Что означают гиповаскулярные образования в печени размером 28 и 30 мм

Гиповаскулярные образования в печени размером 28 и 30 мм могут указывать на различные патологии, включая доброкачественные опухоли, такие как гемангиомы или аденомы, а также более серьезные состояния, такие как опухоли печени или метастазы. Пониженная васкуляризация может говорить о снижении кровоснабжения этих участков, что может быть связано с их состоянием или характером поражения.

Для точной интерпретации таких изменений и оценки дальнейшей тактики лечения необходимы дополнительные методы исследования, такие как КТ или МРТ, а также клинические данные по состоянию пациента. Окончательный диагноз может быть поставлен только специалистом на основе комплексного анализа всех имеющихся данных.

Первичные злокачественные опухоли печени

а) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) представляет собой наиболее распространённую форму первичной злокачественной опухоли в печени и занимает шестое место по распространенности среди всех раковых заболеваний в мире. По данным, скорректированным по возрасту, заболеваемость в Юго-Восточной Азии составляет 28 на 100 000 населения (что свидетельствует о высокой распространенности гепатита B, в то время как на юге Европы этот показатель равен 10, а на севере — 5. У мужчин риск заболевания выше, и он увеличивается с возрастом. В Северной Европе ГЦК в 90% случаев возникает на фоне цирроза печени, тогда как на Тайване этот показатель составляет только 30%, поскольку там основным фактором риска является гепатит B.

Цирроз, который является значимым риском для развития ГЦК, наблюдается у 75-90% пациентов с этим диагнозом. При циррозе, вызванном вирусами гепатита B и C, вероятность развития ГЦК составляет 1-5% в год. Этот риск Высок при циррозах, вызванных гемохроматозом, употреблением алкоголя, неалкогольной жировой болезнью печени и дефицитом альфа-1 антитриптина. Хронический гепатит B увеличивает риск ГЦК в 100 раз, являясь ведущим фактором угрозы во всем мире: у пациентов с хроническим гепатитом B вероятность развития ГЦК составляет 0,4% в год без цирроза и от 2 до 6% на его фоне.

Наличие HBeAg увеличивает риск заболевания в 4 раза. Снижение заболеваемости ГЦК в странах с высокой распространённостью гепатита B связано с вакцинацией, в то время как недавний рост заболеваемости в Европе и Северной Америке, вероятно, связан с ростом случаев гепатита C и цирроза, вызванного неалкогольной жировой болезнью печени.

Макроскопически опухоль при отсутствии цирроза обычно представляет собой единичное образование, а на фоне цирроза — один или несколько узелков. Она кровоснабжается из печеночной артерии и имеет тенденцию прорастать в воротную вену и ее ветви. Метастазирует чаще в лимфатические узлы, чем в легкие и кости. Хорошо дифференцированные клетки опухоли трудно отличить от нормальных гепатоцитов.

1. Клинические проявления. Как правило, есть два сценария, при которых обнаруживается ГЦК. У пациентов с циррозом обычно наблюдается ухудшение функции печени (усугубление асцита и/или желтухи, появляется кровотечение из варикозных вен), Возможно похудение, анорексия и боль в животе. Подобные симптомы часто быстро развиваются и могут быть первыми проявлениями ранее не диагностированного цирроза, что говорит о том, что отсутствие подтвержденного диагноза цирроза не означает отсутствия его осложнений.

При обследовании возможно выявление гепатомегалии или образования в правом подреберье. Над богато васкуляризированными опухолями могут выслушиваться сосудистые шумы, а их разрыв может приводить к внутрибрюшному кровотечению. Опухоли, проявляющиеся таким образом, обычно быстро прогрессируют, и их излечение маловероятно.

Второй вариант выявления заболевания — это скрининг высокорисковых пациентов на наличие ГЦК, что позволяет обнаруживать опухоль на ранних стадиях и существенно расширять возможности дифференцированного лечения.

