Цирроз печени и его связь с вирусным гепатитом: стадии и индекс Чайлд-Пью (MELD 13)

Цирроз печени, выявленный на фоне вирусного гепатита, представляет собой серьезное осложнение, которое может развиваться на стадии паренхиматочной декомпрессации. При этом состояние пациента часто оценивается с использованием системы Чайлда-Пью, которая позволяет определить степень функциональной недостаточности печени и прогнозировать исход заболевания.

При индексе Melding 13 наблюдается значительное ухудшение функции печени, что может проявляться в клинических симптомах, таких как асцит, желтуха и энцефалопатия. В таких случаях необходима тщательная оценка и внедрение адекватного лечения для улучшения состояния пациента и предотвращения дальнейших осложнений.

Виды классификаций

Цирроз печени (ЦП) — это серьёзное заболевание, при котором здоровая ткань печени замещается соединительной тканью.

Существует более десяти различных классификаций цирроза.

Информация. В медицинской практике выделяют как минимум десять типов этой патологии, которые отличаются по этиологическим причинам, морфологическим особенностям и клиническому течению. Таким образом, нельзя говорить о единственной классификации данного заболевания.

Всемирная ассоциация гепатологов систематизирует ЦП по следующим критериям:

• Причины, способствующие развитию заболевания.
• Изменения в структуре печени.
• Стадия заболевания.
• Степень активности воспалительного процесса.
• Этапы печеночной недостаточности.
• Фазы портальной гипертензии (повышение давления в системе воротной вены).

Наиболее актуальной и информативной считается классификация Чайлда-Тюркотта-Пью, которая позволяет оценить степень тяжести заболевания, продолжительность жизни пациентов, вероятность летального исхода и необходимость в пересадке печени.

По причинному фактору

При постановке диагноза важно учитывать этиологические факторы возникновения ЦП.

Цирроз нередко провоцируют вирусные гепатиты

Классификация цирроза печени по причинам возникновения:

• Цирроз вирусного происхождения — возникает вследствие вирусов гепатита В, С, Д.
• Алкогольный цирроз — появляется из-за продолжительного злоупотребления алкоголем.
• Первичный билиарный цирроз (ПБЦ) — возникает из-за аутоиммунного повреждения мелких желчных путей, что приводит к застою желчи.
• Вторичный билиарный цирроз — развивается из-за затруднённого оттока желчи в внепечёночных желчных протоках, вызываемого различными факторами, такими как опухоли или камни.
• Токсический цирроз — возникает из-за воздействия на печень различных токсинов (бытовая химия, лекарства, грибы и т. д.).
• Генетически обусловленный цирроз связан с наследственными заболеваниями, которые могут снижать защитные функции гепатоцитов.
• Паразитарный цирроз обусловлен патологиями, вызванными паразитами, как, например, шистосомоз.
• Цирроз на фоне туберкулёза — развивается в результате туберкулёзного поражения печени.
• Сифилитический цирроз — диагностируется у новорождённых, у которых был врождённый сифилис.
• Криптогенный цирроз — относится к патологиям с неустановленной причиной, таким как ПБЦ или детский индийский цирроз.

Информация. Наиболее часто дегенеративные изменения в печени происходят из-за вирусных гепатитов и длительного употребления алкоголя в больших количествах.

Церероз печени в первые выявленный ыирусный гепатитс генезав стадиипаренхматочной декомпрессации по чайльд пьюв индексmeld13

Заболевания печени могут приводить к важным колоректальным симптомам и оказывать влияние на развитие сопутствующих колоректальных болезней. Компенсированная работа печени является необходимым условием для поддержания гомеостаза, а также играет ключевую роль в ситуациях, требующих значительных усилий организма во время и после операций. Дисфункция печени может возникать как из-за первичных патологиях (например, цирроза или гепатита), так и вторично из-за заболеваний, не относящихся к печени (например, метастазы или шоковая печень). Важно правильно оценивать как состояние колоректальных заболеваний, так и болезни печени для корректировки плана лечения пациентов.

Анамнез и дополнительная информация (например, сведения о гепатите, злоупотреблении алкоголем, признаках дисфункции печени в прошлом, метастатическом поражении и т.д.), печеночные знаки при объективном осмотре и изменения биохимических параметров являются руководством к действию.

