Что подразумевается под отсутствием пролапса задних структур после операции на позвоночнике

Фраза «после операции на позвоночнике задние структуры не пролабируют» означает, что после хирургического вмешательства не наблюдается смещения или выхода за пределы задних структур позвоночника, таких как диски или суставы. Это свидетельствует о том, что операция прошла успешно и обеспечила стабильность в этой области.

Отсутствие пролапса задних структур также указывает на то, что хирургические меры, направленные на устранение проблемы, были эффективными, и пациента можно с уверенностью направлять к восстановительному лечению или реабилитации.

Что означает после операции на позвоночнике задние структуры не пролабируют

Основные подходы к лечению и восстановлению пациентов после операций, связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника

Современное состояние хирургии пояснично–крестцового отдела позвоночника

Боль в спине является одной из ключевых медицинских проблем как в России, так и за ее пределами. По данным, предоставленным Всемирной организацией здравоохранения, такие боли занимают второе место среди частых причин обращения пациентов к врачам и первое место среди причин временной нетрудоспособности.

Статистика показывает, что от 30% до 60% людей в развитых странах время от времени страдают от болей в спине. Большинство (75%) таких пациентов обращаются за помощью к нескольким специалистам, но не всегда могут избавиться от болевого синдрома.

Около 80% всех болей в спине – поясничные, ими могут страдать представители всех возрастных категорий, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 30 до 60 лет. Таким образом, социально–экономическое значение данной проблемы очень велико.

На сегодняшний день причины и естественное течение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника остаются недостаточно изученными. Несмотря на множество исследований, касающихся генетических, экологических и социально-бытовых аспектов, развитие патологий, известных как «остеохондроз», до сих пор не имеет четких объяснений. Неясно, какие факторы в большей степени влияют на вероятность возникновения этих заболеваний, их выраженность и влияние на повседневную активность пациентов.

Как результат, высокий уровень тяжелых патологий позвоночника, требующих хирургического вмешательства, сохраняется. Методы хирургической коррекции дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника получили разнообразие и основываются на принципах минимально инвазивной хирургии.

Спинальная хирургия, находящаяся на границе нейрохирургии и ортопедии, использует микрохирургические, эндоскопические и перкутанные методы, что минимизирует травматизацию окружающих тканей. Современные операции на позвоночнике направлены на максимально быстрое восстановление пациента, его активное участие в социальной жизни и возвращение к привычным занятиям.

Так, средний срок госпитализации после эндоскопического удаления грыжи межпозвонкового диска составляет 1–3 дня, причем активизация больного возможно уже спустя несколько часов после выхода из наркоза. Большинство пациентов возвращаются к работе всего через 1 нед. после проведенной эндоскопической операции.

Отдельного внимания заслуживают современные декомпрессивно–стабилизирующие операции, которые применяются при стенозах, нестабильности, спондилолистезах пояснично–крестцового отдела позвоночника. Рынок транспедикулярных и межтеловых имплантов в настоящее время достаточно широк и постоянно обновляется; активно внедряются новые транскутанные, биодинамические, клеточные технологии.

Эти изменения помогли развеять многолетние мифы о хирургии позвоночника, как о травматичных и инвалидизирующих процедурах, требующих длительного постельного режима и долгого восстановления. В наши дни пациенты после декомпрессивно-стабилизирующих операций могут начинать двигаться уже на следующий день после вмешательства, а общий срок госпитализации сокращается до 5-10 дней.

Достижения в области спинальной хирургии приводят к постоянному увеличению числа операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Вместе с этим, растет и количество противопоказанных исходов и осложнений.

Так, среднее число неблагоприятных исходов (рецидивов) после удаления грыжи межпозвонкового диска в последние годы значительно снизилось, однако все же варьирует в пределах от 4 до 6%, по данным разных авторов. После таких хирургических вмешательств существует риск нарастания нестабильности оперированного позвоночного сегмента, сопровождающейся неврологической симптоматикой, что в части случаев может потребовать повторной расширенной операции с установкой стабилизирующей конструкции.

Несмотря на улучшение методов интраоперационного контроля и нейрофизиологического мониторинга, декомпрессивно-стабилизирующие операции, как и удаление грыжи диска, могут со временем вызвать «болезнь смежного диска» (ADD — adjacent disk disease), что в дальнейшем может привести к стенозу на соседних уровнях. Это состояние иногда требует повторного вмешательства и усовершенствования системы транспедикулярной фиксации.

В значительной части (до 80%) случаев осложнения и неблагоприятные исходы спинальных операций являются прямым следствием неверного поведения пациента, его неадекватного отношения к своему состоянию, а также некорректной консервативной терапии, ошибок в построении реабилитационной программы или (что чаще) – полным отсутствием таковой. Проведение современных высокотехнологичных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника предполагает информированность всех специалистов, работающих впоследствии с больным, а также и самого больного об особенностях течения раннего и позднего послеоперационного периода.

Кроме того, большое значение имеет механизм «обратной связи», заключающийся в постоянном контакте пациента с нейрохирургом, неврологом, реабилитологом. К сожалению, данный механизм не всегда адекватно функционирует в условиях реального российского здравоохранения, где звенья оказания помощи больному часто разделены во времени и пространстве.

В результате полноценная послеоперационная помощь и поддержка могут быть оказаны зачастую только в крупных медицинских центрах на базах научных центров и институтов. Таким образом, современные минимально инвазивные хирургические вмешательства по поводу дегенеративно–дистрофических заболеваний пояснично–крестцового отдела позвоночника обладают высокой степенью эффективности и безопасности, доказанной в международных рандомизированных исследованиях с вовлечением различных научных центров.

С каждым годом растет информированность медицинских работников и пациентов о данных методах, что связано с распространением нейровизуализации (МРТ, КТ) и, как следствие, улучшением диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний, даже на ранних их стадиях. Общие принципы консервативной терапии и реабилитации после операций на пояснично-крестцовом отделе позвоночника остаются следующими: 1) необходима тесная связь между нейрохирургом, неврологом и реабилитологом, а также с пациентом; 2) применение эффективных схем обезболивания и противовоспалительной терапии; 3) ранняя активизация пациентов и проведение реабилитационных мероприятий, что особенно актуально для тех, кто имел дооперационные нарушения в движении и ощущениях, а также с трудностями в походке и самообслуживании; 4) использование методов рациональной психотерапии; 5) своевременное выявление и оценка послеоперационных осложнений; 6) по необходимости – использование нейровизуализационных средств (рентгенография, в том числе функциональная, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

С точки зрения последующей консервативной терапии и реабилитации целесообразно разделить послеоперационный период у пациентов с дегенеративно–дистрофическими заболеваниями на следующие субпериоды: 1) ранний послеоперационный период (7–14 дней после операции); 2) поздний послеоперационный период (2–8 нед. после операции); 3) отсроченный послеоперационный период (от 2 мес. после операции). В связи с особенностями саногенеза после операций на пояснично–крестцовом отделе принципы лечения больных в этих периодах имеют ряд особенностей и отличий, изложенных ниже.

