Эффективные методы лечения шпоры в области подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия

Лечение шпоры в области прикрепления подошвенного апоневроза и ахиллового сухожилия к пяточной кости обычно начинается с консервативных методик. Это может включать физическую терапию, использование ортопедических стелек и показания к применению противовоспалительных препаратов, которые помогают уменьшить боль и воспаление.

Если консервативное лечение не приносит ожидаемого результата, врач может рекомендовать более инвазивные методы, такие как инъекции кортикостероидов или даже хирургическое вмешательство. Важно помнить, что для достижения положительного результата необходимо соблюдать рекомендации специалиста и избегать перегрузок на стопу в процессе реабилитации.

Причины пяточной шпоры

Плантарная фасция, также известная как подошвенный апоневроз, представляет собой широкую соединительную ткань, соединяющую пяточную кость с плюсневыми суставами. Она прикрепляется к головкам плюсневых костей и основанию пальцев стопы. На изображении ниже показан подошвенный апоневроз с внутренней стороны стопы и подошвы.

Таким образом, подошвенный апоневроз выполняет важную функцию в поддержании продольного свода стопы. Он действует как пружина, предотвращая провисание этого свода во время стояния, ходьбы и бега.

Еще одной функцией подошвенного апоневроза является передача тяги от икроножной и камбаловидной мышц на переднюю часть стопы при движении, прыжках и ходьбе.

При этом пяточная кость выступает в качестве блока лебёдки, увеличивая усилие, развиваемое икроножной мышцей.

Таким образом, в процессе ходьбы подошвенный апоневроз подвергается двум типам нагружений.

Сначала он нагружается всем весом тела, и выполняет функцию амортизатора, а потом передаёт усилие от мощного трицепса голени (2 головки икроножной + камбаловидная мышцы) для выполнения шага.

Представьте, например, что вес человека составляет примерно 80 кг, при этом он делает около 10000 шагов в день. В результате получается внушительная циклическая нагрузка – около 800 тонн за день. Это действительно значительный нагрузки. Она предрасполагает к травмированию подошвенного апоневроза. Но почему повреждения возникают именно в зоне крепления к пяточной кости и что этому способствует?

Сухожилие имеет определённые параметры упругости и способности к деформации, так как на 90% состоит из коллагена. В то время как кости имеют гораздо меньшую упругость, поскольку на 50% состоят из минеральной основы, такой как гидроксиапатит, что делает их более твердыми и устойчивыми к деформации. Поэтому место перехода от упругой ткани к неупругой – то есть место прикрепления к кости – зачастую оказывается наиболее уязвимым для травм.

Что может дополнительно усиливать нагрузку на подошвенный апоневроз?

1. Избыточный вес – увеличивает статическую нагрузку на фасцию.
2. Плоскостопие – изменяет направление механических сил, что перегружает внутреннюю часть апоневроза и значительно снижает эффективность работы других амортизирующих систем стопы.
3. Сокращение икроножной мышцы и ахиллова сухожилия – приводит к увеличению силы тяги нагрузки на пяточную кость.
4. Ходьба по жестким покрытиям в обуви с тонкой и недостаточной амортизацией.

Давайте подробнее рассмотрим третий пункт, после чего обсудим способы лечения.

Представьте что трицепс голени (икроножная мышца и камбаловидная мышца) постоянно напряжён, спазмирован, и тянет за пяточную кость даже если никакой подошвенный толчок в данный момент времени не требуется.

В таких условиях подошвенный апоневроз находится в постоянном напряжении, как будто вы постоянно ходите на носочках.

Это часто происходит, если не уделять внимание растяжке или при ношении обуви на каблуках. Так, с болью в пятке нередко обращаются женщины, которые переходят с обуви на каблуках на обувь с плоской подошвой. Также от боли, связанной с пяточной шпорой или фасциитом, страдают люди с нейродегенеративными заболеваниями или после инсульта, что приводит к повышенному тонусу икроножной мышцы.