а) Проблемы: • Рутинное исследование функции печени у больных без факторов риска: не рекомендовано, показатели функции печени обычно не отражают хронического характера течения заболевания. • Если назначаемые препараты метаболизируются в печени, они обладают свойством накапливаться. • Пониженный уровень мочевины и синтеза креатинина => ложное снижение серологических показателей и переоценка почечной функции => в случае необходимости лучше определять клубочковую фильтрацию (GFR). • Портальная гипертензия: — Несет значительный риск интраоперационного кровотечения, в частности, в сочетании со спаечным процессом после предыдущих операций. — Может приводить к варикозу ректальных вен (внимание: геморрой не связан с заболеваниями печени!). • Риск послеоперационной декомпенсации печени зависит от типа анестезии (например, галотановая), стабильности состояния во время операции, особенностей (например, плановая или ургентная) и типа вмешательства (например, абдоминальные и кардиоторакальные вмешательства значительно увеличивают риск). • Кровотечение из ЖКТ (пред/послеоперационное) может вызвать декомпенсацию и энцефалопатию.

б) Параметры для оценки риска операций при болезнях печени: • Срочность и объем операции: плановая или срочная, абдоминальная или аноректальная операции. • Сопутствующие проблемы: сердечно-легочные, почечные. • Тяжесть и прогноз колоректального заболевания.

• Тяжесть и прогноз печени: — Классификация Чайлд-Пью: 1) Естественный ход заболевания и ожидаемая продолжительность жизни. 2) Летальность при абдоминальных операциях: Чайлд-Пью А — 5-10%; Чайлд-Пью В — 20-40%; Чайлд-Пью С — 70-80%.

— Подсчет MELD — модели для конечной стадии заболеваний печени: 1) Предиктор 3-х месячной летальности. 2) Предиктор хирургической летальности: < 10 =>благоприятно для операции; 10-15 => всесторонне взвешенное решение об операции; > 15 => операция противопоказана.

— Другие шкалы оценки риска: классификация Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), APACHE II (пациенты в критическом состоянии) — Тесты на синтетическую функцию печени: уровни белка, факторов I (фибриноген), II (тромбопластин), V, VIII, IX, X, XII и XIII. — Вторичные изменения: тромбоцитопения (гиперспленизм), гепаторенальный синдром, энцефалопатия, портальная гипертензия (например, варикоз в брюшной полости и прямой кишке).

в) Противопоказания к плановой операции при болезнях печени: • Острый, особенно фульминантный гепатит. • Манифестирующая печеночная недостаточность. • Некорригируемая коагулопатия, тяжелая тромбоцитопения. • Цирроз печени класса С по Чайлду-Пью, MELD > 15. • Тяжелое внепеченочное осложнение: сердечно-легочная декомпенсация, заболевание почек.

г) Периоперационное ведение больного с заболеваниями печени

I. Предоперационый период: • Профилактический трансюгулярный внутрипеченочный портальный шунт (TIPS): показан при портальной гипертензии, 25% риске энцефалопатии. • Бета-блокаторы. • Консервативное лечение асцита: диуретики (например, спиронолактон), ограничение жидкости. • Коррекция коагулопатии: витамин К, свежезамороженная плазма, фактор VIIA. • Оценка целесообразности нутритивной поддержки. • Профилактика энцефалопатии: кишечные антибиотики, лактулоза.

II. Интраоперационный период: • Мониторинг и коррекция коагулопатии: использование свежезамороженной плазмы, фактора VIIA, переливание тромбоцитарной массы. • Установка перитонеального дренажа для активного дренирования, даже если необходимости в операции не было. • Коррекция жидкостного баланса: медикаментозная терапия асцита (диуретики, ограничение жидкости). • Внимательный контроль функций печени: протромбиновое время, общий билирубин, электролиты, функции почек.

