Лекарства, предназначенные для лечения гепатита, могут помочь контролировать вирусную инфекцию и замедлить прогрессирование болезни, однако их эффективность снижается при наличии цирроза печени. Цирроз является необратимым состоянием, при котором происходят значительные изменения в структуре печени, и это затрудняет лечение.
Тем не менее, терапия может улучшить общее состояние пациента, уменьшить риск осложнений и потенциально предотвратить дальнейшее ухудшение функции печени. Важно обсудить возможные варианты лечения с врачом, который сможет оценить индивидуальные обстоятельства и предложить наиболее подходящий подход.
- Лекарства от гепатита C могут замедлить прогрессирование заболевания и улучшить состояние печени.
- При циррозе печени лечение фокусируется на управлении симптомами и предотвращении осложнений.
- Эффективность противовирусной терапии зависит от стадии цирроза и общего состояния пациента.
- Своевременное начало лечения может улучшить качество жизни и, в некоторых случаях, восстановить функции печени.
- Консультация с врачом необходима для выбора оптимальной схемы лечения при циррозе.
Материал и методы
В данное исследование были включены пациенты с хроническим гепатитом C (ХГС) и декомпенсированным циррозом печени (классы B и C по Чайлд-Пью), которые проходили лечение препаратами нового поколения против вирусов с сентября 2014 года по июль 2018 года и достигли устойчивого вирусологического ответа (УВО) — это означает, что через 12 недель после завершения терапии уровень РНК ВГС в сыворотке крови стал неопределяемым.
Критерии исключения включали наличие классов A по Чайлд-Пью, других заболеваний печени, злокачественных новообразований на момент начала противовирусной терапии (ПВТ), а также перенесенные ранее операции по трансплантации печени. У всех участников исследования оценивались демографические, клинические, лабораторные и инструментальные данные не позднее чем за три месяца до начала лечения. Был определен генотип вируса, вирусная нагрузка, общие показатели анализа крови, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), альбумина, общего и прямого билирубина в сыворотке, а также протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО), уровень альфа-фетопротеина. Пациентам также проводились эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или контрастная визуализация (КТ, МРТ с контрастом).
После достижения устойчивого вирусологического ответа у пациентов каждые 3-6 месяцев проводился мониторинг функций печени, портальной гипертензии и изменение оценок по шкале Чайлд-Пью и MELD. Результаты анализировались в трех временных рамках: до начала лечения, в момент достижения УВО и последнего обследования.
Статистический анализ выполнен с помощью программ IBM SPSS Statistics (version 21) и GraphPad Prism 8. Количественные переменные представлены в виде медианы (диапазона), категориальные – в виде числа и процента. Изучение динамики показателей проведено с помощью tкритерия Стьюдента, критериев Вилкоксона и МакНемара.
Когда речь идет о лечении вирусного гепатита C, важно понимать, что если болезнь перешла в цирроз печени, то шансы на полное излечение значительно снижаются. Лекарственные препараты, предназначенные для лечения гепатита C, могут эффективно подавлять вирус и улучшать состояние печени на ранних стадиях заболевания. Однако при наличии цирроза они действуют не так явно, так как уже произошли необратимые изменения в тканях печени.
Современные препараты могут замедлить прогрессирование цирроза и улучшить качество жизни пациентов. Они способствуют уменьшению воспалительных процессов в печени и могут снизить риск развития дальнейших осложнений, таких как печеночная недостаточность или рак печени. Тем не менее, при запущенной стадии нужно учитывать, что сами по себе лекарства не восстанавливают поврежденные клетки печени и не отменяют необходимость в наблюдении и поддерживающей терапии.
Таким образом, несмотря на то, что новейшие антивирусные препараты могут приносить пользу даже при циррозе печени, важно понимать, что их эффективность ограничена. В этом случае необходим комплексный подход, который включает регулярное медицинское наблюдение, изменение образа жизни и, возможно, применение дополнительных методов терапии для поддержания функций печени и предотвращения осложнений.
