Что выбрать для удаления ложного сустава голеностопа: аппарат Илизарова или металлические конструкции

Удаление ложного сустава голеностопа требует внимательного выбора метода. Аппарат Илизарова обеспечивает строгую фиксацию и способствует регенерации тканей благодаря дистракционной остеогенезе, что может быть особенно эффективным при сложных случаях.

С другой стороны, металлические конструкции способны обеспечить более стабильное состояние и менее громоздки, что иногда позволяет сократить сроки реабилитации. Выбор между этими методами должно основываться на индивидуальных особенностях пациента и рекомендациях врача.

Причины

На образование ложного сустава оказывают влияние как общие, так и местные факторы. К общим причинам относятся:

• беременность;
• рахит;
• эндокринные расстройства (например, диабет, гипопаратиреоз, болезнь Аддисона);
• остеопороз;
• нарушения в обмене электролитов (кальция и фосфора);
• пожилой возраст;
• поражения нервной системы;
• раковая интоксикация.

Неслияние отломков может происходить по следующим причинам:

• неправильное сопоставление костных отломков;
• преждевременное снятие гипса или его неправильное наложение;
• ранняя нагрузка на перелом;
• недостаточная фиксация отломков при остеосинтезе;
• попадание мышц или инородных тел между отломками (интерпозиция);
• значительное расстояние между отломками;
• недостаточное кровоснабжение в области перелома (что часто приводит к псевдоартрозу при переломах ладьевидной, таранной кости и шейки бедра);
• остеомиелит костей.

Мнение специалиста:

Ложный сустав после перелома кости может стать серьезной проблемой, требующей вмешательства специалистов. Врачи отмечают, что такое осложнение чаще всего возникает при неправильно срастающихся костях или при недостаточном кровоснабжении в месте перелома.

Чтобы предотвратить возникновение ложного сустава, необходимо внимательно сопоставить костные структуры и устранить потенциальные причины, мешающие процессу заживления. В случае появления ложного сустава медики обычно рекомендуют хирургическое вмешательство для восстановления правильного строения кости и её функций. При первых признаках формирования ложного сустава после травмы важно обратиться к специалистам для своевременного и эффективного лечения.

Классификация

Ложные суставы могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Врождённые формируются из-за нарушений раскладки костных тканей во время внутриутробного развития. Они проявляются, когда ребёнок начинает вставать и ходить.

Приобретённые ложные суставы возникают в результате длительного несрастания переломов. Существуют два варианта псевдоартроза: гипотрофический и гипертрофический. Гипотрофический развивается на фоне остеопороза и нарушенного кровообращения в костной ткани, что приводит к постепенному рассасыванию отломков.

Гипертрофический же вариант формируется при чрезмерном образовании костной мозоли, что чаще происходит при значительном расхождении отломков.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Рассмотрим клинический случай лечения пациента С., 27 лет, который поступил в Центр имени академика Г. А. Илизарова (см. рис. 1) с постоянными болями в левом голеностопе. Объём движений в суставе был нормальным, но любые движения вызывали болезненные ощущения, что также наблюдалось и при пальпации.

Для проведения артроскопии голеностопного сустава нами использовался стандартный артроскопический набор с пневматическим жгутом, наложенным на нижнюю треть бедра.

Для обследования использовали эндоскопическую стойку Stryker (USA) со стандартной 30° оптикой, диаметр артроскопа составил 4 мм. Были выполнены два стандартных доступа в полость голеностопного сустава: передне-медиальный и передне-латеральный. Обнаруженная картинка во время артроскопии (см. рис.

3) показала наличие многочисленных спаек в суставной полости, гиперемированную синовиальную оболочку, булавовидные синовиальные сосочки, рыхлый белый суставной хрящ, гипертрофированную и склерозированную жировую клетчатку в латеральном и медиальном карманах. Обнаружена хондромаляция Н-Ш степени медиального борта таранной кости, в заднем медиальном отделе наблюдались размягчения хряща, хондромаляция II степени в центральной части купола таранной кости, хондромаляция I—II степени в латеральной части суставной фасетки большеберцовой кости, множественные остеофиты, а также хондромаляция I степени в области выемки Harty. В соответствии с этими нарушениями были выполнены артроскопические процедуры: удаление спаек и склерозированных тканей, дебридмент медиальной, латеральной и центральной части суставной фасетки, хондропластика таранной кости, резекция остеофитов.

