Что означает расстояние 0,21 см между головкой бедренной кости и крышей вертлужной впадины на рентгене таза

Расстояние 0,21 см между головкой бедренной кости и крышей вертлужной впадины на рентгеновском снимке таза может указывать на возможное смещение или недостаточное положение головки бедра относительно вертлужной впадины. Это может быть признаком дисплазии тазобедренного сустава или других patologий.

Важно отметить, что такие показатели требуют дополнительного анализа и консультации специалиста для определения клинической значимости и дальнейших действий. Оценка состояния сустава зависит не только от расстояния, но и от других факторов, таких как состояние хряща, наличие симптомов и история болезни пациента.

На рентг снимке таза указана расстояние между головкой бедренн кости и крышей ветлужной впадины равной 0 21 см что это значит

Рентгеноанатомия

Рентгенологическое изучение тазобедренного сустава у детей отличается рядом нюансов по сравнению с аналогичным исследованием у взрослых. В детском организме таз и бедренная кость содержат много хрящевой ткани. Y-образный хрящ сохраняет свою непокостенелую структуру до 12-15 лет, при этом ядра окостенения лобковых и седалищных костей не срастаются. Поэтому детский таз на рентгенограммах выглядит как состоящий из отдельных частей, а не как единое целое. Важно учитывать возрастные особенности при оценке стандартных параметров тазобедренного сустава, таких как формы вертлужной впадины и проксимального конца бедра, а также их взаимосвязь.

• Ацетабулярный индекс
• угол наклона плоскости входа в вертлужную впадину

• Шеечно-диафизарный угол
• угол антеторсии

• Угол Виберга

• угол вертикального соответствия

• линия Шентона и другие параметры

Для удобства работы ортопеда может быть полезна транспортировочная сетка.

Шеечно-диафизарный угол, характеризует наклон шейки бедра в медиальном направлении ( в вертикальной плоскости) от продольной оси бедренной кости. На прямой рентгенограмме тазобедренных суставов определяется проекционный ШДУ, истинный ШДУ можно вычислить на рентгенограмме во внутренней ротации нижних конечностей. В норме истинный ШДУ составляет от 125 до 135 градусов. При врожденном вывихе бедра, как правило, ШДУ вальгизизирован и составляет более 135 градусов.

Антеторсия шейки бедра — это отклонение шейки бедра вперед относительно фронтальной плоскости. Для её измерения используют множество схем. Мы применяем схему Stzyzevsky, которая требует вычисления истинного и проекционного ШДУ с последующими расчетами их соотношения по специальной таблице, что и определяет значение угла антеторсии.

Расчет антеторсии производится следующим образом. На прямой рентгенограмме тазобедренных суставов вычисляется проекционный шеечно-диафизарный угол (рис.1). На рентгенограмме тазобедренных суставов с внутренней ротацией конечностей измеряется истинный шеечно-диафизарный угол (рис.2). На представленной схеме, по оси Х откладывается значение иснинного ШДУ.

По оси Y откладывается значение проекционного ШДУ. Пересечение координат на параболе показывает величину угла антеторсии. В данном случае проекционный ШДУ равен 160 градусам, истинный ШДУ — 128 градусам; исходя из схемы, определяем угол антеторсии, который составляет 73 градуса.

Рентгенодиагностика коксартроза: самые распространенные ошибки

Недостаточно просто лечить суставные болезни; их также необходимо корректно диагностировать. Увы, ситуация с рентгенодиагностикой коксартроза оставляет желать лучшего. Даже высококачественные рентгенограммы не могут гарантировать, что:

а) диагноз будет установлен корректно; б) определят правильную стадию артроза.

Далее мы рассмотрим наиболее распространенные ошибки в диагностике.

Снимок 1. На этом рентгене изображен здоровый тазобедренный сустав. Мы можем заметить:

• правильную круглую форму головки бедренной кости;
• суставную щель нормального размера, то есть достаточное расстояние между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

Здоровый тазобедренный сустав. Фотография из архива доктора Евдокименко

Тем не менее, этому пациенту почему-то диагностировали «коксартроз второй степени» и рекомендовали операцию по замене сустава.

На самом деле у пациента не было коксартроза вовсе. Да, он испытывал боли в бедре, однако причиной этих болей оказалась грыжа межпозвоночного диска и защемление бедренного нерва (что было подтверждено позже томограммой позвоночника). Следовательно, операция по замене сустава была ненужную, а боли в бедре исчезли после успешного лечения грыжи.

