Как грелка влияет на работу желчного пузыря у новорожденных

Использование грелки для стимуляции работы желчного пузыря у новорожденного не имеет строгих медицинских обоснований. В большинстве случаев такая практика может быть небезопасной, так как нежная кожа и органы ребенка чувствительны к температурным воздействиям.

Лучше всего обеспечить здоровье желчного пузыря у новорожденного с помощью правильно организованного питания и режима, а при наличии проблем следует обратиться к педиатру для профессиональной консультации и рекомендаций.

На какие симптомы следует обратить внимание

· регулярно возникающий запор у младенца;

· систематические сообщения о тошноте;

· рвота и отрыжка;

· снижение работоспособности у школьников. 1

Существуют множество причин, приводящих к таким проявлениям, одной из которых может быть несостоятельность выделения желчи в двенадцатиперстной кишке. При нехватке желчи и сбоях в деятельности печени у ребенка появляется выраженный зуд, могут образовываться небольшие жировые образования на лице, а также на коже рук, предплечий и стоп. Кроме этого, возможно пожелтение кожи. 1

Дисфункция желчевыводящей системы у детей занимает второе место среди заболеваний органов пищеварения. Основные причины возникновения этой патологии включают общий невроз, вирусный гепатит, инфекционные заболевания и интоксикации. 1

Причины нарушения тока желчи

Нарушение оттока желчи связано либо с заболеваниями печени, либо с нарушением работы желчевыводящих путей. В детском возрасте наиболее часто причиной вышеперечисленных симптомов являются:

· патологии желчевыводящих путей — дискинезия у детей;

· хронические гепатиты, в основном вирусной этиологии. 1

Процесс выработки желчи у детей происходит менее активно. Состав детской желчи отличается от взрослой: в ней больше воды, слизи, желчных пигментов, а также меньше желчных кислот, холестерина и солей.1

Функциональные расстройства желчевыводящей системы у детей

Дискинезия желчевыводящих путей является классическим представителем функциональных нарушений (заболеваний) желудочно-кишечного тракта. Современное определение, согласно D. A. Drossman, гласит, что «функциональные нарушения — это разнообразная

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой характерный пример функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. В современном понимании, как отмечает D. A. Drossman, функциональные расстройства описываются как «разнообразный набор гастроинтестинальных симптомов при отсутствии структурных или биохимических нарушений».

К функциональным расстройствам относятся состояния, при которых не удается выявить ни морфологических, ни генетических, ни метаболических изменений в органах. Эти патологии возникают из-за нарушений регуляции функционирования определённых органов или систем. Одним из наиболее распространенных заболеваний в детском возрасте является дискинезия желчевыводящих путей, характеризующаяся нарушением оттока желчи или нерегулярным поступлением в кишечник, что влияет не только на пищеварение, но и на функционирование всего организма в целом. Желчь, представляя собой многокомпонентный биохимический субстрат, отвечает за ряд важных процессов, таких как нейтрализация соляной кислоты, эмульгирование и гидролиз жиров, активация кишечных и панкреатических ферментов, улучшение всасывания жирорастворимых витаминов, а также имеет антибактериальные и антипротозойные свойства. К тому же с желчью удаляются из организма метаболиты ксенобиотиков и токсических веществ.

Структура желчевыводящей системы складывается из правого и левого печеночного протоков, общего печеночного протока, желчного пузыря (ЖП), пузырного протока, общего желчного протока. Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку вместе с главным панкреатическим протоком через выступающий в ее просвет большой дуоденальный (Фатеров) сосок, в толще которого расположен истинный анатомический сфинктер — сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи и панкреатического секрета в кишечник.

Сфинктер Одди состоит из сфинктера большого дуоденального сосочка, сфинктера общего желчного протока и сфинктера панкреатического протока. В редких случаях эти сфинктеры открываются в просвет двенадцатиперстной кишки отдельно.

Кроме анатомического, в желчевыводящей системе выделяют два функциональных сфинктера — сфинктер Мирици (при слиянии правого и левого печеночных протоков) и Люткенса (в месте перехода шейки ЖП в пузырный проток). Основная задача сфинктерного аппарата — регуляция поступления желчи в кишку и предотвращение рефлюксов. Желчевыводящая система имеет общее для всего желудочно-кишечного тракта слоистое строение, включая слизистую и подслизистую оболочки, мышечный слой из продольных и циркулярных волокон и рыхлую наружную соединительнотканную оболочку, в которой расположены сосуды и нервы. Кроме обеспечения пассажа желчи, билиарные пути принимают участие в формировании окончательного состава желчи, поскольку слизистая оболочка отвечает за процессы всасывания и секреции воды, хлоридов, бикарбонатов и др.

