гликопротеин).

Доброкачественные образования не проявляются характерными симптомами, поэтому их выявляют случайно во время УЗИ или КТ. При наличии крупных опухолей возникает дискомфорт и боль справа под рёбрами.

После обнаружения новообразования пациенту следует находиться под наблюдением у онколога. Хирургическим способом удаляются крупные кисты через резекцию поражённого сегмента органа.

Доброкачественные опухоли редко преобразуются в злокачественные.

Дополнительные свойства очаговых поражений

В норме печёночная паренхима гомогенна (однородна), за исключением мест прохождения сосудов. Исказить результаты КТ могут локальные формы жирового гепатоза (это состояние, при котором гепатоциты содержат в своем составе жировые включения). Поэтому кроме плотности, в расшифровке исследования учитываются и другие параметры очагов:

1. Количество. Врач фиксирует на изображении как одиночные, так и множество гиподенсивных участков.
2. Учет накопления контрастного материала в артериальной и венозной фазе (структурная плотность может изменяться).
3. Локализация. Очаги могут находиться под капсулой (поверхностно), в паренхиме (глубокие слои) или близко к сосудам.
4. Тип. Конфигурация может быть вытянутой, овальной, неправильной и т.д.
5. Структура изменений в очагах может быть разнообразной. Кисты могут быть одно- и многокамерными, с чёткими границами или без них, с жидкостным или паразитарным содержимым.
6. Контуры. Они могут быть гладкими или неровными, четкими или размытыми, видимыми полностью или частично.
7. Размеры каждого образования измеряются на аксиальных срезах по длине и ширине.

На основе представленной информации возможно определить доброкачественность или злокачественность образования.

На томографии с контрастным веществом даётся наиболее информативное представление о характере изменений. К примеру, метастазы в паренхиме при аденокарциноме кишечника выглядят как кольцо с усилением плотности при накоплении контраста.

Для каких болезней характерно гиподенсное образование

Патологические изменения в печени могут долго не проявляться, так как в этом органе отсутствуют нервные окончания. Однако, когда массa клеток увеличивается, орган начинает расти, что приводит к растяжению иннервируемой капсулы и болевому синдрому. Узлы формируются из изменённых клеток, а также могут образовывать как доброкачественные, так и злокачественные опухоли.

Зоны гиподенсивности могут обнаруживаться при:

• абсцессах (гнойных, грибковых, паразитарных);
• заболеваниях печёночных протоков и сосудов (синдром Кароли, инфаркт, гематомы);
• кистах (простых, эхинококковых и др.);
• метастазах, раке печени;
• доброкачественных образованиях;
• жировой дистрофии.

Гепатоцеллюлярная карцинома признана одной из самых распространённых форм первичной онкологии в мире. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы высок у пациентов с циррозом печени. На томограмме определяется в виде одиночного объёмного образования с неправильными краями.

В sv111 печени определяется гиподенсное образование без четких контуров сливающ с паренхимой в отсроченную фазу

На основе обширного клинического материала (3750 случаев онкологических заболеваний различной локализации, за период с 2002 по 2012 гг.: рак лёгких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, почек, надпочечников) было анализировано частота их метастазирования в печень и радиологическая (УЗИ, КТ, МРТ) семиотика.

Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Поиск

Frequency and x-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors on the results of a comprehensive radiologic study

Frequency and X-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors represented on the results of clinical radiologic studies. On a large amount of representative clinical material (3750 patients with cancer at various sites, since 2002po 2012: lung, esophagus, stomach, duodenum, colon, pancreas, kidney, adrenal gland) studied the incidence rate of metastasis to the liver and X-ray semiotics (US, CT, MRI).

Первичный рак печени (ПРП) занимает 6-ю позицию в структуре заболеваемости раком. Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% всех случаев ПРП [1]. По уровню смертности от ПРП Россия занимает 9-е место в Европе и 31-е в мире [2-5]. Из всех опухолей печени 90% метастатические [6, 7].

Соотношение первичных и метастатических опухолей печени, согласно данным различных исследователей, составляет 1:20 — 1:30 [6]. Вторичный рак наблюдается в 50-100 раз чаще, чем первичный. Согласно результатам аутопсий, у умерших от злокачественных опухолей в 30-50% случаев находят метастазы в печени [6].

Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной опухоли, обнаруживаются метастатические поражения печени, от 50 до 75% всех онкологических больных погибают от метастазов в печень [6, 9]. По данным литературы, у 60% больных колоректальным раком выявляются либо метахромные, либо синхронные метастазы в печень [10]. Наиболее эффективными методами лечения метастатического поражения печени являются резекция печени и методы локальной деструкции [7-11, 12, 13]. Диагностика и лечение метастатических опухолей в печени остаются чрезвычайно актуальной проблемой лучевой диагностики, онкохирургии, гепатологии [3-11, 12, 13].

Цель нашего исследования заключалась в анализе радиологической семиотики, частоты метастазов в печень при раке лёгких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, почек и надпочечников.

