Что такое гомогенный выполот в полости крестцово-подвздошных сочленений

Гомогенный выполот в полости крестцово-подвздошных сочленений представляет собой патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жидкости в этой области. Такая жидкость может быть вызвана различными причинами, включая воспалительные процессы, травмы или дегенеративные изменения. Клинические симптомы часто включают боль в пояснице и ограничение подвижности, что может значительно ухудшить качество жизни пациента.

Диагностика гомогенного выполота обычно основывается на рентгенологических исследованиях, при необходимости дополняемых магнитно-резонансной или компьютерной томографией. Лечение может варьироваться от консервативных методов, таких как физиотерапия и медикаменты, до более инвазивных подходов, включая пункцию или хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести состояния и причин, его вызывающих.

Сакроилиит

Почему возникает путаница с буквой Е? Это связано с тем, что некоторые люди не различают «ilium» (подвздошная кость) и «ileum» (подвздошная кишка). Тем не менее, эти структуры не следует смешивать, так как они совершенно разные.

Сакроилиит — это воспалительный процесс в крестцово-подвздошных суставах (КПС). В интернете можно встретить различные варианты написания: сакроилИит или сакроилЕит. Правильная форма — сакроилИит, с буквой И, так как это слово происходит от «os sacrum» (крестец) и «os ilium» (подвздошная кость). Таким образом, комбинируя sacrum и ilium с суффиксом воспаления ИТ, мы получаем сакроилиит.

Определение сакроилиита

Сакроилеит и сакроилиит тазобедренного сустава часто рассматриваются вместе, но важно понимать их разницу для более точного определения симптомов и особенностей каждого заболевания. Сакроилеит относится к воспалению крестцово-подвздошного соединения, которое соединяет крестец (нижнюю часть спины) с подвздошной костью таза.

Этот сустав играет ключевую роль в поддержании стабильности и распределении нагрузки между позвоночником и нижними конечностями. Сакроилеит может вызывать боль в нижней части спины и ягодицах, которая часто иррадиирует в бедра и нижние конечности.

Это состояние зачастую связано с другими воспалительными заболеваниями, включая анкилозирующий спондилит, псориатический артрит и различные инфекции. Сакроилеит тазобедренного сустава — это более узкое определение воспалительного процесса, который может вызывать боль в области таза и иррадиировать ее в тазобедренный сустав. Следует отметить, что при сакроилите сам тазобедренный сустав не воспаляется. Однако дискомфорт в крестцово-подвздошном суставе может интерпретироваться пациентами как боль в тазобедренном суставе. С термином «сакроилиит» также обозначают воспалительные процессы, происходящие в крестцово-подвздошном соединении.

Крестцово-подвздошные суставы, соединяющие крестец и подвздошные кости, играют важную роль в поддержании стабильности и перераспределении нагрузки от верхней части тела на нижнюю. Эти суставы поддерживаются мощным связочным аппаратом (у женщин он несколько ослаблен из-за возможных родов). Движения в этих суставах ограничены (до 2-3 градусов), поэтому их стабильность является критически важной. КПС обладает хорошей иннервацией (нервные окончания находятся на передней и задней поверхностях сустава, а В окружающих мягких тканях и костях). ! Около 10-25% всех случаев болей в пояснице связаны с проблемами крестцово-подвздошных суставов.

Этиология

Часто бывает трудно определить, что вызвало поражение сустава.

Дорогие друзья, 12-13 февраля в Москве пройдет семинар Георгия Темичева на тему «Диагностика и терапия болей в поясничной области». Подробности узнать…

• Одной из частых причин болей в КПС являются травмы. Сила удара может повредить связки вокруг сустава. Разрыв этих связок приводит к увеличению диапазона движений в суставе и, со временем, может способствовать развитию дегенеративного артрита.
• Боль также может быть вызвана аномалиями крестца, которые можно увидеть на рентгеновских снимках.
• Беременные женщины имеют больший риск развития синдрома КПС. Гормоны, высвобождающиеся во время беременности, расслабляют связки в этой области, что может привести к гипермобильности сустава. К примеру, после 50 лет эти суставы начинают срастаться.