Причины развития функциональных нарушений билиарного тракта. Причины функциональных нарушений, как правило, связаны с расстройством регуляции органа, функция которого нарушена.

Эти изменения нервной регуляции провоцируются обычно психоэмоциональными и стрессорными факторами и обусловлены вегетативными нарушениями или органическим поражением ЦНС с последующим развитием вегетативной дисфункции. У детей первого года жизни функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта чаще всего являются проявлением перинатальных поражений ЦНС в структуре вегето-висцерального синдрома или натальной травмы спинальных отделов нервной системы. В более старшем возрасте возрастает роль рефлекторных и нейрогуморальных нарушений при развитии хронических заболеваний желудочного кишечного тракта. К развитию моторно-тонических нарушений билиарного тракта приводят вегетативные расстройства, неврозы, психоэмоциональные нарушения, пищевая аллергия, паразитозы и хронические заболевания пищеварительной системы, нарушения режима питания, гиподинамия, курение, алкоголь и многое другое.

Терминология и классификация. В российской медицинской практике активно используется термин «дискинезия желчевыводящих путей» (ДЖВП). В международной практике этому понятию соответствует термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Определения ДЖВП разнообразны.

Самым полным определением дискинетических расстройств билиарного тракта можно считать определение, предложенное отечественными гастроэнтерологами академиком А. Л. Гребеневым и профессором А. А. Шептулиным в 1997 г.: «ДЖВП — расстройство моторно-тонической функции желчевыводящей системы, в основе которого лежит несогласованное (чрезмерное или недостаточное) сокращение ЖП, сфинктеров Одди, Люткенса, Мирици, вследствие нарушения взаимодействия иннервационной и паракринной систем, координирующих последовательность их сокращения и расслабления». МКБ 10 выделяет две формы — дискинезия ЖП и пузырного протока (К 82,8) и спазм сфинктера Одди (К 83,4). Согласно Римскому консенсусу III (Лос-Анжелес, 2006) выделяют следующие формы дискинетических расстройств: Е1 — функциональные нарушения ЖП, Е2 — функциональное билиарное нарушение сфинктера Одди, Е3 — функциональное панкреатическое нарушение сфинктера Одди. Нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата является причиной формирования клинической симптоматики.

Клинические проявления. Для больных с ДЖВП типичны жалобы на колющие боли в правом боку или подреберье после жирной, жареной пищи или при физической или эмоциональной нагрузке. Подобная симптоматика обусловлена спастическим состоянием сфинктера Одди или чрезмерными сокращениями мышечного слоя ЖП. При перерастяжении ЖП (при гипотонии или нарушенном желчеоттоке вследствие выраженного спазма сфинктеров) появляются жалобы на чувство тяжести и/или распирания в правом боку или подреберье. При употреблении жирной или жареной пищи возможно появление тошноты или рвоты.

При осмотре возможно обнаружение болезненности при пальпации в правом подреберье, а также положительных пузырных симптомов, включая положительный симптом Френикуса с правой стороны.

Диагностика. Из анализа клинических данных лишь копрограмма может показать признаки нарушенного выделения желчи — наличие нейтрального жира, жирных кислот, мыла. В биохимическом анализе крови можно обнаружить повышение уровня щелочной фосфатазы.

По критериям Римского консенсуса при панкреатической дисфункции сфинктера Одди отмечается повышение уровня липазы и амилазы в крови. Дуоденальное зондирование сегодня редко применяется в клинической практике. Самым частым и доступным методом исследования состояния желчевыводящих путей является ультразвуковая диагностика. УЗ-исследование ЖП проводится натощак.

В норме желчный пузырь имеет округлую, овальную или грушевидную форму. Толщина его стенки может варьироваться от 0 до 4 мм, и при описании стенки важно учитывать однородность структуры. Эхогенность просвета пузыря отрицательна. Размеры пузыря разнообразны и не зависят от возраста. В нашем исследовании был зафиксирован желчный пузырь длиной 7 см у новорожденного и 4 см у подростка.

