Что означает повышенная эхогенность с затуханием эхо сигнала на УЗИ

Повышенная эхогенность с эффектом затухания эхо сигнала по глубине свидетельствует о том, что ткань, исследуемая с помощью ультразвукового исследования, обладает высокой плотностью или измененной структурой. Это может наблюдаться при различных патологических состояниях, таких как фиброз или другие изменения, влияющие на акустические свойства тканей.

Затухание эхо сигнала по глубине указывает на снижение интенсивности возвращаемого сигнала, что может быть связано с увеличением рассеяния или поглощением ультразвука в более глубоких слоях ткани. Анализ таких изменений имеет важное значение для диагностики и оценки состояния органов и тканей, а также для дальнейшего планирования лечения.

Особенности ультразвуковой картины гепатобилиарной системы и поджелудочной железы у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени

В данной статье рассматриваются специфические аспекты ультразвуковой диагностики у пациентов, страдающих неалкогольной жировой болезнью печени.

Темам диагностики людей с неалкогольной жировой болезнью печени посвящены исследования ряда авторов [1-6].

В рамках исследования было обследовано 494 человека с диагнозом неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), среди которых 313 составляли мужчины, а 181 — женщины в возрасте от 20 до 55 лет. Пациенты с инфекционными, аутоиммунными, токсическими или врожденными поражениями печени не входили в эту выборку.

УЗИ органов брюшной полости проводили натощак утром после ночного голодания. Для получения изображения паренхимы печени, проведения измерения ее долей и оценки структуры использовали систему Voluson 730 Expert 2006 г., оснащенную конвексным датчиком с фазированной решеткой с частотой 3,5 МГц. Осмотр печени производили в положении больного лежа на спине, на левом боку и стоя при задержке дыхания на глубоком вдохе. Сканирование начинали с верхней части живота продольными срезами с медленным наклоном датчика во всех плоскостях до получения хорошего изображения печени (в сагиттальной, поперечной и косых плоскостях, включая срезы по межреберным промежуткам и субкостальным пространствам).

Для визуального анализа эхогенных характеристик печени использовалась сравнительная оценка с эхогенными показателями правой почки и селезенки. Исследовались следующие ключевые параметры: эхогенность печеночной паренхимы, звукопроводимость (определялась по выраженности дистального затухания звука) и ангиоархитектоника печени (изучение сосудистого рисунка) по общепринятым методам.

К основным ультразвуковым признакам стеатоза печени относят следующие:

• диффузная гиперэхогенность печени;
• дистальное затухание эхосигнала;
• ослабление сосудистого рисунка;
• увеличение косового вертикального размера (КВР) печени.

Одним из наиболее характерных УЗ-признаков жирового гепатоза является гиперэхогенность паренхимы, при которой отмечается усиление эхо-сигнала. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации как правило однородная. При нарастании морфологических изменений в органе структура паренхимы приобретает зернистый вид.

Другим важным признаком является изменение звукопроводимости печеночной ткани, оцениваемое через выраженность дистального затухания эхо-сигнала. Снижение звукопроводимости печени в первую очередь вызвано тем, что ткани с жировыми включениями более активно рассеивают, отражают и поглощают ультразвуковой сигнал по сравнению с нормальными тканями.

В результате этого глубокие участки печени и диафрагма обычно визуализируются слабо. Заметно увеличение эхогенности измененной паренхимы, что коррелирует с тяжестью заболевания и часто сопровождается акустическим эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях паренхимы. Сосудистый рисунок печени изменяется в значительной степени, что пропорционально распространенности и тяжести дистрофических процессов. Ангиоархитектоника сердца характеризуется редкостью сосудистого рисунка, заметно «сглаживание», а мелкие ветви печеночных вен становятся трудно различимыми на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за недостаточной отчетливости их стенок. Ветки воротной вены обычно визуализируются лучше благодаря их высокоэхогенным стенкам, но и они могут быть с трудом видны при ярко выраженных изменениях паренхимы.

Степень выраженности ультразвуковых показателей оценивалась в соответствии с классификацией С.С. Бацкова (1995 год).

Степень выраженности стеатоза

Визуализация печеночных вен

Дистальное затухание эхо-сигнала

Визуализация контуров диафрагмы

Ангиоархитектоника печеночных вен

Расширенный диаметр воротной вены

Распространенность НАЖБП среди мужчин во всех возрастных группах было больше, чем среди женщин, составив в целом по группе 63,4% (313/494) у мужчин против 36,6% (181/494) у женщин.

Полученные по данным УЗИ печени основные качественные характеристики стеатоза печени (гиперэхогенность паренхимы, дистальное затухание сигнала, обеднение сосудистого рисунка), были объединены согласно классификации С. С. Бацкова (1995г.) в 4 степени выраженности стеатоза печени: I степень — незначительная, II степень — умеренная, III степень — выраженная и IV степень — резко выраженная.