Эпидемиология

Примерно 90% людей в какой-то момент своей жизни могут столкнуться с различными формами болей в пояснице. По оценкам, от 10 до 25% этих пациентов ощущают боль в крестцово-подвздошных суставах. Наиболее часто такие патологии наблюдаются у взрослого населения.

• Задняя ветвь крестцовых нервов иннервирует КПС, и при ее сжатии или воспалении может возникать сильная боль.
• Преимущественно боль в КПС испытывают взрослые люди. Эта проблема чаще всего встречается у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни.
• В целом, пациенты с лишним весом чаще страдают от болей в этой области.
• Эти расстройства наблюдаются как у мужчин, так и у женщин.

Гомогенный выполот в полости крестцово подвздошных сочленений

а) Синонимы: • Инфекционный артрит, гнойный артрит, бактериальный артрит, негнойный артрит, небактериальный артрит

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Выпот обнаруживается при рентгенографии или ультрасонографии; может быть ассоциирован с сужением суставной щели (деструкция хряща), остеопения и костная деструкция • Локализация: о Может поражаться любой сустав; у взрослых типично поражение коленного сустава о У детей чаще поражается тазобедренный сустав о У пациентов с сахарным диабетом, ВИЧ/СПИД и у внутривенных наркоманов в зоне риска находятся крестцово-подвздошный и грудино-ключичный суставы

(Слева) МРТ, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, коронарный срез: визуализируется выпот в правый тазобедренный сустав. Отсутствуют признаки остеомиелита или повреждений ростковой зоны головки бедренной кости. Тем не менее, при подозрении на сепсис в тазобедренном суставе у ребенка это должно рассматривается как неотложное состояние, так как велик риск развития остеомиелита. (Справа) МРТ, STIR, коронарный срез: определяется выпот в левый тазобедренный сустав. Признаки артрита, такие как сужение суставной щели, изменения субхондрального сигнала, кисты или остеофиты, не выявлены. Однако отмечается отек мягких тканей: при аспирации подтвержден септический процесс в тазобедренном суставе.

(Слева) Рентгенография тазобедренного сустава в ПЗ проекции: классические рентгенологические признаки поздней стадии септического процесса в суставе. Увеличен объем жировой подушки подзвенья, указывающий на выпот.

Кроме того, определяются утрата четкости кортикального слоя верхней и медиальной поверхностей вертлужной впадины, а также дегенеративные изменения хряща. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции, другой пациент: диагноз септического поражения сустава подтвержден. Ягодичная жировая подушка правого тазобедренного сустава расширена; это указывает на наличие выпота. Зарегистрирована деоссификация кортикального слоя вертлужной впадины и головки бедренной кости.

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у молодого пациента фиксируются расширенные ягодичная и подвздошно-поясничная жировые подушки, что свидетельствует о выпоте в тазобедренном суставе. Неделю назад ему вводили глюкокортикостероиды в этом суставе, и он также сообщил о повышении боли. При аспирации подтвержден ранний септический процесс в тазобедренном суставе до появления каких-либо рентгенологических изменений. (Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: выявлено скопление воздуха в мягких тканях вокруг протеза тазобедренного сустава, установленного пять лет назад. Также отмечается «пышное» тетеротопическое окостенение, что характерно для инфекции протеза.