Патофизиология пяточной шпоры

Подошвенная фасция (или плантарная фасция, плантарный апоневроз, подошвенный апоневроз) – тонкая плоская связка, обеспечивающая статическую поддержку свода стопы. Хроническая перегрузка данной структуры приводит к формированию микроразрывов в области прикрепления подошвенного апоневроза к пяточной кости. Повторяющиеся эпизоды травмы приводят к формированию очага асептического воспаления и периостита. Так как к пяточному бугру также прикрепляются сухожилия мышцы приводящей большой палец, короткий сгибатель большого пальца, квадратная мышца стопы, их сухожилия также могут быть вовлечены в воспалительный процесс. Длительное воспаление и периостит в конечном итоге могут привести к образованию оссификата в области прикрепления к пяточной кости, который и получил в народе название «пяточной шпоры».

Диагностика пяточной шпоры

Диагностика пяточной шпоры начинается со сбора анализа и оценки физического состояния нижней конечности. Врачом проводится осмотр и пальпация. Для выявления пяточной шпоры существует специфический тест, предполагающий возникновение боли при пассивном сгибании плюснефалангового сустава большого пальца ноги.

При обследовании выявляется значительное натяжение ахиллова сухожилия, нередко на фоне плоскостопия или слишком высокого свода стопы. Врач также оценивает походку пациента во время осмотра.

Рентген и УЗИ обычно назначаются только если лечение не дает результатов в течение длительного времени. Обычный рентген может показать наличие пяточной шпоры (костное образование) даже в отсутствии симптомов фасциита. УЗИ же позволяет обнаружить кальцификацию, разрывы и утолщения в области подошвенного апоневроза. При проведении УЗИ с допплерографией можно заметить гиперемию в фасции.

Резистентных к длительной консервативной терапии пациентов могут отправить на МРТ (магнитно-резонансную томографию) для оценки разрывов, выявления стрессовых переломов или остеохондральных дефектов.

Методы лечения пяточной шпоры

В большинстве случаев заболевание проходит самостоятельно в течение года. Люди чаще всего обращаются к врачу из-за острого болевого синдрома, который затрудняет ежедневную активность.

Каждый клинический случай должен рассматриваться отдельно и соответственно к нему подбираться индивидуальная терапия. Чтобы вылечить пяточную шпору понадобится не менее 6 недель. Немедикаментозное лечение часто сочетается с лекарственной терапией, к хирургическому прибегают реже.

Консервативная терапия

При диагнозе синдрома пяточной шпоры необходимо провести ряд консервативных мероприятий для восстановления нормального движения стопы и снижения уровня повреждающего воздействия на нее. Рекомендуется избегать обуви на плоской подошве, ходьбы босиком и тяжелых нагрузок, таких как бег или прыжки. Следует больше отдыхать и скорректировать активность, снижая нагрузку на больную ногу.

С учетом уровня боли пациентам могут быть предложены:

• Криотерапия – воздействие холода на поврежденный участок стопы, что способствует снятию воспаления и уменьшению боли за счет стимуляции обменных процессов;
• Прием или применение местно нестероидных противовоспалительных препаратов для облегчения болевого синдрома;
• Глубокий миофасциальный массаж свода стопы, что помогает ускорить восстановление за счет увеличения кровотока к поврежденной области;
• Ионофорез, при котором происходят поглощение препаратов кожей и мягкими тканями с помощью электрических импульсов;
• Использование ортопедических стелек, подпяточников или ночных шин;
• Эксцентрические растяжки для подошвенной фасции и ахиллова сухожилия (больная нога располагается сзади и выполняются приседания с упором на руки о стену, натяжение пальцев вытянутой ноги на себя и другие). Упражнения показывает врач, а затем пациент выполняет их самостоятельно дома.

На начальных этапах лечения при проведении физиотерапии хорошо облегчает боль поддерживающее тейпирование свода стопы, когда фасция фиксируется с помощью специальных пластырей. Однако при длительной боли в результате подошвенного фасциита эффективность подобных мер может снижаться.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия

Если другие методы лечения не дают результата в течение шести месяцев или дольше, возможно применение экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Эта процедура применяется для стимуляции неоваскуляризации (образования новых кровеносных сосудов) и облегчения заживления поврежденных тканей фасции. Метод основан на воздействии ударных волн с определенной частотой на пораженный участок.