Чаще всего была описана умеренная степень выраженности стеатоза печени — 40,1% (198/494). Выраженная степень стеатоза выявлялась в 26,9% (133/494), незначительная степень — в 19,0% (94/494), реже всего встречалась резко выраженная степень стеатоза — в 14,0% (69/494).

По распределению жировой ткани в печени выделяются три формы — диффузная, локальная и очаговая. Наиболее распространенной является диффузная форма, наблюдаемая у 94,5% пациентов (467 из 494). При этом дистрофические изменения охватывают практически всю паренхиму печени с различной выраженностью или практически одинаковой.

Локальная и очаговая формы встречались значительно реже — в 4,1% (20/494) и 1,4% (7/494) случаев соответственно. При локальной форме были описаны отдельные крупные участки жировой инфильтрации в виде «полей», занимающих иногда целую долю печени, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы.

При очаговой форме выявлялись единичные участки жировой инфильтрации, которые напоминали гиперэхогенные объемные образования. В зоне такого ограниченного участка наблюдалось повышение эхогенности паренхимы с однородной структурой паренхимы или иногда с зернистым текстурным рисунком, напоминающее собой гиперэхогенное объемное образование. Сосудистый рисунок печени в зоне измененного участка паренхимы не претерпевал каких-либо существенных изменений. В нашем исследовании все пациенты с выявленными участками пониженной (как при локальных формах гепатоза) или повышенной (как при очаговой форме) эхогенности были направлены на дообследование, в том числе для проведения компьютерной томографии брюшной полости.

НАЖБП и состояние поджелудочной железы

У пациентов с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза в 64,4% (318 из 494) случаях была обнаружена измененная структура поджелудочной железы в виде стеатоза (СПЖ). Эхографически чаще всего — в 68,9% (219 из 318) случаев — имелось неравномерное, преимущественно точечное, повышение эхогенности железы с некоторой нечеткостью внутренней структуры.

В 31,1% (99 из 318) случаев изменения носили диффузный характер и затрагивали все отделы поджелудочной железы. Одним из распространенных ультразвуковых признаков СПЖ являлось снижение характерной зернистости внутренней структуры поджелудочной железы.

У 24,5% (78/318) пациентов при проведении исследования были описаны так называемые жировые прослойки в ткани поджелудочной железы. Неровные, «смазанные» контуры органа были отмечены в 16,3% (52/318) случаев. Размеры железы оставались в пределах нормы. Изменений главного панкреатического протока у обследованных пациентов описано не было.

У пациентов с установленным жировым гепатозом проводилась ультразвуковая оценка состояния билиарной системы, включая патологические изменения стенки желчного пузыря (холестероз), а также патологии желчи (билиарный сладж) и наличие конкрементов (камней) в желчном пузыре. В нашем исследовании патологии билиарной системы были выявлены у 56,5% (279 из 494) пациентов с ультразвуковыми признаками жирового гепатоза.

Наиболее часто в изучаемых группах наблюдалась эхографическая картина измененной стенки желчного пузыря — холестероз стенки желчного пузыря(ХЖП) — у 48,7% (136/279) пациентов. Чаще всего была описана диффузная сетчатая форма (76 пациентов), при которой визуализировались четкие эхопозитивные включения в стенке пузыря на протяжении более 15 мм. Полипозная форма ХЖП, характеризующаяся наличием эхопозитивных образований, связанных со стенкой желчного пузыря, была описана у 37 пациентов. Реже встречались сетчато-полипозная (19 человек) и очаговая сетчатая (4 человека) формы ХЖП. Сочетанная патология желчного пузыря в виде билиарного сладжа и ХЖП была описана при УЗИ у 17,2% (48/279) пациентов.

Патология самой желчи — билиарный сладж— была описана в 44,1% (122/279) случаев. При этом были описаны следующие основные формы сладжа: взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных единичных или множественных смещаемых образований, не дающих акустической тени и выявляемых при изменении положения тела пациентом; неоднородная желчь с наличием сгустков в виде участков повышенной эхогенности; замазкообразная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, с четким контуром, не дающих акустическую тень.

Камни в желчном пузыре(КЖП) встречались относительно реже — в 7,2% (20/279) случаев. УЗ картина желчного камня была представлена гиперэхогенной структурой с дистальной акустической тенью. Минимальными размерами конкремента в желчном пузыре, при которых выявлялась дистальная акустическая тень или эффект ослабления, были камни от 3-5 мм.