2. Рентгенография при септическом артрите: • Данные рентгенографии при раннем процессе нормальные • При прогрессировании отмечаются неспецифические признаки • Первый признак: выпот в сустав: о Выпячивание жировых срезов о Рентгенологические признаки выпота в тазобедренный сустав: — Необходимо идеальное выполнение рентгенографии таза в передне-задней проекции с ротированными кнутри тазобедренными суставами — Выпячивание жировых срезов: запирательная, ягодичная, подвздошно-поясничная мышцы — Увеличение расстояния между рентгенологическим признаком капли и метафизом бедренной кости по сравнению с противоположным тазобедренным суставом — Артрография с использование воздуха и тракцией тазобедренного сустава помогает обнаружить выпот о Рентгенологические признаки выпота в коленном суставе: — Супрапателлярный выпот — Облитерация жировой подушки Гоффа о Рентгенологические признаки выпота в голеностопный сустав: — Выпячивание передней жировой подушки в области большеберцово-таранного сустава — Ложноположительный признак при тыльном сгибании большеберцово-таранного сустава о Рентгенологические признаки выпота в локтевой сустав: — Выпячивание передней жировой подушки (признак паруса) — Наличие задней жировой подушки о Рентгенологические признаки выпота в суставы запястья: — Выпячивание жировой подушки мышц-пронаторов • Гиперемия приводит к околосуставному остеопорозу • Деструкция хряща (сужение суставной щели) • Кортикальный слой кости становится размытым • Краевые изъязвления • Может развиться остеомиелит соседней кости • Реакция отторжения по типу склероза при бактериальном септическом суставе: о Туберкулезные и грибковые септические суставы могут вызвать лишь небольшую костную реакцию • В последствии развивается анкилоз (редко; иногда при туберкулезе, но не гнойном артрите) • Инфицированный протез сустава: о Обычно не патологические изменения не определяются о В редких случаях отмечается извитая костная деструкция и периостальная реакция о На диагноз указывает «пышное» формирование новой кости вокруг сустава

3. КТ при септическом артрите: • Редко назначается, когда есть подозрение на септический сустав • Признаки схожи с рентгенологическими: отек мягких тканей, выпот, сужение суставной щели, разрушения кости и хряща • Может быть трудно определить изъязвления или склероз суставов, что особенно актуально для крестцово-подвздошных и грудино-ключичных суставов • Полезна при аспирации в сложных случаях (грудино-ключичные, крестцово-подвздошные суставы)

4. МРТ при септическом артрите: • Наиболее чувствительный (100%) и более специфический (77%) метод; патологические изменения определяются в первые 24 часа после начала заболевания • Т1 ВИ: гипоинтенсивный сигнал от субхондрального слоя кости с обеих сторон сустава • Последовательности, чувствительные к жидкости: гиперинтенсивный выпот, гиперинтенсивный субхондральный слой кости, контрастирование перисиновиальных мягких тканей • Постконтрастные Т1 ВИ в режиме подавления сигнала от жира: утолщение синовиальной оболочки, окружающей выпот, контрастирование субхондрального слоя кости, в редких случаях абсцесс мягких тканей • Частота признаков: о Контрастирование синовиальной оболочки (в 98% случаев) о Изменения костного мозга (в 86% случаев) о Патологический сигнал от костного мозга на Т2 (в 84% случаев) и патологическое контрастирование (в 81 % случаев) о Патологический сигнал от костного мозга на Т1 (в 66% случаев) о Перисиновиальный отек (в 84% случаев) о Выпот в сустав (в 70% случаев) (почти в трети случаев отсутствует выпот; суставы кисти или стопы поражаются в первую очередь) • При лечении абсцессы и выпот в суставы ↓ в размере: о Отек костного мозга, целлюлит, утолщение синовиальной оболочки и сохранение контрастирования даже при разрешении инфекции

5. УЗИ при септическом артрите: • Высокая чувствительность в отношении суставной жидкости если сустав располагается поверхностно • Не специфично в отношении характера выпота • Является диагностическим методом выбора для выявления выпота в тазобедренном суставе у детей; также используется для визуального контроля аспирации

6. Радионуклидная диагностика: • Сцинтиграфия костей: о Чувствительна (90-100%), неспецифична (75%) в отношении септического сустава о На изображениях кровотока и кровяного депо отмечается увеличение активности с обеих сторон сустава о В отсроченной фазе определяется увеличение активности в том случае, если септический сустав прогрессировал до остеомиелита • Артропластика: о Повышение накопления радиометки в течение различного периода времени после операции