Ранний послеоперационный период Ранний послеоперационный период характеризуется наличием у пациента болевого синдрома той или иной степени выраженности, явлениями отека в области оперативного вмешательства, а также, в ряде случаев, – нарушениями гомеостаза, обусловленными объемом операции, кровопотерей и т.д. Последние изменения нуждаются в обсуждении и коррекции с обязательным участием анестезиолога, проводившего наркоз, а также реаниматологов и могут включать в себя применение коллоидных и кристаллоидных растворов, переливание крови и ее компонентов и т.д.

Профилактика с использованием антибиотиков должна проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями, принимая во внимание особенности местной микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам. Для снятия отека целесообразно применение кортикостероидов. Обычно начальная дозировка составляет 4 мг трижды в день.

Дозу нужно снижать постепенно – сначала до 4 мг дважды в день, затем до 4 мг один раз в день. Также следует учитывать побочные эффекты, такие как гипергликемия и риск обострения язвы желудка, вплоть до желудочно-кишечного кровотечения, что особенно важно при длительном применении кортикостероидов.

В силу этих факторов следует уделять особое внимание пациентам с эндокринными нарушениями (сахарный диабет, метаболический синдром), а также с отягощенным язвенным анамнезом. Следует помнить, что обязательным условием терапии кортикостероидами является «прикрытие» их действия препаратами из группы ингибиторов протонной помпы.

Для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде выбираются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В сейчас чаще применяются селективные НПВП, не влияющие на циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1), что особенно важно при совместном использовании с кортикостероидами.

Суточная доза зависит от степени выраженности болевого синдрома и массы тела пациента. Мы рекомендуем назначать НПВП даже при слабой выраженности или отсутствии болевого синдрома, т.к. процесс отека нервных структур после операции (нервный корешок, дуральный мешок) может протекать несколько суток и часто достигает наибольшей выраженности на 5–7–й день.

По возможности в раннем послеоперационном периоде следует воздерживаться от применения наркотических анальгетиков, особенно у пациентов, в дооперационном периоде испытывавших известную зависимость от лекарственных средств данной группы. В этом случае отсроченная отмена препаратов может способствовать извращению результатов хирургического вмешательства.

Кроме того, значительные преимущества в раннем периоде имеют обезболивающие и противовоспалительные блокады (дуральный мешок, корешковые блокады, блокады фасеточных суставов). В первые 2–3–е сут. после объемных оперативных вмешательств на пояснично–крестцовом отделе позвоночника мы рекомендуем пациентам использовать гемостатические препараты, способствующие организации кровяных сгустков в области проведенной операции и предотвращению риска отсроченных осложнений.

Если у пациента перед операцией наблюдаются выраженные неврологические нарушения, такие как снижение поверхностной и глубокой чувствительности, нарушения походки и тазовые расстройства, рекомендуется назначение нейрометаболических препаратов, которые способствуют улучшению нервно-мышечной проводимости. Также должна проводится симптоматическая терапия в зависимости от текущей клинической картины конкретного пациента.

Ранняя активизация предполагает палатный режим у пациента на следующие сутки после операции, расширенный палатный режим – на 2–3–е сут., общий режим – с 4–х сут. до окончания срока госпитализации. Активизация пациентов после удаления грыж межпозвонкового диска пояснично–крестцового отдела позвоночника, в том числе эндоскопического, должна производиться исключительно в полужестком корсете.

Его ношение мы считаем обязательным в течение первых 2 нед. после проведенного хирургического вмешательства, т.к. достоверно доказано, что этот метод эффективен для профилактики ранних рецидивов грыж диска – осложнения, составляющего до 2% в структуре всех оперированных больных. Напротив, при отсутствии противопоказаний корсет необходимо снимать в позднем послеоперационном периоде, т.к. его постоянное ношение может способствовать ослаблению мышц пояснично–крестцовой области.

После декомпрессивно-стабилизирующих операций ношение корсета рекомендовано для пожилых пациентов с остеопорозом или остеопенией. Не рекомендуется в течение 2-3 недель после операции по удалению грыжи диска находиться в сидячем положении, особенно длительно (например, за рулем), об этом следует заранее уведомить пациента.

Ограничения в положении сидя после транспедикулярной и межтеловой стабилизации обычно не требуются. Реабилитационные мероприятия по восстановлению походки у пациентов с выраженной дооперационной неврологической симптоматикой (парезами, нарушениями глубокой чувствительности) следует начинать уже со 2-3 дня после операции.

Поздний послеоперационный период Как правило, в позднем послеоперационном периоде пациент уже находится дома. Мы полагаем, что выписка больного должна происходить как можно раньше при условии клинического выздоровления, достаточного контакта с ним врача или возможности домашнего ухода за ним, а также отсутствия послеоперационных осложнений.

Скорейший выписка снижает риск инфекционных осложнений и уменьшает психоэмоциональное напряжение, с которым сталкиваются пациенты, длительное время находящиеся в стационаре. Одним из часто используемых нами средств в позднем послеоперационном периоде является Терафлекс.

Благодаря содержанию в нем глюкозамина и хондроитина сульфата Терафлекс обладает способностью стимулировать выработку хрящевого матрикса и осуществлять неспецифическую защиту от химического повреждения хряща. Эти факторы помогают снизить послеоперационные воспалительные явления, а также болевой синдром, ускорить регенерацию и восстановление суставного хряща, уменьшить явления рубцеобразования.

Кроме того, Терафлекс имеет способность защищать поврежденный суставной хрящ от метаболических разрушений, вызванных НПВП и синтетическими глюкокортикостероидами, часто применяемыми в послеоперационном периоде, в том числе в значительных дозировках. Благодаря синтезу протеогликана и коллагена II типа Терафлекс в послеоперационном периоде снижает воздействие свободных радикалов на соединительную ткань, а также подавляет активность ферментов, расщепляющих хрящевую ткань (гиалуронидаза, эластаза и т.д.).