Возникает резонный вопрос: почему врач, проводивший описание рентгеновских снимков, так сильно оплошал и поставил диагноз «коксартроз второй стадии»?

Я полагаю, что причина ошибки кроется в недостаточной квалификации рентгенолога поликлиники в области диагностики артрозов (возможно, из-за недостаточно качественного обучения артрологии в медицинских вузах). Вероятно, рентгенолог решил, что раз пациента направили на рентген тазобедренных суставов, значит, у него непременно есть какая-то болезнь.

А поскольку, по мнению этого рентгенолога, самая частая болезнь тазобедренных суставов — артроз, значит, так и запишем: у пациента коксартроз, для верности добавим: второй стадии. То, что таким образом он приговаривает пациента к операции по замене сустава, рентгенолога едва ли волновало.

Это ужасно, но мне нередко приходится сталкиваться с подобными ошибками рентгенологов: чуть ли не ежедневно ко мне приходят пациенты с диагнозом «коксартроз», тогда как у них нет даже минимальных признаков этого заболевания — боли зачастую становятся следствием синдрома грушевидной мышцы, трохантерита или грыжи межпозвоночного диска.

Также существуют ошибки диагностирования и «в другую сторону», когда пациента лечат от несуществующей патологии позвоночника, полагая, что боль в ноге вызвана защемлением нерва, не замечая прогрессирующего артроза тазобедренного сустава. Один из таких случаев представлен ниже.

Снимок 2. Пациент обратился к врачу по поводу боли в правом паху и правом бедре, возникающей только при ходьбе или вставании со стула.

Коксартроз 2-й степени. Фотография из архива доктора Евдокименко

Врач, осматривающий пациента, подошел к своему делу весьма формально: он осмотрел только спину больного, а ноги смотреть не стал. И хотя спина пациента была в полном порядке, вердикт медика был таким: «остеохондроз позвоночника».

В результате пациент 2 года (!) лечился от несуществующего остеохондроза. Когда состояние только ухудшилось, его наконец направили на обследование, в ходе которого, помимо прочего, сделали рентген тазобедренных суставов. Врачи, наконец, смогли поставить диагноз «коксартроз» спустя 2 года.

На снимке пациента мы видим:

• головка бедренной кости «подошла» к вертлужной впадине, расстояние между костями значительно уменьшилось (сужение суставной щели). Это свидетельствует о том, что суставной хрящ, расположенный между ними, истончен (как известно, хрящ не виден на рентгене);
• в отсутствие «амортизирующей» хрящевой ткани головка бедренной кости была деформирована и частично сплюснута. Теперь она не имеет идеально круглой формы, как должна быть.

Такие рентгенологические изменения соответствуют коксартрозу второй стадии.

Снимок 3. На этом изображении пациентка, у которой диагноз «коксартроз» был установлен еще на первой стадии болезни. Тем не менее, сама она не придавала значения своему здоровью и в течение 5 лет проигнорировала назначенное врачами лечение. Через 5 лет сустав выглядел следующим образом:

• суставной хрящ почти полностью разрушен (отсутствует расстояние между костями, головка бедренной кости почти целиком «прилипла» к вертлужной впадине);
• головка бедренной кости деформирована, цвет верхней части головки на рентгенограмме светлее (признак микроперелома костных балок из-за повышенного давления на верхнюю часть главной кости).

Коксартроз 3-й стадии. Фотография из архива доктора Евдокименко

Все указанные рентгенологические признаки соответствуют третьей стадии коксартроза. Врачебный осмотр пациентки подтвердил диагноз. К сожалению, из-за несерьезного отношения к своему здоровью и игнорирования лечения, ей была рекомендована операция по замене тазобедренного сустава.

Дополнительные линии для диагностики

Важным клиническим показателем дисплазии служит величина – h, которая оценивает осевое смещение головки тазобедренного сустава. У детей центр окостенения не всегда совпадает с центром головки бедра. Норма у младенцев, если центр впадины и центр суставной головки совпадают, под каким бы углом они не находились друг к другу. Рентген позволит определить положение головки кости.

Для диагностики дисплазии применяются специальные углы, именуемые альфа и бета.

Для измерения угла альфа проводятся прямые между крылом и косой линией, соединяющей нижний край подвздошной кости таза с верхним краем впадины. С целью построения угла бета проводят линию от верхнего предела вертлужной впадины сквозь её центральную часть.

