Изменения кожи при циррозе печени: что нужно знать

При циррозе печени на коже человека могут возникать различные изменения, связанные с нарушением метаболизма и гормонального фона. Часто наблюдаются пожелтение кожи и слизистых оболочек из-за накопления билирубина, а также зуд, который обусловлен накоплением токсических веществ в организме.

Кроме того, могут появляться сосудистые «звёздочки» и расширение мелких кровеносных сосудов, что также связано с изменениями в кровообращении. В ряде случаев наблюдается снижение общего тонуса кожи и ее сухость, что делает эффект цирроза более выраженным.

Какие изменения на коже у человека происходят при циррозе печени

Термин «цирроз» имеет греческое происхождение, происходя от слова «kirros», что переводится как «рыжий», отражая измененный цвет печени при данной болезни. Цирроз – это процесс, при котором соединительная ткань диффузно прорастает в печени, образуя узлы. Главное отличие цирроза от фиброза и рубцовой ткани состоит в его распространенности. Порой цирроз может развиваться из постнекротических этапов рубцевания.

Биопсия печени является наиболее точным методом для выявления цирроза, однако в 10% случаях она может оказаться безрезультатной. В соответствии с традиционными морфологическими схемами, выделяют крупноузловой и мелкоузловой цирроз. В последнем случае узлы имеют размер не более 3 мм. Тем не менее, данная классификация отчасти условна, так как в печени одного пациента часто могут сочетаться как крупные, так и мелкие узлы.

При прогрессировании цирроза, размеры узлов, как правило, увеличиваются. Алкогольный цирроз обычно имеет мелкоузловой характер.

а — Пальмарная эритема («печеночные ладони»). Выраженное покраснение кожи в области тенара, гипотенара и пальцев, в центре ладони кожа нормального цвета. б — Типичная сосудистая звездочка с расширенной артериолой в центре и отходящими от нее радиально веточками. в — Ногти больного хроническим активным гепатитом аутоиммунной этиологии в фазе декомпенсации, с хорошим ответом на применение глюкокортикоидов. Учитывая неизмененные у основания ногти, при дальнейшем адекватном лечении возможно восстановление белоксинтетической функции. г — Увеличение околоушных желез и телеангиэктазии на коже лица у больного алкоголизмом.

Классификация цирроза в зависимости от его этиологии

• Вирусные гепатиты: — гепатит В (HBV); — гепатит С (HCV).

• Токсины: — алкоголь — алкогольный цирроз; — железо — гемохроматоз; — медь — болезнь Вильсона; — метилдофа — лекарственный цирроз; — мышьяк.

• Холестаз: — синдром Кароли — мелкие протоки; — первичный билиарный цирроз; — вторичный билиарный цирроз — крупные протоки; — склерозирующий холангит — мелкие и крупные протоки.

• Венозная обструкция: — веноокклюзионная болезнь — мелкие вены; — синдром Бадда—Киари — крупные вены; — врожденные аномалии мембран; — кардиальный цирроз.

• Прочие причины: — аутоиммунные процессы — люпоидный гепатит; — неалкогольная жировая дистрофия печени — криптогенный цирроз.

Мелкоузловой цирроз (а). Печень реципиента, удаленная в ходе трансплантации. Неровные контуры органа связаны с рубцеванием, многочисленные мелкие узлы регенерации создают эффект зернистой поверхности. Образец печени пациента с мелкоузловым циррозом (б).

Нормальная печеночная ткань замещена многочисленными мелкими одинакового размера узлами регенерации, каждый из которых окружен тонкой прослойкой соединительной ткани. Желтый цвет узлов обусловлен жировой дистрофией.

При циррозе печень может быть увеличенной, нормальной величины или даже уменьшенной — в этом случае она может выглядеть сморщенной. Для мелкоузлового цирроза характерно полное нарушение архитектоники печени, узлы не имеют центральных вен и портальных трактов. В крупноузловом циррозе среди рубцов могут оставаться участки нормального печеночного вещества, что затрудняет диагностику через биопсию.

Кроме того, биопсийный материал бывает склонен к разрушению. Активный цирроз сопровождается наличием воспалительных клеток и стадийными некрозами, в зависимости от причины заболевания могут наблюдаться включения железа и жира, а также признаки холестаза. С прогрессированием цирроза активность процесса снижается, и на последней стадии зачастую невозможно определить его этиологию по биопсийным анализам.