Чтобы сравнить две независимые группы, использовался t-критерий Стьюдента для количественных данных и U-критерий Манна-Уитни для категориальных показателей. Для анализа качественных признаков применялся критерий χ². Для выявления независимых факторов риска использовался регрессионный анализ Кокса.
Результаты
В исследование были включены 50 больных ХГС с декомпенсированным ЦП (табл. 1). Тридцать (60%) пациентов получали софосбувир + даклатасвир, 5 (10%) – даклатасвир + асунапревир, 5 (10%) – софосбувир/ ледипасвир, 5 (10%) – софосбувир/велпатасвир, 2 (4%) – паритапревир/ритонавир/омбитасвир + дасабувир, 1 (2%) – софосбувир + симепревир, 2 (4%) – софосбувир + рибавирин, 24 (48%) – дополнительно рибавирин. Продолжительность лечения составила от 12 до 24 недель, медиана продолжительности наблюдения после окончания ПВТ – 18 (6–42) месяцев.
ТАБЛИЦА 1. Характеристика пациентов
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Мужчины, n (%) | 29 (58) |
| Возраст, лет (диапазон) | 53,5 (33–79) |
| Индекс массы тела, кг/м 2 (диапазон) | 27,3 (19,0–39,2) |
| Сахарный диабет, n (%) | 7 (14) |
| Злоупотребление алкоголем, n (%) | 10 (20) |
| 1 генотип вируса, n (%) | 36 (72) |
| РНК ВГС, МЕ/мл (диапазон) | 2,7×104 [5600-6,8×106] |
| Не получали ранее ПВТ, n (%) | 38 (76) |
| Софосбувир-содержащие схемы, n (%) | 43 (86) |
| Рибавирин, n (%) | 24 (48) |
| Класс по Чайлд-Пью, n (%) | |
| В | 41 (82) |
| С | 9 (18) |
| Эластометрия печени, кПа, (диапазон), | 28,7 (14,6-70,0) |
| n=20 |
С точки зрения биохимической эффективности, на момент последнего обследования нормализация активности АЛТ и АСТ наблюдалась у 90% и 51% пациентов соответственно (таблица 2). Медианное снижение активности АЛТ и АСТ по окончании наблюдения составило 53 Ед/л и 43 Ед/л соответственно.
ТАБЛИЦА 2. Динамика показателей
| Показатели | Исходно | УВО | В конце наблюдения | р* | p** |
|---|---|---|---|---|---|
| Примечание: *достоверность различий показателей на момент УВО по сравнению с исходным, ** достоверность различий показателей в конце наблюдения по сравнению с исходными. ВРПВ — варикозное расширение вен пищевода | |||||
| Класс по Чайлд-Пью, n (%) | |||||
| A | 0 | 18 (36) | 26 (52) | ||
| B | 41 (80) | 24 (48) | 20 (40) | ||
| C | 9 (18) | 8 (16) | 4 (8) | ||
| Сумма баллов Чайлд-Пью (диапазон) | 8 (7-11) | 7 (5-11) | 6 (5-11) | ||
| Индекс MELD (диапазон) | 15 (8-21) | 14 (6-21) | 13 (8-19) | 0,001 | |
| Тромбоциты, ×10 9 /л (диапазон) | 69 (30-190) | 70 (34-187) | 74 (32-172) | 0,262 | 0,016 |
| Тромбоциты ≤90 ×10 9 /л, n (%) | 40 (80) | 37 (74) | 33 (66) | 0,072 | 0,024 |
| Альбумин, г/л (диапазон) | 32 (21-40) | 34 (24-43) | 36,8 (23-47) | ||