Все эти факторы позволяют патогенетически воздействовать на процессы, играющие значительную роль в течении послеоперационного периода. Следует отметить, что Терафлекс, как правило, применяется в течение длительного времени, обладает кумулятивным эффектом, полнота которого достигается примерно через 6 мес. после начала терапии.

Отсутствие значительных побочных эффектов и взаимодействий с другими препаратами делает его удобным для назначений пациентам пожилого возраста и тем, кто проходит комбинированное лечение. Важно, что Терафлекс не только оказывает положительное воздействие на оперируемый уровень позвоночника, но и способствует лечению дегенеративно-дистрофических процессов в других сегментах, остеоартроза, а также заболеваний суставов, часто сопутствующих остеохондрозу (в частности, пояснично-крестцового соединения).

В случае остаточного болевого синдрома мы рекомендуем продолжать использование НПВП, а также миорелаксантов, препаратов, улучшающих нервно–мышечную проводимость и периферическое кровообращение. Кроме того, большое значение имеет использование антидепрессантов, особенно у лиц, склонных к астеновегетативным и невротическим реакциям, находящихся в состоянии реактивной депрессии.

Общеизвестно, что антидепрессанты не только изменяют фон настроения, но и способны модулировать обезболивающий эффект НПВП. Реабилитационные мероприятия в позднем послеоперационном периоде должны проводиться на дому либо в условиях специализированного стационара.

Возвращение в любительский и, тем более, профессиональный спорт должно происходить под контролем специалиста по спортивной медицине. Необходимо соблюдение ортопедического режима, подразумевающего ограничение сгибания в пояснице, равномерную нагрузку на руки при ношении тяжестей, использование ортопедического матраса.

В это время, по мере уменьшения воспалительных процессов, следует активно подключать лечебную физкультуру, гимнастику, плавание, а также физиотерапию, магнитотерапию, УВЧ и токи Бернара. Отсроченный послеоперационный период, по сути, продолжается на протяжении всей жизни пациента.

Крайне важно, чтобы пациент вел такой образ жизни, который содействует укреплению мышц поясницы и таза, а также формированию сильного мышечного корсета в этой области. Установлено, что плавание и гимнастика, а также лечебная физкультура имеют положительное влияние на состояние позвоночника.

В большинстве случаев консервативное лечение не требуется пациентам в послеоперационный период. Если у пациента сохраняются остаточные болевые ощущения в области поясницы, ему могут быть назначены нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), миорелаксанты, антидепрессанты и другие медикаменты. Таким образом, лишь качественная консервативная терапия и реабилитационные мероприятия обеспечивают положительный исход у больных, перенесших хирургическое вмешательство. Поэтому важно не только обеспечить высокое качество операции и современное оборудование медицинского учреждения, но и правильно организовать послеоперационное наблюдение за пациентом, о чем должны быть осведомлены как неврологи, так и реабилитологи как в стационарах, так и в поликлиниках, а также сам пациент и его родственники.

Что означает после операции на позвоночнике задние структуры не пролабируют

а) Терминология: 1. Синонимы: • Пролабирование фиброзного кольца, пролабирование межпозвонкового диска 2. Определения: • Распространенное по окружности диска расширение его границ за пределы краев замыкательных пластинок тел позвонков: о Захватывает более 25% окружности диска о Пролабирует за пределы краев тел позвонков не более, чем на 3 мм

б) Визуализация:

1. Общие характеристики пролабирования межпозвоночного диска: • Наиболее значимый диагностический признак: о «Расширение» окружности диска за пределы границ замыкательных пластинок тел позвонков • Локализация: о Шейный отдел: наиболее часто С5-С6 и С6-С7 о Поясничный отдел: наиболее часто L4-L5 и L5-S1 • Размеры: о Короткий радиус пролабирующей части диска: < 3 мм • Морфология: о Широкое основание: — Протяженность основания >25% окружности диска — Если протяженность основания не превышает 25% окружности диска, то такая патология носит название грыжи диска, т. е. не является пролабированием

2. Рентгенологические проявления пролабирования межпозвоночного диска: • Рентгенография: о Изменения дисков не визуализируются непосредственно, но наблюдаются совместимые дегенеративные изменения: — Понижение высоты межтелового пространства и склероз замыкательных пластинок — Артропатия дугоотростчатых суставов — Дегенеративный спондилолистез

3. КТ при пролабировании межпозвоночного диска: • Бесконтрастная КТ: о Ровное радиальное пролабирование диска с широким основанием о Феномен вакуума • Костная КТ: о Фронтальные и сагиттальные реконструкции лучше позволяют оценить костную анатомию позвонков

4. МРТ при пролабировании межпозвоночного диска: • Т1-ВИ: о Гипоинтенсивное пролабирование межпозвонкового диска за пределы краев тел позвонков о Снижение высоты диска • Т2-ВИ: о Гипоинтенсивное пролабирование диска: — Дегидратация его и фиброз — На начальных этапах определяется как линейная гипоинтенсивность сигнала — Небольшая гипоинтенсивность сигнала диска скорее всего будет связана с нормальным процессом старения • Т1-ВИ с КУ: о Дегенеративные изменения, контрастное усиление очагов разрыва фиброзного кольца диска о Усиление сигнала костного мозга в смежных с замыкательны-ми пластинками участках вследствие фиброзно-сосудистой его перестройки

5. Рентгенологические исследования, не связанные с сосудами: • Миелография: о При контрастировании дурального мешка наблюдаются ровные экстрадуральные вентральные дефекты, которые выглядят как зубчатые вдавления на передней поверхности дурального мешка: — Спинномозговой канал и его боковые карманы обычно не подвержены стенозу о Пролабирование диска усиливается в вертикальном положении — Особенно выражено на уровне L4-L5

6. Радиоизотопные исследования: • Костная сцинтиграфия: о Усиление захвата изотопа в зоне замыкательных пластинок и задних элементов позвонков по причине дегенеративных изменений; о Этот метод не позволяет прямо визуализировать изменения в фиброзном кольце.