Изменения кожи, встречающиеся у пациентов с циррозом, также помогают диагностировать хроническое заболевание печени. Пальмарная эритема («печеночные ладони») представляет собой покраснение в области возвышений большого пальца и мизинца без вовлечения центральной части ладони. Это рефлекторное усиление местного кровотока характерно не только для цирроза.

Наличие выраженных телеангиэктазий на лице, а также увеличение околоушных желез может указывать на алкогольную природу цирроза. Классическая кожная симптоматика цирроза включает сосудистые звездочки, представляющие собой артериолы с отходящими от них тонкими боковыми ответвлениями. Их можно наблюдать преимущественно на руках и верхней части туловища (в зоне области верхней полой вены).

Лейконихия (появление белых полосок на ногтях) — признак нарушения белкового обмена, часто сопутствующий хроническим заболеваниям печени. Симптом барабанных палочек — редкое, но примечательное проявление патологии печени, связанное с общей гипоксией в результате формирования внутрилегочных шунтов.

Контрактура Дюпюитрена, которая ранее рассматривалась как признак алкогольного цирроза, может встречаться также и при других заболеваниях, иногда имея доброкачественный семейный характер. Кровотечения из инъекционных мест и пурпура возникают при коагулопатии, вызванной заболеванием печени. Генерализованная гиперпигментация кожи чаще наблюдается при билиарном циррозе и гемохроматозе.

Артралгии и артриты могут ассоциироваться с хроническим активным аутоиммунным гепатитом и первичным билиарным циррозом, в то время как при гемохроматозе регистрируются эрозивные артриты и хондрокальциноз. У мужчин может наблюдаться выпадение волос на теле, включая лобковую область, а также атрофия яичек, что связано с гормональными изменениями при циррозе. Отложение меди в роговице (кольцо Кайзера—Флейшера) является характерным симптомом болезни Вильсона.

а — Цианоз слизистых оболочек у больного с алкогольным циррозом. б — Утолщение концевых фаланг пальцев рук у больного с первичным билиарным циррозом. в — Кровоподтеки и телеангиэктазии у больного с алкогольным циррозом. г — Контрактура Дюпюитрена у больного с алкогольным поражением печени. Сочетание котрактур ладоней и пальцев с ампутациями связано с ранним развитием деформаций.

Цирроз часто сопровождается отеками конечностей и асцитом. При детальном обследовании можно выявить расширенные вены передней стенки живота — коллатерали, которые обеспечивают кровоток из нижнего венозного бассейна к верхнему при нарушении проходимости нижней полой вены. Варикозное расширение пупочных вен, образующее эффект «головы медузы», встречается значительно реже. Одним из наиболее опасных осложнений при асците является спонтанный бактериальный перитонит, который, если не начать лечение немедленно, обычно приводит к летальному исходу пациента.

Диагноз ставят при обнаружении большого количества лейкоцитов (более 250/мл) в асцитической жидкости, подозревать перитонит нужно у любого пациента с асцитом при внезапном ухудшении самочувствия без очевидных на то причин. Психические нарушения как проявление печеночной энцефалопатии, сопровождающееся характерными изменениями на электроэнцефалограмме, — симптом прогрессирования заболевания.

Изображение, полученное при ультразвуковом исследовании пациента с циррозом и асцитом. Асцитическая жидкость представлена участком темного цвета, при этом контуры печени имеют неровности. а — Электроэнцефалограмма пациента с печеночной энцефалопатией, демонстрирующая характерную трехфазную электрическую активность, преимущественно в лобных отведениях. б — Эндоскопическая ретроградная холангиограмма пациента с циррозом после чрескожного внутрипеченочного портосистемного шунтирования, с извитыми контурами периферических желчных протоков (белая стрелка), вызванными рубцеванием, что ведет к сморщиванию печени. Печень уменьшена в размерах, стент (обозначен черными стрелками) соединяет воротную вену с печеночными венами.

Свойственное циррозу истончение внутрипеченочных желчных протоков можно установить с помощью ретроградной холангиографии, однако применение этого инвазивного вмешательства только в целях диагностики не оправдано. Основной метод выявления портальной гипертензии — УЗИ. Кроме того, УЗИ позволяет увидеть узловую структуру паренхимы печени, ее неровные контуры и асцит, отсутствие которых никоим образом не исключают цирроз.

Начальные признаки цирроза (а): печень заметно уменьшена, ее паренхима изменилась. Данные диагноз были подтверждены при морфологическом исследовании (б). Изменения печени позволяют заподозрить гемохроматоз. Компьютерная томография.