Повышенная эхогенность с эффектом затухания эхо сигнала по глубине

а) Дифференциальная диагностика диффузных поражений печени:

1. Распространенные заболевания: • Стеатоз (жировой гепатоз) • Цирроз • Острый/хронический гепатит • Печеночноклеточный рак (диффузный/инфильтративный) • Инфильтративные метастазы • Лимфома печени (диффузная/инфильтративная) • Билиарная гамартрома • Технические артефакты (имитация)

2. Менее распространенные заболевания: • СПИД • Саркоидоз печени • Амилоидоз • Шистосомоз • Болезни накопления гликогена • Болезнь Вильсона-Коновалова • Веноокклюзионная болезнь

(Слева) Поперечный трансабдоминальный УЗ-срез с цветной допплерографией. Зафиксирован диффузный стеатоз печени, о чем свидетельствует повышенная эхогенность печеночной паренхимы и выраженное затухание УЗ-сигнала в глубоких участках печени, что затрудняет визуализацию диафрагмы. (Справа) Поперечный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента с циррозом.

Отмечается уменьшение размеров печени, бугристость ее контура и неоднородность эхосигнала паренхимы. Асцитическая жидкость вокруг печени указывает на стадию декомпенсации. (Слева) Продольный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента с острой печеночной недостаточностью, развившейся на фоне острого алкогольного гепатита.

Отмечается выраженная гепатомегалия и небольшое повышение эхогенности паренхимы печени. (Правый) На поперечном трансабдоминальном УЗ срезе отмечается диффузное увеличение эхогенности паренхимы печени с множественными затенениями в результате преломления, вызванного диффузным, инфильтративным печеночноклеточным раком. Поверхность печени бугристая, а асцит указывает на лежащий в основе цирроз.

(Слева) Трансабдоминальная цветная допплерография у пациента с почечноклеточным раком. Отмечается диффузная неоднородность эхоструктуры печени, вызванная диффузным метастатическим поражением. Воротная вена заполнена гипоэхогенным материалом, и кровоток в ней не определяется, что свидетельствует о тромбозе. (Справа) На косом трансабдоминальном УЗ-срезе визуализируется паренхима печени с неоднородной и зернистой эхоструктурой, в которой имеются многочисленные гиперэхогенные очаги, некоторые из которых имеют артефакт «хвост кометы». У пациента диагностированы множественные билиарные гамартромы. (Слева) Продольный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента с саркоидозом. Обнаружена гепатомегалия (длина 26 см) и неоднородность печеночной паренхимы из-за вовлечения в патологические процессы при саркоидозе. (Справа) Поперечный трансабдоминальный УЗ-срез у пациента с амилоидозом. Присутствует неоднородная и зернистая эхотекстура паренхимы печени и перипортальный отек, образовавшийся из-за вовлечения печени в патологические процессы при амилоидозе.

б) Важная информация:

1. Дифференциальная диагностика: • Диффузное повышение эхогенности: стеатоз и признаки цирроза в большинстве случаев

2. Распространенные заболевания:

• Стеатоз (жировой гепатоз): о Диффузное повышение эхогенности с акустическим ослаблением о Печень обычно увеличена, контур гладкий о При выраженной инфильтрации, сосуды подвержены давлению и ход печеночных вен становится более извилистым

• Цирроз: о Неоднородность печеночной паренхимы о Бугристость поверхности печени, уменьшение объемов о Изменения кровотока в печеночных сосудах

• Острый гепатит: о Снижение эхогенности паренхимы из-за отека: — Острый алкогольный гепатит: повышение эхогенности о Гепатомегалия, перипортальный отек, отек стенок желчного пузыря, асцит

• Хронический гепатит: о Повышенная эхогенность и неоднородность паренхимы печени

• Печеночноклеточный рак (диффузный/инфильтративный): о Неоднородностью эхотекстуры печени с затенениями от преломления УЗ-сигнала о Возможно сопутствие опухолевого тромбоза воротной вены

• Инфильтративные метастазы: о Первичный очаг в легких или молочной железе о Могут имитировать цирроз

• Лимфома печени (диффузная/инфильтративная): о Гепатомегалия о Множественные мелкие гипоэхогенные очаги просообразного вида, локализованные в области ворот печени о При УЗИ паренхима печени может выглядеть нормальной

• Билиарные гамартромы: о Небольшие (о Множество мелких очагов делает эхотекстуру печени неоднородной и зернистой

• Технический артефакт (имитация): о Неправильная настройка датчика или усиления

3. Менее распространенные заболевания:

• СПИД: о Микроабсцессы, вызванные оппортунистической инфекцией (цитомегаловирус, микобактерии и др.)

• Саркоидоз печени: о Диффузная неоднородность при УЗ-исследовании о Гранулемы выглядят как гипоэхогенные узелки

• Шистосомоз: о Повышенная эхогенность вызвана диффузным утолщением перипортальной септы

• Амилоидоз: о Гепатомегалия о Неоднородная эхогенность паренхимы

Причины гиперэхогенности

Если при УЗ-исследовании врач обнаруживает изменения в эхоплотности органа, необходимо провести дополнительные исследования для выяснения истинной природы этих отклонений. Проблему нельзя игнорировать, так как состояние печени имеет важное значение для функционирования всего организма.

