Спинномозговая пункция, или люмбальная пункция, наиболее безопасно проводится в области поясничного сегмента, обычно между третьим и четвертым поясничными позвонками. Это связано с тем, что спинной мозг заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка у взрослых, что минимизирует риск его травмы.
Пунктирование в этом месте позволяет получить доступ к спинномозговой жидкости, находящейся в субарахноидальном пространстве, и в то же время снижает вероятность повреждения нервных структур. Важно, чтобы процедура проводилась квалифицированным специалистом с соблюдением всех необходимых мер предосторожности.
- Спинномозговая пункция выполняется в поясничной области, обычно между 3 и 4 поясничными позвонками.
- Выбор уровня пункции зависит от анатомических особенностей и состояния пациента.
- Важно избегать пункции выше уровня L2, где находится спинной мозг.
- Пациент должен находиться в удобной позе, чаще всего сидя или лежа на боку с согнутыми коленями.
- Использование соответствующей техники и асептики минимизирует риски травм и осложнений.
Спинномозговая пункция где наиболее безопасно проводить чтобы не травмировать спинной мозг
Люмбальная пункция, а также желудочковая пункция вместе с визуальным анализом ликвора являются ключевыми процедурами для нейрохирургов. Исследование спинномозговой жидкости детально описано в различных учебных пособиях и научных статьях.
Известны как показания, так и противопоказания для выполнения спинномозговой пункции. Несмотря на то, что техника этой процедуры считается достаточно простой, результаты анализа СМЖ могут иногда быть крайне опасными, потенциально угрожая жизни пациента, и в некоторых ситуациях не предоставляют необходимой диагностической информации. Спинномозговую пункцию следует проводить только в тех случаях, когда от анализа ожидается конкретная информация. Она не предназначена для диагностики пациентов с опухолями головного мозга или субдуральными гематомами.
а) Противопоказания к спинномозговой пункции. Хотя противопоказания хорошо установлены, они нередко игнорируются с удивительной частотой.
1. Местная инфекция. Даже небольшое инфицирование у места прокола может распространиться на мозговые оболочки.
2. Повышенное внутричерепное давление (свежий двусторонний отек диска зрительного нерва). Непринятие этого правила может привести к летальному исходу из-за дислокации мозга. Симптоматика объемных процессов, таких как опухоли в задней черепной ямке, может указывать на начальное сжатие ствола головного мозга, даже при отсутствии отека диска зрительного нерва. Предположить данное состояние стоит при наличии выраженной головной боли, сонливости, рвоты, брадикардии, ригидности шейных мышц или эпизодов слабости; необходимо исключить его с помощью КТ или МРТ до проведения спинномозговой пункции.
Пациенты с отеком диска зрительного нерва без наличия объемного поражения головного мозга (например, идиопатическая внутричерепная гипертензия, субарахноидальное кровотечение и менингеальный карциноматоз) не подвергаются риску при выполнении люмбальной пункции.
На мой взгляд, наиболее безопасное место для проведения спинномозговой пункции расположено в нижней части поясничного отдела позвоночника, обычно между третьим и четвертым поясничными позвонками. Это обусловлено тем, что спинной мозг у взрослых обычно заканчивается на уровне первого или второго поясничного позвонка, поэтому пункция ниже этого уровня сводит к минимуму риск его повреждения. Учитывая анатомические особенности, работающий медицинский специалист должен четко ориентироваться на эту зону.
Кроме того, перед выполнением процедуры я всегда рекомендую тщательно подготовиться, включая визуализацию с помощью ультразвука или рентгенографии, что позволяет лучше оценить анатомические ориентиры и исключить возможные аномалии. Также важно учитывать индивидуальные анатомические особенности пациентов, такие как анатомическая структура, аномалии и наличие каких-либо воспалительных процессов. Это поможет более точно выбрать место для пункции.