Данные по эффективности этого метода противоречивые. Проведение процедуры может быть ограничено побочными эффектами ударно-волновой терапии, которыми являются боль во время и после процедуры, а также местный отек, онемение и другие неприятные ощущения в области воздействия.

Ортопедическое лечение

Для лечения могут быть использованы как готовые, так и индивидуально изготовленные ортопедические стельки. Они эффективно уменьшают болевые ощущения в области пятки и улучшат функцию стопы, предотвращая гиперпронацию (чрезмерное сгибание внутрь) и снимая нагрузку с подошвенной фасции. Существуют различные типы ортопедических стелек: пяточные чашечки, продольные супинаторы и полноразмерные стельки.

Ночные шины (ортезы) помогают предотвратить сокращение подошвенной фасции, фиксируют стопу и лодыжку в оптимальном угле, снижают изгиб подошвы во время сна. Именно поэтому фасция остается в растянутом состоянии всю ночь, что существенно уменьшает интенсивность утренней боли. В домашних условиях используются как передние, так и задние ночные шины. Передние ортезы обычно комфортнее и менее вызывают раздражения во время сна.

Инвазивные методы терапии

Для того, чтобы лечить более сложные случаи, при хронизации процесса могут применяться:

• Инъекции ботулинического токсина А и кортикостероидов;
• Введение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (плазмолифтинг).

Инъекции стероидов чаще применяются при лечении хронического плантарного фасциита, но также эффективны и при остром. Несмотря на свою эффективность, эта процедура дает лишь временное облегчение боли и может сопровождаться такими осложнениями, как инфекция в области инъекции, атрофия жировой ткани пятки и разрыв подошвенного апоневроза.

Введение обогащенной тромбоцитами плазмы проводится амбулаторно. Для этого отбирается и центрифугируется кровь пациента, а полученная плазма вводится в точку максимальной чувствительности пятки. Тромбоциты секретируют факторы роста, цитокины, которые физиологично стимулируют и ускоряют естественные процессы заживления тканей и таким образом оказывают лечебное воздействии при пяточной шпоре.

Консервативные и инвазивные методы часто используются совместно.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство рассматривается при хроническом течении заболевания и когда все другие методы оказываются безрезультатными. Возможны такие процедуры, как релиз нервных структур в пяточной области, резекция пяточной шпоры или плантарная фасциотомия (открытая или эндоскопическая). Метод оперативного лечения выбирается врачом в зависимости от клинической картины и результатов обследований.

Операция проводится под анестезией, проводниковой или спинномозговой. Время реабилитации зависит от вида оперативного вмешательства. При выполнении эндоскопических операций как правило занимает около двух дней.

Как лечится шпора в области прикрепления подошвенного апоневроза и ахиллового сухожилия к пяточной кости

Подошвенный фасциит – это воспаление, возникающее в области прикрепления подошвенного апоневроза и окружающих его перифасциальных тканей к надкостнице пяточной кости. Воспалительный процесс протекает на фоне увеличенной растяжимости фасции, что вызывает хронические микротравмы с разрывами апоневроза и последующим развитием дегенеративных изменений. Синонимами этого состояния являются пяточная шпора, подпяточная боль, синдром болезненной пятки и кальканеодиния.

Подошвенный фасциит

Подошвенный фасциит

Характеристика заболевания

Анатомическая структура и роль апоневроза Подошвенный апоневроз начинается от медиального бугра пяточной кости и тянется к проксимальным фалангам пальцев. Согласно данным ультразвукового исследования, нормальная толщина этого апоневроза составляет от 3 до 8 мм. Подошвенная фасция обеспечивает стабильность стопы благодаря механизму «лебедки», который проявляется в растяжении пятки в двух направлениях во время отталкивания от поверхности.

Кверху ее тянет ахиллово сухожилие, а вперед ее тянет подошвенный апоневроз, который при опоре на пальцы, заворачивается вокруг головок плюсневых костей наподобие ворота лебедки. Апоневроз является пассивным стабилизатором свода стопы. Он поддерживает свод стопы, участвует в сгибании пальцев и уменьшает нагрузку на латеральный край стопы.