Виды артродезирования

• Внутрисуставной. Во время операции открывается капсула сустава, повреждённый хрящ удаляется, а костные части фиксируются в правильном положении с помощью металлических имплантатов.
• Внесуставной. Фиксация достигается с использованием костного трансплантата, резекция хрящевых покровов в этом случае не требуется.
• Комбинированный. Сочетает элементы внутрисуставного и внесуставного методов. Полная очистка хрящевых структур заканчивается установкой аутотрансплантата, который крепится металлическими пластинами.
• Компрессионный. Суставные поверхности компримируются специальным аппаратом, создающим условия для сращения. Используются аппараты Илизарова и Гришина, трансплантации не требуется.

Перед операцией пациенту необходимо пройти ряд диагностических процедур:

• анализы крови и мочи;
• МРТ, КТ и рентген суставов в различных плоскостях;
• ЭКГ;
• консультации со специалистами: кардиологом, пульмонологом, анестезиологом.

За неделю до операции пациенту рекомендуется приостановить прием разжижающих кровь препаратов. Ужин накануне следует провести за 6-8 часов до вмешательства.

Ход хирургического вмешательства

По традиционной методике артродез голеностопного сустава производится под общим наркозом открытым способом и занимает 2-3 часа.

• На нижнюю треть бедра накладывают жгут. С помощью скальпеля выполняют линейный разрез длиной около 10 см вдоль сустава.
• Производится вскрытие и вращение сустава.
• Готовятся поверхности таранной и большеберцовой костей. Хрящевые ткани удаляются хирургическим долотом, окостенелости убираются.
• Стопу возвращают в корректное положение, таранная и большеберцовая кости соединяются в физиологически удобном положении и фиксируются металлическими элементами.
• Мягкие ткани ушиваются по слоям, устанавливается дренаж.

При сильной деформации может понадобиться остеотомия малоберцовой кости. Потери костной ткани компенсируются трансплантатами, которые берутся от пациента. Если используются системы внешней фиксации (как аппарат Илизарова), гипс не требуется. При применении внутренних металлических имплантатов конечность необходимо фиксировать гипсом.

Скорость сращения костей зависит от индивидуальных особенностей пациента. Полное сращение происходит через 3-6 месяцев.

Артроскопический артродез осуществляется с внедрением артроскопа через небольшие разрезы. Данный метод минимизирует травматизацию тканей, обеспечивая быстрый период восстановления и сниженные риски возникновения осложнений. Операция проводится под спинальной анестезией или общим наркозом.

Хирург удаляет гиалиновый хрящ и суставные поверхности. Стопа устанавливается в нейтральное положение и фиксируется винтами: первый соединяет таранную и большеберцовую кости, второй — таранную и малоберцовую. После операции накладываются швы, раны защищаются повязками, и обеспечивается неподвижность.

Лечение и перспективы

Вопрос, как поступить с ложным суставом, решает ортопед-травматолог. Он проводит опрос, осматривает пациента и анализирует рентгеновские снимки в фронтальной и боковой проекциях. Рентгенография необходима для своевременного выявления проблем. На неправильно протекающий процесс сращивания указывают:

• отсутствие формирования костной мозоли;
• изменение формы концов отломков (например, при истинном ложном суставе с одной стороны они могут быть вогнутыми, а с другой — выпуклыми);
• образование замыкательной пластинки, которая закрывает полость в центральной части трубчатой кости.

Важно, сколько времени прошло с момента получения травмы. Есть определенные условные сроки, которые отводятся на восстановление. Если временной лимит исчерпан, но выздоровление не наступило, то сначала ставят замедленную консолидацию. Тогда еще есть шанс на восстановление естественным путем, то есть на самопроизвольное сращивание костей.

Если условный норматив превысил более чем в два раза, ставится диагноз ложного сустава. В этом случае сращение невозможно без врачебного вмешательства.

При этой патологии медикаменты неэффективны, требуется только хирургическое вмешательство. Оптимальным вариантом служит метод аппарата Илизарова. Это малотравматичная методика, способная обеспечивать хорошие результаты, в то время как в тяжелых случаях может быть необходима костная пластика.

Иногда требуется удалить часть концов костных отломков, чтобы затем удлинить их.