Гиперэхогенность является признаком различных заболеваний печени

Примечание. При диффузном увеличении эхогенности патологические изменения охватывают весь орган, тогда как при очаговом изменении это касается одного или нескольких участков. В случае диффузного изменения на УЗИ наблюдается однородное затемнение, а при очаговом — четкие темные пятна.

Эхогенность паренхимы печени может быть увеличена по следующим причинам:

• Хронические гепатиты имеют равномерную структуру, умеренно повышенную эхоплотность и незначительное увеличение размеров печени.

• На начальном этапе цирроза наблюдается увеличение размеров печени (гепатомегалия). В более поздних стадиях происходит замещение нормальных гепатоцитов соединительными волокнами (дистрофия) и уменьшение органа. Структура становится неоднородной, напоминающей мозаику, и появляются бугры. Эхоплотность возрастает и варьируется в зависимости от расположения пораженного участка.
• Дистрофия вместе с гепатозом характеризуется заменой гепатоцитов жировыми клетками. Можно заметить изменения в сосудистом рисунке и умеренное увеличение печени. Эхоплотность возрастает за счет усиленного отражения звуковых волн от жировых клеток в гепатоцитах.
• Хронический холангит, то есть воспаление желчных протоков, проявляется в виде увеличенной эхогенности, что указывает на сильное отражение ультразвука от измененных протоков.
• Паразитарные заболевания (например, альвеококкоз и описторхоз) приводят к диффузному повышению эхоплотности. Структура печени становится сетчатой, с размытыми границами между здоровыми и пораженными участками.
• При наличии абсцесса печени (гнойного процесса) на ранних стадиях эхогенность тканей может быть снижена. Однако по мере прогрессирования воспалительного процесса эхоплотность изменяется — она может как снизиться, так и повыситься.
• Обнаружение эхогенного образования, например, гемангиомы печени, на УЗИ может быть как с повышенной, так и с пониженной эхоплотностью. Такое образование имеет четкие очертания и может обладать равномерной или умеренно неоднородной структурой. В большинстве случаев гемангиома безопасна, но требует периодического наблюдения. Аденома же имеет повышенную эхогенность, неровные контуры и однородную структуру.

Внимание. Все очаговые образования в печеночной ткани требуют дифдиагностики со злокачественными опухолями. За ними нужно постоянно наблюдать.

Кроме того, эхоплотность может повышаться при резком похудении или наборе веса, сахарном диабете, сердечной недостаточности, после передозировки медикаментами.

Иногда увеличение эхогенности наблюдается одновременно у печени и поджелудочной железы, что может быть связано с панкреатитом.

Диффузная гиперэхогенность наблюдается при гепатозе, гепатите с хроническим течением, циррозе, длительной функциональной недостаточности сердца. Очаговое увеличение эхоплотности характерно для очаговой формы стеатоза, цирроза, доброкачественных или злокачественных образований в железе. Такой результат можно получить при заболеваниях желчевыводящих протоков. Тогда плотные зоны локализуются на протяжении участков желчных путей, которые воспалены.

При гепатоцеребральной дистрофии (наследственное нарушение обмена меди) гиперэхогенные зоны появляются вследствие накопления меди.

Симптомы

Увеличение плотности органов гепатобилиарного тракта (печени, желчного пузыря и его протоков), обнаруженное с помощью УЗ-диагностики, требует дополнительного изучения. Это связано с тем, что жесткость гепатической ткани может быть естественной, а не вызванной определенными патологиями.

Частая тошнота может быть одним из симптомов заболеваний, повышающих эхогенность печени.

Чтобы отличить патологическую гиперэхогенность от естественной, нужно обращать внимание на свое состояние.

Среди характерных проявлений заболеваний, способствующих изменению эхоплотности, можно выделить:

• дискомфорт или болевые ощущения в правом подреберье;
• тошноту или рвоту после еды или без видимой причины;
• желтушность кожных покровов и слизистых;
• расстройства пищеварительной системы (горький вкус во рту, изжога, метеоризм, запоры или поносы);
• появление коричневого налета на языке;
• зуд кожи;
• увеличение печени или ее деформация при пальпации;
• отечность или скопление жидкости в брюшной полости;
• гормональные нарушения (например, увеличение молочных желез у мужчин, сбои менструального цикла у женщин);
• покраснение ладоней;
• резкое увеличение веса;
• проблемы с сердцем, которые не проходят долгое время;
• ослабление иммунной системы;
• потеря или снижение аппетита;
• потемнение мочи и обесцвечивание кала;
• раздражительность и бессонница;
• повышение уровня жиров и глюкозы в крови.

Подобные клинические проявления указывают на то, что работа печени или органов билиарного тракта нарушилась. Тогда необходимо срочно обращаться за медицинской помощью.

Повышенная эхогенность с эффектом затухания эхо сигнала по глубине

В статье приводится краткий обзор литературы по вопросам дифференциальной эхографической диагностики неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Показано, что современные методики ультразвукового исследования позволяют проводить раннюю оценку заболеваний печени, выявлять паттерны неблагоприятного клинического прогноза.

