Хронический остеомиелит кубовидной кости: деструкция и внутриполостные секвестры

Хронический остеомиелит кубовидной кости представляет собой длительный воспалительный процесс, приводящий к разрушению костной ткани и образованию секвестров, что усложняет лечение. Деструктивные изменения могут обуславливать болевой синдром, функциональные нарушения и требуют комплексного подхода к терапии.

Важным аспектом является выявление и удаление секвестров, так как они препятствуют нормализации кровоснабжения и заживлению кости. Консервативное лечение может включать антибиотикотерапию, однако хирургическое вмешательство чаще всего необходимо для достижения долговременного результата и предотвращения рецидивов заболевания.

Хронического остеомиелита кубовидной кости с наличием деструкции и внутриполостной секвестров

а) Определения: • Абсцесс Броди: это подострый остеомиелит, характеризующийся образованием единственного внутрикостного абсцесса. • Хронический остеомиелит: устойчивая инфекция костной ткани, которая не проходит с лечением и может прогрессировать на протяжении месяцев или даже лет: о Хронический остеомиелит с медленным развитием: инфекция с низким уровнем активности, при этом отсутствуют всплески воспалительных процессов; о Хроническое течение с периодами ремиссии: временами наблюдаются активные воспалительные проявления. • Клоака: это костный дефект, возникающий из-за спонтанной декомпрессии инфекционного процесса. • Капсула: образуется новая кость вокруг инфицированного участка, возникающая при локализации инфекционного процесса: чаще всего наблюдается у детей благодаря более рыхлому соединению надкостницы с кортикальным слоем. • Секвестр: это участок кости, лишившийся кровоснабжения: о Различной величины: от небольшого обломка до целой кости.

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Основные диагностические признаки: о Утолщение неровной склеротической кости, сопутствующее периоститу; • Локализация: о Длинные кости, чаще всего это бедренная и большеберцовая кости.

2. Рекомендации по визуализации: • Лучший метод визуализации: о МРТ лучше всего позволяет обнаружить воспалительные изменения о КТ позволяет обнаружить секвестры • Советы по протоколу исследования о МРТ и КТ: внутривенный контраст необходим для обнаружения свищей и абсцессов

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: обнаруживается большеберцовая кость с обширным хроническим остеомиелитом. Присутствует периостальное образование новой кости, особенно на проксимальной поверхности, где видна оставшаяся часть кортикального слоя. Образование периостальной кости создает капсулу, изолирующую инфекционный очаг в диафизе бедренной кости. Диафиз бедренной кости выглядит как обломок, скорее всего, лишенный кровоснабжения, что указывает на секвестрацию. (Справа) КТ без контрастирования, реконструкция по сагиттальному сечению: наблюдается состояние после полного удаления инфицированного протеза лодыжки. Зафиксированы значительное утолщение кортикального слоя и образование новой кости вдоль дистального отдела большеберцовой кости.

Такие признаки скорее не агрессивные, что отражает общую низкую активность хронического остеомиелита. Таким же образом поражена и малоберцовая кость.(Слева) МРТ, главная ось, Т1ВИ: определяется патологический ги-поинтенсивный сигнал от костного мозга по всему диафизу плечевой кости.

Кортикальный слой диффузно утолщен вдоль эндостальной и периостальной сторон. (Справа) МРТ, главная ось, постконтрастные Т1ВИ, режим подавления жирового сигнала: у этого пациента выявляются признаки активного воспаления, включая диффузное контрастирование в костномозговом канале и воспалительные изменения мягких тканей с небольшим абсцессом. Центральный неконтрастируемый участок в средней части диафиза, вероятно, представляет собой внутрикостный абсцесс; тем не менее, не исключена возможность секвестра. В этом случае дифференцировать внутрикостный абсцесс и секвестр могут данные рентгенографии или КТ. МРТ признаки активного воспалительного процесса указывают на обострение хронического остеомиелита.