Причины возникновения фасциита 1. Избыточная пронация стопы при перекате. При вальгусной деформации задней части стопы и плоскостопии уменьшается супинация в начале переката, в то время как пронация увеличивается в середине и конце этого процесса. Пронация приводит к перераспределению нагрузки, снижая её на латеральной части и увеличивая на медиальной и апоневрозе.

Избыточная пронация приводит к повышенному натяжению апоневроза, что вызывает его растяжение в прикреплении к пяточному бугру. Хроническое состояние пронации становится причиной частых микротравм апоневроза.

По мере прогрессирования недостаточности подошвенной фасции возрастает нагрузка на головки плюсневых костей с увеличением давления под ними, что приводит к образованию омозолелости кожи в переднем отделе стопы. 2. Полая стопа. При полой стопе ее деформация носит относительно жесткий характер. У человека с полой стопой имеется увеличение угла наклона плюсневых костей за счет увеличения натяжения подошвенного апоневроза и утолщение подошвенного апоневроза.

При наличии полой стопы отсутствует опора на латеральной стороне, что уменьшает площадь контакта с поверхностью и снижает возможность распределения нагрузки во время отталкивания. Это приводит к уменьшению нагрузки на среднюю часть стопы и увеличению на передней и задней. Снижение возможности равномерного распределения давления на стопу способствует развитию вторичного утолщения подошвенного апоневроза. Небольшая площадь опоры приводит к увеличению среднего давления под стопой, вызывая неприятные ощущения.

Факторы, способствующие прогрессированию фасциита: 1. Большой вес тела, ожирение. 2. Ночной сон со сгибанием в голеностопном суставе под действием веса переднего отдела стопы и гипертонуса икроножной мышцы, что приводит к сокращению подошвенного апоневроза и постепенному развитию его контрактуры. Утром после пробуждения растяжение апоневроза на протяжении первых шагов оказывается болезненным. Ситуация усугубляется у пациентов с гипермобильностью суставов. 3. При фасциите клиническая симптоматика может быть обусловлена комплексом изменений, к которым относятся: воспаление, неврит первой ветви латерального подошвенного нерва, периневральный фиброз нерва, который иннервирует мышцу, отводящую 5 палец, шпора пяточной кости, травма пяточной области, периостит, травматический разрыв апоневроза, серонегативный артрит.

Симптоматика фасциита Боль в своде стопы, дискомфорт в латеральной части, отеки в проксимальной зоне стопы, слабость мышц и хромота являются характеристиками фасциита. Болевой синдром проявляется особенно явно после утреннего пробуждения, при первых шагах. Боль локализуется на внутренней стороне пятки и усиливается при разгибании пальцев.

Если боль появляется утром, она обычно проходит в течение дня. Кроме утренних болей, дискомфорт может возникать после длительного сидения при переходе к движению. Интенсивность боли уменьшается при согревании конечностей.

Диагностика При фасциите в результате длительного раздражения в области фиксации связки к пяточному бугру возникает воспалительная реакция, которая сопровождается болью на подошвенной поверхности стопы. На УЗИ отмечается утолщение толщины подошвенной фасции. Разница в толщине фасции на больной и здоровой стопах достигает 4 мм. Фасциит дифференцируют с невропатией пяточного нерва.

Пациенты с невропатией описывают боли в задней части пятки на расстоянии 4-5 см впереди от ее заднего края, в области перехода боковой поверхности на подошвенную, от медиальной лодыжки до края пятки. ЭМГ пяточного нерва показывает нормальные результаты.

Лечение Основной метод лечения фасциита — консервативный. Консервативное лечение эффективно у 89% больных. Наиболее успешным является комплексное лечение, включающее в себя несколько методов. Каждый по отдельности метод дает меньший эффект от лечения, чем их комплексное применение.

Таблица 1 Частота применения и эффективность методов лечения фасциита

1. Отдых Понятием «отдых» подразумевается нахождение в помещении и ходьба в пределах дома для соблюдения гигиенических нужд. Отдых является обязательным при остром приступе, особенно у людей, которые не работают, на срок около суток, что сочетается с физической активностью и физиотерапевтическими процедурами для подготовки к другим типам лечения.