Выявлено, что неалкогольная жировая болезнь печени объединяет следующие клинико-морфологические формы: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени. Ультразвуковое исследование, проводимое с целью диагностики НАЖБП, должно включать допплерографию сосудов печени с использованием цветового допплеровского картирования, импульсно-волнового допплера, тканевой гармоники.

Ультразвуковое исследование может служить весьма эффективным диагностическим методом. Среди общих признаков стеатоза, обнаруживаемых при стандартном ультразвуковом исследовании с использованием серошкальной шкалы, выделяют: гепатомегалию, сохранение формы печени и четкие, гладкие контуры; диффузное уплотнение паренхимы печени с увеличением ее эхогенности и снижением звукопроводимости, пропорциональным степени стеатоза; упрощение и сглаженность сосудистого рисунка из-за повышения эхогенности паренхимы; затрудненная визуализация мелких сосудов, а затем и более крупных; появление дистального затухания эхосигнала. Использование неинвазивных методов определения эластичности паренхимы печени в сочетании с В-режимом и допплерографией становится стандартом в обследовании пациентов с заболеваниями печени, так как биопсия не всегда возможно.

Печень выполняет в организме ряд важных функций, является главным метаболическим центром для поддержания гомеостаза. Около 300 биллионов гепатоцитов здоровой печени функционируют как железы смешанной секреции, в них происходят тысячи биохимических реакций. Основными функциями печени являются: пищеварительная, белково-синтетическая, обменная (участие в обмене углеводов, липидов, витаминов, пигментов, белков), регуляция гемокоагуляции, иммунитета, барьерная функция, метаболизм гормонов [1].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), отмечается рост количества заболеваний печени в структуре хронических заболеваний, среди которых преобладает неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). В литературе упоминается, что ее распространенность колеблется от 20% до 40%. В России зарегистрировано увеличение случаев НАЖБП в 1,5-2 раза [2]. Классификация НАЖБП включает клинико-морфологические формы, такие как стеатоз, неалкогольный стеатогепатит и цирроз печени. Ключевое отличие неалкогольного поражения печени заключается в отсутствии потребления алкоголя в токсических количествах: для мужчин это более 40 г чистого этанола в день, для женщин — более 20 г [2].

В литературных источниках НАЖБП описывается как составляющая метаболического синдрома, к которому относят также инсулинорезистентность с относительной гиперинсулинемией; нарушение толерантности к углеводам или инсулиннезависимый сахарный диабет; ожирение; артериальную гипертензию; атерогенную дислипидемию; микропротеинурию; уменьшение фибринолитической активности в сыворотке крови; уменьшение VII фактора свертывания в сыворотке крови; гиперурикемию и/или подагру; ночное обструктивное апноэ; поликистоз яичников. Специалисты отмечают, что в практике часто встречается неполный метаболический синдром, под которым следует понимать наличие только 2–3 признаков [3] .

Учитывая клиническую значимость НАЖБП, малосимптомность начальных стадий, важность своевременного лечения, необходимо сказать о современных методах диагностики заболеваний печени и правильной интерпретации данных. Среди прочих прижизненных методов диагностики патологии печени одно из главных мест занимает ультразвуковое исследование (УЗИ) как наиболее доступный, неинвазивный скрининговый метод.

Все вышесказанное определило цель данного обзора – описание современных возможностей ультразвукового метода и сонографических критериев диагноза НАЖБП, так как на фоне возросшей частоты фиброзно-цирротических поражений печени актуализируются вопросы своевременного выявления и лечения НАЖБП.

Существующие методики диагностики и подтверждения стеатоза печени, играющего важную роль в развитии цирроза, можно разделить на инвазивные (биопсия печени), малоинвазивные (биохимические и серологические исследования) и неинвазивные (ультразвуковая и компьютерная диагностика).

Стеатоз печени характеризуется повышенным накоплением жира в гепатоцитах, отличается от стеатогепатита отсутствием некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации в строме. Анализ литературы позволил нам выделить несколько групп патогенных факторов, имеющих первостепенное значение в развитии патологии печени и влияющих на состояние ее паренхимы:

1) токсические факторы;

2) алиментарные причины;

3) метаболические расстройства;

4) хроническая гипоксия [4].

Повреждение может проявляться в виде неалкогольного стеатоза или стеатогепатита.

По мнению ряда авторов, стеатоз развивается постепенно и в своем развитии проходит несколько стадий:

1) первоначальное накопление жиров в цитоплазме гепатоцита, которое не приводит к деструкции клетки, сохраняется ее внутренняя дифференциация;

2) развитие некробиоза клеток печени;

3) изменение архитектоники печени и нарушение дольковой структуры [2, 4].