3. Рентгенография при хроническом остеомиелите: • Сравнение со старыми изображениями может оказаться полезным: о Интервальные изменения часто не видны на рентгенограммах, даже при ремиссии; • Хронический активный остеомиелит: о Склеротическая костная ткань с утолщением кортикального слоя вдоль эндостальной и периостальной сторон; о Периостальное образование новой кости, отек мягких тканей; о Возможно наличие секвестра; • Абсцесс Броди: о Литическое образование с географическими, нечетко очерченными краями, располагающееся в метафизе.

4. КТ при хроническом остеомиелите: • ↓ чувствительность по сравнению с МРТ при активном воспалении.

5. МРТ при хроническом остеомиелите: • Острая воспалительная реакция при хроническом активном заболевании: о Отек костного мозга и мягких тканей: ↓ ИС на Т1 ВИ, ↑ ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости, диффузное контрастирование; о Абсцесс: ↓ ИС на Т1 ВИ, ↑ ИС на последовательностях, чувствительных к жидкости, периферическое контрастирование; о Свищевой ход: узкий канал с контрастированием мягкой ткани, проходящий от зоны воспаления до кожи; • Абсцесс Броди: о Четко отграниченный внутрикостный абсцесс с периферическим контрастированием, как правило, в метафизе; минимальные воспалительные изменения; • Секвестр: может наблюдаться жировой костный мозг и отсутствие контрастирования; • Также может визуализироваться реактивное выпот в сустав.

6. Радионуклидная диагностика: • Сцинтиграфия кости, сцинтиграфия с меченными лейкоцитами не обладают чувствительностью в отношении обнаружения активного заболевания: ПЭТ может обеспечить большую чувствительность

(Слева) КТ нижней челюсти с контрастированием, коронарный срез: выявляется увеличение и неоднородный склероз на левой ветви нижней челюсти. Обнаруживается дефект латерального кортикального слоя, который может проявляться как клоака, дефект в кости, через который происходит выведение гноя. У пациента диагностирован актиномикоз с множественными рецидивами при прекращении антибиотикотерапии. (Справа) Рентгенография в прямой проекции: отмечаются признаки длительного хронического остеомиелита бугристости седалищной кости, проявляющиеся пятнистым склерозом. Сравнение с прошлыми рентгенограммами показывает, что края дефекта в области бугристости имеют нечеткие границы деструкции. В биоптате был обнаружен плоскоклеточный рак.

Такие злокачественные опухоли могут появляться спустя значительное время после дренирования свищевого хода.(Слева) КТ костей у пациента с незаращенным переломом большеберцовой кости, сагиттальный срез. Перелом остался несращенным.

Отмечается кортикальное утолщение вдоль диафиза большеберцовой кости и формирование периостальной новой кости вокруг перелома. Металлоконструкция была удалена. К моменту операции через дренажную трубку в дефект был введен цемент, пропитанный антибиотиками.

Цемент, насыщенный антибиотиками, порой используется для максимальной доставки лекарств в относительно аваскулярные участки кости у больных с хроническим остеомиелитом. (Справа) Рентгенограмма в прямой проекции: на изображении видно классический секвестр мертвой кости, окруженный капсулой. До широкого применения антибиотиков единственным доступным способом лечения хронического остеомиелита была секвестрэктомия. Подобная картина остеомиелита сегодня практически не встречается, за исключением, возможно, стран третьего мира.

в) Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита:

1. Дифференциальная диагностика абсцесса Броди: • Гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гигантоклеточная опухоль: о Нет клинических проявлений инфекции.

2. Дифференциальная диагностика хронического активного остеомиелита: • Новообразование: саркома Эвинга, фиброзно-костные образования: о Отсутствие воспалительных изменений, свищей, абсцессов.