7. Другие методы исследования: • Дискография: о Показания: — Неэффективность консервативного лечения — Норма или недостаточная информативность МР-исследования — Определение корреляции между изменениями дисков и клинической картиной — При отсутствии грыжи диска о Варианты болевого ответа: — Отсутствие боли, непохожая боль, похожая боль, точно такая же боль — Контроль: отсутствие болевого ответа со стороны контрольного диска — Причинный диск при дискографии воспроизводит болевой синдром, точно соответствующий жалобам пациента о Распространение контраста в толщу фиброзного кольца — Концентрический или тангенциальный разрыв — Радиальный разрыв

о Классификация дискограмм Dallas: — 0 степень: контраст ограничивается пульпозным ядром — 1 степень: контраст проникает во внутреннюю треть фиброзного кольца — 2 степень: контраст достигает средней трети фиброзного кольца — 3 степень: контраст достигает наружной трети фиброзного кольца: Фокально или < 30° окружности диска — 4 степень: (April и Bogduk): контраст достигает наружной трети фиброзного кольца: >30° окружности диска — 5 степень: (Shellhas): Распространение контраста за границы фиброзного кольца Полнослойный разрыв Фокальное или диффузное распространение контраста

8. Рекомендации по визуализации: • Наиболее оптимальный метод диагностики: о Т1-ВИ и Т2-ВИ в сагиттальной и аксиальной плоскостях о Дискография помогает обнаружить причинный диск

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция поясничного отдела позвоночника: признаки дегенерации диска L4-L5 в виде снижения интенсивности его сигнала и пролабирования заднего его отдела, однако без выраженной деформации дурального мешка. В толще диска видна зона расслоения, отличающаяся гиперинтенсивным сигналом. (Справа) На аксиальном FS Т2-ВИ пролабирование диска определяется как широкое расширение его границ без выраженного изменения контура диска.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Протрузия диска: • Фокальное изменение контура диска, • Может распространяться более, чем на 3 мм за пределы краев замыкательных пластинок тел позвонков

2. Оссификация задней продольной связки: • Наиболее частая локализация-шейный отдел позвоночника (70%) • Распространенная, сегментарная, смешанная или ретродисковая • Гипоинтенсивность сигнала в Т1 — и Т2-режиме • Вертикальная ориентация • Рентгенпрозрачная линия между оссифицированной связкой и задней поверхностью тел позвонков на КТ

3. Спондилофиты замыкательных пластинок: • Часто сопутствуют пролабированию дисков • Являются продолжением замыкательных пластинок • Могут быть фокальными или распространенными • Возможно наблюдение изменений сигнала в костном мозге

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: пролабирование дисков L4-L5 и L5-S1, несколько деформирующих вентральный листок дурального мешка. Оба диска дегенеративно изменены, что выражено в снижении интенсивности сигнала. На уровне L4-L5 отмечается минимальное снижение высоты диска. (Справа) Т2-ВИ, сагиттальный срез: пролабирование диска L5-S1, сопровождающееся расслоением фиброзного кольца. Также имеет место дегенерация этого диска, проявляющаяся снижением интенсивности сигнала.

г) Патология:

1. Общие характеристики пролабирования межпозвоночного диска: • Этиология: о Пролабирование межпозвонкового диска как самостоятельная клиническая единица имеет небольшое значение, за исключением того, что оно является проявлением дегенерации диска и расслоения его фиброзного кольца → «дискогенный» болевой синдром о Внешние факторы: — Подъем тяжестей — Скручивание — Сгибание и разгибание — Острая травма о Возрастной фактор о Неудобная поза о Повторные микротравмы: — Повреждение замыкательных пластинок — Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружного отдела фиброзного кольца в области его прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка о Нарушение кровоснабжения межпозвонкового диска о Снижение содержания в пульпозном ядре воды: — Замещение протеогликанов волокнистым хрящом и фиброзной тканью — Ухудшение вязкоэластичных свойств диска о Неэффективная амортизация: — Уменьшение внутридискового давления о Неравномерное распределение нагрузок на фиброзное кольцо: — Увеличение давления на задние и задне-наружные отделы фиброзного кольца — Концентрический разрыв ± радиальный разрыв → пролабирование и грыжа диска • Генетика: о Генетическая предрасположенность к дегенеративному поражению дисков • Сочетанные изменения: о Сколиоз: — Асимметричное пролабирование латеральных отделов диска о Спондилолистез: — Заднее пролабирование

2. Микроскопия: • Миксоматозная дегенерация фиброзного кольца • Элементы фиброзного кольца, пульпозного ядра, волокнистого хряща, апофизарной кости

(Слева) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: спондилолистез L5 II степени, дегенерация межпозвонкового диска L5-S1 с дегенеративными изменениями замыкательных пластинок I типа. Диски L4 и L5 выглядят «открытыми», но не следует путать эти изменения с пролабированием фиброзных колец. Обратите внимание на расслоение фиброзных колец дисков L2-L3 и L3-L4. (Справа) КТ, аксиальный срез: после дискографии выявлен полнослойный радиальный разрыв I фиброзного кольца. Видны признаки значительного пролабирования фиброзного кольца с небольшой экстравазацией контраста.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина: • Наиболее распространенные симптомы/признаки о Боль в нижней части спины о Другие симптомы/признаки — Радикулопатия — Нейрогенная хромота • Внешний вид пациента: о Усиление боли при сгибании и увеличении внутрибрюшного давления: — Увеличение внутридискового давления о Боль уменьшается в положении лежа на плоской поверхности с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами

3. Прогноз и течение заболевания: • В 82% случаев по истечении одного года наблюдения за пациентами изменения в дисках не наблюдали прогрессирования • Консервативное лечение эффективно в более чем 80-90% случаев

4. Лечение пролабирования межпозвоночного диска: • Консервативное: о НПВС о Физиотерапия о Эпидуральная инъекционная терапия: — Гидрокортизон ± лидокаин • Хирургическое: о В случае неослабевающего болевого синдрома — дискэктомия со стабилизацией: — Эффективность составляет около 75%

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений: • Для дифференциальной диагностики пролабирования и грыжи диска используют аксиальные и сагиттальные КТ- и МР-томограммы

Что такое хирургия спинального стеноза?

Операция по удалению спинального стеноза помогает вновь открыть позвоночный канал. Она направлена на декомпрессию спинного мозга или нерва, чтобы восстановить функции и стимулировать заживление. Существует три основных вида хирургического лечения спинального стеноза:

1. Ламинэктомия: Хирург устраняет кости, связки и шпоры, которые оказывают давление на нервные окончания. А он может либо выполнить один крупный разрез – так называемая открытая операция, либо провести минимально инвазивное вмешательство по лечению спинального стеноза, используя несколько небольших разрезов с помощью света и миниатюрных камер для визуализации внутри организма.
2. Сращивание позвонков: Сращивание позвонков соединяет их, чтобы уменьшить подвижность позвоночника. Хирург может применять металлические стержни или винты для фиксации позвонков, пока между ними не образуется новая костная ткань. Кроме того, он может использовать кости из другой области, чтобы стимулировать рост. Иногда ламинэктомия сопровождается спинальными фузиями.
3. Фораминотомия: Хирург расширяет область позвонка, где идет разветвление нервов к остальным частям тела через выход, называемый фораменом. Иными словами, фораминотомия увеличивает отверстие форамена, чтобы нерв мог выйти свободно, без давления. Эта процедура менее инвазивная по сравнению с ламинэктомией, но при обширном спинальном стенозе часто оказывается недостаточной.