Средняя длина ЖП при УЗ-исследовании составляет 5–7 см, ширина 1,2–2,5 см. Необходимо помнить, что УЗ-размеры пузыря не соответствуют его истинным анатомическим размерам и категорически неправильно на основании только увеличения УЗ-размеров без проведения функционального исследования устанавливать диагноз гипомоторной дисфункции ЖП!

Частой находкой при ДЖВП на УЗИ является локация густой неоднородной желчи в просвете ЖП, что свидетельствует о ее застойных изменениях.

С момента внедрения УЗ-исследования в клиническую практику резко возросло выявление аномалий формы ЖП (перегибов).

Следует помнить, что большинство обнаруженных перегибов являются функциональными и при исследовании в вертикальном положении расправляются. Они возникают из-за интенсивного роста желчного пузыря и небольшой вместимости его ложа. В процессе роста ребенка такие перегибы могут появляться и исчезать, принимая различные формы. Ошибочно ставить диагноз ДЖВП только на основании обнаруженных функциональных перегибов, так как они редко препятствуют оттоку желчи, хотя могут быть предрасполагающими факторами.

Функциональное исследование сократительной способности ЖП (эхохолецистографию) лучше всего проводить по методике, предложенной в НИИ педиатрии в 1987 году. Согласно этой методике размеры ЖП снимаются натощак и через каждые 15 минут после приема желчегонного завтрака в течение 90 минут. Оптимальным завтраком являются сырые желтки или ксилит (5 г/20 кг веса).

Использование других завтраков (хлеб с маслом, йогурт, сметана, сыр, шоколад) вызывает или слабое, или отсроченное сокращение ЖП, что приводит к ошибочному диагнозу гипомоторной дискинезии. При нормальном сокращении ЖП его объем сокращается примерно на 50% через 30–60 минут после приема желчегонного завтрака, затем отмечается его восстановление. Контрольное определение размеров ЖП только через час после начала исследования (без промежуточных измерений) приводит опять-таки к ошибочному диагнозу гипомоторной дисфункции в силу того, что через 1 час у многих детей происходит восстановление объема (рис.), а исследователи делают вывод о снижении моторной функции ЖП.

Другие методы исследования, такие как ретроградная холангиопанкреатография, сцинтиграфия билиарного тракта, редко применяются в отечественной медицинской практике.

Медикаментозное лечение. Подбор медикаментов при дисфункциях билиарного тракта зависит от типа расстройства и характера основного заболевания и должен быть комплексным. Учитывая весомую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем в проявлении билиарных расстройств, необходимо применять препараты, помогающие восстановить нарушенную регуляцию, а также проводить лечение сопутствующих заболеваний, на фоне которых развивается дискинезия.

При гипертонической форме дисфункции для купирования болевого синдрома назначаются спазмолитики: Но-шпа, Папаверин гидрохлорида, Дибазол и др. Назначаются препараты в возрастных дозах, коротким курсом 3–5 дней, поскольку все они обладают системным спазмолитическим действием.

В клинической практике сегодня широко используется периферический спазмолитик мебеверин (Дюспаталин). Дюспаталин назначается за 20 минут до приема пищи по 1 капсуле 2 раза в день, может применяться длительно (разрешен к применению у детей старше 12 лет). После купирования болевого синдрома проводится подбор дальнейшей терапии. Как правило, современные препараты, применяемые для коррекции дисфункции билиарного тракта, обладают сочетанным действием: мягким спазмолитическим, холеретическим и холекинетическим, гепатопротекторным, что позволяет индивидуализировать проводимую терапию. Ниже приводится характеристика некоторых рекомендуемых препаратов.

Олиметин. Растительный препарат (масло аира, мяты, оливковое, терпентинное, сера), форма выпуска — капсулы. Обладает спазмолитическим, холеретическим, противовоспалительным, мочегонным действием. Принимается по 1–2 капсулы в день до еды.

Холасас. Это сгущенный водный экстракт плодов шиповника, который выпускается в форме сиропа и обладает желчегонным эффектом. Рекомендуется принимать по 1/2–1 чайной ложке перед приемом пищи.

Холагол. Комбинированный препарат (куркума, крушина, оливковое масло, магния салицилат), обладает противовоспалительным и желчегонным действием. Форма выпуска — капли. Применяется по 1–5 капель на кусочек сахара или хлеба за 30 минут до еды.

Гепабене. Комбинированный препарат (дымянка аптечная, расторопша), обладает холеретическим, холекинетическим и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капсулы (разрешен к применению у детей старше 6 лет). Назначается по 1–2 капсулы во время еды.