г) Патология. Общая характеристика: • Этиология: о Возникает при отсутствии или плохом лечении острой инфекции, что приводит к омертвению кости → субстрат для бактерий: — В мертвой кости отсутствует кровоснабжение → отсутствие доступа для антибиотиков о Омертвение кости возникает при ↑ интрамедуллярного давления при сосудистой компрессии, тромбозе и отслаивание надкостницы гноем, что нарушает кровоснабжение

д) Клинические аспекты:

1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Глубокая костная боль, дренируемые свищевые ходы • Другие признаки/симптомы: о Лихорадка и системные проявления отмечаются редко

2. Демография: • Эпидемиология: о Рисковые факторы: сахарный диабет, диализ, внутривенное употребление наркотиков, плохое питание, курение, травмы.

3. Течение и прогноз: • При отсутствии лечения: формируются абсцессы, свищи, может возникнуть необходимость в ампутации; • В редких случаях наблюдается развитие плоскоклеточного рака из-за метаплазии вдоль свищевого хода; такое может произойти через 20-30 лет; • У детей: несоответствие в длине ноги.

4. Лечение: • Хирургическая обработка и парентеральное введение антибиотиков

Причины

В большинстве случаев причины хронического гематогенного остеомиелита кроются в перенесении ранее инфекции, которая с током крови проникла в костный мозг, спровоцировав острый остеомиелит. При не соответствующем ситуации лечении он провоцирует остеонекроз (отмирание кости). Погибший участок со временем отторгается, а в костной ткани формируется секвестр, становящийся очагом дремлющей инфекции.

Часто это сопровождается образованием гнойных свищей, которые начинаются в остеомиелитической полости и выходят наружу. С одной стороны, это облегчает процесс выздоровления (избыток гноя выводится из организма), но, с другой стороны, приводит к хронизации заболевания из-за сглаживания симптомов. При закрылом свишевом ходе внутри начинает нарастать давление, что провоцирует обострение заболеваний.

Переход от острого к хроническому состоянию наблюдается в течение 3—6 недель.

Чаще всего хронический остеомиелит развивается у людей, имеющих тяжелые соматические заболевания, истощенных или ослабленных. Так, его возникновению способствует неполноценное питание, перенесение серьезной инфекции, иммунодефицитные состояния и др.

Существуют также первично хронические формы гематогенного остеомиелита, считающиеся атипичными. О наличии такой формы можно говорить, если изначально возникает вялотекущий воспалительный процесс с незначительными периодическими болями в зоне поражения и заметными признаками склероза в костях. Сопровождается повышением температуры до субфебрильных значений и легким недомоганием.

Первично хроническая форма гематогенного остеомиелита может протекать в следующих формах:

• Абсцесс Броди – в области эпифиза или метафиза кости формируется округлая полость с незначительным склеротическим ободком и признаками склероза в окрестных зонах. Клинически это сопровождается специфическими симптомами хронического остеомиелита, при этом боли имеют склонность усиливаться ночью и при изменении погодных условий.
• Склерозирующий остеомиелит Гарре – патологический процесс локализуется в диафизе с образованием мелких очагов разряжения и выраженным склерозом в костномозговом канале. Диафиз утолщен и имеет веретенообразную форму. Для этой формы характерно подострое начало без резкой боли и повышения температуры. Тем не менее, со временем боль становится более выраженной, усиливается ночью и приводит к нарушению функции пораженной конечности. При склерозирующем остеомиелите Гарре редко встречается образование флегмонов и свищей.
• Альбуминозный остеомиелит Оллье характеризуется образованием экссудата в области поражения, который по своим показателям и составу схож с синовиальной жидкостью, встречающейся в нормальном состоянии в суставах. В ходе лабораторных анализов иногда удаётся выявить патогенные микроорганизмы. Клинические проявления болезни в основном заключаются в болевых ощущениях в мягких тканях в области поражения, которые зачастую преобладают над остальными симптомами. На рентгенограммах наблюдаются явные признаки активно протекающих восстановительных процессов в кортикальном слое кости.