Компьютерную томографию и МРТ применяют для диагностики выраженных изменений печени, начальные стадии цирроза эти методы позволяют распознать не всегда. В редких случаях при помощи компьютерной томографии можно определить этиологию заболевания печени, например гемохроматоз. Магнитно-резонансную ангиографию и трехмерную компьютерную томографию используют для оценки проходимости сосудов печени, кроме того, они позволяют определить выраженность портальной гипертензии.

а — Портальная гипертензия: определяется уменьшенная печень и венозный коллатеральный кровоток. Магнитно-резонансная ангиография. б — Магнитно-резонансная ангиография другого пациента с портальной гипертензией, показывающая выраженное варикозное расширение вен и коллатеральное кровообращение.

Варикозное расширение вен пищевода может быть установлено посредством рентгенографии с контрастированием барием или компьютерной томографии, однако первоочередным методом диагностики этой патологии считается оптико-волоконная эндоскопия, особенно если необходимо исключить риск кровотечения из варикозно расширенных вен.

Варикозно расширенные вены пищевода можно обнаружить у трети больных циррозом печени, кровотечения из них обусловливают треть всех летальных при циррозе исходов. Вероятность кровотечения можно установить по размеру, цвету, особым локальным симптомам на стенке сосудов и высокому градиенту давления в печеночных венах.

а — Варикозное расширение пупочных вен (крупный план), над которыми наблюдается венозный шум (шум Крювелье-Баумгартена). б — Варикозное расширение вен, представленное многокамерными дефектами наполнения во фронтальной (белые стрелки) и сагиттальной (черные стрелки) проекциях дистального отдела пищевода. Рентгеноконтрастное обследование. в — Первая степень варикозного расширения вен пищевода. г — Вторая степень варикозного расширения вен пищевода. Узловатые вены.

Согласно классификации японской ассоциации по изучению портальной гипертензии, варикозно расширенные вены пищевода характеризуются по степеням: 0 — не определяются, 1 — мелкие, неизвитые, 2 — более 50% радиуса пищевода, извитые, 3 — более 50% радиуса пищевода.

Существуют специфичные локальные симптомы на стенках варикозно расширенных вен, показывающие высокую вероятность их разрыва: вишневые пятна, углубления слизистой оболочки, геморрагические пузырьки.

Портальная гипертензия может сочетаться с другими сосудистыми патологиями ЖКТ. У 5–15% пациентов с циррозом отмечается варикозное расширение вен в желудке. Если варикоз в области дна желудка наблюдается при отсутствии расширения вен пищевода, это может свидетельствовать о высоком риске тромбозов селезеночных вен.

У больных с портальной гипертензией нередко обнаруживают варикозно расширенные вены прямой кишки, представленные единичными или множественными узлами, но они редко служат причиной кровотечения из нижних отделов ЖКТ. Варикозное расширение вен вышележащих отделов толстого кишечника практически не встречается. Варикозное расширение прямокишечных вен необходимо дифференцировать от геморроя.

Гастропатия, ассоциированная с портальной гипертензией, все чаще фиксируется, особенно у пациентов с данной патологией (у 40–80% из них). Различают начальную, умеренную и выраженную степени гастропатии. Для начальной степени симптомы обычно невыражены, в то время как при выраженной степени высок риск кровотечений.

Несколько реже у больных с портальной гипертензией можно обнаружить варикозное расширение вен антрального отдела желудка. Поскольку данная патология наблюдается и при отсутствии портальной гипертензии, при ее наличии у больного трудно определить, является ли варикозное расширение вен желудка самостоятельным состоянием или проявлением гастропатии, ассоциированной с портальной гипертензией. Изменения, подобные гастропатии, можно обнаружить и в других отделах ЖКТ, включая толстый кишечник.

Хотя гастропатия, связанная с портальной гипертензией, макроскопически напоминает катаральный гастрит, ее гистологическая картина отличается — наблюдаются расширенные вены слизистой и подслизистого слоя, в то время как воспалительный инфильтрат отсутствует.

Для диагностики варикозного расширения вен при портальной гипертензии доступны несколько методов. Компьютерная томография позволяет визуализировать расширенные околопищеводные и околоселезеночные вены, шунты и наличие асцита. Этот метод также способен выявить «псевдоцирротические» изменения печени, которые могут быть связаны, например, с метастатическим процессом и его терапией. Но при контрастировании у пациентов с болезнями печени увеличивается риск гепаторенального синдрома.