Одестон. Действующее вещество — гимекромон, который оказывает периферическое селективное спазмолитическое и желчегонное воздействие. Выпускается в форме таблеток и принимается за 30 минут до еды.

ЛИВ-52. Это комплексный препарат растительного происхождения, состоящий из каперсов колючих, цикория, паслена черного, сенны, терминалий, тысячелистника и тамарикса гальского. Препарат обладает широким спектром действия, в том числе противовоспалительным, желчегонным, гепатопротекторным и спазмолитическим. Выпускается в виде капель и таблеток, разрешен к применению с 2 лет. Рекомендуется за 10–15 минут до еды.

Галстена. Комплексный гомеопатический препарат (расторопша, одуванчик, чистотел, сульфат Na, фосфор). Обладает противовоспалительным желчегонным и гепатопротекторным действием. Форма выпуска — капли. Разрешен к применению у детей младшего возраста.

Принимается за 30 минут до еды.

Хепель. Комплексный гомеопатический препарат. Обладает противовоспалительным, желчегонным и гепатопротекторным действием, нормализует процессы вегетативной регуляции желчевыводящей системы. Форма выпуска — таблетки. Назначается сублингвально за 30 минут до еды.

Нужно отметить, что рынок лекарственных препаратов, в том числе и желчегонных, пополняется ежегодно. Как уже говорилось ранее, для оптимизации лечения необходимо учитывать спектр действия препарата и особенности течения заболевания у больного.

При выявлении синдрома сгущения желчи, обменных нарушений или обнаружении кристаллических изменений структуры желчи (по данным УЗИ) необходимо выбирать препарат, обладающий гепатопротекторным действием, или назначать отдельные курсы гепатопротекторной терапии. Средний курс медикаментозного лечения при билиарной дисфункции составляет 2–3 недели.

Для закрепления результата можно также рекомендовать фитотерапию. Выбор средств, обладающих желчегонными свойствами, достаточно обширен: аир болотный, посевной артишок, барбарис, бессмертник песчаный, одуванчик, мята перечная, сушеница, кукурузные рыльца, шалфей и многие другие.

Курс фитотерапии в среднем составляет 1 месяц, можно использовать лечебный фиточай. Хорошим дренажным действием обладают тюбажи, необходимо отметить, что тюбажи назначаются только после купирования спастического состояния сфинктеров, соответственно на втором или третьем этапе лечения. Техника проведения тюбажей (по Демьянову): утром натощак пациенту дают выпить «желчегонный завтрак», которым может быть 15–20 мл 33% теплого раствора сернокислой магнезии, или 2 яичных желтка, или теплое оливковое (кукурузное масло), или 100–200 мл 10% раствора сорбита, ксилита, теплая минеральная вода (3 мл/кг веса); затем надо уложить его на правый бок на теплую грелку на 1,5–2 часа, во время процедуры для открытия сфинктера Одди делать по 2–3 глубоких вдоха каждые 5 минут. Рекомендуется проведение 1–2 процедур в неделю, курс 8–10 процедур.

Физиотерапия. Применяются методики, направленные на нормализацию деятельности ЦНС и ВНС; фотохромотерапия или электрофорез с Са и Br по Щербаку на воротниковую зону, трансаир, КВЧ-пунктура на область проекции 7-го шейного позвонка. Местно — электрофорез с 5% раствором сернокислой магнезии, парафиновые или озокеритовые аппликации, индуктотермия на область правого подреберья, курс 8–10 процедур.

Причины дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) у детей

Причины патологического процесса множественные. Нередко расстройство развивается на фоне изменений со стороны центральной нервной системы пациента. В случае, если головной мозг подает неправильные сигналы внутренним органам, из-за чего сокращение стенок желчного пузыря, желчевыводящих протоков, сфинктеров происходит несинхронно.

Заболевание может быть вызвано патологиями самого желчного пузыря или других компонентов пищеварительной системы. Гепатобилиарные расстройства могут иметь идиопатическую природу, что не позволяет точно определить причины болезни. В таком случае нужно лишь устранять симптоматику.

Расстройство распространено очень широко. Дискинезия желчевыводящих путей у детей составляет до 90% от общего количества патологий пищеварительного тракта младшего возраста. Лечение крайне важно, но провести его можно только после полной оценки и определения причин.