Материал и методы исследования

Чтобы определить частоту возникновения рака лёгких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, почек и надпочечников, мы провели анализ данных: двухступенчатого рентгенофармакоэндоскопического исследования пищевода, желудка и толстой кишки с морфологической верификацией биопсий от 7850 пациентов; УЗИ органов брюшной полости, заднебрюшинного пространства, малого таза, а также РКТ органов груди и брюшной полости у 5700 пациентов (архивные данные 2002-2012 гг. клиники КГМА, рентгенодиагностических отделений ГКБ № 7 г. Казани, РКБ № 2 МЗ РТ). На основании болей в эпигастрии, связных или не связных с приёмом пищи, болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, анамнеза с кровотечениями, анемии, похудением, желтухой, асцитом было решено провести радиологическое исследование.

Ультразвуковое исследование желудка, заполненного водой, было выполнено 800 пациентам. Исследование с использованием цветного допплеровского картирования в гепатобилиопанкреатодуоденальной области (ГБПДЗ) было проведено 970 людям, а спиральная компьютерная ангиография (в различных фазах: артериальной, паренхиматозной, венозной и отсроченной) осуществлена у 1000 пациентов, у которых была обнаружена патология ГБПДЗ на основе результатов УЗ-томографии. Также 300 человек прошли МРТ желудка, заполненного водой, и 700 пациентов получили эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию при наличии патологии ГБПДЗ.

СКТА проводили в нативную, артериальную, портальную и отсроченную фазы со сканированием через 15-25 сек., 60-90 сек., для портальной, 120-150 сек., для венозной фаз. Толщина коллимационного слоя от 2 до 4 мм, шаг спирали 2, индекс реконструкции 2 мм. Для внутривенного болюсного усиления применяли ультравист 300 (Schering) в объеме 100 мл. Исследования проводились на аппаратах 1,5 Тл.

Двухэтапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование проводилось по методике Р.Ф. Акберова: 30 минут до начала исследования пациенты получали церукал и метацил внутримышечно. Затем проводился рентгенологический анализ пищевода, и желудок наполнялся барьевой суспензией для создания полипозиционной полиграммы желудка. Второй этап включал беззондовую релаксационную дуоденографию, что позволяло выявить ранние признаки эндофитного рака желудка (внутристеночного бластоматозного инфильтрата) и дифференцировать стенозы пилородуоденопанкреатической области различного генеза, а также первичный рак 12-перстной кишки. Спиральная компьютерная томография ангиография предоставила данные о частоте и нозологии патологий ГБПДЗ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Первичный рак печени был диагностирован у 398 (5,07%) из 987 пациентов с патологией ГБПДЗ, из которых 300 (4,07%) страдали гепатоцеллюлярным раком, а 98 (1,33%) — холангиоцеллюлярным раком. Из общего числа мужчин было 200, женщин — 198. Средний возраст пациентов с первичным раком печени составил 51 год.

Метастатическое поражение печени было выявлено у 49,6% — то есть 1870 из 3750 онкологических пациентов (870 женщин и 1000 мужчин). Рак легкого был диагностирован у 120 человек (1,51%), рак пищевода — у 450 (6,7%), рак желудка — у 863 (11,1%), первичный рак 12-перстной кишки и рак, возникающий в результате прорастания опухоли головки поджелудочной железы — у 110 (1,3%), колоректальный рак — у 987 (12,6%), а рак головки поджелудочной железы — у 110 (1,3%), тела и хвоста — у 97 пациентов. Рак почки диагностировали у 109 (1,3%), а надпочечника — у 97 (1,02%). Метастазы рака пищевода в печень были выявлены у 13% (58 из 450 пациентов), рака легкого у 12% (14 из 120), колоректального — у 46,6% (428 из 987), рака 12-перстной кишки у 11% (12 из 110), рака поджелудочной железы — в 26% (36 из 160).

Установлена связь между размерами рака головки ПЖ и частотой метастазирования в печень, прорастания 12-перстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки, магистральных сосудов. При размерах аденокарциномы головки ПЖ от 20 до 30 мм, метастазы в печени наблюдались лишь у 3 больных, при опухолях от 30 до 40 мм — у 10 (12% больных), при опухолях более 5,6 см — в 23%.

Частота локализации метастазов в печени у обследованных онкобольных: правая доля — VI сегмент (25%), VIII сегмент (20,5%), V сегмент (19,7%), диффузные поражения наблюдались в 35,8% случаев. Метастазы рака почки в печень были диагностированы у 17% (18 из 109). В 95% случаев метастазы рака почки имели гиперваскулярный характер, в 5% — гиповаскулярный. Метастазы рака надпочечника в печень наблюдались в 5% случаев (4 из 97).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5) с вычислением m и p, определением чувствительности, специфичности, точности. Полученные результаты считались достоверными при р

Эхо-семиотика метастазов: гипоэхогенные образования (30%), изоэхогенные (7%), анэхогенные (32%), с смешанной эхогенностью (7%).

Метастазы с признаками «мишени» и «бычьего глаза» встречались в 7% случаев, кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы — в 13%. При УЗИ с ЦДК было зафиксировано «кольцевидное» накопление по периферии. В нативной фазе КТ метастазы, независимо от локализации первичной опухоли, проявлялись гиподенсными образованиями неправильной формы и различных размеров (30 ед. HU).