7. Аспирация под контролем визуализации: • Аспирация при подозрении на септический сустав? о Стерильный метод о Может возникнуть сложность с позиционированием из-за болезненности, иногда требуется удержание в сгибателе о Может понадобиться более толстая игла (18G), поскольку гной может быть вязким о Рекомендуется избегать местных анестетиков (лидокаин имеет незначительный бактериостатический эффект) о Если нет жидкости при аспирации, вводится физиологический раствор, который не обладает бактериостатическим действием, после чего выполняется новая аспирация о При необходимости подтверждается внутрисуставное расположение введением небольшого объема воздуха или контрастного вещества (контраст тоже имеет ограниченный бактериостатический эффект) о Жидкость отправляется на грамм-окраску, культуральный посев (с определением чувствительности к антибиотикам), анализ клеточного состава: — Анализ кристаллов при пирофосфатной артропатии важен для дифференциации заболеваний — Анализ на эстрозу лейкоцитов («щуп») показывает высокую чувствительность (97%), прогностическая точность положительных околопротезных аспирации — 95%, а негативного результата — 100%

8. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о При клиническом подозрении необходима аспирация о При рентгенографии могут определяться признаки выпота и ранней деструкции о При МРТ определяются неспецифичные признаки патологических изменений; метод полезен при клинической неопределенности о При подозрении на септический тазобедренный сустав у детей необходимо выполнение УЗИ • Советы по протоколу исследования: о МРТ должна включать постконтрастные изображения

(Слева) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется утолщенная и контрастируемая синовиальная оболочка, подкожный отек и размытый пятнистый гиперинтенсивный сигнал от бедренной кости. Эти признаки неспецифичны; они могут свидетельствовать о воспалительном артрите с реактивными изменениями кости или септическом коленном суставе. (Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальный срез: определяется краевое ↓ ИС вокруг субхондрального слоя бедренной кости.

Это неспецифичный признак, который может проявляться как результат костной реакции на воспаление или как симптом септического артрита или остеомиелита, возникающего на фоне септического сустава.

(Слева) МРТ, выполненная на том же уровне, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: визуализируется контрастирование кости в большей степени, чем ожидалось для реактивного отека костного мозга при неинфекционном синовите, что характерно для остеомиелита, чего удалось добиться при септическом суставе; из аспирата были выделены грамположительные кокки. (Справа) МРТ Т2ВИ, аксиальный срез: определено скопление жидкости внутри плечелопаточного сустава и сложное скопление жидкости в поддельтовидной сумке.

У этого пациента, зависимого от внутривенных наркотиков, обнаружены как септический артрит, так и бурсит. (Слева) МРТ на Т1ВИ, косой коронарный срез: у 65-летней женщины наблюдается снижение интенсивности сигнала от рукоятки грудины и ключицы. Пожилые люди представляют собой группу с высоким риском развития септического артрита в области грудино-ключичного сустава. (Справа) МРТ на Т2ВИ, режим подавления жирового сигнала, коронарный срез под углом: выявляется увеличение сигнала от рукоятки грудины и ключицы, наличие жидкости в суставе и нормальный суставной диск. Обратите внимание на четкую визуализацию сустава в угловом коронарном срезе. Аспирация подтвердила наличие септического артрита.

в) Дифференциальная диагностика септического артрита:

1. Воспалительный артрит: • При ревматоидном или других видах воспалительных артритов может фиксироваться лишь наличие выпота/теносиновита • На МРТ, вероятно, будут замечены признаки отека костного мозга, возможно, начальные язвы

