Объемные образования 3 и 4 сегментов печени — это патологии, которые могут возникать в этих определенных участках органа. В медицине печень делится на сегменты для удобства диагностики и лечения, и 3-й и 4-й сегменты находятся в правой доле печени, причем они имеют свои особенности анатомического строения.
Такие образования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, и их наличие часто требует дополнительного обследования для определения причин и необходимых методов лечения. Важно понимать, что наличие объемного образования — это сигнал, который требует внимания врачей для предотвращения возможных осложнений.
- Объемные образования печени представляют собой аномальные массы или опухоли, образующиеся в ткани печени.
- Сигменты печени условно делятся на восемь частей, где 3 и 4 сигменты находят свое расположение в левой доле органа.
- Объемные образования могут быть доброкачественными (например, гемангиомы) или злокачественными (опухоли).
- Диагностика таких образований осуществляется с помощью УЗИ, КТ и МРТ, что позволяет точно определить их размеры и структуру.
- Важно своевременно обращаться к врачу при обнаружении симптомов, таких как боль в правом подреберье или желтуха.
- Лечение объемных образований зависит от их характера и может включать наблюдение, хирургическое вмешательство или медикаментозную терапию.
Первичные злокачественные опухоли печени
а) Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) представляет собой наиболее распространённый вид первичной злокачественной опухоли печени и занимает шестое место среди всех раковых заболеваний в глобальном масштабе. В Юго-Восточной Азии уровень заболеваемости (на 100 000 человек) составляет 28, что связано с высокой распространённостью гепатита В. На юге Европы он равен 10, в то время как на севере – всего 5. Особо подвержены данному заболеванию мужчины, и с возрастом риск его возникновения возрастает. В Северной Европе ГЦК возникает на фоне цирроза печени в 90% случаев, тогда как на Тайване этот показатель составляет только 30%, где основным фактором риска остаётся гепатит В.
Цирроз печени играет ключевую роль в развитии ГЦК и наблюдается у 75-90% больных. У пациентов с циррозом, вызванным вирусами гепатита В и С, вероятность возникновения ГЦК составляет 1-5% в год. Также увеличивают риск циррозы, вызванные гемохроматозом, алкогольной зависимостью, неалкогольной жировой болезнью печени (НАСГ) и дефицитом α1-антитрипсина. Хронический гепатит В в 100 раз повышает опасность ГЦК, оставаясь ведущим фактором риска в мировой практике. У больных с хроническим гепатитом В риск развития ГЦК составляет 0,4% в год при отсутствии цирроза и 2-6% на фоне цирроза.
Наличие HBeAg увеличивает вероятность возникновения заболеваний в 4 раза. Уменьшение случаев ГЦК в регионах с высокой заболеваемостью гепатитом В обусловлено вакцинацией; однако недавнее увеличение заболеваемости в Европе и Северной Америке может быть связано с увеличением случаев гепатита С и цирроза, связанных с НАСГ.
Макроскопически опухоль при отсутствии цирроза обычно представляет собой единичное образование, а на фоне цирроза — один или несколько узелков. Она кровоснабжается из печеночной артерии и имеет тенденцию прорастать в воротную вену и ее ветви. Метастазирует чаще в лимфатические узлы, чем в легкие и кости. Хорошо дифференцированные клетки опухоли трудно отличить от нормальных гепатоцитов.
Объемные образования в печени, такие как образования 3 и 4 сегментов, представляют собой различные структуры, которые могут возникать в этих частях органа. Печень делится на несколько сегментов, и 3-й и 4-й — это определенные районы, где могут образовываться опухоли, кисты или другие патологии. Эти образования могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, и их наличие требует внимательного наблюдения и диагностики.
Образования 3 и 4 сегментов печени могут проявляться различными симптомами или быть полностью бессимптомными. Чаще всего они обнаруживаются случайно при проведении ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Важно помнить, что не все объемные образования требуют немедленного вмешательства; многие из них могут быть наблюдаемыми, если они не вызывают симптомов и не увеличиваются в размерах.
Для уточнения природы образования могут быть назначены дополнительные исследования, такие как биопсия или магнитно-резонансная томография. Результаты этих исследований помогут определить, является ли образование опасным, и какие действия необходимо предпринять. Таким образом, объемные образования в 3 и 4 сегментах печени — это серьезный медицинский вопрос, требующий внимания и профессионального подхода.
1. Клиническая картина. Распространёнными способами выявления ГЦК являются два основных сценария. У пациентов с циррозом часто наблюдается ухудшение функции печени, проявляющееся нарастанием асцита и/или желтухи, а также кровотечениями из варикозных вен. Они также могут столкнуться с потерей веса, отсутствием аппетита и болями в животе. Обычно такие признаки появляются стремительно и служат первыми свидетельствами ранее не диагностированного цирроза, что подразумевает, что отсутствие установленного диагноза не исключает возможность развития его осложнений.