| Альбумин ≤35 г/л, n (%) | 44 (88) | 35 (70) | 18 (36) | ||
| Общий билирубин, мкмоль/л (диапазон) | 33,5 (12,5-70,6) | 29,8 (7,5-70,0) | 25,2 (7,1-70,0) | 0,005 | 0,004 |
| Общий билирубин ≥21мкмоль/л, n (%) | 40 (80) | 34 (68) | 31 (62) | 0,018 | 0,007 |
| Холинэстераза, ед/л (диапазон) | 3553,5 (1014-6031) | 4117 (1240-6513) | 4477 (1274-8486) | 0,001 | |
| Холинэстераза ≤3650 Ед/л, n (%) | 25 (50) | 19 (38) | 13 (26) | ||
| ПТИ, % (диапазон) | 59 (40-105) | 62 (43-105) | 66 (50-92) | 0,493 | 0,008 |
| ПТИ ≤70%, n (%) | 38 (76) | 33 (66) | 30 (60) | 0,083 | 0,020 |
| АЛТ, МЕ/л (диапазон) | 64 (24-266) | 28 (10-78) | 24 (7-78) | ||
| АЛТ ≥49 Ед/л, n (%) | 32 (64) | 11 (22) | 4 (8) | ||
| АСТ, МЕ/л (диапазон) | 75 (22-255) | 35 (20-104) | 33 (14-92) | ||
| АСТ ≥34 Ед/л, n (%) | 47 (94) | 28 (56) | 24 (48) | ||
| Асцит, n (%) | 35 (70) | 21 (42) | 21 (42) | ||
| Энцефалопатия, n (%) | 18 (35) | 17 (33) | 14 (28) | 0,218 | 0,139 |
| ВРВП, степень 2/3, n (%) | 33 (66) | 33 (66) | 35 (70) | 0,411 | 0,248 |
Уровень общего билирубина упал с 33,5 [12,5 — 70,6] до 25,2 [7,1 — 70,0] мкмоль/л (p=0,004), медиана снижения составила 7,9 мкмоль/л. На момент последнего наблюдения нормализовался уровень общего билирубина у 9 (22,5%) из 40 обследованных.
ПТИ увеличился с 59% [40-105] до 66% [50-92] (p=0,008), медиана изменения составила +10%. В 10 (26,3%) из 38 случаев ПТИ пришел в норму.
Изменения индекса MELD и Чайлд-Пью. Индекс MELD снизился у 39 (72%) пациентов, в среднем на 3 балла (от 1 до 7), увеличился – у 7 (16%), в среднем на 1,5 балла (от 1 до 6), и не изменился у 4 (12%). У 25 (80,6%) из 31 больного с исходным индексом MELD>15 баллов отмечено улучшение и у 3 (9,7%) – ухудшение показателя MELD (рис. 1).
У 26 (52%) больных отмечена компенсация заболевания (переход в класс А), у 8 (89%) больных с ЦП класса С по Чайлд-Пью – уменьшение выраженности декомпенсации (переход в класс B), у 3 (7,3%) больных – ухудшение состояния (переход в класс С). В целом, у 37 (74%) больных отмечено снижение суммы баллов по Чайлд-Пью, у 6 (12%) – увеличение, еще у 7 (14%) сумма баллов не изменилась (рис. 1).
По результатам однофакторного регрессионного анализа Кокса, для отсутствия компенсации ЦП были выявлены следующие достоверные факторы: мужской пол (отношение шансов [ОШ] 5,1, p=0,003), класс C по Чайлд-Пью (ОШ 3,51, p=0,003), индекс MELD ≥15 (ОШ 3,69, p=0,018), уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,9, p=0,025), общий билирубин ≥33,5 мкмоль/л (ОШ 3,17, p=0,011) (рис. 2). Многофакторный регрессионный анализ Кокса подтвердил, что мужской пол (ОШ 5,19, p=0,003) и уровень альбумина ≤32 г/л (ОШ 2,97, p=0,022) являются независимыми факторами риска отсутствия компенсации ЦП (рис. 2).