Скорее всего, больница выпишет вас для восстановления через два-три дня после операции. Важно ограничить некоторые виды деятельности, такие как сгибание, скручивание, поднятие тяжелых предметов и вождение автомобиля. Избегайте занятий, которые могут помешать выздоровлению, например, работы по дому, двору, физических упражнений и курения. Ваш врач составит список мероприятий, которые вам можно и нельзя выполнять, чтобы обеспечить плавный и успешный процесс восстановления.

Старайтесь также избегать длительного сидения. Хотя чрезмерная активность может помешать восстановлению после операции при спинальном стенозе, недостаточная активность тоже может негативно сказаться на процессе выздоровления. Ваш доктор поможет определить, когда можно вернуться к привычной активности.

В зависимости от объема операции и ограничений после нее врач может рекомендовать физиотерапию. Физиотерапия обычно проводится два-три раза в неделю в течение четырех-шести недель. Ваш физиотерапевт и врач определят, нужны ли дополнительные занятия по истечении этого срока.

Синдром оперированного позвоночника

У части пациентов после операции дискэктомии в разные сроки возникает синдром оперированного позвоночника или FBSS (failed back syndrome или постламинэктомический синдром). Это совокупность неприятных болевых, психологических и соматических симптомов, которые возникли после проведенной операции на позвоночнике.

Прогрессирование инновационных хирургических технологий, методов визуализации, а также новых имплантов и протезов для операций на позвоночнике вызвало значительное увеличение объемов операций в вертеброгии. Например, если в 2003 году в США было выполнено 250 000 спондилодезов, то к 2006 году эта цифра увеличилась до 500 000 операций. Растет число операций на позвоночнике по всему миру, включая нашу страну.

Частота осложнений, связанных с «синдромом оперированного позвоночника» колеблется от 15 до 34%. Значительные колебания в статистике обусловлены различными факторами: отбором пациентов для операции, типом осуществляемой хирургии, реабилитационными мероприятиями и оценкой состояния после вмешательства. Клиническое ухудшение по сравнению с состоянием до операции составляет от 1 до 10%. Замечено, что отсутствие подтвержденной корешковой боли до операции и возраст старше 50 лет повышают риск развития синдрома оперированного позвоночника. Ниже приведены основные причины рецидивирующего болевого синдрома:

1. Причины, непосредственно связанные с операцией, встречаются относительно часто:

• Адгезивный арахноидит, асептический эпидурит
• Инфекции – спондилодисцит
• Ятрогенные – повреждение корешка во время операции
• Послеоперационные состояния – эпидуральный фиброз, стеноз позвоночного канала (отверстия) с компрессией корешка – свыше 50% случаев, неустраненная нестабильность ПДС
• рецидив грыжи диска
• неправильная хирургическая тактика – операция на неверном уровне, неверная оценка источника боли, не удалена грыжа диска, не идентифицирован или не учтен стеноз позвоночного (корешкового) канала или фасет-синдром

1. Причины, не связанные с грыжей диска и операцией, возникают редко:

• первичные опухоли и метастазы в позвонки
• заболевания позвоночника – остеопороз и компрессионные переломы, воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит, синдром Рейтера и т.д.)
• иррадиация болей при панкреатите, расслаивающей аневризме брюшной аорты, раке простаты

Ближайшее осложнение операции – бактериальный спондилодисцит. Его частота по данным литературы составляет 0-12% (в среднем 1-3%). Настораживать должно усиление болевого синдрома и воспалительная реакция крови. При МРТ видна размытость замыкательных пластинок и отёк костного мозга. Эти симптомы неспецифичны, так как реактивный асептический дисцит выглядит так же.

Формирование эпидурального абсцесса происходит позднее, когда клинические проявления становятся уже очевидными.

МРТ позвоночника. Постдискэктомический асептический спондилодисцит. Сагиттальная Т2-взвешенная МРТ.

Отдалённые последствиями дискэктомии являются сужение отверстия за счёт низкого диска (его остатка) и гипертрофии дугоотростчатого сустава; эпидуральный фиброз с нарушением питания диска.

Истмический спондилолистез и боковой стеноз позвоночного канала составляют более 50% причин рецидивных болей. При снижении высоты диска в первую очередь страдает боковой (субартикулярный) карман, где корешок входит в межпозвоночный канал. Отек корешка возникает из-за нарушенного венозного оттока в результате компрессии, чаще всего остеофитом. Фасет-синдром также может быть причиной болей, и в сочетании с сакроилеитом, он известен при спондилоартропатиях.

Следовательно, основные причины возникновения синдрома оперированного позвоночника – хирургические: неполноценное устранение компримирующих факторов и недостаточный объем декомпрессии нервных структур при стенозе ПК, а также недооценка нестабильности ПДС.

Адгезивный арахноидит – самая плохо изученная причина рецидивного болевого синдрома. Часто термины «арахноидит» и «менингит» используют как равнозначные, что по сути своей неверно. Менингит – это диффузное воспаление оболочек мозга, как правило, бактериальной этиологии.

Арахноидит ограничивается только паутинной оболочкой и связан с неспецифической воспалительной реакцией. Информация о нем в литературе противоречива, варьируя от полного отрицания его существования до гипертрофированной оценки его значимости. Клинические проявления люмбо-сакрального арахноидита в зарубежной литературе часто обозначают как “Regional complex pain disorder” (RCPD), в то время как в нашей стране его чаще именуют «каузалгией». Послеоперационный арахноидит приводит к слипанию корешков и формированию “пустого” дурального мешка. Это состояние отображает не только расположение корешков, но и их атрофию, вызванную нарушением питания.

После завершения процесса реактивного эпидурита формируется грануляционная ткань, которая постепенно трансформируется в эпидуральный фиброз и мягкотканный рубец. Степень выраженности эпидурального фиброза зависит от свойств ткани, а Вида и объёма произведённой операции (например, гемиламинэктомия или малоинвазивные подходы). Сам процесс возникновения эпидурального фиброза не следует считать патологией.