При обследовании могут быть выявлены гепатомегалия или новообразования в правом подреберье. Над хорошо васкуляризованными опухолями могут аудиально определяться сосудистые шумы, а разрыв таких образований может закончиться внутрибрюшным кровотечением. Эти опухоли имеют склонность к быстрой прогрессии, и шанс их излечения часто невелик.
Второй вариант выявления заболевания — скрининг пациентов с риском развития ГЦК, который позволяет выявлять опухоль на ранних стадиях, что существенно расширяет возможности лечения.
2. Диагностика:
При скрининге ГЦК уровень альфа-фетопротеина (АФП) измеряется совместно с ультразвуковым исследованием, однако результаты следует рассматривать с осторожностью из-за недостаточной чувствительности и специфичности данного метода. Тем не менее, при отсутствии выраженной симптоматики печеночной патологии и прогрессирующем увеличении АФП, а также если его значение превышает 400 нг/мл (330 МЕ/мл), необходимо провести активное обследование пациента для исключения ГЦК. У больных с ГЦК и высоким уровнем АФП его динамическое наблюдение может служить индикатором прогрессирования болезни или эффективности лечения.
— Методы визуализации. УЗИ позволяет выявить очаговые поражения печени диаметром от 2 до 3 см и более. Применение контрастирования значительно увеличивает чувствительность и специфичность данного метода, однако информация, полученная в ходе исследования, в значительной степени зависит от уровня квалификации врача. УЗИ может выявить вовлечение воротной вены и признаки сопутствующего цирроза.
Мультиспиральная КТ с внутривенным контрастированием позволяет идентифицировать ГЦК по классическому гиперваскулярному виду (рис. 1).
Рисунок 1. Компьютерная томограмма: гепатоцеллюлярная карцинома больших размеров (указана стрелками).
Образования размером менее 2 см сложно отличить от гиперпластических узелков, возникающих при циррозе. Для этой цели целесообразно применение МРТ. В настоящее время ангиография редко используется, уступив место описанным выше методам. Сочетание различных визуализирующих методик увеличивает точность диагностики. Обычно после первичного выявления новообразования при ультразвуковом исследовании для дальнейшей оценки применяют КТ или МРТ.
— Биопсия печени. Рекомендуется проводить гистологическое подтверждение диагноза и исключение метастазирующей природы образования у пациентов с большими опухолями, у которых нет цирроза или гепатита В. Следует избегать биопсии у тех, кто планирует трансплантацию или хирургическую резекцию, из-за небольшого (менее 2%) риска распространения опухоли по ходу иглы.
Во всех случаях, когда при подозрении на ГЦК обсуждается необходимость выполнения биопсии, следует сопоставить необходимость подтвержденного диагноза с риском кровотечения. Если данные биопсии не изменят лечение, то ее целесообразность сомнительна.
— Роль скрининга. Скрининг ГЦК с помощью ультразвука и определения уровня АФП каждые 6 месяцев показан пациентам с высоким риском, у которых возможно проведение лечения после диагностики ГЦК. Это относится к лицам с циррозом, развившимся в результате вирусных гепатитов В и С, гемохроматоза, злоупотребления алкоголем, НАСГ и дефицита α1-антитрипсина. Скрининг также может проводиться у пациентов с хроническим гепатитом В, у которых риск возникновения ГЦК повышен даже в отсутствие цирроза.
Влияние скрининга на исходы в рандомизированных контролируемых исследованиях не изучалось, но этот подход выявляет опухоли небольших размеров, часто менее 3 см, при которых выше вероятность излечения с помощью хирургической резекции, местной абляции или трансплантации. Роль скрининга при других формах хронических заболеваний печени, таких как аутоиммунный гепатит и ПБХ, не ясна. В случае ПБХ определение стадии заболевания с помощью биопсии в настоящее время не является стандартной практикой, и формально цирроз, который мог бы стать поводом для начала скрининга ГЦК, выявляется редко.
3. Лечение. Различается в зависимости от наличия/отсутствия цирроза печени. При наличии цирроза печени выбор метода лечения зависит от размера опухоли, количества очагов, тяжести патологии печени (по шкале Чайлда—Пью) и функционального статуса. Алгоритм лечения пациентов с циррозом печени показан на рис. 2.
Рисунок 2. Лечение гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени. Функциональный статус (ФС): 0 — полностью активен, отсутствие симптомов; >2 — ограничение самообслуживания, прикован к кровати или стулу в течение 50% времени бодрствования. Оценка по классификации Чайлда-Пью — см. табл. 29. N1, М1 — поражение лимфатических узлов и отдаленные метастазы.