С помощью УЗИ можно определить диаметр портальной вены, а допплеровское исследование позволяет оценить ее проходимость и направление тока крови. Посредством чрескожной спленопортографии можно увидеть расположение венозных коллатералей, однако этот довольно опасный метод в настоящее время используют редко. При введении контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерии у больных с портальной гипертензией визуализация сосудов в позднюю венозную фазу ухудшается из-за разведения контрастного вещества, однако этот способ иногда применяют для оценки венозной патологии.

Целиакография пациента с циррозом, окклюзией воротной вены и портальной гипертензией. Внутрипеченочные сосуды изменены, селезенка увеличивается при артериальной инъекции (а). Венозная фаза (б): наблюдается обструкция воротной вены и расширенные параэзофагеальные вены.

Радиоизотопная сцинтиграфия с меченной технецием коллоидной серой у пациентов с циррозом демонстрирует уменьшение накопления изотопа в печени с нарастанием его захвата в селезенке и костном мозгу. С появлением УЗИ и компьютерной томографии этот метод стали использовать реже.

При лапароскопии поверхность печени пациента с циррозом выглядит узловатой и неровной. Лапароскопию используют в некоторых странах для установления диагноза в случаях, когда результаты биопсии вызывают сомнения либо когда доступ к образцу невозможен.

Медицинское описание болезни

Характеристика заболевания во многом определяется его типом, стадией и степенью прогресса. Основные признаки, позволяющие отличать цирроз от других заболеваний печеночной ткани, включают:

• увеличение размеров селезенки;

• признаки портальной гипертензии и асцит;

• специфические проявления печеночной недостаточности, такие как ладони с характерным окрасом и сосудистые звездочки.

При имеющемся циррозе, боли способны образоваться в районе печени, либо по верхней части живота. Обычно они обладают ноющим характером и усиливаются после приема пищи или физической нагрузки.

Для данной патологии свойственны такие симптомы, как потеря аппетита, ощущение тошноты и рвоты, вздутие живота и нарушения стула. Пациенты часто жалуются на бессонницу, усталость и низкую работоспособность. У многих наблюдается увеличение температуры тела.

Эффективное лечение цирроза

Лечение людей с различными формами цирроза печени на стадии компенсации ставит перед собой задачу предупредить дальнейшее повреждение органа. Обычно это достигается с помощью специальной диеты, фокусирующейся на полноценном и калорийном питании, необходимом для обеспечения белками и витаминами.

Режим приема пищи должен осуществляться за четыре – пять раз в день. Явно выраженные печеночные ладони и сосудистые звездочки, а также другие признаки цирроза, говорят о полном запрете приема алкоголя. В период декомпенсации терапия обязательно проходит в больнице. При этом специалисты назначают кортикостероиды, витамины и диету. Однако кортикостероидные препараты абсолютно противопоказаны при циррозе, осложненном венозным расширением пищевода и наличием язвы желудка.

Если у пациента наблюдается асцит, врачи назначают диету с ограничением соли и курс мочегонных препаратов. В случае серьезного кровотечения из пищевода на фоне цирроза требуется экстренная хирургическая помощь, и больного незамедлительно госпитализируют для остановки кровотечения. Если выявлен первичный билиарный цирроз печени, назначается диета, богатая витаминами A, D и K. Необходимую помощь может оказать препарат, содержащий липоевую кислоту, а для уменьшения сильного зуда кожи используется холестирамин.

Факторы риска

К фактора риска развития ЦП можно также отнести:

• паразитарные инвазии;
• побочные эффекты лекарственной терапии;
• отравления химическими веществами;
• аутоиммунные заболевания;
• метаболические расстройства;
• вредные привычки.

Не всегда удается установить причину возникновения недуга, в результате чего заболевание может носить криптогенный характер.

Симптомы цирроза печени

Клиническая картина цирроза печени варьируется в зависимости от причин, стадии и скорости прогрессирования. Симптоматика цирроза у мужчин и женщин схожа, однако может проявляться по-разному из-за индивидуальных особенностей организма.

Некоторое время отклонения в работе печени не проявляются. Это происходит до тех пор, пока эти нарушения могут компенсироваться усиленной работой остальных внутренних органов.

Признаки и симптомы цирроза печени у мужчин и женщин в целом идентичны.