2. Холодовые процедуры Осуществляют в домашних условиях. К подошвенной поверхности стопы прикладывают пакет со льдом. 3. Физкультура с упражнениями на растяжение стопы Делают растяжение трехглавой мышцы путем пассивного разгибания в голеностопном суставе при разогнутом колене.

Растяжение икроножной мышцы осуществляется за счет пассивного разгибания голеностопного сустава при согнутом колене. 4. Подпяточный косок Уменьшает натяжение ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, облегчает ходьбу. Косок можно вставить в обувь или подложить под каблук.

5. Конструкция ортеза Требованиями к ортезу является ограничение пронации стопы для нормализации распределения нагрузки по стопе. 6. Амортизация нагрузок в ортезе По степени амортизации в порядке убывания материал для ортезов распределяется следующим образом: силикон, резина, фетр, пластик.

Ортез рекомендуется людям, чья работа связана с длительной ходьбой или стоянием более 8 часов. Самыми эффективными являются конструкции ортезов, выполненные из нескольких материалов, которые уменьшают ударную нагрузку и ограничивают чрезмерную пронацию стопы. 7. Специальная обувь Для постоянного растяжения фасции используются рокерная обувь или обувь с подошвой-качалкой. Толщина подошвы в переднем отделе в такой обуви меньше, чем в заднем, что облегчает перекат стопы и защищает плюсне-фаланговые суставы от избыточного разгибания.

Обычную обувь можно модифицировать, добавив внутрь стальную шину с загнутым носочным концом, что позволит скорректировать положение стопы и разгрузить пальцы. 8. Шина голеностопного сустава Эта шина надевается на стопу и голеностопный сустав на ночь.

В шине достигается 5º сгибания стопы в голеностопном суставе по отношению к голени и 30º разгибания пальцев в плюснефаланговых суставах по отношению к плюсне. Шина устраняет контрактуру подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия, обеспечивает безболезненные первые шаги после сна. Эффект от лечения достигают в течение 1 месяца. 9. НПВП

Таблица 2 Применение НПВП при болях в стопе

10. Стероидные препараты В поликлинической практике инъекции стероидов в область пяточного бугра делают приблизительно у половины пациентов с подошвенным фасциитом. В качестве стероидного препарата применяют инъекцию дипроспана (бетаметазона) в дозе 6 мг на 1 мл лидокаина. Инъекцию делают в пяточный бугор с внутренней стороны стопы.

Однократная инъекция обеспечивает облегчение 41% пациентов в течение 6-8 недель. При комплексном лечении, включающем курс инъекций гидрокортизона, 68% пациентов отмечают обезболивание на срок более года. Однако возможны осложнения при применении стероидов в приблизительно 1 случае из 100.

Среди осложнений могут возникнуть атрофия жировой ткани на подошвенной поверхности или разрыв подошвенного апоневроза. При разрыве фасции боль в пятке уменьшается, но усиливаются ощущения в наружной части стопы, которые сохраняются недолго.

После разрыва фасции наступает ослабление пассивной стабилизации стопы, ее дестабилизация, перераспределение нагрузки по стопе, растяжение структур по внутреннему краю стопы, сжатие структур по ее наружному краю, увеличение нагрузки на связки среднего отдела стопы и сухожилие задней большеберцовой мышцы. Развивается замыкание пяточно-кубовидного сустава с возникновением боли по наружному краю стопы. Недостаточность подошвенного апоневроза компенсируется другими структурами. При жестких связках компенсация наступает относительно быстрее, а при эластичных связках относительно медленнее. При повышенной растяжимости связок и гипермобильности дефект стабилизатора компенсируется хуже и разрыв фасции сопровождается длительной болью в стопе.

Комбинированное консервативное лечение Оптимальным подходом к терапии подошвенного фасциита является сочетание нескольких методов воздействия на заболевание. Днем рекомендуется носить ортез или рокерную обувь, заниматься растягивающими упражнениями, а ночью — спать в шине.