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Типичным путем распространения является гематогенный: — Из таких отдаленных источников, как, например, пневмония, раневая инфекция, эндокардит о Прямое обсеменение вследствие травмы или операции о Распространение из области смежной инфекции (остеомиелит или целлюлит) о Гнойная инфекция: самым частым патогеном (в 64% случаев) является Staphylococcus aureus: — Другие организмы, включая Streptococcus pneumoniae (в 20% случаев), стрептококки группы В, Gonococcus (в 2% случаев), Escherichia coli (в 10% случаев), Haemophilus, Klebsiella, Pseudomonas (в 4% случаев) о Внутривенные наркоманы иногда заражены необычными организмами: Mycobacterium avium, Pseudomonas aeruginosa, семейство Enterobacter о Септический тазобедренный сустав у детей: довольно часто: — Остеомиелит развивается в проксимальном метафизе бедренной кости — Метафиз располагается внутри капсулы тазобедренного сустава — Распространение остеомиелита до септического сустава происходит часто, ввиду анатомических особенностей о Негнойная инфекция: туберкулезный или грибковый септический артрит: — Более хронический процесс чем бактериальная инфекция — Вызывает только слабую реакцию отторжения (она может отсутствовать) — Триада Фемистра является характерной: Деструкция хряща происходит медленнее (ширина суставной щели остается нормальной в течение некоторого времени) Остеопороз, особенно внесуставной Изъязвления развиваются поздно; при обнаружении четко отграничены — Типичные локализации: тазобедренный сустав > колено > запястье

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется тяжелая остеопения в области межфалангового сустава. Отмечается деструкция костной ткани, вовлекающая обе фаланги. Также определяется периостальная реакция проксимальной фаланги и скопление воздуха в мягких тканях. Это классическая комбинация признаков септического артрита, дополненною остеомиелитом. (Справа) МРТ запястья, PD-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется обширный теносиновит, а также контрастирование синовиальной оболочки. У пациента с септическим суставом отмечается гиперинтенсивный костный сигнал.

(Слева) Рентгенограмма колена в боковой проекции, сделанная у 26-летнего мужчины, который два месяца испытывает нарастающую боль и отечность. У пациента случались четыре эпизода лихорадки и ночного чрезмерного потоотделения. На обследовании отмечается значительный выпот и участки деоссификации в области надколенника.

Следует предположить септический сустав. (Справа) КТ, сагиттальный срез: у этого же пациента определяется диффузная остеопения и обширные изъязвления надколенника. Признаки реактивных изменений отсутствуют. Анамнез и данные визуализации предполагают либо туберкулез, либо грибковый септический сустав. В аспирате был выявлен кокцидиомикоз.

(Слева) МРТ на Т2ВИ, аксиальный срез: наблюдаются скопления жидкости перед правым крестцово-подвздошным суставом (КПС), а В самом суставе. Это характерный признак септического состояния КПС. Патологии в КПС могут проявляться через боль в тазобедренном суставе (как у этого пациента), особенно в случае наличия абсцесса подвздошно-поясничной области. У пациента также диагностирован ВИЧ, что увеличивает риск инфекции. (Справа) МРТ, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления сигнала от жира, косой аксиальный срез: выявляется контрастирование обеих сторон КПС слева, а также небольшой абсцесс перед суставом, что часто наблюдается при септическом КПС.

д) Клинические характеристики:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Частый клинический диагноз, но признаки не специфичны; глубокий сепсис суставов диагностируется с трудом о Теплый отечный сустав, снижение диапазона движения о ± лихорадка, озноб о Поражение одного сустава в 90% случаев о Гемокультура положительна в 50% случаев • Другие признаки/симптомы: о Гонококковый артрит: в 66% случаев имеется ассоциированный дерматит, в 25% случаев отмечаются симптомы связанные с мочеполовым трактом

3. Течение и прогноз: • При адекватном лечении в 60% случаев наблюдается полное восстановление • В остальных случаях отмечается постоянное повреждение сустава, приводящее к его деформации или механическому артриту • У пациенты, поступающих с симптомами, которые длятся > 7 дней, течение заболевания более тяжелое • Наиболее деструктивным действием обладают S. aureus и грамотрицательные культуры

4. Лечение: • Селективная антибиотиковая терапия • Дренаж: игольная аспирация или открытое дренирование • Артропластика в особых случаях: о Удаление частей протеза и всего цемента; все, что останется, может стать субстратом для продолжения инфекции о Иногда в область дефекта помещается цемент, насыщённый антибиотиками, на несколько недель о Перед установкой ревизионного протеза сустав должен быть тщательно проверен на наличие инфекции

Подготовка к МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Перед исследованием крестцово-подвздошных сочленений можно придерживаться обычной диеты и физической нагрузки, вести привычный образ жизни. Существует небольшое исключение из этого правила в случае, если предполагают исследование с применением контрастного вещества.