Структура большинства метастазов была неоднородной. Чаще всего (90%) метастазы размерами более 4 см, имели крупный, бессосудистый центр с накоплением контрастного вещества, при СКТА по периферии в виде «кольца». Обызвествления в метастазах независимо от локализации первичного рака, в виде мелких очагов наблюдались в 10% случаев, что согласуется с данными литературы [12].

На УЗИ с ЦДК периферический кровоток и кольцевидное усиление в артериальной фазе наблюдались у 50% метастазов размером до 3 см, независимо от локализации первичного рака. Все метастазы проявляли гипоэхогенный характер в фазе воротной вены, что подтверждается исследованиями [11].

Интенсивность МР сигнала, при всех метастазах независимо от первичного очага, зависит от степени васкуляризации, некроза, кровотечения. На Т1-ВИ интенсивность сигнала низкая, на Т2-ВИ — высокая.

При метастатическом поражении аденокарциномой толстой кишки и раком почки в 8% случаев на изображениях Т2-ВИ определялся типичный симптом «мишени» или «ореха», где центральная зона гипоинтенсивности отражает некроз и окружена более яркой областью. В артериальной фазе при всех метастазах независимо от локализации первичного очага отмечалось периферическое усиление.

Наблюдались аналогичные признаки контрастирования колоректальных метастазов при РКТ и МРТ. Симптомы «ободка» — периферическое контрастирование в артериальную фазу зафиксированы во всех метастазах, что согласуется с литературными данными [14, 15]. При СКТА и МРА также наблюдались симптомы периферического накопления контрастного вещества (симптом «ободка») в артериальную фазу, «периферическое вымывание» и центрипетальное «усиление» в отсроченную фазу, что является характерным для метастатического поражения печени. Наиболее информативными методами диагностики метастатического поражения печени независимо от локализации первичного источника являют собой УЗИ с ЦДК, СКТА, МРА, что также подтверждают результаты исследований [10, 13-15, 17].

Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК в диагностике метастазов в печень составили 86, 90, 90% соответственно. Чувствительность, специфичность, точность КТ в нативной фазе в диагностике метастатического поражения печени составили 70, 72, 72%; при многофазовой СКТА — 92, 96, 96% соответственно. МРТ по своим диагностическим возможностям не уступает многофазовой СКТА.

По итогам анализа не было выявлено статистически значимых различий в УЗ, РКТ, МРТ семиотике метастазов в печени в зависимости от первичной опухоли различной локализации. Гиповаскулярные метастазы диагностировались в 7% случаев, контрастный препарат не накапливался и визуализировался в портальную фазу в виде гиподенсных образований на фоне максимального контрастирования паренхимы печени, что наблюдалось в 5% случаев при раке почки и легких.

Метастазы в печень дают нео- ангиогенетический феномен. Микрососуды выявляются внутри опухоли, а крупные сосуды по периферии. Поэтому во всех гиперваскулярных метастазах независимо от локализации первоисточника при УЗИ с ЦДК, СКТА, МРА, выявляется периферическое «кольцевидное» усиление в артериальную фазу.

Большинство метастазов получает кровоснабжение через печеночную артерию, и они гиповаскулярны по сравнению с паренхимой печени. У большинства метастазов наблюдается гипоэхогенный ободок, сформированный опухолевым пролиферативным отеком, а также ободок гиперваскуляризации на периферии. В дополнение к симптому ободка часто фиксируется картина «мишени» или «бычьего глаза» из-за поражения слоев гиперэхогенной и гипоэхогенной ткани. Предоставления иллюстративного материала.

Рисунок 1 (а, б, в, г, д). СКТ печени, пациент Ф., 63 года. Множественные метастазы рака хвоста поджелудочной железы в печени. В нативной фазе (а, б) визуализируются гиподенсные образования (+30…+40 HU) с нечеткими контурами. Определяется образование (рак) хвоста железы с бугристыми контурами.

После внутривенного усиления (в-д) отмечается незначительное неравномерное накопление контрастного вещества метастазами в печени.

Рисунок 2 (а, б, в, г). МРТ печени, пациент Т., 70 лет. Метастазы в печени при раке желудка. На Т1-ВИ (в, г) выявляются множественные округлые образования с низкой интенсивностью МР-сигнала и повышенной интенсивностью на Т2-ВИ (а, б).

Рисунок 3 (а, б). РКТ печени с внутривенным контрастированием. Множественные метастазы рака желудка в печень.

Рисунок 4 (а, б). РКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, пациент М., 59 лет. Рак легкого с множественными метастазами в печень и тело первого поясничного позвонка. Типичная картина контрастирования метастазов в печени.

Рисунок 5 (а, б, в). МРТ печени с использованием методики жироподавления после внутривенного контрастного усиления, пациент Д., 50 лет. Выявляются множественные очаговые образования с нечеткими неровными контурами и неоднородной структурой, с неравномерным накоплением контрастного вещества всеми очагами по типу «мишени», обусловленные метастазами рака почки.