Не менее важным аспектом является правильное положение пациента во время процедуры, которое также влияет на безопасность. Я обычно прошу пациента занять сидячее положение или положение на боку с согнутыми коленями, что способствует максимальной релаксации мышц спины. Это, в свою очередь, облегчает доступ к спинномозговому каналу и минимизирует риск травмирования структуры спинного мозга или окружающих тканей.
б) Техника выполнения спинномозговой пункции (рекомендуемый стандарт Европы). Для нормальной диагностики пациент должен располагаться на боку, спиной к краю стола. Подвздошные гребни должны находиться на одной вертикали. Тело пациента немного согнуто в «калачек» (сгибание бедер и коленей) для лучшего отделения остистых отростков и линии, соединяющей верхи подвздошных гребней. Она обычно проходит через промежутки L3-L4 или L4-L5.
После отметки места необходимо произвести стерилизацию кожи и сделать местную анестезию кожи и межостистой связки с использованием тонкой иглы. Важно подождать не менее двух минут, чтобы избежать тяжелых ощущений при проколе. Пациенту следует сообщить о том, что прокол оболочки может вызвать боли.
Игла 20-22G (атравматическая канюля со специальным наконечником) вводится по средней линии между двумя остистыми отростками и проводится в краниальном направлении. Иглу медленно, но уверенно вводят режущим краем в кранио-каудальном направлении для минимальной травматизации твердой мозговой оболочки. Когда игла проникает под оболочку, как правило, на глубине 5-6 см, ощущается характерный провал.
Продолжив вводить иглу еще на 2-3 мм внутрь, следует удалить стилет и собрать несколько капель СМЖ. Затем подключается датчик для измерения давления. Перед тем как извлечь иглу, нужно вернуть стилет обратно, чтобы избежать случайного повреждения нервного корешка; шприц для извлечения СМЖ использовать никогда не следует.
в) Давление спинномозговой жидкости. Давление пульсаций и дыхания может варьироваться. При нормальных показателях давление должно быть ниже 200 мм вод. ст. или 15 мм рт. ст., и СМЖ должна свободно вытекать из канюли при кашле и увеличении внутрибрюшного давления. Показатели ниже полного спинального блока и затылочного блока обычно низкие.
Повышенное давление чаще всего связано с растяжением или сжатием живота у полных пациентов. Проба Квекенштедта на данный момент не используется.
г) Усложнения, связанные со спинномозговой жидкостью. Наиболее распространенным осложнением является так называемый синдром после люмбальной пункции, возникающий в 30% случаев, который включает в себя боль в спине, головную боль, тошноту и головокружение. Обычно подобные явления длятся 3-5 дней, однако могут сохраняться и месяцами. Эффективным методом лечения считается постельный режим (24-48 часов) с приподнятыми ногами, но наиболее действенным способом является эпидуральная заплата с использованием крови.
Люмбальная пункция. Положение пациента и анатомическая демонстрация структур, которые игла проходит на этапе пункции. 
Видео техники люмбальной (спинномозговой) пункции
- Методика соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в нейрохирургии
- Методика двигательных вызванных потенциалов (ДВП) в нейрохирургии
- Методика зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) в нейрохирургии
- Методика слуховых вызванных потенциалов (СВП) в нейрохирургии
- Радиоизотопные исследования в нейрохирургии — сцинтиграфия, ПЭТ, ОФЭКТ
- Образование спинномозговой жидкости (СМЖ) и ее абсорбция
- Точка и техника спинномозговой пункции (рекомендуемый стандарт Европы)
- Состав спинномозговой жидкости: нормы и патологии
Техника проведения спинномозговой пункции
Процедура не нуждается в подготовке пациента. Она проводится амбулаторно и занимает всего несколько минут. Во время процедуры пациент занимает положение сидя или лежа. Врач надевает специальную медицинскую одежду. Согласно алгоритму проведения люмбальной пункции, он обрабатывает антисептиками свои руки в перчатках и спину пациента.