2. Методы диагностики:

В рамках скрининга ГЦК уровень альфа-фетопротеина (АФП) определяется совместно с ультразвуковым исследованием, однако из-за низкой специфичности и чувствительности результаты следует интерпретировать с осторожностью. Тем не менее, даже при отсутствии выраженных симптомов печени, если АФП прогрессивно увеличивается или превышает 400 нг/мл, необходимо активное обследование пациента для исключения ГЦК. В случаях ГЦК с повышенным уровнем АФП его динамическое изучение может служить маркером прогрессирования заболевания или эффективности терапии.

— Визуальные методы. УЗИ позволяет обнаруживать очаги поражения печени размером от 2 до 3 см и более. Применение контрастных веществ повышает как чувствительность, так и специфичность метода, хотя информативность исследования во многом зависит от квалификации врача. УЗИ также позволяет выявлять вовлечение воротной вены и признаки сопутствующего цирроза.

Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием позволяет идентифицировать ГЦК по классическому гиперваскулярному виду (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томограмма: крупные опухоли гепатоцеллюлярной карциномы (отмечены стрелками).

Образования менее 2 см трудно отличить от гиперпластических узелков при циррозе. В этих случаях может проводиться магнитно-резонансная томография. В настоящее время ангиография обычно заменяется вышеперечисленными методами и используется довольно редко. Комбинация визуализации повышает точность диагностики. Чаще всего, после первичного обнаружения объемного образования при УЗИ, применяются КТ или МРТ для уточнения.

— Биопсия печени. Гистологическое подтверждение диагноза и исключение метастатической природы образования рекомендуется пациентам с большими опухолями, не имеющих цирроза печени или гепатита В. Проведения биопсии следует избегать у пациентов, которым возможно выполнение трансплантации или хирургической резекции, потому что существует небольшой (менее 2%) риск распространения опухоли по ходу иглы.

Во всех ситуациях, когда возникает подозрение на ГЦК, и обсуждается необходимость проведения биопсии, важно взвесить необходимость подтвержденного диагноза и риск возможного кровотечения. Если результаты биопсии не повлияют на принимаемое лечение, то целесообразность процедуры становится сомнительной.

— Роль скрининга. Скрининг ГЦК с помощью УЗИ и измерения уровня АФП каждые 6 мес показан пациентам высокого риска, которым возможно проведение терапии после выявления ГЦК. Это относится к пациентам с циррозом в исходе вирусных гепатитов В и С, гемохроматоза, злоупотребления алкоголем, НАСГ и дефицита α1-АТ. Проведение скрининга возможно у пациентов с хроническим гепатитом В (у которых повышен риск развития ГЦК даже при отсутствии цирроза).

Влияние скрининга на результаты лечения пока не оценивалось в рандомизированных контролируемых испытаниях, однако этот подход позволяет выявлять малые опухоли, часто меньше 3 см, для которых вероятность излечения с помощью хирургической резекции, местной абляции или трансплантации существенно выше. Роль скрининга при других формах хронических заболеваний печени, таких как аутоиммунный гепатит и первичный билиарный холангит, остаётся недостаточно понятной. В случае первичного билиарного холангита определение стадии заболевания с помощью биопсии не является стандартом, и цирроз, который мог бы послужить основанием для начала скрининга для ГЦК, выявляется довольно редко.

3. Лечение. Тактика лечения варьируется в зависимости от наличия или отсутствия цирроза печени. При наличии цирроза выбор лечения зависит от размеров опухоли, количества опухолевых очагов, степени тяжести патологии печени (по шкале Чайлда—Пью) и функционального состояния пациента. Алгоритм лечения пациентов с циррозом печени представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени. Функциональный статус (ФС): 0 — полностью активен, отсутствие симптомов; >2 — ограничение самообслуживания, прикован к кровати или стулу в течение 50% времени бодрствования. Оценка по классификации Чайлда-Пью — см. табл. 29. N1, М1 — поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы.