ОВ — общая выживаемость; ЧИЭ — чрескожная инъекция этанола; РЧА — радиочастотная абляция; ТАХЭ — трансартериальная химиоэмболизация 
Прогноз у пациентов с циррозом определяется размером опухоли, наличием сосудистой инвазии и функциональным состоянием печени. Внедрение скрининга привело к улучшению прогноза благодаря раннему выявлению заболевания.
— Резекция печени. Метод выбора у пациентов без цирроза, у которых пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Однако через 5 лет рецидив возникает в 50% случаев, что связано с развитием второй опухоли de novo или рецидивом исходной опухоли. Выполнение резекции печени на фоне цирроза связано с высоким риском печеночной недостаточности, однако операцию предлагают некоторым пациентам с небольшим размером опухоли на фоне компенсированного цирроза (класс А по Чайлду—Пью) без портальной гипертензии, особенно на Дальнем Востоке.
— Трансплантация печени. Преимущество трансплантации заключается в устранении риска появления новой опухоли, обосновывающейся на фоне цирроза. Несмотря на риски реактивации остаточных метастазов или других поражений в условиях иммуносупрессии, вопрос о возможности трансплантации решается индивидуально, при условии, что опухолевая ткань не выходит за пределы печени и не прорастает в сосудистую систему. У пациентов с одиночными опухолями размером меньше 5 см или трёх опухолями диаметром менее 3 см (по Миланским критериям), пятилетняя выживаемость после трансплантации достигает 75%.
К сожалению, основное заболевание печени, например, гепатит С, может рецидивировать в трансплантате, что станет причиной рецидива цирроза и увеличит риск повторного развития ГЦК, особенно на фоне иммуносупрессии.
— Чрескожные вмешательства. При опухолях диаметром менее 3 см эффективность чрескожного введения в них этанола под ультразвуковым контролем составляет 80%. Частота рецидивов через 3 года составляет 50%, что сопоставимо с хирургической резекцией. Альтернативой является радиочастотная абляция с помощью электрода, введенного в опухоль под рентгенологическим контролем. Ее выполнение занимает больше времени, но приводит к более полному некрозу опухоли.
Современные достижения в области чрескожных вмешательств, ориентируясь на их малоинвазивность, относительную эффективность и возможность повторного применения, делают эти методики очень актуальными, особенно в случаях, когда обширные хирургические операции нецелесообразны.
Их роль в первичном лечении в качестве альтернативы радикальной резекции или трансплантации еще не установлена.
— Трансартериальная химиоэмболизация. ГЦК не чувствительна к облучению, а частота ответа на химиотерапию доксорубицином составляет около 30%. Более эффективна эмболизация печеночной артерии с помощью абсорбируемого желатинового порошка (Gel foam) и доксорубицина: двухлетняя выживаемость у пациентов с циррозом печени с неоперабельной ГЦК и хорошей функцией печени составляет 60% (по сравнению с 20% у пациентов, не получавших лечение). По истечении 4 лет различия, к сожалению, исчезают. Трансартериальная химиоэмболизация противопоказана при декомпенсированном циррозе и многоузловой ГЦК.
В настоящее время трансартериальная химиоэмболизация чаще всего используется в качестве первичного вмешательства, пока проводится оценка опухоли и разрабатывается окончательный план лечения.
— Химиотерапия. Первым средством для системного лечения, продлевающим жизнь пациентам с ГЦК, стал сорафениб. Этот препарат является ингибитором нескольких киназ, активным против Raf-киназ, эндотелиального сосудистого фактора роста (VEGF) и тромбоцитарного фактора роста (PDGF). У пациентов с циррозом печени и ГЦК на фоне применения сорафениба выживаемость увеличилась с 7,9 до 10,7 месяца. Однако окончательная роль препарата в терапии ГЦК, включая оптимальные стратегии его использования, все ещё нуждается в дальнейшем изучении.
б) Фиброламеллярная карцинома. Этот редкий вариант отличается от классической ГЦК тем, что встречается при отсутствии инфекции ВГВ и цирроза печени у молодых людей обоего пола. Часто на момент диагностики опухоль имеет большие размеры при нормальном уровне АФП. Гистологическое исследование выявляет атипичные гепатоциты, окруженные плотной фиброзной стромой.
Оптимальное лечение — хирургическая резекция. При одинаковом размере опухоли прогноз по сравнению с классической ГЦК лучше: после операции 2/3 пациентов живут более 5 лет.
в) Другие первичные злокачественные опухоли. К ним относятся гемангиоэндотелиальные саркомы, которые встречаются довольно редко. Холангиокарцинома (рак желчных протоков) в основном проявляется как обструкция желчного протока, хотя может также затрагивать печень.
Вторичные злокачественные опухоли печени
Метастазы, как правило, приходят из-за рака легких, молочной железы или органов брюшной полости и таза; они могут быть как единичными, так и множественными. Диссеминация по брюшной полости часто приводит к образованию асцита.