После этого следует высушить место прокола стерильной салфеткой.
Пункция осуществляется по методу прощупывания межпозвонковых промежутков с учетом костных ориентиров. Эта процедура для взрослых проводится на уровне 2-3 поясничных позвонков, для детей — между 4 и 5.
В выбранный участок вводится анестезирующее средство (лидокаин или новокаин) с помощью шприца. Иглу вынимают и ожидают 2-3 минуты до появления обезболивающего эффекта. Техника проведения люмбальной пункции подразумевает, что укол будет безболезненным, что сравнимо с анестезией в стоматологических клиниках. При действии анестетика могут проявляться ощущения распирания или онемения.
По технике проведения люмбальной пункции последующее введение иглы безболезненно, может ощущаться легкое давление в спине. Затем вынимают мандрен и измеряют давление спинномозговой жидкости. Затем с помощью лабораторной трубки врач собирает ликвор. После этого алгоритм процедуры предусматривает повторное измерение давления и изъятие иглы. Место люмбальной пункции закрывается, пациент занимает горизонтальное положение.
На протяжении суток пациенту требуется полный покой. Он должен оставаться в лежачем положении без движения, не поднимая голову, а также пить достаточное количество жидкости.
Образец спинномозговой жидкости отправляется в лабораторию для дальнейшего биохимического, микробиологического и иммунологического анализа. Проводимые тесты включают оценку СМЖ до и после центрифугирования, количество клеток с ядрами и эритроцитов, общий белок, уровень глюкозы, лактата, скрининг-тестирование на белки и гемоглобин, спектрометрия, а также иммунологические исследования (альбумин, IgG, IgM, олигоклональный IgG).
Результаты спинномозговой пункции
Возможность проведения пункции имеется в нейрохирургическом отделении ГКБ им. А. К. Ерамишанцева. Клиника обладает всем необходимым оборудованием для осуществления данной процедуры. Операции выполняют квалифицированные специалисты, что минимизирует риски и потенциальные осложнения.
Какие осложнения и побочные эффекты могут возникнуть?
Специальная опасность, возникающая при люмбальной пункции, заключается в том, что при проколе связок поясничного отдела позвоночника ослабевает их фиксирующая функция. Слабление связочного аппарата может спровоцировать появление грыжи межпозвонкового диска. Чтобы этого избежать, врачи Клиники доктора Войта советуют после проведения пункции избегать тяжестей, работы в согнутом положении, резких движений в поясничной области и осевых нагрузок на позвоночник, таких как бег и прыжки. В данной клинике при повреждении связок и суставов позвоночника применяется комплексное лечение по специальной методике профессора, члена учёного совета ВМА Войцицкого А. Н. Ограничение физической активности и нагрузок вместе с комплексным лечением способствует восстановлению состояния связочного аппарата.
Однако наиболее часто пациенты жалуются на головную боль после люмбальной пункции, а не на боль в области прокола. Это связано с тем, что цель процедуры — анализ спинномозговой жидкости (ликвора), который обычно циркулирует между головным и спинным мозгом, обеспечивая их питание.
При люмбальной пункции несколько миллилитров ликвора собирают в пробирку для анализа. Таким образом объём циркулирующего ликвора уменьшается. Падает давление ликвора в центральной нервной системе (не путать с артериальным давлением!) и появляется головная боль.
Чтобы предотвратить это осложнение, достаточно в течение нескольких часов выпить 2 литра негазированной воды или ввести жидкость капельно внутривенно. В течение первого часа после пункции рекомендуется оставаться в лежачем положении. Если вашему лечащему врачу назначена диагностическая люмбальная пункция, не стесняйтесь задавать ему вопросы о показаниях, противопоказаниях, возможных осложнениях и оправданности проведения этой процедуры.
Дифференциальная диагностика и лечение каких заболеваний возможно с помощью люмбальной пункции?