ОВ — общая выживаемость; ЧИЭ — чрескожная инъекция этанола; РЧА — радиочастотная абляция; ТАХЭ — трансартериальная химиоэмболизация

Прогноз у пациентов с циррозом определяется размером опухоли, наличием сосудистой инвазии и функциональным состоянием печени. Внедрение скрининга привело к улучшению прогноза благодаря раннему выявлению заболевания.

— Резекция печени. Этот метод является предпочтительным у пациентов без цирроза, где пятилетняя выживаемость составляет примерно 50%. Тем не менее, спустя 5 лет рецидив наблюдается у 50% больных, что связано с возникновением новой опухоли de novo или рецидивом изначальной. Проведение резекции печени при циррозе может быть сопряжено с высоким риском печеночной недостаточности, однако её могут предложить некоторым пациентам с небольшими опухолями на фоне компенсированного цирроза (класс A по Чайлду—Пью) без портальной гипертензии, особенно в странах Дальнего Востока.

— Трансплантация печени. Преимущество трансплантации заключается в устранении риска возникновения de novo второй опухоли благодаря искоренению цирроза. Несмотря на существующие риски реактивации остаточной или метастатической болезни под воздействием иммуносупрессии, решение о трансплантации принимается индивидуально при условии, что опухоль не выходит за пределы печени и не инвазирует сосудистые структуры. У пациентов с одиночными опухолями размером менее 5 см или с тремя опухолями размером менее 3 см (по критериям Милана) пятилетняя выживаемость после трансплантации печени составляет 75%.

К сожалению, основное заболевание печени, в частности гепатит С, может рецидивировать в трансплантате и приводить к рецидиву цирроза, который повышает риск развития ГЦК de novo, особенно на фоне иммуносупрессии.

— Чрескожные вмешательства. Для опухолей диаметром менее 3 см эффективность чрескожного введения этанола под контролем УЗИ составляет 80%. Частота рецидивов через 3 года составляет 50%, что сопоставимо с хирургической резекцией. Альтернативой является радиочастотная абляция, осуществляемая с помощью электрода, введённого в опухоль под контролем рентгена. Этот метод требует большего времени на выполнение, однако даёт более выраженный некроз опухолевой ткани.

Достижения в области чрескожных вмешательств, благодаря сочетанию малоинвазивности, относительной эффективности и возможности повторного лечения, делают эти подходы привлекательными, особенно в тех случаях, когда серьезное хирургическое вмешательство нецелесообразно.

Аналогичные методики в первичном лечении как альтернатива радикальной резекции или трансплантации ещё не были окончательно оценены.

— Трансартериальная химиоэмболизация. ГЦК не подается воздействию радиации, а частота ответа на химиотерапию с использованием доксорубицина составляет около 30%. Эмболизация печеночной артерии с применением побряков абсорбируемого желатинового порошка (Gel foam) и доксорубицина оказывается более эффективной: двухлетняя выживаемость пациентов с циррозом и неоперабельной ГЦК на фоне хорошей функции печени составляет 60% (в сравнении с 20% у пациентов, которые не проходили лечения). Однако спустя 4 года различия становятся не столь заметными. Трансартериальная химиоэмболизация противопоказана при декомпенсированном циррозе и многоузловой ГЦК.

В настоящее время трансартериальная химиоэмболизация чаще всего используется в качестве первичного вмешательства, пока проводится оценка опухоли и разрабатывается окончательный план лечения.

— Химиотерапия. Первым препаратом для системного лечения, который сумел продлить жизнь пациентам с ГЦК, стал сорафениб. Этот медикамент относится к классу мультикиназных ингибиторов и эффективно воздействует на Raf-киназу, а также на факторы роста эндотелиальных сосудов (VEGF) и тромбоцитов (PDGF). У пациентов с циррозом печени и ГЦК, принимающих сорафениб, средняя выживаемость увеличилась с 7,9 до 10,7 месяцев. Вопрос о его окончательной роли в терапии ГЦК, особенно в плане оптимального режима его использования, ещё требует детального изучения.