Хирургическое лечение Операции делают менее, чем у 10% больных подошвенным фасциитом. Показанием является сильная боль в пятке, инвалидизирующая больного. Для лечения фасциита применяют следующие операции: удаление пяточной шпоры, фасциоэктомия, фасциотомия, невролиз, нейрэктомия, остеотомия пяточной кости, тунелизация пяточной кости, артроскопическая подошвенная фасциотомия.

Фасциотомия Релиз подошвенной фасции производится с использованием эндоскопической техники. Доступ к фасции осуществляется на подошвенной стороне стопы на 1 см дистальней медиального края пяточного бугра. Оптический элемент вводится внутрь, используется лезвие для разреза фасции с медиального края к латеральному.

Для достижения анальгезирующего эффекта требуется сделать разрез медиальной и центральной частей фасции на 4/5, оставив 1/5 толщины фасции неповрежденной. Невролиз Выполняется разрез по внутренней поверхности пятки длиной 3 см или косой разрез 2 см от края медиальной лодыжки. При этом выделяются ветви медиального пяточного нерва и мышца, отводящая 1 палец.

Отделяют поверхностную и глубокую фасцию, делают ее релиз. Под глубокой фасцией выделяют нерв, идущий к мышце, отводящий 5 палец. Нерв может быть прижат между фасцией и верхним краем мышцы.

Фасцию вырезают вдоль медиального края там, где она крепится к пяточному бугорку, шириной и глубиной в 1 см. Если нерв, идущий к мышце, отводящей 5 палец, повреждается пяточной шпорой, необходимо произвести декомпрессию нерва путём резекции шпоры. Декомпрессия нерва, связанного с 5 пальцем, и частичное удаление подошвенного апоневроза дают облегчение в 75% случаев.

Как лечить подошвенный фасциит

Симптомы подошвенного фасциита часто исчезают сами по себе. Однако для alleviation интенсивной боли, восстановления подвижности и улучшения качества жизни пациента могут быть применены как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.

Из медикаментов при подошвенном фасциите наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные средства, но они служат для снятия симптомов, а не лечения. В редких случаях возможно введение глюкокортикостероидов или местных анестетиков в аномальную фасцию стопы.

Среди немедикаментозных способов лечения подошвенного фасциита наиболее результативными являются:
• Ограничение подвижности стопы на время. Кроме того, специалисты рекомендуют ношение ортезов, особенно во время сна
• Растяжка икроножных мышц и подошвенного апоневроза, подобранная совместно с врачом
• Использование ортопедических стелек и подпяточников, при этом важно, чтобы их подобрал квалифицированный специалист
• Ударно-волновая терапия. Во время процедуры применяется аппарат, генерирующий акустические волны, которые обладают достаточной силой для воздействия на определенные участки тела, что способствует улучшению кровообращения и регенерации тканей, а также оказывает анальгезирующий эффект
• Тейпирование, освобождающее апоневроз от излишних нагрузок

Профилактика

Для предотвращения подошвенного фасциита специалисты советуют:
• Избегать ударных нагрузок на ноги, особенно при беге и прыжках
• Не находиться долго в позициях, создающих чрезмерное напряжение мышц голени и свода стопы
• Заниматься спортом в специальной обуви в должным образом подготовленных местах
• Носить удобную обувь со своим размером, с высотой каблука не менее 2 см и толщиной подошвы не менее 5 мм
• Не ходить долго босиком и не носить сандали, шлепанцы или другую обувь на плоской подошве без поддержки свода стопы
• Снижать вес в случае избыточной массы тела

• 1 Подошвенный фасциит чаще всего возникает из-за хронических чрезмерных нагрузок на стопу, вызывая перенапряжение и повреждение апоневроза
• 2 Ноющие или жгучие боли в пятке, особенно по утрам — основной симптом плантарного фасциита
• 3 Коррекция образа жизни, регулярные физические тренировки для стопы и использование ортопедических стелек являются наиболее эффективными мерами лечения и профилактики подошвенного фасциита

Безоперационное лечение суставов Забудьте о боли в суставах!Комплексная программа лечения, которая поможет вернуть прежнюю активность

• Интегрируем высокоэффективные аппараты
• Стимулируем регенерацию хрящевой, мышечной, костной, сухожильной и связочной тканей
• Специализируемся на лечении заболеваний опорно-двигательного аппарат