По данным морфологических исследований, возможно развитие мелкокапельной и крупнокапельной жировой дистрофии гепатоцитов. Более тяжелой формой является мелкокапельное повреждение, когда в цитоплазме клетки накапливаются включения фосфолипидов. Ядро клетки не смещается к периферии. При этом цитоплазма имеет пенистый вид. Такая перестройка клетки приводит к нарушению процессов окисления в митохондриях, дефициту энергии, некрозу клетки [5].

Наиболее частой формой повреждения гепатоцитов при стеатозе является крупнокапельная дистрофия, когда в цитоплазме появляются одна или две крупные капли нейтрального жира, смещающие ядро клетки к периферии. Такая морфологическая картина при отсутствии других признаков является основанием для постановки диагноза стеатоза. Морфологическая градация степени тяжести стеатоза осуществляется полуколичественным методом по количеству пораженных гепатоцитов в биоптате: 0 – менее 5 %; 1 – от 5 % до 33 %; 2 – от 33 % до 66 %; 3 – более 66 % [5, 6].

Решение о проведении биопсии печени оправдано, если риск этой процедуры меньше её пользы для пациента. Неинвазивные методы являются однозначно предпочтительными.

Современное ультразвуковое обследование с использованием цветного допплеровского картирования, импульсноволнового допплера и тканевой гармоники позволяет достичь точности диагностики до 70% [7].

Нужно отметить, что по данным УЗИ дифференцировать стеатоз и стеатогепатит нельзя, как и стеатогепатит алкогольный и неалкогольный [7].

В специализированной литературе традиционно описывается ультразвуковая картина здоровой печени, когда её нормальная паренхима изображается как мелкозернистая однородная структура, на которой визуализируются мелкие трубчатые элементы — протоки и сосуды. Крупная зернистость паренхимы может считаться вариантом нормы при условии её однородности.

Известным эталоном нормальной эхогенности паренхимы печени является таковая в корковом слое почки. В некоторых случаях изменение данной эхографической характеристики может рассматриваться как норма (например, гиперэхогенность в области ворот печени или гипоэхогенность хвостатой доли) [8]. Важным критерием сонографического заключения является также звукопроводимость, которая в норме позволяет визуализировать глубокие слои печени и диафрагму. При наличии стеатоза это становится невозможным, возникает эффект затухания эхосигнала к периферии [7, 8].

Основными ультразвуковыми показателями при исследовании печени являются следующие нормальные характеристики: косой вертикальный размер (КВР) правой доли печени, по данным разных авторов, в норме до 15 см (заключение о наличии гепатомегалии делают при увеличении данного показателя более 17 см), КВР левой доли печени в норме до 6–8 см; диаметр воротной вены в норме 0,8–1,2 см, до 1,3 см; диаметр нижней полой вены до 1,8 см; диаметр холедоха до 0,3–0,5 см. Признаком портальной гипертензии является диаметр воротной вены более 1,4 см. Диаметр селезеночной вены в норме 0,6–0,8 см, диаметр верхней брыжеечной вены в норме до 0,8–1,1 см, на выдохе 0,4–0,6 см, если на выдохе диаметр верхней брыжеечной вены уменьшается вдвое и более, то портальная гипертензия отсутствует [8].

При описании структуры печени для диагностики жировой дистрофии учитывают следующие сонографические характеристики: наличие гепатомегалии, округлый контур нижнего края печени, однородность структуры, гиперэхогенность, сглаженность зернистости при уменьшении звукопроводимости, обеднение и сглаженность сосудистого рисунка [8, 9].

Общие ультразвуковые проявления стеатоза в ходе стандартного обследования включают:

1) гепатомегалия, форма печени не нарушена, контур четкий, ровный, закругленный;

2) диффузное уплотнение паренхимы печени с повышением ее эхогенности и снижением звукопроводимости, что пропорционально степени выраженности стеатоза;

3) сглаженный и обедненный сосудистый рисунок, связанный с повышением эхогенности паренхимы печени; на первом этапе визуализация мелких сосудов затруднена, позже трудности возникают и с крупными сосудами;

4) наличие эффекта дистального затухания эхосигнала [9].

Анализ литературы по теме исследования показывает, что изменения, характерные для стеатоза, могут диффузно распространяться по всей поверхности печени или же образовывать изолированные участки жировой инфильтрации (очаговая форма).

На основании вышесказанного выделяются уровни ультразвуковой степени выраженности стеатоза:

I степень – незначительное диффузное увеличение эхо-сигналов в паренхиме печени, нормальная визуализация границ диафрагмы и внутрипеченочных сосудов;

II степень – уплотнение паренхимы печени с повышением ее эхогенности, выраженное обеднение сосудистого рисунка; визуализация крупных сосудов, границ диафрагмы; эффект дорсального затухания эхосигнала;

III степень – структура печени значительно уплотнена; выраженное обеднение сосудистого рисунка, при котором даже крупные сосуды печени просматриваются очень плохо; диафрагма не визуализируется; выраженный эффект дорсального затухания эхосигнала, при котором нижний край печени практически не визуализируется [9, 10].