Проявления ЦП в начале заболевания легко спутать с другими отклонениями:

• Чувство усталости. Постоянная усталость является одним из наиболее распространенных симптомов цирроза, обусловленным нарушением обмена веществ.
• Горьковатый привкус и сухость во рту.
• Боль в правой области живота. Физическая активность способствует усилению болевых ощущений в правом подреберье. Такие же негативные ощущения могут возникнуть после употребления жирной или жареной пищи, а также после алкоголя.

Пациенты подвержены нервозности, раздражительности, головной боли и мигреням.

Со временем проявляются и более выраженные симптомы заболевания. При этом у мужчин и женщин эти проявления могут различаться.

Печеночная энцефалопатия при циррозе

Печеночная энцефалопатия – наиболее фатальное осложнение цирроза печени. При циррозе печень не выполняет функцию детоксикации, поэтому токсичные продукты распада белкового обмена, например, аммиак, остаются в крови и повреждают головной мозг.

На начальной стадии энцефалопатия может протекать бессимптомно и выявляться только с помощью психологических тестов. Симптомы включают:

• трудности с концентрацией;
• изменения настроения;
• удлиненное время реагирования на вопросы;
• нарушение режима сна;
• изменение почерка;
• большая сонливость;
• потеря сознания.

В финальной стадии наступает кома из-за печеночной недостаточности. Однако при соответствующем лечении повреждение головного мозга не допускается.

Портальная гипертензия при циррозе

Цирроз печени приводит к застою крови, что увеличивает давление в воротной вене и вызывает расширение вен – варикозное расширение. Травмы таких вен могут привести к серьезным и угрожающим жизни кровотечениям.

Еще одно осложнение цирроза – скопление жидкости в брюшной полости, что вызывает боль в животе и затруднения с дыханием. Ситуация становится критической при инфекциях брюшины или отказах почек.

Признаки цирроза печени

Цирроз печени – крайне серьезный недуг, поражающий важнейший орган в человеческом теле – печень. Это заболевание из-за необратимых последствий получило и второе название – агония печени, так как при циррозе происходит постепенное отмирание клеток органа, и медицина пока не знает средств, чтобы прекратить этот процесс. Цирроз чаще всего является следствием гепатита формы С, но к его развитию может привести и сильное токсичное отравление рядом вредных веществ: мышьяком, фтором, рядом лекарственных препаратов. Однако в 80% случаев – цирроз печени – печальный итог злоупотребления спиртными напитками. Болезнь практически неизлечима, но при своевременном обнаружении симптомов заболевания терапия может проходить более успешно.

При этом типе поражения печени нарушается нормальный кровоток, что негативно сказывается на функциональности органа. Симптомы проявляются так: пациент быстро утомляется, теряет силы и страдает от хронической бессонницы.

Ощущается дискомфорт в областях желудка и кишечника, там же могут возникать резкие боли. Постепенно происходит атрофирование мышц. Прием пищи, и сильные физические нагрузки сопровождаются ярко-выраженными болями в области пораженного недугом органа. Раздуваются и становятся отчетливо-заметными вены на животе, на лице возникают сосудистые звездочки. Желтуха – характерный признак циррозного поражения при портальной форме проявляется слабо или не появляется вообще.

Постнекротическая форма цирроза печени

При этой форме болезни происходит массовая гибель клеток печени, заменяемых рубцовой тканью. Первые признаки постнекротического цирроза печени выражаются в значительном увеличении печени, ярко выраженной желтухе, переходящей в хроническую стадию. Пациент испытывает слабость, потерю аппетита, что может привести к анорексии, и приступы тошноты. Яркие сосудистые звездочки и покраснения ладоней при постнекротическом циррозе наблюдаются интенсивно и заметно. Возникают ноющие боли в области правого подреберья.

При билиарном циррозе желчь перестает выводиться из печени, что обусловливает свои специфические симптомы. Наблюдается значительное увеличение и вздутие печени, возможны внутренние кровотечения, а также кровоточат десны. Больной испытывает сильные боли в костях и суставах, а при дальнейшем развитии заболевания возникают кровотечения в желудке и кишечнике. Из-за ослабления иммунной системы у пациента могут развиваться и другие серьезные патологии, такие как пневмония.

Цирроз печени – болезнь, излечить которую медикам удавалось в единичных случаях и потому, чтобы избежать ее появления и развития следует вести эффективную профилактику. Категорически отказаться от приема алкоголя, питаться рационально и правильно, избегая в своем рационе изобилия жаренного, острого и мучного. Следует также стараться вести здоровый образ жизни и никогда не заниматься самолечением антибиотиками.