Поможет ли лекарство от гипатита с если болезнь перешла в церроз печени
1 ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России»
В статье приводится анализ результатов комбинированной противовирусной терапии (пег-интерферон альфа-2a (или альфа-2b) + рибавирин) у 93 больных компенсированным циррозом печени (ЦП), вызванным хронической HCV-инфекцией. Длительность комбинированной противовирусной терапии (КПВТ) составляла 24 или 48 недель в зависимости от генотипа HCV.
Прерывание КПВТ произошло из-за недостаточной эффективности и/или возникновения серьезных осложнений почти у 20% пациентов с циррозом печени. Несмотря на то что общая эффективность КПВТ оказалась ниже, чем обычно наблюдается при хроническом вирусном гепатите С (без цирроза), процент устойчивого вирусологического ответа при ЦП достиг 46,2%, что является достаточно высоким показателем.
При этом эффективность КПВТ была выше в группе больных циррозом печени, вызванном 3а генотипом HCV, по сравнению с 1b генотипом HCV. УВО был отмечен в этой группе у 52,3% больных по сравнению с 40,8% больных, инфицированных 1b генотипом. Рецидивы при 3а генотипе HCV встречались, напротив, несколько реже (31,8% против 36,7%). Несмотря на меньшую эффективность и больший процент осложнений, следует признать КПВТ у больных с компенсированным циррозом печени HCV-этиологии целесообразной.
Актуальность. В мире от 170 до 300 млн человек инфицированы вирусом гепатита С [5]. По частоте вирусный гепатит С стоит на одном из первых мест среди всех инфекций, передающихся через кровь [3; 4; 10]. Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) включает в себя такие осложнения, как цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома и печеночная недостаточность [2; 4].
Около 25% случаев цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы вызваны хроническим гепатитом C [2-4; 8; 10]. Одной из главных причин трансплантации печени в мире являются тяжелые поражения данного органа, связанные с ХВГС. Известно, что вероятность серьезных осложнений при HCV-инфекции возрастает из-за медленного прогрессирования заболевания [2; 8].
По данным научной литературы, пациенты с выраженным фиброзом печени, и особенно циррозом, в наибольшей степени нуждаются в противовирусной терапии, однако эффективность проводимого лечения, которая оценивается устойчивым вирусологическим ответом (УВО), остается достаточно низкой — около 30% [1-4; 7; 9]. Однако достижение УВО у таких пациентов позволяет значительно снизить частоту декомпенсации заболевания печени, развития осложнений и смерти [2; 6].
В связи с этим важное значение имеет улучшение результатов противовирусной терапии в этой группе «трудных» больных [2]. Следовательно, информации об эффективности противовирусной терапии пациентов с циррозом печени вирусной этиологии очень мало.
Цель исследования — оценить эффективность комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) у больных с циррозом печени вирусной этиологии (инфекция НСV).
Материалы и методы. В период с 2007 по 2011 год на базе БУЗ «Областная клиническая инфекционная больница» в Воронеже проходило обследование и лечение 93 пациентов в возрасте 32-58 лет (56 мужчин и 37 женщин) с диагнозом «цирроз печени вирусной этиологии (инфекция НСV), компенсированная стадия (класс A по Чайлд-Пью)». Диагностика осуществлялась в соответствии с общепринятыми стандартами.
Этиологическая верификация диагноза проводилась на основании обнаружения в сыворотке крови РНК вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР-диагностика проводилась в режиме real-time, чувствительность использованных тест-систем (РНК HCV Амплисенс) составляла 50 копий/мл. Всем больным проводилось определение генотипа НСV.
Наиболее часто встречалось инфицирование генотипом 1b — у 49 пациентов (52,7%), генотип 3а был у 44 (47,3%) участников. При необходимости у пациентов проводилось количественное определение РНК HCV в крови, также определялись серологические маркеры (анти-HCV-IgG, анти-HCV-IgM) с использованием иммуноферментного анализа (ИФА).