1. Профилактика осложнений как метод повышения качества хирургической помощи
2. Ведение хирургического пациента до и после операции (в периоперационный период)
3. Ведение проктологического пациента до и после операции (в периоперационный период)
4. Риски при хирургических операциях при сердечно-сосудистых заболеваниях
5. Риски хирургических вмешательств при заболеваниях печени (по шкале Чайлд-Пью)

Что мы должны знать о циррозе печени

Цирроз печени – одна из наиболее серьезных проблем мирового здравоохранения. Согласно данным, полученным исследователями в рамках Программы по изучению Глобального Бремени Болезни (GBD) за период с 1990 года по 2017 год количество смертей по причине цирроза печени в мире выросло с 899 000 случаев (1,9% от всех смертей) до 1 323 000 случаев (2,4% всех смертей) соответственно, при этом число декомпенсированных циррозов печени увеличилось практически в 2 раза (1990г. – 5 200 000 чел., 2017г. – 10 600 000 чел.). Данные были опубликованы в марте 2020 года в журнале Lancet.

Несмотря на то, что цирроз печени – это очень грозное заболевание, способное привести больного к смерти, с ним можно и нужно бороться. При этом успех зависит как от своевременно поставленного диагноза, так и от правильно выбранной лечебной тактики.

Цирроз печени — это следствие длительного хронического воспалительного процесса в печени, причины которого могут быть разнообразными. Это заболевание проявляется глубокой перестройкой морфологической структуры печени, что часто приводит к тяжёлым осложнениям, влияющим на прогноз у пациента.

Фиброз печени является основой цирроза. При разрешении воспалительного процесса в печени могут возникать фиброзные изменения, которые могут быть частично обратимыми при устранении причины воспаления.

Однако, если причина не устранена, то воспаление затягивается, становится хроническим и на этом фоне происходит накопление фиброза печени, который со временем и перерастает в цирроз. В основе этого процесса лежит активация звездчатых клеток, которые присутствуют в печени.

Клетки и миофибробласты, связанные с ними, играют ключевую роль в накоплении фиброзной ткани и высвобождении различных медиаторов и цитокинов, что способствует прогрессированию фиброза. В итоге происходит перераспределение структуры печени с образованием «ложных дольков» и узлов регенерации. Печень — незаменимый орган.

Ее клетки (гепатоциты) уникальны, они выполняют большое количество разнообразных функций (дезинтоксикационную, синтетическую, накопительную, регуляторную). Фиброзная ткань постепенно замещает гепатоциты и чем выраженнее фиброз, тем меньше становится гепатоцитов и тем значительнее страдают функции печени. В то же время, достоверно известно, что фиброз и даже цирроз печени могут иметь обратное развитие. Однако, на каком этапе фиброз/цирроз становятся необратимыми и какие факторы определяют этот процесс, в настоящее время до конца неясно.

Лечить цирроз печени сложно, но нужно. Успех лечения в первую очередь зависит от правильно установленной причины (этиологии), то есть того хронического заболевания печени, которое привело к циррозу, а также от стадии заболевания, то есть степени выраженности фиброза/цирроза печени. Было показано, чток процесс обратимости цирроза, развитие его осложнений и степень нарушения функции печени зависят именно от стадии заболевания.

Цирроз печени может быть обусловлен следующими причинами (заболевания располагаются по их значимости):

1. Хронические вирусные гепатиты C, В, D;

2. Алкогольная болезнь печени;

3. Метаболические нарушения на фоне ожирения: неалкогольный стеатогепатит (НАСГ);

4. Аутоиммунные заболевания: аутоиммунный гепатит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный холангит (цирроз);

5. Болезни накопления (тезаурисмозы): наследственный гемохроматоз (нарушение обмена железа), болезнь Вильсона-Коновалова (нарушение обмена меди), недостаточность альфа-1 антитрипсина и другие редкие наследственные нарушения;

6. Сосудистые заболевания печени: синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, кардиальный цирроз печени.

Иногда установить причину цирроза не получается. В таком случае диагноз формулируется как криптогенный цирроз печени.

Частота циррозов различной этиологии зависит от многих факторов: демографических показателей, уровня жизни, национальных особенностей, пола и других. В частности, согласно данным, полученным в рамках Программы по изучению Глобального Бремени Болезни (GBD) существуют различия в этиологической структуре смертей от циррозов у мужчин и женщин (данные 2017г.):

Цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома в исходе хронического гепатита С

В статье представлен клинический случай цирроза печени класса С по классификации Чайлда – Пью в исходе хронического гепатита С с развитием первичного рака печени. Показано, что ранняя диагностика первичного рака печени и своевременное начало терапии препа

Сводка. В данной статье представлен клинический случай цирроза печени класса C по классификации Чайлда – Пью, возникшего на фоне хронического гепатита С с развитием первичного рака печени.