Однако, если фиброз муфтообразно охватывает корешок, он нарушает его питание. Предположительно, что с фиброзом связано около 8% рецидивных болей. Скорее всего, между выраженностью фиброза и вероятность рецидивного болевого синдрома имеется корреляция, что замечено не всеми исследователями.

Повторное возникновение дисковых грыж после ламинэктомии встречается в 15-20% случаев и несколько реже при микрохирургических операциях, что в два раза превышает вероятность эпидурального фиброза. Рецидивом считается грыжа, обнаруженная на уровне проведённой операции, с той же или противоположной стороны, после безболезненного периода, составляющего не менее шести месяцев.

В литературе имеются весьма противоречивые сведения о факторах риска рецидива грыжи. Есть данные, что при диабете рецидивы грыжи встречаются чаще, но это подтверждается не всеми исследованиями. Показано, что курение усугубляет вероятность возникновения рецидивов грыжи дисков. Отсутствие фрагмента диска в грыже (диффузный пролапс фиброзного кольца) связано с более высокой частотой её рецидивов после операции.

Дифференциальная диагностика между фиброзом и рецидивной грыжей является ключевым моментом для выбора тактики лечения. Интенсивность сигнала на неконтрастированных МРТ позвоночника у них одинаковая. Грыжа является продолжением диска, и она обычно отграничивается гипоинтенсивной задней продольной связкой.

Однако при секвестрации эта связь теряется и подобно фиброзу секвестр может располагаться в стороне от диска. Ретракция дурального мешка в сторону образования косвенно указывает на фиброз, компрессия дурального мешка характернее для грыжи. Эти признаки имеют очень невысокую степень специфичности.

Диски и грыжи не содержат сосудов, в то время как грануляционная ткань и фиброз имеют сосудистую структуру. Это различие позволяет контрастировать их на МРТ, что в свою очередь дает возможность отличить рубец от рецидивной грыжи. Контрастирование происходит из-за наличия васкуляризации. Точность метода МРТ превышает 90%.

Проблема состоит в том, что рецидивная грыжа и эпидуральный фиброз не исключают друг друга, а часто сосуществуют. Это существенно затрудняет постановку правильного МРТ диагноза.

На МРТ поясничного отдела у оперированного пациента видно эпидуральный фиброз. Т1-зависимая МРТ выполнена до и после контрастирования, при этом корешок S1 не подвержен сжатию.

В трудных для диагностики случаях можно дополнительно к МРТ позвоночника применить дискографию, которая достоверно подтвердит или опровергнет диагноз рецидивной грыжи диска. Эпидурография также может быть полезна для оценки состояния корешка в позвоночном канале.

Фораминальная рецидивная грыжа 5 мм. Дискография.

Сдавление корешка L4 в канале, несмотря на небольшие размеры грыжи. Эпидурография.

Послеоперационная нестабильность позвоночника обычно наступает после больший объемных операций (ламинэктомия), сопровождаемых резекцией суставных отростков. Эти состояния, как правило, сопровождаются сильным болевым синдромом, как вертеброгенным, так и корешковым.

Наблюдается нестабильность после декомпрессивной ламинэктомии. Рентген и МРТ позвоночника, выполненные в сагиттальной и аксиальной проекциях, показывают ламинэктомию на нескольких уровнях, постламинэктомический спондилолистез и дефект дужек.

Применение жестких фиксирующих систем при спондилодезах «выключают» один или несколько позвоночно-двигательных сегментов из кинематической цепи позвоночного столба. Смежные сегменты испытывают значительную механическую перегрузку, что приводит к преждевременной деградации дисков и суставов смежного уровня, разрастанию соединительной ткани, компенсаторной гипертрофии дугоотростчатых суставов, приводящих к развитию сегментарного стеноза. Рецидивная грыжа диска и неустраненный стеноз позвоночного канала требуют повторного хирургического вмешательства.

Синдром смежного уровня. Стеноз позвоночного канала выше уровня стабилизации. Миелография.

МРТ поясничного отдела позвоночника. Синдром смежного уровня. Нестабильность позвоночного сегмента выше уровня стабилизации.

Фотография МРТ поясничного отдела, демонстрирующего рецидивную грыжу диска. Т2-зависимые МРТ в сагиттальной и аксиальной плоскостях

Неустранённый стеноз канала позвоночника. Миелография.

Обзор методов лечения синдрома послеоперационного позвоночника

Лечение синдрома оперированного позвоночника сложная задача, которая должна решаться силами группы специалистов – психотерапевта, физиотерапевта, ревматолога, нейрохирурга, специалиста по лечению боли (Pain Manager), рентгенолога. Прежде всего, необходимо точно выявить источник генерации боли при синдроме оперированного позвоночника. Алгоритм исследования больного включает нейроортопедический осмотр, специальное рентгеновское исследование (включая функциональные снимки, миелографию, дискографию), МРТ исследование, клинический и биохимический анализ крови, нейромиографию. Решение о виде лечения принимается коллегиально и оформляется в виде консилиума. МРТ в СПб оперированного позвоночника мы проводим в тесной связанных с нейрохирургами, но в ряде случаев (клаустрофобия, металлические имплантаты) приходится делать исследование в открытом МРТ .

Согласно современной концепции «нарастающего радикализма», терапия начинается с неинвазивных методов, а в случае их неэффективности переходят к хирургическим вмешательствам.

Алгоритм лечения синдрома оперированного позвоночника:

• Консервативное лечение (физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, нестероидные противовоспалительные препараты) с привлечением специалистов смежных направлений, таких как ревматолог, психотерапевт, физиотерапевт.
• Эпидуральные инъекции стероидов и анестетиков под контролем рентгеновского оборудования.
• Использование минимально инвазивных методов для устранения источника боли (лазерная абляция, радиочастотная денервация).
• Повторная открытая операция с устранением четко определенной причины боли, при этом оцениваются все возможные риски, включая коррекцию сегментарной нестабильности позвоночного столба.
• Применение нейростимуляторов для устранения нейропатической боли.
• Интратекальное введение опиоидов с помощью программируемых насосов.

При выборе оперативных методов лечения предпочтение должно отдаваться минимально-инвазивным видам операций, существенно снижающим риски возникновения послеоперационного рубцово-спаечного арахноидита.

Постдискэктомический синдром

Боль в спине занимает второе место по частоте обращений за амбулаторной помощью и третье — по числу госпитализаций во всем мире, в том числе .