Диагноз цирроза печени (ЦП) ставился на основании данных УЗИ органов брюшной полости, при которой были выявлены признаки портальной гипертензии, такие как спленомегалия и расширение воротной вены. Всем пациентам проводилась ЭГДС, при которой определялись расширенные вены пищевода I — II степени. У всех больных диагноз ЦП был подтвержден с помощью фиброэластометрии ткани печени на аппарате Fibroscan FS-502 (Echosens, Франция) с выявлением стадии фиброза F4 по шкале Metavir. Помимо этого, у 20,4% больных (19 человек) дополнительно была проведена пункционная биопсия печени по Mengini с морфологическим подтверждением диагноза ЦП (F3-F4 по Knodell).
Помимо общеклинических методов обследования, у всех больных проводилось полное серологическое обследование на маркеры вирусных гепатитов В, D с использованием методов ИФА и молекулярной диагностики (ПЦР), проводилось определение содержания α-фетопротеина, концентрации железа и меди в сыворотке крови. До начала ПВТ серологически исключалось наличие аутоиммунного гепатита и других аутоиммунных состояний.
Критериями включения были:
— положительный тест на анти-HCV-IgG и анти-HCV-IgM;
— положительный анализ ПЦР HCV RNA;
— повышенный уровень АЛТ в сыворотке крови;
— результаты пункционной биопсии печени и фиброэластометрии, подтверждающие диагноз цирроза печени;
— степень тяжести цирроза печении по шкале Чайлд-Туркота-Пью;
За критерии исключения приняты:
— возраст пациента (младше 18 и старше 65 лет);
— сопутствующая HBV-инфекция и ВИЧ-инфекция;
— наличие сопутствующей патологии печени (первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари, гемохроматоз, аутоиммунный гепатит, дефицит альфа-1 антитрипсина), или любое заболевание печени в стадии декомпенсации;
— регулярное употребление алкоголя более 50 г/день у мужчин и 25 г/день у женщин в течение последних двух лет перед началом ПВТ;
— наличие предыдущей противовирусной терапии по поводу ХГС;
— наличие любого из общепринятых противопоказаний для проведения ПВТ (выраженная тромбоцитопения менее 65×109/л; количество нейтрофилов менее 1,5×109/л; тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, неконтролируемый сахарный диабет; аутоиммунные расстройства; гемоглобин менее 80 г/л; повышение уровня креатинина выше нормы; наличие в анамнезе или имеющиеся на момент обследования депрессия или психические расстройства).
— степень тяжести цирроза печени по шкале Child-Turcotte-Pugh 7 баллов и более.
Цирроз печени — это не приговор!
Пациенты могут долгое время жить с диагнозом «цирроз печени», особенно если получают адекватное лечение. Для поддержания здоровья важно избегать потребления алкоголя, проходить регулярные медицинские осмотры и эффективно лечить гепатит, который вызвал цирроз. Во время терапии следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога и гепатолога. Врачи Первого медицинского центра Тель-Авива отслеживают процесс лечения и при необходимости вносят коррективы в схему терапии, основываясь на результатах обследований.
Врачи Первого медицинского центра являются ведущими в своей области в Израиле, которые проходили обучение, повышение квалификации в других крупных университетах и клиниках Европы и США. Проф.Орен Шиболет и врач высшей категории Елена Кацман специализируются на лечении вирусных гепатитов и состояниях при циррозе печени.
Приглашаем вас в Первый медицинский центр Тель-Авива для диагностики и современного лечения по последним протоколам. Заполните заявку, и наш медицинский координатор свяжется с вами в ближайшее время, чтобы ответить на все ваши вопросы.
Особые случаи лечения гепатита «C»
Отмечены осложнения лечения препаратами прямого действия при наличии гепатита В, что выражается в обострении процесса со всеми ярко выраженными проявлениями обострения вирусного гепатита В (желтуха, значительное повышение печеночных ферментов в крови, температура).
Поэтому до начала терапии необходимо провести исследование маркеров гепатита В: HBsAg, anti-HBcor, anti-HBs. При выявлении HBsAg обязательно обследование на ДНК вируса гепатита В, на антитела к гепатиту D — anti-HDV и РНК HDV методом ПЦР пациентам назначают терапию по хроническому гепатиту В.