б) Фиброламеллярная карцинома. Этот редкий вариант отличается от классической ГЦК тем, что встречается при отсутствии инфекции ВГВ и цирроза печени у молодых людей обоего пола. Часто на момент диагностики опухоль имеет большие размеры при нормальном уровне АФП. Гистологическое исследование выявляет атипичные гепатоциты, окруженные плотной фиброзной стромой.

Наилучший подход к лечению — хирургическая резекция. При одинаковых размерах опухоли прогноз при ГЦК лучше, чем при классических формах: после операции 2/3 пациентов живут более 5 лет.

в) Другие первичные злокачественные опухоли. К ним относятся гемангиоэндотелиальные саркомы, которые встречаются с низкой частотой. Холангиокарцинома (рак желчных протоков) обычно проявляется через обструкцию желчного протока, а не через поражение печени, хотя такое тоже возможно.

Вторичные злокачественные опухоли печени

Обычно представленные метастазами рака легкого, молочной железы, органов брюшной полости или таза, они могут быть единичными или множественными. Диссеминация по брюшине часто приводит к асциту.

а) Клинические проявления. У 50% пациентов заболевание может протекать бессимптомно, и первичный очаг выявляется в ходе рентгенологического, эндоскопического или биохимического скрининга. В числе возможных симптомов — увеличение печени, потеря веса и желтуха.

б) Исследования. Чаще всего повышена активность ЩФ, но биохимические показатели функции печени могут быть нормальными. При наличии асцитическая жидкость может быть геморрагической, содержит большое количество белка, а иногда атипичные клетки. При визуализации обнаруживают дефекты заполнения (рис. 3); лапароскопия может выявить опухоль и позволяет выполнить биопсию печени.

Рисунок 3. Компьютерная томограмма: множественные метастазы в печени (выделены стрелками).

в) Лечение. В случаях медленно растущих опухолей, таких как рак толстой кишки, резекция печени может повысить выживаемость. Данный подход применим у пациентов, успешно перенёсших удаление первичного очага без признаков распространения за пределы печени и с отсутствием противопоказаний к резекции. Хирургия, гормональную терапию или химиотерапию можно рассматривать как варианты лечения у пациентов с нейроэндокринными опухолями (гастриномами, инсулиномами, глюкагономами) и лимфомами. В некоторых случаях возможно проведение артериальной эмболизации опухоли, но, к сожалению, большинство пациентов имеют доступ только к паллиативному лечению для снятия болевого синдрома.

Клинические и биохимические особенности при очаговых образованиях печени и алгоритм диагностического поиска

Количество пациентов с очаговыми образованиями в печени продолжает расти. Среди наиболее распространенных находок можно выделить гемангиомы и кисты. В проведенном обследовании принимали участие 61 пациент с такими поражениями. Большинство таких случаев протекает без ярко выраженных симптомов, что значительно усложняет их раннюю диагностику, так как отсутствуют специфические лабораторные признаки, способствующие дифференциальной диагностике. На основе собранных данных и литературного обзора мы разработали алгоритм для врачей по диагностике очаговых образований в печени.

Печень – самая крупна железа и уникальный орган человеческого тела, она составляет всего 1/40 массы тела, но выполняет разнообразные функций. Актуальность углубленного изучения заболеваний печени обусловлена неуклонным ростом заболеваемости и смертности [1]. Очаговые образования печени могут быть выявлены при различных заболеваниях, имеют множество причин и различные исходы.

Основным методом диагностики очаговых поражений печени являются неинвазивные визуализирующие технологии, такие как УЗИ и МРТ. При УЗИ брюшной полости очаговые образования выявляются у 1,87-20% пациентов; гемангиомы и кисты — наиболее частые находки. Несмотря на увеличение числа данных пациентов, отсутствуют общепризнанные диагностические алгоритмы в отношении их.