Врожденные патологии требуют комплексного подхода, помимо операции часто назначаются препараты и физиотерапия для улучшения питания повреждённых тканей.

Наша клиника предлагает услуги лечения позвоночника и суставов. Проведут консультации лучшие специалисты столицы, поможем установить диагноз и разработать план дальнейших действий.

Прямые ноги – здоровые ноги

– При коррекции деформаций конечностей используются разные виды остеосинтеза. В чем преимущества метода Илизарова по сравнению с ними?

– Применение метода Илизарова позволяет гораздо шире подойти к решению задач. Меньше противопоказаний. Например, пластинами невозможно исправить деформацию больше 15 градусов, а с помощью аппарата это возможно — как внедорожник, который способен проехать там, где другие не проходят.

При этом не нужно сложного предоперационного планирования, тогда как при внутреннем остеосинтезе с использованием пластин нужно заранее продумывать все этапы операции, иначе не всегда можно достичь нужного результата без осложнений. С помощью аппарата же можно почти на 100% случаев достичь идеального положения конечности. При работе по методу Илизарова процент осложнений значительно ниже. Уже через 5-7 дней после операции пациент может начать ходить, самостоятельно управляя аппаратом, а форма ног постепенно нормально восстанавливается. Важно лишь своевременно проводить клинический и рентгеновский контроль для определения достижения желаемого результата.

Метод, разработанный Илизаровым, остается незаменимым при тяжелых механических травмах и огнестрельных ранениях, когда наблюдаются серьезные повреждения мягких тканей. В таких случаях использование металлических пластин и штифтов может привести к воспалительным процессам или остеомиелиту, что делает их неподходящими. Именно поэтому аппараты Илизарова находят широкое применение в военных медицинских учреждениях, в то время как в гражданских больницах эта методика, к сожалению, встречается все реже.

– Как вы оцениваете состояние реконструктивной и, в частности, эстетической ортопедии конечностей в нашей стране и в мире?

— Важно начать с определения терминов. Реконструктивная хирургия охватывает широкую область, а эстетическая хирургия является лишь ее малой составляющей. Эта путаница в терминах объясняется тем, что форма ног непосредственно связана с их функциональностью.

Форма уха не влияет на слух, а форма носа не оказывает влияния на дыхательные функции — эти анатомические особенности корректируются в основном по эстетическим причинам. В отличие от них, форма ног критически важна. При деформации конечностей суставы подвержены увеличенной и неравномерной нагрузке, что значительно повышает риск развития деформирующего артроза коленей после 40-50 лет. Это особенно выражено на фоне различных факторов, таких как возрастные изменения, гормональные колебания, увеличение массы тела, микротравмы, беременность у женщин и другие.

Следовательно, хирургическое вмешательство для коррекции кривизны ног в молодом возрасте может существенно уменьшить или полностью исключить вероятность возникновения артроза. Интересный факт: каждый год несколько сотен тысяч людей по всему миру проходят серьезные операции по эндопротезированию коленного сустава.

Я убежден, что 70% этих пациентов могли бы избежать операции, если бы 5-10 лет назад прошли коррекцию в виде остеотомии. Эта операция нацелена на восстановление нормального положения механической оси нижней конечности. Говоря проще, это операция по выпрямлению ног. Поэтому многие ошибочно воспринимают это как исключительно эстетическую процедуру. Я бы предпочел назвать это профилактикой.

К сожалению, многие врачи, не только в России, но и за ее пределами, либо не осведомлены о возможности профилактики артроза коленных и голеностопных суставов, вызванного деформацией, либо просто игнорируют это направление.

Корригирующую остеотомию можно сделать разными методами. Здесь я процитирую известного итальянского ортопеда Маурицио Катаньи (Maurizio Catagni), который первым в мире оценил возможности метода Илизарова в лечении гонартроза и характеризует его как быстрый, простой, безопасный и эффективный.

— Существуют ли в медицине стандарты для определения степени кривизны ног?

— В гражданской медицине нет общепринятых стандартов. Единственный экспертный документ в России на эту тему – Постановление Правительства РФ №565 о военно-врачебной экспертизе. В данном документе указано, что ограниченная годность к военной службе возможно при О-образной кривизне, если расстояние между коленями составляет 12 см, и при Х-образной кривизне с расстоянием от 12 см между внутренними лодыжками. Можно даже немного утрировать: кривизна ног оказывает влияние на обороноспособность страны.