В ходе противовирусного лечения хронического гепатита С у пациентов с anti-HBcor+, а В периоде наблюдения после завершения терапии, следует проводить контроль ДНК HBV и при необходимости назначать противовирусное лечение хронического гепатита В.
Степень фиброза и лечение пациентов с циррозом печени
Опасность этого вирусного заболевания печени заключается в том, что при размножении активного вируса происходит необратимое разрушение печени. На месте поврежденных участков формируются участки соединительной ткани, а оставшаяся здоровая часть печени берет на себя функции утраченных участков, что позволяет пациенту продолжать жить, часто без каких-либо симптомов и даже отклонений в биохимическом анализе крови.
Однако, при длительном процессе разрушения может сложиться ситуация, при которой оставшаяся здоровая часть печени не достаточна для компенсации – эта стадия заболевания называется цирроз.
Поэтому важнейшим вопросом при назначении противовирусной терапии является оценка степени поражения печени (степени фиброза). Из всех существующих в настоящее время методом оценки фиброза наиболее информативным признана эластометрия на аппарате фиброскан. В результате измерения таким образом плотности печени мы получаем ее значение в килопаскалях кПа (физические единицы измерения плотности). Начиная с 12,5 кПа мы ставим 4-ю, последнюю стадию, которая ассоциируется с циррозом.
Главное и наиболее опасное последствие изменения структуры печени — это развитие портальной гипертензии из-за повышения давления в портальной вене, что может привести к разрыву сосудов и жизнеугрожающему кровотечению.
Портальная гипертензия часто не проявляется симптоматически, и первым клиническим признаком становится увеличение селезенки, что, в свою очередь, снижает уровень тромбоцитов. Основная угроза, возникающая из-за портальной гипертензии, заключается в возможности возникновения кровотечений из расширенных вен желудка и пищевода, развития асцита (скопления жидкости в брюшной полости), бактериального перитонита и энцефалопатии.
Измерение плотности печеночной ткани на аппарате Фиброскан точно определяет степень ее фиброза, повышение которой и вызывает портальную гипертензию. Пороговый уровень плотности, ассоциирующийся с циррозом и портальной гипертензией, является 25 кПа.
Поскольку плотность тканей печени имеет отношение к портальной гипертензии, то сочетание уровня тромбоцитов с выраженностью фиброза, измеряемого в килопаскалях, предоставляет нам начальные данные для выбора стратегии лечения, а Возможности назначения противовирусной терапии. Если плотность составляет 20 кПа или меньше и количество тромбоцитов превышает 150, это позволяет считать состояние печени компенсированным. В таком случае возможно назначение противовирусной терапии с учетом рекомендаций для лечения цирроза класса А.
Декомпенсация цирроза печени является противопоказанием для назначения ПППД. Для принятия решения о назначении терапии значимыми являются следующие показатели, характеризующие угрозу кровотечений: индекс LSPS, включающий плотность печеночной ткани по данным эластометрии, размеры селезенки и уровень тромбоцитов. Пороговым является значение больше 6,5 и плотность печеночной ткани больше 21 кПа.
В зависимости от прогностических показателей, в том числе плотности печеночной ткани, могут быть назначены разные схемы лечения ПППД, обязательно с учетом противопоказаний и сопутствующих заболеваний. В схему лечения как правило добавляется рибавирин и длительность терапии может быть увеличена до 24 недель.
При наблюдении пациентов с циррозом печени класса В и С обязательно наблюдение у опытного гепатолога или в специализированном гепатологическом центре. До начала противовирусного лечения крайне важно исключить наличие гепато-целлюларной карциномы (ГКЦ). При наличии ГЦК сначала проводится лечение рака печени, а затем вирусного гепатита С. В ряде случаев противовирусная терапия ПППД может быть назначена совместно с химиотерапией.