Аномалия углов

Проведя рентгенографию сустава и костей таза, сделав необходимые замеры, определяют, соблюдается ли норма или имеются патологии в развитии тазобедренного сустава.

При дисплазии области тазобедренного сустава, чаще левого, рентген показывает аномальные углы, приводящие к развитию клинической симптоматики. Чрезмерно увеличенный угол образуемый шейкой и телом бедренной кости в ортопедической практике принято называть coxa vara. Патологически увеличенный угол называют coxa valga. Деформации в тазобедренном суставе воздействуют негативно на коленные суставы, аномалии развития могут сочетаться с одноименной патологией в коленях и районе таза. Ребёнку в этой ситуации потребуется ортопедическое лечение, необходима специальная одежда, позволяющая находиться в шинах или гипсе.

Зависимость углов от возраста ребёнка

Размеры углов в суставе зависят от возраста пациента. Для их измерения выполняют рентгенографию и используют таблицы Графа. По этим таблицам устанавливаются нормы развития и возможные отклонения при дисплазиях различной степени тяжести. До трех месяцев, когда детям противопоказано проводить рентген, можно получить информацию с помощью ультразвуковой диагностики.

Показатели, отражённые в таблице Графа, позволяют оценить состояние тазобедренного сустава у ребёнка и понять, правильно ли проходит развитие купола суставной впадины. Показатель принято обозначать как угол альфа.

Другой угол, называемый бета, показывает, как правильно развивается хрещевой слой вертлужной впадины.

Физиологическая норма угла альфа превышает 60 градусов. Значение угла бета не должно превышать 55 градусов. С увеличением возраста ребенка эти параметры изменяются. Когда ребенку исполняется 4 месяца, его направляют на рентген для подтверждения диагноза и назначения соответствующего лечения.

Лучевые методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — это аномалия развития сустава, которая остается одной из наиболее актуальных проблем ортопедии. Более того, на фоне дисплазии часто развивается диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое в 60% случаев приводит к потере трудоспособности и в 11,5% — к инвалидности. Важно подчеркнуть необходимость ранней диагностики этого заболевания, которую можно проводить с помощью нескольких методов лучевой диагностики. В данном обзоре рассмотрены рентгенологические, ультразвуковые, а также компьютерные и магнитно-резонансные томографические методы исследования, обсуждая их преимущества и недостатки.

Дисплазия тазобедренных суставов (ДТБС) (врожденный вывих бедра) — врожденное нарушение развития сустава, заключающееся в дисконгруэнтности суставных поверхностей (головка бедренной кости, вертлужная впадина), их неправильном взаимном расположении [1, с.2].

На сегодняшний день эта патология представляет собой одну из наиболее трудных задач в ортопедии. Вдобавок, на фоне дисплазии нередко развивается диспластический коксартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое в 60 % случаев приводит к снижению работоспособности, а в 11,5 % — к инвалидности [2, с.6]. Важно отметить, что несмотря на высокий процент влияния данного заболевания на повседневную жизнь, точные причины его возникновения до сих пор не установлены. Как утверждают некоторые исследователи, к возможным причинам можно отнести сочетание около четырех факторов из следующего перечня: «преждевременное излитие околоплодных вод, ОРВИ в первом триместре беременности, курение матерью, возраст матерей младше 20 лет, наличие хронических заболеваний органов малого таза, патология костно-мышечной системы у ближайших родственников, бактериальный вагиноз, анемия, токсоплазмоз, патология костно-мышечной системы у матери, тазовое предлежание плода во время беременности и родов» [1, с.4].

При существующей низкой точности прогнозирования на первый план выходит ранняя диагностика заболевания, осуществляемая с помощью различных лучевых методов. Рентгенография занимает ведущее место благодаря своей распространенности. Этот метод, хотя и не позволяет оценить трехмерное строение сустава, предоставляет достаточное количество информации о состоянии костных структур. Для детей до 6 месяцев рекомендуется использовать рентгенографию в комбинации с ультразвуковым исследованием, так как последний позволяет увидеть значительный объем хрящевой ткани [1, с.54]. Кроме того, применяются компьютерная и магнитно-резонансная томография, но они используются реже и не для первичной диагностики.

В данной работе мы рассмотрим перечисленные методы диагностики дисплазии тазобедренного сустава, их достоинства и недостатки.