Еще одним противопоказанием для призыва на службу является разница в длине ног, превышающая 2 см. Это нарушение обнаруживается у примерно каждого тысячного человека, но многие осознают его лишь во взрослом возрасте, когда начинают проявляться последствия: искривление позвоночника, перекос таза. Часто разница в длине становится неожиданным открытием. Кроме того, существуют определённые требования к росту (длине тела) для некоторых специализированных служб и охранных агентств. К нам также нередко обращаются спортсмены с просьбой увеличить длину обеих ног для роста.

– Насколько можно увеличить рост пациента?

— Можно увеличить рост на 5-7 см с минимальными затратами сил и ресурсов организма. Например, в прошлом году мы провели операцию на 22-летнем бодибилдере, результатом которой стало увеличение роста с 190 до 196 см. Мы планируем подать заявку на включение его имени в Книгу рекордов Гиннеса как самого высокого человека, которому удлинили ноги. Операция проводилась одновременно с коррекцией кривизны голеней.

Учить врачей, информировать пациентов

— Какие сложности возникают у врачей, применяющих метод Илизарова в эстетической хирургии конечностей?

— Большой проблемой является недостаток достоверной информации среди людей с патологиями конечностей. В основном они ищут сведения в интернете, на форумах. В этой среде существует множество мифов, в том числе о рисках операций, и даже появилось своеобразное «сленговое» обозначение, как «завал», «медиал», «проседание», которые не имеют серьезного медицинского обоснования.

Когда пациент приходит на консультацию после общения в форуме, создается впечатление, что разговариваешь не только с ним, но и с целой группой, в которую входят и врачи, которые порой ведут себя не совсем корректно, стремясь привлечь внимание. Наученный горьким опытом, я стараюсь избегать онлайн-дискуссий. Бывали случаи, когда суть моих ответов искажалась, фразы вырывались из контекста и публиковались в неправильном смысле.

Еще одна проблема заключается в том, что такое “лечение” может завершиться успешно, но пациент недоволен формой своих ног. Можно продолжить и дальше: ногам придали прямоту, а личная жизнь не состоялась. И вот врачи предпочитают быть виноватыми. Поэтому я с осторожностью принимаю таких пациентов, многим отказываю. Думаю, пластические хирурги меня понимают.

– Почему врачи не обеспечивают пациентов достоверной информацией?

— К сожалению, многие ортопеды-травматологи и ревматологи не знакомы с особностями чрескостного остеосинтеза, не знают, в каких случаях его можно применять. Поэтому при возникновении болей в коленях чаще всего назначают противовоспалительные средства, гормональные терапии или эндопротезирование. Однако, если связывать корригирующую остеотомию с пломбой на зубах, то эндопротезирование можно сравнить с коронкой или мостом. После установки коронки зуба уже нет. У человека всего два колена, а зубов 32.

Часто остеотомия и эндопротезирование решают разные задачи: для профилактики артроза нужно сначала восстановить механическую ось конечности и снизить нагрузку на сустав, затем при необходимости провести санационную артроскопию, и только спустя несколько лет, если болезнь прогрессирует, задумываться об эндопротезировании.

— Как вы считаете, что может способствовать улучшению информированности врачей и развитию метода Илизарова?

– Необходимо собирать вместе врачей разных специальностей: травматологов-ортопедов, ревматологов, реабилитологов, рентгенологов, даже терапевтов из поликлиник. Нужно проводить междисциплинарное обучение, которое давно уже стало «золотым стандартом» в мировой медицине. Если говорить о моей специальности, то интересным примером является Евразийский ортопедический форум, где есть возможность представить и сравнить разные точки зрения.

Форум интересен еще тем, что в нем принимают участие врачи из стран Азии, где варусная деформация ног является этнической особенностью. В результате, артроз там развивается значительно чаще, чем, к примеру, в Европе, что неоднократно подтверждено научными исследованиями. В последнее время наблюдается заметный рост интереса к данной теме среди специалистов из Китая, Кореи и Японии. Поэтому, на мой взгляд, имеет смысл развивать данное направление, объединяя усилия стран ЕАЭС. Это принесло бы не только повышение качества медицинского обслуживания пациентов с деформациями конечностей в России и СНГ, но и способствовало бы развитию медицинского туризма в нашу страну.