Показано, что ранняя диагностика первичного рака печени и своевременное начало терапии препаратом прямого противовирусного действия привели к компенсации цирроза печени, несмотря на перенесенный COVID-19. Течение новой коронавирусной инфекции осложнилось печеночно-клеточной недостаточностью и энцефалопатией, что потребовало наблюдения и лечения в отделении реанимации.

Проведена интенсивная терапия с восстановлением функционального состояния печени. Однако у пациента развился острый психоз, в связи с чем он был переведен в неврологическое отделение. Больной выписан в удовлетворительном состоянии с компенсацией цирроза печени. В дальнейшем проведено лигирование варикозно расширенных вен пищевода, что снизило риск развития кровотечения.

После достижения компенсации цирроза печени была назначена терапия противовирусными препаратами прямого действия. По прошествии 4 недель от начала лечения РНК вируса гепатита С не было обнаружено.

Однако по окончании курса лечения вирус гепатита С был вновь выявлен с использованием ультрачувствительного метода полимеразной цепной реакции, что потребовало продлить противовирусную терапию off-label на дополнительные 8 недель, как было рекомендовано врачебной комиссией. Эффективная противовирусная терапия привела к излечению от хронического гепатита С, а трансартериальная химиоэмболизация опухоли способствовала стабилизации состояния перед ожидаемой пересадкой печени. По результатам контрольного магнитно-резонансного томографирования через 6 месяцев, опухолевой узел в печени стабилизировался, других новообразований не было обнаружено. Учитывая положительные результаты, повторная трансартериальная химиоэмболизация не была рекомендована. Продолжается наблюдение пациента специалистами, включая инфекциониста и онколога, рекомендуется консультация трансплантолога, контрольные исследования с помощью магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости с контрастированием и контроль уровня альфа-фетопротеина каждые три месяца.

Во всем мире, по данным Все-мирной организации здравоохранения (ВОЗ), хроническим гепатитом С (ХГС) страдают более 71 млн человек. Гепатит С – одна из основных причин цирроза и рака печени. Ежегодно в мире в результате развития цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в исходе ХГС умирают около 399 тыс. человек. Смертность от терминальной стадии фиброза печени занимает 9-е место в мире и 6-е – среди лиц трудоспособного возраста, составляя от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения [1].

Согласно целям, установленным Всемирной организацией здравоохранения, к 2030 году планируется диагностировать до 90% случаев хронического гепатита С (ХГС) и обеспечить лечение до 80% пациентов [2]. В настоящее время ХГС можно полностью вылечить. В связи с реализацией стратегии ВОЗ, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 ноября 2022 года № 3306-р [3], решено организовать медицинскую помощь через фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) для профилактики и социальной адаптации людей, страдающих гепатитом С. Раннее обнаружение и своевременное начало противовирусной терапии помогают предотвратить развитие цирроза и первичного рака печени. В данной статье представлен клинический случай цирроза печени (ЦП) как осложнения ХГС с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Клинический случай

Больной Л., 53 лет, обратился в октяб-ре 2021 г. с жалобами на слабость, быструю утомляемость, отеки нижних конечностей.

Анамнез заболевания. С 2019 г. стал отмечать отеки ног, увеличение живота, общую слабость и снижение работоспособности. К врачам не обращался, не обследовался и не лечился.

Впервые анти-HCV антитела (АТ) выявлены при обследовании в 2000 г.

У пациента был установлен диагноз: «Цирроз печени на фоне ХГС, генотип 1b». Рекомендуется противовирусная терапия (ПВТ) с использованием препаратов прямого назначения (ПППД). Также оформлена инвалидность 2-й группы.

Далее, в течение года, к врачам не обращался, не обследовался, регулярно злоупотреблял алкоголем. С 01.02 по 05.02.2021 г. находился в Инфекционной клинической больнице г. Переславль-Залесский, где впервые высказано подозрение на опухоль печени. Реко-мендована магнитно-резонансная/мультиспиральная компьютерная томография (МРТ/МСКТ)с контрастным усилением. Пациент не смог выполнить исследование, так как заболел новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19.