По данным литературных источников, УЗИ обладает высокой чувствительностью к тяжелой степени стеатоза и сравнительно низкой эффективностью для легкой степени заболевания.

Ультразвуковыми признаками цирроза являются следующие:

1) увеличение краниокаудального размера печени более 15 см;

2) продольный размер превышает 17 см;

3) толщина левой доли превышает 8 см;

4) толщина хвостатой доли более 2 мм, ее краниокаудальный размер более 8 см;

5) заостренный нижний край печени;

6) бугристость контура за счет узловой регенерации паренхимы (специфичность этого признака при крупноузловом циррозе составляет 98 %);

7) гиперэхогенность паренхимы, неоднородность зернистости печени и отсутствие мелкососудистого рисунка по периферии;

8) четкое прослеживание контура диа- фрагмы;

9) наличие недостатка дистального затухания эхосигнала [10].

При допплерографии отмечаются замедление кровотока, обратный ток крови в воротной вене, увеличение скорости и объема кровотока в печеночной артерии.

В последние годы возрастает потребность в неинвазивных методах диагностики заболеваний печени, патогенез которых составляют прогрессирующий склероз и фиброз паренхимы. Определение эластичности ткани возможно с применением ультразвуковых систем с функцией различных видов эластографии:

1) статическая или компрессионная;

2) динамическая с анализом распределения сдвиговых волн.

Статическая эластография позволяет провести оценку эластичности ткани при помощи компрессии ультразвуковым датчиком, которую осуществляет врач-оператор с частотой 2 раза в секунду. Этот метод не дает возможности получить числовые показатели модуля упругости в килопаскалях (кПа) и числовые показатели эластичности печени.

Цветовое картирование области интереса может продемонстрировать различия в плотности паренхимы и эффективно использоваться для выявления локальных образований в печени. Тем не менее, для диагностики диффузных изменений при наличии фиброза этот метод неэффективен. Уровень эластичности печени можно оценить с помощью динамической (транзиентной) эластографии, которая выполняется на оборудовании Fibroscan (Echosens, Франция) [11]. Подробности методики изложены в специализированных источниках, и в данной статье мы не будем углубляться в процессы проведения процедуры. Основой данной техники является механическая вибрация, создающая упругие поперечные волны, скорость распространения которых измеряется в килопаскалях и прямо соотносится с упругостью тканей: чем выше плотность ткани, тем больше скорость передачи поперечной волны.

Согласно отчетам Европейской федерации обществ ультразвука в медицине и биологии (EFSUMB), референсные значения выше 1,5–5,8 кПа говорят об отсутствии фиброза; 5,9–7,2 кПа соответствуют 1-й степени фиброза; 7,3–9,5 кПа – 2-й степени фиброза; 9,6–12,5 кПа – 3-й степени; более 12,5 кПа – 4-й степени, имеется цирротическое поражение [11]. Ограничениями к применению данной методики являются тяжелые степени ожирения пациента и асцит.

Необходимость доступной количественной оценки жесткости ткани, выраженной как модуль Юнга (кПа) или скорость сдвиговой волны (м/с), привела к созданию современных ультразвуковых систем, применение которых позволяет получить значение эластичности ткани печени в режиме реального времени. Значение скорости сдвиговой волны можно переводить в значения модуля Юнга по следующей формуле: E ≈ 3ρcs 2 (Па) где E – модуль Юнга (Па), ρ – плотность ткани (≈1000 кг/м3), сs – скорость сдвиговой волны (м/с). Повышение значений модуля Юнга или скорости сдвиговой волны говорит о высокой жесткости ткани [12].

Эластометрия с применением форсированного импульса акустической радиации (ARFI) с помощью системы Acuson S2000™ (Siemens, Германия) – это метод эластографии, интегрированный в стандартные ультразвуковые аппараты. Для получения результата требуется 10 валидных измерений, из которых рассчитывается среднее значение скорости сдвиговой волны (см/сек). Эластометрия с применением ARFI имеет более низкую частоту ошибок измерений, чем транзиентная эластография [11, 12].

На международном и отечественном уровнях разработаны современные ультразвуковые системы, которые, помимо привычного сканирования в В-режиме, имеют возможность эластометрии и двухмерной сдвиговолновой эластографии для оценки степени фиброза печени, а также анализа коэффициента затухания для количественной оценки выраженности стеатоза [12, 13]. Определение степени выраженности стеатоза производится согласно морфологической шкале и измеряется в дБ/см.

Значение до 2,2 дБ/см – стеатоз отсут- ствует;

1-я степень – от 2,2 до 2,32 дБ/см;

2-я степень – от 2,33 до 2,9 дБ/см;

3-я степень – более 2,91 дБ/см [13].