Рентгенологический метод

Помимо широкой диагностической ценности метода, стоит отметить, что выделенные 4 типа изучаемой патологии были установлены именно по рентгенологическим данным:

– первый тип, где основное внимание уделяется тазовой патологии: наблюдаются диспластические изменения в вертлужной впадине (впадина мелкая и неглубокая), при этом изменения проксимального отдела бедра либо минимальны, либо отсутствуют;

– второй тип, связанный с патологиями бедра: наблюдаются деформации шейки бедра (антеторсия или вальгусная деформация — см. рис. 1–2); вертлужная впадина в данном случае либо слегка поражена, либо развивается нормально;

– третий тип: выраженные отклонения и вертлужной впадины, и бедренного компонента сустава; при данном типе обе поверхности мгут быть сильно недоразвиты;

– четвертый тип: наблюдается многоплоскостная деформация бедра.

Рис.1Нормальная торсия [3]

Рис.2 Антеторсия [3]

Как упоминалось ранее, хрящевая ткань у детей до 6 месяцев занимает значительную часть сустава, в связи с чем медиальная часть шейки, продольная ось кости, а тем более перпендикуляр к метафизу располагаются более латерально относительно анатомической оси. Соответственно, рентгенологическим показателем правильности анатомических соотношений в тазобедренном суставе у детей данного возраста является пересечение оси шейки с контуром крыши вертлужной впадины на уровне ее медиальной четверти (рис.3). Рентгенологический признак децентрации выражается в направлении оси шейки бедра (или перпендикуляра к метафизу) между границей медиальной и следующей четвертью крыши и до границы третьей и последней четвертей; при подвывихе — до латеральной четверти крыши вертлужной впадины, доходя вплоть до касательного положения к ее латеральному краю. Пересечение оси шейки с латеральным краем надацетабулярной части подвздошной кости свидетельствует о состоянии вывиха [4].

Рис. 3. Положение продольной оси шейки бедренной кости в норме (а), при децентрации (б), подвывихе (в) и полном вывихе (г). Источник: Загуменнова И. Ю., Кузьминова Е. С. Диагностика тазобедренных суставов.// URL: http://www.zhuravlev.info/a_191_- [4]

Рентгенография проводится с ребенком, лежащим на спине с вытянутыми и параллельно расположенными ногами.

Исследование сустава проводится в трех проекциях:

– задняя проекция: анализируется положение суставных поверхностей во фронтальной плоскости (смещение головки бедренной кости вверх и наружу);

– аксиальная и крестцово-вертлужная проекция: исследуются смещения спереди/сзади, также осуществляется оценка состояния сустава на предмет ненормального поворота бедренной кости вокруг вертикальной оси [5, с.14]

Проводится измерение нескольких показателей в соответствии со схемой Хильгенрейнера (рис.4) [5, с.15–17]:

1. величина ацетабулярного угла: угол крыши вертлужной впадины, образуемый пересечением линии, проведенной через Y-образные хрящи и касательной к верхнему краю вертлужной впадины. В норме у детей до 3 месяцев этот угол колеблется между 30° и 20° (значение в 20° достигается примерно к году);
2. величина h: расстояние от горизонтальной линии Хильгенрейнера до наивысшей точки проксимального отдела бедра. В норме оно симметрично с обеих сторон и составляет примерно 9–12 мм. Уменьшение этого показателя свидетельствует о наличии патологии;
3. величина d: расстояние от дна вертлужной впадины до величины h. Этот показатель также должен быть одинаковым с обеих сторон и не превышать 15 мм;
4. Линия Шентона: дуга, соединяющая дистальный контур шейки бедра с нижней частью горизонтальной ветви лобковой кости. При малейших смещениях дуга искривляется и прерывается, что особенно заметно при вывихе.

Рис. 4 Схема Хильгенрейнера.

Ультразвуковое исследование

На сегодняшний день Американская Академия хирургов-ортопедов (AAOS) считает ультразвуковой метод сравнимым по значимости с рентгенографией. Более того, именно на основании данных УЗ-исследований формируется понятие о положительной динамике лечения данной патологии [6, с.1].