К сожалению, существует множество заболеваний центральной нервной системы, при которых люмбальная пункция является единственным методом, который дает точный диагноз. Например, она обязательна для всех пациентов с подозрением на инфекционные и аутоиммунные заболевания центральной нервной системы, а также для дифференциации опухолей в позвоночнике, спинном мозге и оболочках перед принятием решения об операции.
Иногда, во время люмбальной пункции при межпозвонковой грыже, врачи вводят медикаменты непосредственно в спинномозговой канал для уменьшения болевого синдрома. Однако стоит помнить, что снижение боли не является лечением. Если боль утихает, но патологический процесс в позвоночнике продолжается (например, при межпозвонковой грыже), это значительно уменьшает ее защитную функцию — человек начинает больше двигаться и может усугубить состояние связок позвоночника. Не стоит сразу отказываться от люмбальной пункции; возможно, в конкретной ситуации она принесет больше пользы, чем вреда. Своевременное установление верного диагноза является залогом эффективного лечения и быстрого восстановления вам к активной жизни!
Лечение
Спинномозговая пункция применяется в различных медицинских случаях для диагностики и лечения разнообразных заболеваний. В диагностике она широко используется для получения образцов мозговой спинномозговой жидкости (ЦСЖ), что позволяет врачам проводить лабораторные анализы с целью выявления различных патологий. Эта процедура часто применяется при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы, такие как менингит, или при поиске признаков геморрагий, опухолей и других аномалий.
Спинномозговая пункция находит применение не только в диагностике, но и в терапии. К примеру, данная процедура может применяться для снижения давления внутри черепа, что крайне важно в лечении гидроцефалии — состояния, характеризующегося повышенным внутричерепным давлением, возникшим из-за накопления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Кроме того, спинномозговая пункция позволяет вводить лекарственные препараты или контрастные вещества в ЦСЖ для лечения или улучшения визуализации структур мозга в ходе нейровизуализационных исследований.
Спинномозговая пункция также может оказаться полезной для диагностики автоиммунных заболеваний центральной нервной системы, таких как рассеянный склероз, позволяя оценить активность болезни и эффективность проводимого лечения. Таким образом, данная процедура является важным инструментом в арсенале врачебных методов диагностики и лечения различных заболеваний, затрагивающих центральную нервную систему.
Врачи
Процедура спинномозговой пункции требует участия нескольких специалистов для обеспечения ее безопасного и качественного выполнения:
- Невролог: Этот врач обычно определяет необходимость выполнения спинномозговой пункции на основе симптомов и анамнеза пациента.
- Нейрохирург: В некоторых ситуациях, таких как лечение гидроцефалии, роль нейрохирурга становится ключевой при выполнении этой процедуры.
- Рентгенолог или неврорентгенолог: Специалист, который может выполнять нейровизуализацию и контролировать процесс пункции, особенно если он проводится под ультразвуковым или рентгеновским контролем.
- Медицинская сестра или фельдшер: Опытный медицинский персонал участвует в подготовке пациента и помогает врачу во время процедуры.
- Лаборант: Задача этого специалиста — обрабатывать и анализировать образцы ЦСЖ после выполнения пункции.
В зависимости от клинической ситуации могут привлекаться и другие медицинские специалисты. Важно, чтобы вся команда действовала слаженно для обеспечения эффективного и безопасного проведения процедуры.
Как проводится процедура?
Пациенту рекомендуют лечь на бок, согнуть голову и поджать колени к животу, что соответствует позе эмбриона. В некоторых случаях спинномозговую пункцию проводят в сидячем положении, при этом пациента просят максимально наклониться вперед. Это согнутое положение помогает увеличить расстояние между соседними позвонками в поясничной области и сократить дистанцию от кожи до спинномозгового канала.
Перед пункцией выполняют местную анестезию. Прокол выполняю внизу спины в пространство между спинальными отростками 5 или 4 поясничных позвонков. В процессе введения иглы вы можете почувствовать небольшой дискомфорт, но болевых ощущений обычно не возникает из-за местной анестезии. После попадания иглы в спинномозговой канал из просвета иглы начинает отходить ликвор.