Иногда введение препарата может вызывать вегетативные реакции (тошнота, рвота), особенно при полном желудке или на голодный желудок. В день процедуры не рекомендуется переедать, а за 30-40 минут до исследования желательно перекусить фруктами или легким бутербродом.

Исключительно редко гадолиний (вещество, на основе которого сделан контрастный препарат) может вызывать аллергические реакции. Нужно подробно рассказать врачу-рентгенологу об имеющихся непереносимостях лекарств. По показаниям назначают аллергическую пробу на гадолиний. У людей с исходной тяжелой почечной недостаточностью препарат может утяжелить течение заболевания.

Поэтому при наличии указанной патологии подготовка к МРТ крестцово-подвздошных сочленений с применением усиления включает исследование уровня креатинина крови.

Противопоказаниями к выполнению МРТ с контрастным препаратом являются:

• исследование с контрастом, проведенное менее 36 часов назад;
• аллергия на гадолиний;
• хроническая почечная недостаточность IV-V степени;
• тяжелая форма бронхиальной астмы;
• многочисленные лекарственные аллергии в анамнезе.

При прохождении исследования необходимо иметь при себе медицинскую документацию, касающуюся заболевания крестцово-подвздошных суставов:

• направление от врача;
• выписки из стационара;
• результаты предыдущих обследований, таких как МРТ или КТ, если они были выполнены в других медицинских учреждениях.

Это поможет врачу сделать правильные выводы. Если в организме установлены металлические конструкции или искусственные суставы, нужно представить справку из стационара, где проводилось оперативное вмешательство с указанием материала, из которого сделана конструкция или записью, что противопоказаний для МРТ нет. Ограничение не имеет отношения к зубным брекетам и имплантатам.

В кабинет, где проводится томография, категорически нельзя вносить:

• часы;
• слуховые аппараты;
• кредитные карты (они могут быть повреждены магнитным полем) и др.

Во время работы аппарата МР наблюдаются громкие звуки, не стоит этому удивляться. Рекомендуется использовать наушники, чтобы снизить уровень шума. После завершения процедуры можно сразу вернуться к обычным делам, если седативные препараты не были использованы из-за клаустрофобии. В случае использования успокаивающих средств следует выяснить у врача, как долго необходимо избегать вождения автомобиля.

Современный высокопольный томограф обеспечивает качественные результаты исследования.

Расшифровка МРТ крестцово-подвздошных сочленений

Исследование занимает 15-30 минут (в зависимости от необходимости введения контраста). После сеанса специалист-рентгенолог изучает изображения и анализирует увиденное.

Одним из главных преимуществ МРТ крестцово-подвздошного сустава по сравнению с другими методами исследования (рентген, компьютерная томография) является его способность выявлять патологические состояния на ранних стадиях, обнаруживать мелкие образования. Для успешного выполнения этой задачи требуется аппарат с высокой магнитной напряженностью (от 1,5 Тл).

МРТ крестцово-подвздошных сочленений показывает:

• состояние хрящевой ткани сустава;
• наличие жидкости в нежелательных местах;
• выявление кальцинатов;
• ширина суставного пространства;
• наличие новообразований.

Для более точной диагностики сакроилеита используют контрастное усиление с препаратами на основе гадолиния. Средство улучшения визуализации МРТ крестцово-подвздошных сочленений позволяет рассмотреть воспалительные изменения, обнаружить признаки жировой дегенерации костной и соединительной тканей.

После выполнения процедуры рентгенолог подробно описывает все обнаруженные патологические процессы и делает заключение по результатам исследования. На руки пациенту выдают информацию на электронном носителе, по желанию за отдельную плату на — фотопленке.

Финальный клинический диагноз может быть установлен лечащим врачом, который учитывает не только данные, полученные с помощью МРТ, но и всю имеющуюся медицинскую информацию. Если понадобится, рентгенолог может рекомендовать обратиться к профильному специалисту.