а) Клиническая картина. У 50% пациентов заболевание протекает бессимптомно, и первичный очаг выявляют при рентгенологическом, эндоскопическом или биохимическом скрининге. Возможны увеличение печени, потеря массы тела и желтуха.
б) Исследования. Чаще всего наблюдается повышенная активность щелочной фосфатазы, но другие биохимические маркеры функции печени могут оставаться в норме. Если есть асцит, жидкости могут быть геморрагическими, иметь высокий уровень белка и иногда содержать атипичные клетки. При визуализирующем исследовании можно увидеть дефекты заполнения (см. рисунок 3); лапароскопия может выявлять опухоли и проводить биопсию печени.
Рисунок 3. Компьютерная томограмма: множественные метастазы в печени (указаны стрелками)
в) Лечение. При медленно растущих опухолях (например, при раке толстой кишки) резекция печени может улучшить выживаемость. Этот подход применим к пациентам после удаления первичной опухоли при отсутствии внепеченочного распространения процесса и противопоказаний к резекции печени. Хирургическое вмешательство, гормональная или химиотерапия могут быть эффективны у пациентов с НЭО (гастриномами, инсулиномами и глюкагономами), а также с лимфомами. Иногда возможно артериальная эмболизация опухоли, но, к сожалению, большинству пациентов доступно лишь паллиативное лечение для облегчения боли.
Образования в печени на УЗИ
Печень – один из самых больших железистых органов брюшной полости, который активно проверяется при выполнении ультразвукового исследования. Так как большинство людей не знакомо с медицинской терминологией, любое отклонение от нормы может вызвать у них панику. Особенно это случается тогда, когда в заключении исследуемые увидят слово «образование», так как в XXI веке очень распространены онкологические заболевания, а люди боятся оказаться пациентами врача-онколога. Такое явление имеет название канцерофобия. Однако стоит успокоить всех, кому было выставлено заключение «гипоэхогенное образование в печени», так как это не диагноз, а лишь описание некоего патологического процесса в печёночной ткани, который чаще всего имеет доброкачественное течение.
Образования в печени при ультразвуковом исследовании. В нормальном состоянии печеночная паренхима обладает однородной структурой при прохождении через нее ультразвуковых волн. Новообразования в печени могут иметь различную плотность. Если плотность опухоли ниже, чем плотность печени, такое образование называется гипоэхогенным.
Если же плотность образования больше плотности нормальной паренхиматозной ткани, то оно имеет название гиперэхогенное. Новообразования с повышенным уровнем эхогенности на УЗИ выделяются светлым, близким к белому оттенком.
СПРАВКА! В норме в печени определяются некоторые структуры, имеющие низкую плотность. При рассмотрении их при допплеровском сканировании можно обнаружить кровоток. Таким образом на УЗИ определяются сосуды железы.
Пятна на печени при обследовании УЗИ При ультразвуковом исследовании печёночной паренхиматозной ткани можно определить новообразования, которые будут выглядеть как пятна с тёмным оттенком. Вероятно, они могут быть даже чёрного цвета. Именно такие новообразования считаются гипоэхогенными. Таким образом могут определяться следующие структуры:
Кисты и псевдокисты. Отличие между ними состоит в наличии у кист эпителиальной выстилки в полости, тогда как псевдокисты этой выстилки не имеют. Данное различие можно установить во время ультразвукового исследования. Кроме того, возможно и инвазия паразитов.
Благодаря УЗИ можно выявить эхинококкоз и альвеококкоз печени; Абсцессы печёночной ткани отличаются от кист гипоэхогенной полостью с неполным заполнением её гиперэхогенным гнойным содержимым; Аденомы железы; Цирроз; Если произошло жировое перерождение паренхимы, то остатки нормальной здоровой печёночной ткани также могут выглядеть как структуры пониженной эхогенности при прохождении через них волн ультразвуковой частоты; Злокачественные опухоли печени также может проявлять себя как новообразование с пониженной эхогенностью; Метастатические опухоли из других органов и тканей, попавшие в железу гематогенным путём. СПРАВКА!
Альвеококкоз и эхинококкоз печени имеют свои отличительные черты. Альвеококки размножаются инфильтративно. За счёт такой их особенности на УЗИ он будет выглядеть как множество мелких кистозных полостей, которые заполоняют паренхиму и располагаются рядом друг с другом. Эхинококки в свою очередь размножаются внутрь кисты, поэтому эхинококковая киста будет одна.
Образование будет иметь правильную форму и четко очерченные края.
Среди новообразований с пониженной плотностью, как правило, встречаются доброкачественные процессы. Поэтому, получив заключение от врача ультразвуковой диагностики с упоминанием «гипоэхогенное образование печени», не следует паниковать. Достаточно обратиться к врачу для проведения дополнительных исследований и получения надлежащего консервативного или хирургического лечения.