Эпидемиологический анамнез. В 1994 г. пациент попал в дорожно-транспортное происшествие (ДТП), после чего было выполнено переливание крови, в 1996 г. сделал наколки в Ярославле, в 2018 г. перенес операцию по поводу катаракты.

История болезни: в детстве у пациента были частые ангины и фурункулез; с 23 лет наблюдается псориаз, а с 47 лет (2015 г.) – желчнокаменная болезнь (ЖКБ).

Аллергический анамнез не отягощён. Из вредных привычек – значительное употребление алкоголя (ежедневно крепкие напитки с мая 2020 г.).

Наследственность: у отца – псориаз, у бабушки по материнской линии – рак матки.

Объективное состояние: средней тяжести. На коже живота и спины видны множественные псориатические высыпания. Существует большое количество телеангиоэктазий на лице, шее и груди. Появление пальмарной эритемы незначительное. Живот заметно вздут, но безболезненный в общем.

Асцит. Печень пальпируется острым плотным краем на 2 см ниже реберной дуги, селезенка – у края реберной дуги слева плотноэластической консистенции. Периферических отеков нет.

Основные клинико-лабораторные показатели представлены в табл. Были выявлены: анемия (эритроциты – 3,75 × 10 12 ), тромбоцитопения (112 × 10 9 /л), небольшое повышение общего билирубина (47,1 мкмоль/л), повышение глюкозы (6,1 ммоль/л), РНК вируса гепатита С (ВГС) – 9,4 × 10 5 МЕ/мл. Пациент включен в регистр лечения больных вирусными гепатитами по региональной программе на 2021 г.

С 21 по 26 апреля 2021 г. обследовался в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ярославской области (ГБУЗ ЯО) «Областная клиническая онкологическая больница» (Ярославль). Была проведена диагностическая лапароскопия и трепанобиопсия опухоли печени. Диагноз при выписке: «Опухоль правой доли печени неутонченного гистогенеза, клиническая группа 1А. Осложнений нет.

Сопутствующие диагнозы: ХГС; ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью; печеночная недостаточность; ЖКБ (в ремиссии); хронический гастрит (В ремиссии).

Псориаз, ремиссия».

В мае 2021 г. перенес НКИ, диагноз подтвержден методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), находился в ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница» с 06.05 по 25.05.2021 г. с диагнозом: «COVID-19 среднетяжелого течения. Осложнение: двусторонняя внебольничная пневмония среднетяжелого течения. Дыха-тельная недостаточность (ДН) 1-й степени.

Дополнительные патологии: сахарный диабет 2 типа (впервые диагностирован). Цирроз печени, класс С по Чайлду – Пью, на фоне ХГС. Энцефалопатия смешанной этиологии. Острый реактивный психоз с 13 мая. Псориаз (в ремиссии).

С июля 2021 года пациент занесён в список ожидания на трансплантацию печени.

По данным МРТ органов брюшной полости с контрастным усилением на момент включения в лист ожидания, печень уменьшена в размерах, контур бугристый, структура паренхимы имеет признаки цирроза. На этом фоне в седьмом сегменте (S7), с преимущественно экстрапеченочным характером роста, определяется узел ГЦК 4 × 3,5 см. В остальных отделах печени – без видимых очаговых изменений.

Селезенка увеличена до 12,8 см по длиннику, селезеночная вена расширена до 1 см. Зафиксировано варикозное расширение вен пищевода до 1 см. Обнаружен асцит с толщиной до 6 см в боковых каналах (рис. 1).

С 01.10 по 12.10.2021 г. находился в больнице им. С. П. Боткина с диагнозом: «ЦП, класс С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС. Очаговое образование в седьмом сегменте (S7) печени. Оценка тяжести поражения печени по шкале MELD – 24. Портальная гипертензия.

Варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) 3-й степени.

Спленомегалия.

Асцит. Печеночная энцефалопатия: незначительная активность цитолитического синдрома, желтуха, гипоальбуминемия и гипопротромбинемия. Рекомендована трансплантация печени и лигирование вен, подверженных варикозному расширению.