В 2018 году Российская ассоциация онкологов предложила алгоритмы для диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, а ассоциации из США и Азии сделали это в 2017 году. Тем не менее, рекомендации по диагностике и наблюдению за пациентами с доброкачественными образованиями печени были предложены только Европейской организацией по изучению болезней печени в 2016 году, и такие рекомендации в России пока отсутствуют [1-5]. Более того, предложенные рекомендации имеют множество условий, касающихся индивидуальных характеристик пациентов, и остаются открытыми вопросы о частоте диагностики и целесообразности хирургических вмешательств.

Цель нашего исследования — проанализировать клинические и биохимические характеристики, выявить особенности очаговых образований печени и создать алгоритм маршрутизации пациентов с этой патологией.

Материалы и методы исследования. Нами осмотрен 61 пациент, средний возраст 62,08 ± 16.8 лет, с выявленными при проведении УЗИ или МРТ брюшной полости очаговыми образованиями печени. Проведена оценка клинического состояния пациентов из выбранной группы (сбор анамнеза, физикальный осмотр) и функционального состояния печени — ОАК, общий билирубин, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общ. белок, СРБ, ферритин в динамике, онкомаркеры; эластография печени, ФГС, ФКС проводились по показаниям. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Statistica 12.0. У 28 (45,9%) пациентов диагностированы кисты печени, у 15 (24,5%) гемангиомы, у 10 (16,3%) метастатическое поражение печени, в том числе при гепатоцеллюлярной карциноме, у 2 (3,2%) аденомы, у 4 (6,5%) фокальная нодулярная гиперплазия, у 1 кальцинаты и у 1 участок нормальной паренхимы.

Рисунок 1. Характеристика группы пациентов с очаговыми образованиями печени, включённых в исследование.

Полученные нами результаты представлены на рисунке 2. Кисты и гемангиомы печени являлись случайными находками. При размере гемангиом более 30 мм отмечались тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье. При диаметре кист более 50 мм возникают аналогичные симптомы, выше уровень ГГТП и общего билирубина (р<0,05), чем при меньшем размере образований. Значимых различий в биохимических показателях (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина, ГГТП, уровне тромбоцитов и онкомаркера — АФП) у пациентов с очаговыми образованиями печени в зависимости от клинических симптомов поражения печени не получено (p>0,05).

Рисунок 2. Различия в уровнях общего билирубина в зависимости от наличия симптомов поражения печени (боль, ощущение тяжести в правом подреберье) у пациентов с очаговыми образованиями печени.

Pvalue(ГГТП)=0,81, Pvalue(АЛТ)=0,22, Pvalue(АСТ)=0,07, Pvalue(ЩФ)=0,6, Pvalue(Об. билирубин)=0,14, Pvalue(АФП)=0,18, Pvalue(тромбоциты)=0,24.

При поражением печени злокачественной природы (гепатоцеллюлярная карцинома и метастатическое поражение печени) и при кистах за 6 месяцев отмечается значимое увеличение размеров образований (p<0,05), относительно других образований печени значимых изменений не выявлено.

• У 8 пациентов (80%) за 6 месяцев был отмечен рост метастазов и злокачественных новообразований более чем на 20%;
• Рост гемангиом более 1 см у 3 пациентов (20%) за 6-12 месяцев;
• Рост кист более 1 см у 12 пациентов (46%) за 6-12 месяцев.

Основываясь на литературных данных и полученных результатах, мы создали алгоритм действий для врачей общей практики при обнаружении очаговых образований в печени (рисунок 3). Тактика наблюдения зависит от размеров образований, наличия симптомов, анамнеза и типичности визуализации при УЗИ/МРТ. Аденомы печени требуют особого внимания, поскольку имеют высокий риск малигнизации. В случаях атипичной картины и/или в анамнезе цирроза печени или злокачественных новообразований необходимо провести углубленное обследование (онкологическая диагностика), а дальнейшая стратегия зависит от размерности образования.