При возникновении стойкого болевого синдрома или неврологического дефицита из-за компрессии нервных структур хирургическое вмешательство часто становится единственным приемлемым вариантом.

За последние десятилетия отмечается значительный рост числа хирургических вмешательств на позвоночнике при патологии дегенеративно-дистрофического .

Так, по данным обсервационного исследования, в Норвегии с 1999 по 2013 год частота операций на поясничном отделе позвоночника увеличилась на 54% и достигла показателей 120 на , в США за период 1990–2000 годы зарегистрирован рост числа подобных хирургических вмешательств на 220% по сравнению с предыдущими .

Похожие проблемы наблюдаются и в других странах. Однако, с ростом числа операций на позвоночнике увеличивается и количество пациентов, у которых болевой синдром сохраняется или усиливается, даже после устранения анатомической проблемы.

Сегодня существует несколько терминов, описывающих повторное возникновение боли после удачной дискэктомии:

«синдром оперированного позвоночника»

«синдром неудовлетворительного результата оперирования»

Последний термин спорный: он имеет уничижительный и ограничительный оттенок вины и неудачи, искажая причинно-следственную связь в своем , при этом часто встречается в литературе наряду с термином «синдром оперированного позвоночника» (СОП).

Международное сообщество по развитию спинальной хирургии (ISASS) в 2012 году предложило следующие критерии диагностики :

Наличие в спине и/или ногах боли, которая сохраняется в течение минимум шести месяцев после последней операции на позвоночнике.

Пациент прошёл комплексное клиническое и нейровизуализационное обследование, не выявившее явных морфологических изменений, которые могли бы объяснить болевой синдром и не послужили бы показанием для повторного оперативного вмешательства.

Есть мультидисциплинарное соглашение специалистов о нецелесообразности повторного хирургического вмешательства.

Частота формирования СОП варьируется от 10 до 40% среди всех пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на позвоночнике, но эти данные могут разниться ввиду гетерогенности .

Систематический обзор, охватывающий 90 исследований, показал, что о краткосрочной (от 6 до 24 месяцев) и долгосрочной (более 24 месяцев) повторной боли в спине сообщили до 34% и 36% пациентов соответственно.

В рамках когортного исследования общая частота повторных операций через 5 лет составила 13,4%, причем половина из них пришлась на первый послеоперационный год.

В исследовании 2017 года показано, что 9–45% пациентов вследствие рецидива болевого синдрома переносят ревизионные хирургические вмешательства и только 52% из них отмечают в последующем

В исследовании, проведённом в России в 2011 году, синдром оперированного позвоночника отмечался у 47% пациентов. Авторы подчеркивают, что пациенты с данным синдромом были старше, дольше страдали от болей до операции и имели в анамнезе более высокие показатели обострений до операции.

В спектре проявлений СОП наиболее часто :

Рецидив грыжи межпозвонкового диска

Рецидивные грыжи диска возникают с частотой .

Это осложнение является ведущей причиной повторных вмешательств.

В качестве факторов риска рассматриваются:

предшествующие травмы и тяжелая физическая

Рецидив грыжи диска подразумевает период «тишины» (полное исчезновение или значительное снижение болевых ощущений) в течение нескольких месяцев после выполненной операции.

Клиническими проявлениями служат возвращение прежних болей, которые были до хирургического вмешательства.

Диагноз подтверждают магнитно-резонансной томографией позвоночника, которую следует проводить не ранее чем через шесть месяцев после операции из-за трудностей дифференциации фиброза и рецидива на ранних .

Риск повторной грыжи диска зависит от типа проведённой операции:

в том случае, когда удаляется только секвестированный фрагмент, частота рецидивов составляет 18%

при агрессивной микродискэктомии (дискэктомия с кюретажем

Однако интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде была выше во второй группе .

Необходимо также учитывать размер дефекта фиброзного кольца.

Риск рецидива грыжи повышается при увеличении дефекта .

Основной тактикой лечения рецидивных грыж межпозвонковых дисков при отсутствии прогрессирующей неврологической симптоматики является консервативная терапия, включающая в себя адекватный ортопедический режим, физиопроцедуры и медикаментозное лечение.

Результаты повторных операций при рецидивирующих грыжах остаются предметом обсуждения в профессиональной литературе, существует множество свидетельств о сопоставимо худших итогах повторных вмешательств.

Стеноз позвоночного канала и нестабильность на уровне операции

После микродискэктомии на оперированном уровне может развиться истинный стеноз позвоночного канала, вызванный гипертрофией фасеточных суставов, дужек, желтой связки, а не гипертрофированным эпидуральным .

Может возникнуть как латеральный, так и центральный стеноз.

Важным аспектом микрохирургической декомпрессии позвоночного канала является сохранение суставов, так как в случае их разрушения возможно развитие нестабильности и, соответственно, .

Фактором риска развития спондилолистеза в этой ситуации является асимметрия фасеточных суставов и параспинальных мышц в оперированном сегменте.

Клинические проявления стеноза позвоночного канала представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Симптомы стеноза позвоночного канала и их частота

Тактика лечения такая же, как и при первичном стенозе:

Консервативное лечение, включающее применение обезболивающих, сосудистых, противовоспалительных препаратов, а также лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры, что улучшает самочувствие 32–69%

В случае серьезного сжатия нервных структур показано хирургическое декомпрессионное вмешательство.

Синдром смежного уровня позвоночника

Синдром поражения смежного уровня является типичным отсроченным осложнением .

Спондилодез – это оперативное вмешательство, направленное на соединение двух и более позвонков, предотвращающее их движение.

При спондилодезе происходит увеличение нагрузки на смежный сегмент. Так, нагрузка на диск верхнесмежного уровня увеличивается на 45%, и через год после проведения спондилодеза, по данным МРТ, у 58% больных отмечаются начальные изменения вышележащего диска в виде .

Манифестация синдрома смежного уровня начинается через 4 года после спондилодеза.

Клиническая картина и тактика ведения определяются типом поражения позвоночника:

Поражения дисков наблюдаются у 28-40% пациентов.

спондилолистез — у 17%

гипертрофия фасеточных суставов с развитием стеноза —

До 20% пациентов с синдромом смежного уровня требуют повторной операции.

Дисцит и инфекционный процесс после операции

Дисцит — это воспаление хрящевой ткани межпозвоночного диска. Послеоперационный дисцит встречается у 2–3% пациентов, перенесших микродискэктомию, и может быть как асептическим, так .

Факторы риска для появления дисцита включают диабет и прочие сопутствующие болезни, которые снижают уровень иммунной защиты. Важно устранять все возможные источники воспаления перед проведением операции.