Диагностика

Определение хронического гематогенного остеомиелита, за исключением первичных форм, обычно происходит быстро, так как диагноз «острый гематогенный остеомиелит» был выставлен ранее. Врач-ортопед принимает участие в осмотре пациента, выясняет суть его жалоб и, при наличии характерных проявлений, немедленно назначает рентгенографию. Это позволяет объективно проанализировать:

• тип имеющихся структурных изменений;
• степень выраженности и распространенности патологического процесса.

Также рекомендуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии. Этот метод обладает более широкими возможностями по сравнению с традиционной рентгенографией и позволяет более детально оценить изменения, произошедшие в костной ткани. Это особенно важно при тяжелых поражениях, например, при повреждениях грудины и таза.

Основными рентгенологическими признаками, указывающими на хронический гнойный процесс в кости, являются:

• периостит (объем и форма периостальных образований зависят от продолжительности и тяжести гнойного процесса);
• остеопороз и остеонекроз;
• утолщение и деформация поражённой кости;
• закрытие костномозгового канала;
• образование секвестров различного типа.

КТ при хроническом гематогенном остеомиелите является обязательным этапом диагностики.

Если у больного присутствует свищ, ему показано проведение фистулографии. Это исследование позволяет точно определить направление движения свищевого хода, степень его извитости и отдаленности от очага поражения. Также с ее помощью оценивают объем полости и наличие сообщения между поверхностью тела и секвестром. Дополнительно для более глубокого исследования мягких тканей может проводиться МРТ.

Лечение

Лечение хронического остеомиелита большеберцовой кости и в других областях определяется индивидуальными характеристиками случая. Подбор терапии основывается на:
• текущем состоянии пациента, выраженности симптомов;
• наличии хронических заболеваний и других инфекционных очагов в организме;
• стадии заболевания;
• наличии осложнений.

Если консервативное лечение оказывается неэффективным и пациент обращается к врачу на запущенной стадии болезни, то показано хирургическое вмешательство. Его проводят исключительно во время ремиссии. В зависимости от специфики случая могут быть выполнены следующие процедуры:

Последствия

• деформация костей — это может ограничить движения и привести к инвалидности;
• инфекция может распространиться на суставы, что вызывает их тугоподвижность;
• некроз костной ткани и её разрушение;
• развитие сепсиса.

Раннее начало терапии существенно повышает шансы на выздоровление. Своевременное лечение позволяет обеспечить стойкую ремиссию и предотвратить возникновение серьёзных последствий.

Опыт других людей

Анна, 32 года, медиатор. «Мой отец перенес остеомиелит кубовидной кости, и его опыт был очень тяжёлым. Он долго лечился, но несмотря на это, болезнь оставила серьезные последствия. Врачи говорили о необходимости хирургического вмешательства, так как появлялись секвестры, которые требовали удаления. Отец часто жаловался на боль и ограничения в движении. Мы старались поддерживать его морально, ведь он не только переживал физическую боль, но и моральные трудности, когда не мог полноценно заниматься любимыми увлечениями.»

Сергей, 45 лет, инженер. «Когда я сам столкнулся с остеомиелитом кубовидной кости, я даже не думал, что это так серьёзно. Сначала была просто боль, потом врачи диагностировали деструкцию и наличие секвестров. Прошёл через несколько этапов лечения, включая антибиотики и операции. Восстановление заняло много времени, и мне пришлось полностью пересмотреть свой образ жизни. Контроль и постоянные проверки стали частью моего ежедневного распорядка, но важно, что в итоге я восстановился и смог вернуться к своим привычным делам.»

Марина, 27 лет, пиар-менеджер. «У меня была история, связанная с хроническим остеомиелитом. Когда выяснили диагноз, это стало настоящим ударом. Лечение было длинным и мучительным: врачи рекомендовали комплексный подход, включающий и физиотерапию. Я сталкивалась с недостатком информации о болезни, и в итоге мне пришлось много узнать самой. Это помогло мне лучше понять, как справляться с недугом и делиться своим опытом с другими, кто попадает в подобную ситуацию.»