Техника исследования [7, с. 2–4]:

Так как хрящ — это гипоэхогенная мягкая ткань, ее легко визуализировать УЗ-методом. Вертлужная впадина представляет собой комплекс оссифицированной ткани и хрящевой, причем у новорожденных хрящевые перетяжки имеют форму буквы «Y». Большая часть хряща вертлужной впадины соответствует по сонографическим характеристикам головке бедренной кости, однако отделить эти два образования возможно. Как правило, при движении в суставе возникают микропузырьки синовиальной жидкости, позволяющие визуализировать границу между двумя суставными поверхностями. С латеральной стороны губы вертлужной впадины хрящевая ткань переходит в фиброзно-хрящевую, которая обладает повышенной эхогенностью и покрывает головку бедра сверху.

Исследование направлено на определение трех ключевых показателей:

– позиция головки бедренной кости на предмет абдукции/аддукции. Описывается позиция как нормальная/смещенная/неправильная;

– стабильность таза при движении;

– степень развития компонентов сустава: глубина впадины, форма суставных поверхностей. При этом внимание уделяется не углам, как в рентгенографии, а общему взаиморасположению;

Что касается самой техники исследования, оно проводится в трех проекциях:

– поперечная нейтральная проекция (Transverse neutral view): датчик устанавливается горизонтально в вертлужной впадине, при этом исследуется место соединения с бедренной костью, визуализируется центр сустава. В случае деформации сустава между его поверхностями фиксируется эхо от мягких тканей, размеры и выраженность которого зависят от степени изменений;

– поперечная изогнутая (Transverse flexion view): нога отводится из нейтральной позиции на 90 о , датчик устанавливается в заднелатеральном положении над суставом, исследуется головка бедренной кости (в норме имеет конфигурацию буквы “U”, которая максимально выражена при максимальном отведении, а при полном приведении ноги конфигурация может меняться на “V”)

– коронарная изогнутая проекция (Coronal flexion view): положение пациента аналогично предыдущей проекции, датчик перемещается на 90°, исследуется вся полость сустава, включая взаимное расположение его частей и точки окостенения.

Магнитно-резонансная томография

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ) в настоящее время получает все большее распространение, однако, ввиду своей высокой стоимости, все еще не используется как рутинное исследование. Тем не менее, многие патологические состояния таза могут быть идентифицированы на ранней стадии именно посредством МРТ, т. к. сустав включает большой процент мягких тканей. В настоящее время МРТ активно используется для разрешения спорных случаев: диференциации синовита от септического артрита и остеомиелита, диагностики воспалительных заболеваний сустава, опухолей кости, а также ранней диагностики и контроля болезни Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) [8, с.8].

В случаях дисплазии тазобедренного сустава МРТ может применяться в сложных случаях для уточнения информации перед проведением хирургического вмешательства, так как на МР-томограммах не только отображаются все углы и данные, видимые на рентгенографии, но Визуализируется сустав в полном объеме: рельеф поверхности головки бедренной кости, внутрисуставные взаимодействия, отклонения хрящевой ткани. К тому же метод МРТ показал свою эффективность в исследовании вертлужной впадины: различении разрывов губы от других повреждений и нормальных вариантов [8, с.9–10].

Компьютерная томография

Возможно, единственная сфера заболеваний тазовой области, где КТ превосходит МРТ — это опухоли костной ткани, так как именно КТ дает точную оценку стадии кальцификации и внутрикостных образований [8, с.10]. В остальных случаях, включая случаи дисплазии, КТ используется значительно реже, так как его информативность не превышает вышеупомянутых методов, а лучевая нагрузка и стоимость гораздо выше по сравнению с рентгеном и УЗИ. Однако стоит отметить данный метод и показать его возможности. Например, КТ может быть использована для точного измерения торсии и версии бедра. Нормальные значения торсии составляют: у новорожденных — около 32°, у взрослых — от 10° до 20°; нормальные значения версии колеблются между 5° и 25° [8, с.11].

Заключение

Таким образом, в настоящее время существует несколько эффективных методов диагностики дисплазии тазобедренного сустава. Каждый из них должен применяться с учетом особенностей пациента (возраст, тяжесть состояния, степень дисплазии), о чем уже говорилось выше. Такой подход обеспечит наиболее раннюю диагностику, что, в свою очередь, обеспечит максимально возможный положительный прогноз для каждого конкретного пациента.

Основные термины (генерируются автоматически): бедренная кость, впадина, магнитно-резонансная томография, рентгенологический метод, сустав, хрящевая ткань, тазобедренный сустав, дегенеративно-дистрофическое заболевание, латеральный край, ранняя диагностика.