Рисунок 3. Алгоритм действий врача общей практики, при выявлении очаговых образований печени

Заключение. Важно, чтобы терапевты знали, как обследовать и отслеживать пациентов с очаговыми образованиями в печени. В большинстве случаев гемангиомы и кисты не требуют наблюдения, однако при наличии ангиом печени необходима большая осторожность. В случае злокачественных новообразований в анамнезе стоит провести дальнейшее обследование и направить пациента к онкологу. Большинство очаговых поражений печени не проявляют себя клинически и лабораторно, что затрудняет их раннюю диагностику и дифференциальную диагностику.

МРТ фокальной узловой гиперплазии

На МРТ Т1- и Т2-взвешенных изображениях это образование имеет гомогенную структуру (у 66,7-94% пациентов) и может быть неправильной формы с нечёткими контурами, музыкально изоинтенсивным по сравнению с нормальной паренхимой. В центре образования наблюдается низкоинтенсивный элемент в виде линейного соединительнотканного рубца. На Т1-взвешенных изображениях этот рубец проявляется как гипоинтенсивный, тогда как на Т2-взвешенных изображениях он излучает сильный сигнал, вспомогательный материал, обусловленный богатой васкулиризацией молодой соединительной ткани [7-10, 12, 14, 17, 18].

Контрастное "усиление" при МРТ имеет такой же, как и при КТ, механизм накопления контраста. При контрастировании отмечается гомогенное усиление образования в раннюю фазу (25 с), кроме соединительнотканного рубца, и только позднее, после 45 с, центральный рубец дает на Т1взвешенных изображениях сильный сигнал. При отсроченном исследовании с контрастированием интенсивность сигнала от образования снижается с усилением контрастирования соединительнотканного рубца. Центральный рубец патогномоничен для ФНГ. Точность МРТ с контрастом в диагностике гиперплазии составляет 80-100% [7-10, 12, 14, 17, 18].

Ангиография узловой гиперплазии

Это образование гиперсосудистое, гомогенное, с выраженным контрастированием в артериальной фазе [1, 2, 14]. Чувствительность ангиографии при диагностике узловой гиперплазии составляет 82-97,3% [1, 2, 14].

Дифференциальная диагностика проводится с аденомой печени (рис. 2) и метастазами печени (рис. 3).

Рис. 2. Ультразвуковая картина аденомы печени.

а) В-режим. Образование в VI-VII сегменте правой доли печени, гетерогенное, с преимущественно высокой эхогенностью и мелкими гипоэхогенными участками, округлой формы с четкими контурами и гипоэхогенным ободком.

б) Режим ЦДК. Образование малососудистое, с отсутствием внутреннего кровотока.

Рис. 3. Ультразвуковая картина метастаза печени.

а) В-режим. В заднедиафрагмальных отделах печени наблюдается образование размером 50 х 37 мм, тканевой плотности, изоэхогенное, неоднородное по эхоструктуре с явным гипоэхогенным ободком.

б) Режим ЦДК. Образование аваскулярное.

Современные достижения в лучевой диагностике гепатоцеллюлярного рака

Следовательно, при использовании гадоксетовой кислоты степень контрастирования ГЦР варьируется в зависимости от уровня дифференцировки опухоли. Хорошо дифференцированные варианты могут демонстрировать типичное печеночное поглощение контрастного вещества, тогда как менее дифференцированные показывают слабое или отсутствующее поглощение. Это позволяет предполагать степень дифференцировки рака до проведения гистологического исследования. Следует отметить, что исследования в этом значимом и безусловно перспективном направлении проводятся по всему миру, однако требуется больший опыт применения данного контрастного вещества для формирования собственного российского опыта.