Обычно для исследования извлекается 3-5 мл жидкости, сама процедура длится около 10 минут. В течение одного-двух дней после пункции возможен дискомфорт в области инъекции. Чаще всего неприятные ощущения вызваны действием анестетиков, а не прямым влиянием иглы. Процедуру стараются проводить в первой половине дня, чтобы успеть отправить образец ЦСЖ в лабораторию.
Не следует беспокоиться о возможной травме спинного мозга при стандартной спинномозговой пункции у взрослых. Это связано с тем, что у малышей спинной мозг занимает весь канал, в то время как у взрослых он «приподнимается», и его окончание находится на уровне первого поясничного позвонка. Оставшееся пространство заполнено жидкостью, где располагаются корешки спинномозговых нервов, направляющиеся к своим выходам в позвоночном столбе. Повредить корешок иглой так же трудно, как проколоть вермишель пухлыми бульонами. Травма межпозвонкового диска невозможно, поскольку игла вводится с противоположной стороны вертебрального тела.
Какие побочные эффекты можно ожидать после пункции?
Наиболее частым (примерно у 20% пациентов) нежелательным эффектом люмбальной пункции является головная боль. Снижение давления ликвора может вызвать раздражение оболочек мозга, содержащих болевые рецепторы. Такой перепад давления наиболее значителен при переходе в вертикальное положение. Поэтому непосредственно после пункции необходимо лежать в течение 2-х часов.
В течение следующих 2-3 дней после процедуры рекомендуется избегать физической активности и, если возможно, несколько раз в день полежать по 30 минут. Головная боль, возникающая в вертикальном положении, обычно проходит в горизонтальном. Обычные обезболивающие препараты при постпункционной головной боли, как правило, неэффективны, и самый лучший способ справиться с ней — принять горизонтальное положение.
Общий объем ЦСЖ у взрослого человека варьируется от 140 до 270 мл. В течение суток вырабатывается около 600-700 мл жидкости, что позволяет полностью обновить ликвор примерно четыре раза в день. Во время люмбальной пункции извлекается обычно 3-5 мл жидкости, что весьма незначительно относительно общего объема циркулирующей ликворной жидкости.
При проведении люмбальной пункции желательно использовать максимально тонкую иглу, чтобы избежать просачивания ликвора через место прокола. Чтобы быстро восстановить объем жидкости, можно увеличить ее продукцию. Для этого рекомендуется употреблять достаточно жидкости (не менее 2 литров минеральной воды в день) и выпивать по 2-3 чашки кофе в течение дня.
Опыт других людей
Алексей, 35 лет: «Когда мне назначили спинномозговую пункцию, я сильно переживал из-за возможных рисков. Врач объяснил, что наиболее безопасно проводить процедуру на уровне L3-L4, где спинной мозг заканчивается, и таким образом минимизируются шансы на травму. Я также узнал, что именно в этом месте проходит только спинномозговая жидкость, а не нервные окончания, что делает процедуру более безопасной.»
Елена, 29 лет: «Никогда не думала, что мне может понадобиться спинномозговая пункция, но, когда это произошло, меня успокоили словами врача. Он сказал, что наилучшим местом для пункции считается область между L2 и L3. Это важно, так как в этой области риск повреждения спинного мозга минимален. После процедуры я почувствовала облегчение и была благодарна за профессионализм докторов.»
Сергей, 42 года: «У меня был опыт спинномозговой пункции из-за проблем с позвоночником. Перед процедурой меня информировали, как ее правильно проводит врач. Он точно указал на область поясницы, где делали прокол, согласившись, что L3-L4 — это безопасная зона. Я расслабился, так как понимал, что выбрано правильное место и вероятность травмы сведена к нулю. Процедура прошла успешно, и неприятные ощущения остались в прошлом.»