Таким образом, применение неинвазивных методик оценки эластичности паренхимы печени в сочетании со сканированием в В-режиме и допплерографией становится частью стандартного обследования пациентов с НАЖБП, так как инвазивные диагностические методики при помощи биопсии не всегда применимы. Возросшая потребность в скрининге и мониторировании пациентов с болезнями печени актуализирует вопросы разработки и внедрения новых информативных и доступных методов неинвазивной диагностики стеатоза и фиброза печени. В настоящее время идет активное изучение сразу нескольких методик визуализации печени: магнитно-резонансной и транзиентной эластографии, УЗИ с контрастным усилением и др. Это расширяет возможности своевременной прижизненной диагностики болезней печени с определением показателей клинического прогноза. Указанные методики могут занять полноправное место в ряду многочисленных диагностических мероприятий.

УЗИ печени. Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании. Лекция для врачей

Григорий Андреевич Макагонов 16 июня 2022

Лекция для врачей «Классификация структурных изменений печени при ультразвуковом исследовании». Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции для врачей рассмотрены следующие вопросы:

• Структурные изменения в печени

• Диффузные изменения
• Диффузно-очаговые изменения
• Очаговые изменения

• Диффузные заболевания печени (кто есть кто?)

• Гепатит

• вирусный B, C, D; аутоиммунный и токсический
• Нарушения метаболизма. Холестатические повреждения
• Болезнь Бадда-Киари
• Вторичные изменения из-за гемодинамических расстройств

• Причины диффузных изменений в печени

• Печень однородно реагирует на различные токсические воздействия развитием фиброза:

• Нарушение липидного обмена (стеатоз диабетический, неалкогольный, алкогольный)
• Расстройства обмена меди и железа
• Воспалительные процессы, воздействующие на печеночный гомеостаз и кровообращение в печени
• Вирусные и бактериальные инфекции, а также паразиты (шистосомоз), затрагивающие печень
• Разнообразные химические вещества и медикаменты (в частности, алкоголь, метотрексат, метилдопа, амиодарон, НПВС, статины и др.)
• Нарушения оттока желчи как по внутрипеченочным, так и по внепеченочным путям
• Расстройства венозного кровообращения: хроническая сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари, эндофлебит печеночных и портальных вен
• Виды эхоструктуры паренхимы печени >
• Нормальная
• Центрилобулярная
• Фиброзно-жировая

• Центрилобулярный тип эхоструктуры паренхимы печени

• Снижение эхогенности паренхимы
• Симптом «звездного неба» (выраженное визуализирование стенок мелких ветвей воротной вены с повышенной эхогенностью и увеличенное количество визуализируемых мелких ветвей v.portae)

• Острый гепатит
• Острая недостаточность правого желудочка
• Лейкемиялимфома
• Токсический шок — 2% в норме (молодые и худые пациенты, подростки)

• Нарушение портально-печеночной гемодинамики при проявлениях симптома «звездного неба»

• Нарушение показателя печеночного кровообращения подтверждает аномальную природу симптома «звездного неба»

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Увеличение эхогенности паренхимы (по сравнению с корковым веществом почки)
• Снижениеисчезновение визуализации мелких ветвей воротной вены
• Дорсальное ослабление звукового сигнала

• жировая инфильтрация (стеатоз, гепатоз)
• хронический гепатит
• острый алкогольный гепатит
• алкогольныйнеалкогольный стеатогепатит
• цирроз

• Сравнительный анализ типов эхоструктуры паренхимы печени

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Однородная эхоструктура:

• жировая инфильтрация

• Фиброзно-жировой тип эхоструктуры паренхимы печени

• Неоднородная эхоструктура:

• цирроз

• Жировой гепатоз (синонимы: стеатоз печени, жировая инфильтрация печени)
• Жировая инфильтрация печени: эхографические характеристики

• Дорсальное ослабление эхосигнала
• Увеличение размеров печени
• Трудностиневозможность визуализации сосудов печени
• Эхоструктура диффузно однородная

• Степень выраженности жировой инфильтрации
• Степень 1. Незначительное повышение эхогенности с нормальной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 2. Умеренное повышение эхогенности с затрудненной визуализацией диафрагмы и мелких сосудов печени

• Степень 3. Явное повышение эхогенности с невозможностью визуализации диафрагмы и мелких сосудов печени (гепатоз)

• Жировой гепатоз

• Равномерное повышение эхогенности
• Однородная эхоструктура паренхимы
• Отсутствие возможности визуализации воротной и печеночных вен
• Явное дорсальное затухание эхосигнала (частичная визуализация диафрагмы)

• Пациент с жировым гепатозом, 35 лет. Протокол для жирового гепатоза

• Размеры печени увеличены. Правая доля: косой вертикальный размер 166 мм. Левая доля: кранио-каудальный размер 109 мм, толщина 87 мм. Контуры четкие и ровные. Эхогенность повышена диффузно. Эхоструктура однородная. Углы закругленные. Сосудистый узор обеднен из-за невозможности визуализации мелких ветвей воротной вены. Внутрипеченочные протоки не расширены. Патологических объемных образований не обнаружено