Проведено лигирование ВРВП в больнице им. Д. Д. Плетнева, где пациент находился на стационарном лечении с 25.01. по 28.01.2022 г.

15.03.2022 г. выполнена селективная трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) опухоли печени в НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, где состоит на учете с диагнозом: «ГЦК (по клинико-рентгенологическим данным), T1N0M0, стадия 1? Стадирование по барселонской системе – ранняя стадия (BCLC – A). ЦП – класс В в исходе ХГС» (рис. 2). По сравнению с предыдущим исследованием отмечается незначительное увеличение размеров узлового образования в пятом сегменте печени до 4,4 × 3,9 см, однако на фоне проведенного консервативного лечения значительно уменьшилось количество свободной жидкости в брюшной полости.

Клинический случай обсуждался на мультидисциплинарном консилиуме: учитывая выраженность цирроза, было принято решение воздержаться от выполнения хирургического вмешательства, такого как резекция или правосторонняя гемигепатэктомия. Пациент остается в списке ожидания на трансплантацию. В качестве подготовительной терапии рекомендовано провести трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ), которая была выполнена 15 марта 2022 года.

При диагностической ангиографии и плоскодетекторной компьютерной томографии в правой доле печени (S7) был обнаружен умеренно васкуляризированный узел размером до 4,4 × 3,9 см. Другие узловые образования в печени не выявлены. Решено провести ТАХЭ.

С помощью микрокатетера выполнена селективная катетеризация питающей ветви сегментарной артерии с последующим введением насыщаемых микросфер размерами 100-300 мкм с адсорбированными на них 75 мг доксорубицина. Введен весь объем микросфер до полной редукции кровотока в опухолевом узле, подтвержденной при контрольной гепатикографии (рис. 3).

В результате контрольного обследования через месяц, с помощью МРТ с контрастированием, было установлено, что печень не увеличилась в размерах, контуры её ровные и четкие, а структура паренхимы показывает признаки микронодулярного цирроза. На фоне этого в S7 размер узла ГЦК уменьшился с 4,3 см до 2,5 см, узел стал аваскулярным, в его периферийных участках видно геморрагическое пропитывание; других узловых образований в печени не обнаружено, что подтверждает полный рентгенологический ответ по шкале ГЦК mRECIST (рис. 4).

В связи с обнаружением РНК ВГС при обследовании ультрачувствительным методом ПЦР пациента госпитализировали в Инфекционную клиническую больницу № 2 Департамента здравоохранения города Москвы, где он лечился с 21.04 по 06.05.2022 г. Проводилась поддерживающая терапия: внутривенное введение альбумина (20%; 100,0 – № 10), Ремаксола (400,0 – № 10), адеметионина 1,4-бутандисульфоната (Гептрал; 400 мг внутривенно капельно – № 10), диуретики, ферменты, лактулоза, пробиотики, витаминотерапия – с положительным эффектом. Диагноз при выписке: «ЦП в исходе ХГС, класс В по классификации Чайлда – Пью, в стадии субкомпенсации, фиброз F4 (кПа – 29.05). ГЦК, MELD 21. Состояние после лигирования ВРВП от 26.02.2022 г. Осложнения: портальная гипертензия, асцит, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, тромбоцитопения. Сопутствующие заболевания: хронический билиарный панкреатит (вне обострения), кисты тела и хвоста поджелудочной железы, ЖКБ, СД 2 типа, легкое течение, мочекаменная болезнь, единичные микролиты в чашечно-лоханочной системе правой почки, хронический комбинированный геморрой, псориаз генерализованный».

В связи с компенсацией функции печени пациенту off-lable назначена ПВТ препаратом прямого противовирусного действия – глекапревир/пибрентасвир (Мавирет) с 10 ноября 2021 г. в течение 24 недель. Через 4 недели после начала ПВТ РНК вируса не определялась. Однако после окончания лечения при сдаче анализа крови ультрачувствительным методом ПЦР вновь была выявлена РНК вируса гепатита С (2,9 × 10 2 ). По решению консилиума ПВТ была продолжена off-lable еще в течение 8 недель. Через 3 месяца после лечения РНК ВГС не определялась методом ПЦР (с чувствительностью 5-10 МЕ/мл).