Дисцит относится к ранним негативным последствиям:

Он манифестирует спустя 2–4 недели после хирургического лечения и проявляется в виде люмбалгии с мышечно-тоническим синдромом

Боль может иррадиировать в ягодицы, бедро, пах, при вовлечении в процесс корешка возможно клиника

Данные о воспалительных изменениях в анализах крови и положительные результаты бактериологического обследования пунктата межпозвонкового пространства указывают на инфекционный генез. К сожалению, методы нейровизуализации не позволяют различать асептический и инфекционный дисцит.

Лечение обычно консервативное: курс антибиотикотерапии широкого спектра в течение . При развитии эпидурального абсцесса, остеомиелита с расплавлением тел позвонков показано хирургическое . Раневая инфекция проявляется типичными внешними воспалительными изменениями раны. Как правило, это самостоятельный процесс, не связанный .

Развитие фасеточного синдрома (ФС) после микродискэктомии связано со снижением высоты диска в оперированном сегменте и увеличением осевой нагрузки на фасеточные .

Частота возникновения болевого фасет-синдрома после дискэктомии достигает значительных значений.

Группа риска включает пациентов, которые подвергались так называемой агрессивной микродискэктомии, когда секвестрэктомия сочетается с кюретажем межпозвонкового диска, что приводит к уменьшению высоты диска.

Клинические проявления ФС в рамках синдрома оперированного позвоночника значимо не отличаются от первичного ФС. Ведущим симптомом является боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, часто с иррадиацией в ягодичную область, бедро.

Боль, как правило, не иррадиирует ниже колена. Она наиболее выражена в утренние часы после пробуждения, усиливается при разгибании и ослабевает при сгибании. МРТ и КТ позвоночника позволяют оценить дегенеративные изменения фасеточных суставов, включая артроз, гипертрофию и изменения конгруэнтности суставных поверхностей. Диагноз может быть подтверждён тестовой блокадой фасеточных суставов.

Лечение фасеточного синдрома включает физиотерапию, назначение НПВП, миорелаксантов, блокаду фасеточных суставов2, 20. Обезболивающий эффект данного метода продолжается около одного года, в случае рецидива боли возможно повторное вмешательство, при котором он более .

Существуют также методики химической денервации фасеточных суставов и фасетопластика: введение в полость суставов специального геля. Хирургическое лечение фасеточного синдрома включает имплантацию межостистого фиксатора, который частично разгружает .

Фиброзная атрофия мышц

Боль в паравертебральных мышцах является распространённым симптомом при дегенеративно-дистрофических процессах позвоночника и встречается как у пациентов, не проходивших хирургического лечения, так и у тех, кто перенёс операцию.

В момент операции возможно прямая травма мышцы в результате излишней тракции или нарушение ее иннервации.

Интраоперационная травма мышц значимо усиливает болевой синдром в ближайшем послеоперационном периоде. Обычно мышцы повреждаются при более обширных операциях, когда отсепаровываются от кости на значительном протяжении. При мини-инвазивных методиках (например, эндоскопических) повреждение мышц .

Атрофию парапозвоночных мышц можно легко обнаружить при физикальном осмотре. КТ и МРТ помогают определить степень фиброза и жировых изменений.

Атрофия парапозвоночных мышц также может проявляться у пациентов, не проходивших оперативного вмешательства.

При хронической боли в спине выявлена корреляция болевого синдрома со степенью атрофии парапозвоночных мышц.

Развитие группы мышц непосредственно связано с нагрузкой на определённый сегмент позвоночника: чем сильнее и лучше развиты эти мышцы, тем меньше проявления боли. Регулярные занятия помогают поддерживать тонус парапозвоночных мышц, что, в свою очередь, способствует снижению выраженности болевого синдрома и частоты его проявлений.

Эпидуральный фиброз, посткомпрессионная радикулопатия

Эпидуральный фиброз (ЭФ), или рубцово-спаечный эпидурит — частая причина развития синдрома оперированного .

Встречается у 10–20% пациентов после микродискэктомии, при повторных хирургических вмешательствах ЭФ встречается практически в 100% .

Факторы, способствующие развитию ЭФ:

послеоперационная эпидуральная гематома

особенности иммунитета, например, при аутоиммунных заболеваниях

В отдельных случаях чрезмерное образование соединительной ткани в эпидуральном пространстве после хирургического вмешательства не до конца поддается объяснению. Предполагается, что сохранение желтой связки во время микродискэктомии может помочь предотвратить это осложнение.

Симптомы ЭФ начинают проявляться спустя 2–18 месяцев после операции. Морфологически наблюдается образование гипертрофированного фиброзного рубца, который сращивается с твердой мозговой оболочкой, зачастую в таком рубце оказывается заперт корешок нерва.

Клинические проявления зависят от локализации фиброза. Это может быть латеральный и/или центральный стеноз позвоночного канала с соответствующей неврологической симптоматикой (см. раздел «Стеноз позвоночного ) 2, 15, 25 .

Для подтверждения диагноза проводится МРТ с использованием контрастного вещества, при этом на изображениях отмечается выраженное накопление контраста в области фиброза. На нативных МРТ или КТ-миелографии данный процесс может быть ошибочно истолкован как рецидив грыжи.

При наличии болевого синдрома начинают консервативное лечение, используя рекомендации по лечению неспецифической боли в спине. Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным оперативным вмешательствам, результат которых также не всегда удовлетворяет пациента .

Достаточно редким проявлением СОП является посткомпрессионная изолированная радикулопатия. Она встречается менее чем у 0,5% оперированных и проявляется корешковой симптоматикой после устранения компримирующего корешок фактора (грыжа диска, гипертрофированный суставно-связочный комплекс, эпидуральный рубец, некорректно установленный .

Сохраняющиеся у пациента онемение, слабость и боль в соответствующей области, несмотря на технически правильно проведенную операцию и полную декомпрессию корешка, могут быть обусловлены структурными изменениями, произошедшими в корешке за период . По данным послеоперационной МРТ отсутствует сдавливающий корешок субстрат, однако корешок может быть отечен и/или .

Результаты клинических исследований на животных моделях подтвердили важность раннего хирургического вмешательства для декомпрессии, чтобы избежать необратимого повреждения спинного мозга. В случае возникновения посткомпрессионной радикулопатии рекомендуется комбинированная консервативная терапия, и если она не приносит облегчения, можно рассмотреть возможность применения электростимуляции спинного мозга.