12.10.2022 и 18.10.2022 г. пациент консультирован онкологами НМИЦ онкологии им. Блохина. По данным конт-рольной МРТ от 21.09.2022 г. сохраняется стабилизация опухолевого узла в печени с наибольшим размером 35 мм. Других опухолевых узлов не выявлено. Уровень АФП в норме.

Ситуация была рассмотрена с заведующим отделением рентгенохирургии. Учитывая сохраняющийся положительный эффект, проведение второго курса ТАХЭ не целесообразно. Рекомендовано продолжать наблюдение у инфекциониста и онколога, консультация трансплантолога, контрольные МРТ органов живота с внутривенным контрастированием и мониторинг уровня АФП через 4 месяца.

Представленный клинический случай ЦП класса С по классификации Чайлда – Пью в исходе ХГС с развитием первичного рака печени свидетельствует о длительной персистенции ВГС в организме больного. Заражение вирусным гепатитом С, вероятно, произошло давно – при переливании крови после ДТП в 1994 г., то есть, возможно, прошло около 26 лет с момента внедрения вируса до проявления хронического процесса в 2020 г. Кроме того, ухудшение состояния произошло на фоне злоупотребления алкоголем, что также способствовало утяжелению заболевания.

Необходимо отметить, что пациент при обращении полностью обследован и своевременно диагностирована ГЦК. Несмотря на перенесенный COVID-19 в мае 2021 г., осложнившийся двусторонней внебольничной пневмонией и ДН 1-й степени, впервые выявленным СД, а в последующем – развитием печеночной недостаточности с печеночной энцефалопатией и даже психозом, произошла компенсация функции печени, и пациент выжил.

Следует отметить, что уровень общего белка снизился до 48 г/л, альбумина – до 17 г/л, а количество тромбоцитов упало до 42-68 тыс. (см. таблицу). Была проведена соответствующая инфузионная терапия. В январе 2022 года выполнено лигирование вен пищевода, а в марте 2022 года проведена ТАХЭ в НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина. В октябре 2022 года пациент дважды проконсультирован в онкологическом институте.

По результатам контрольного МРТ обнаруживается стабилизация опухолевого узла в печени, другие опухолевые образования не выявлены. Уровень АФП в пределах нормы. В связи с продолжающимся терапевтическим эффектом не требуется проведение второго курса ТАХЭ.

Необходимо подчеркнуть, что уже с ноября 2021 г. проводилась ПВТ препаратом прямого противовирусного действия с отсутствием детекции вируса уже через 4 недели. Однако через 6 мес лечения вирус был выявлен опять в очень низкой концентрации, в связи с чем было принято решение о продлении ПППД (off-label) еще в течение 8 недель. В результате терапии достигнут устойчивый вирусологический ответ. Пациент продолжает наблюдаться у инфекционистов и онкологов.

Данный клинический случай подчеркивает важность раннего выявления ЦП на фоне ХГС, поскольку первичный рак печени был диагностирован на ранней стадии. Также была своевременно назначена противовирусная терапия, что дало положительный результат. Активное сотрудничество инфекционистов, гепатологов и онкологов способствовало раннему выявлению ГЦК, что позволило провести эффективное лечение и рассмотреть возможность выполнения ортотопической трансплантации печени (ОТП).

Декомпенсация цирроза является главным препятствием в проведении противоопухолевого лечения, даже в режиме ожидания трансплантации печени. Именно поэтому важны активная профилактика осложнений цирроза, эффективная ПВТ ХГС и персонализированный подбор варианта противоопухолевого лечения в соответствии со стадией ГЦК и функциональным состоянием печени.

По последним данным, улучшение функции печени по завершении курса ПВТ наблюдается у 60% больных с декомпенсированным ЦП. До 25-30% таких пациентов могут иметь стойкое улучшение (компенсацию) цирроза, что позволяет вывести их из листа ожидания ОТП [4]. Эти результаты показывают, как в последнее время улучшилась диагностика ГЦК, насколько эффективны применяемые схемы ПВТ гепатита С и насколько эффективным может быть лечение ранней стадии первичного рака печени.