Патогенез расстройства

Патогенез расстройства зависит от точной формы. В основном имеют место функциональные расстройства. Механизм развития патологического процесса касается нарушения нормального сокращения, расслабления и напряжения желчного пузыря, желчевыводящих протоков, сфинктеров. Желчь двигается медленно, ее пассаж существенно нарушен. Непосредственные причины дискинезия желчевыводящих путей у детей могут быть разными.

Часто патологический процесс развивается в результате нарушений со стороны центральной нервной системы. Обычно они имеют врожденный характер. Среди возможных вариантов — гипоксия во внутриутробном периоде, асфиксия при естественном появлении на свет, различные травмы, полученные при родах и т.д. Причины расстройства — это нарушения нормального нервного регулирования тонуса структур желчевыводящих протоков. Патология носит вторичный характер и обычно с трудом поддается терапии, поскольку многие нарушения ЦНС носят необратимый характер, за некоторыми исключениями.

С другой стороны, патологический процесс может произойти из-за изменений в самом желчном пузыре и желчных протоках. Часто наблюдается такая аномалия, как перегиб органа, при которой медиана оттока желчи нарушается из-за механических препятствий. Нормальное течение желчи может замедляться в результате деформации органа. То же самое может происходить и с желчевыводящими путями, которые могут быть слишком узкими или извивистыми, что также затрудняет отток желчи.

Иногда развитие нарушений моторики структур ЖКТ — это следствие инфекционно-воспалительного процесса со стороны органов пищеварительной системы пациента. В таком случае болезнь является следствием сальмонеллеза, эшерихиоза, дизентерии и прочих патологий. Однако нарушения могут быть временными, преходящими. в зависимости от тяжести перенесенного расстройства и индивидуальных особенностей организма.

Возможно влияние паразитарных поражений. Обычно тех, которые локализуются в печени и желчном пузыре пациента (лямблиоз и прочие). Однако в этом случае одной дискинезий не обходится. Симптоматика намного тяжелее. Нередко развиваются явления стремительно нарастающей обструкции, т.н. механическая желтуха, которая опасна для жизни пациента.

В подростковом возрасте причины и факторы, способствующие развитию патологического процесса, несколько отличаются. Основное влияние оказывают не инфекции и не врожденные аномалии, а некоторые приобретенные факторы, хотя врожденные недостатки также имеют значение. Часто проявления заболевания не появляются сразу, а декомпенсация состояния происходит постепенно.

Заболевания, связанные с желчевыводящими путями, часто возникают из-за нарушений нормальной работы нервной системы, отвечающей за сокращение сфинктеров, стенок желчевыводящих протоков и самого желчного пузыря. Такие нарушения имеют функциональную природу и не связаны с органическими изменениями. Они обусловлены вегето-сосудистой дистонией, которая может проявляться в подростковом возрасте, когда организм испытывает значительные изменения в ходе полового созревания. К тому же, на этих заболеваниях могут сказаться различные расстройства пищеварительной системы, включая такие состояния, как гепатит и панкреатит. По нашим наблюдениям, в подростковом периоде подобные патологии развиваются значительно реже — в 2-3 раза.

Оценка причин проводится под контролем специалиста, детского гастроэнтеролога в процессе диагностики.

Факторы возможного риска развития патологического процесса

Существуют определенные факторы риска, которые увеличивают шансы на развитие расстройств, среди которых:

• холецистит — воспаление желчного пузыря, чаще всего инфекционного характера, иногда возникает на фоне застоя желчи;
• панкреатит — воспалительное заболевание поджелудочной железы;
• различные патологии желудочно-кишечного тракта и другие заболевания пищеварительной системы;
• несбалансированное питание, когда в рацион включено много вредной пищи, включая жареное, острое и соленое, что может вызывать раздражение пищеварительных органов;
• избыточный вес, поскольку дети с ожирением значительно чаще страдают от дискинезии желчевыводящих путей;
• наличие желчнокаменной болезни в анамнезе, что у детей встречается реже, но имеет место;
• гиподинамия — недостаток физической активности, часто наблюдаемый у современных подростков;
• употребление табака, которое становится все более распространенным среди молодежи.

Нарушения со стороны желчевыводящих путей развиваются в результате влияния причин и факторов риска. Но с этим сложным комплексом можно справиться. Негативные изменения тонуса, моторики органа и прилегающих структур можно предотвратить.

Виды и классификация патологического процесса

Классификация дискинезии желчевыводящих путей у ребенка проводится по 3 основаниям.

Первое — это происхождение патологического процесса. Выделяют первичные и вторичные формы расстройства. Первичные связаны с нарушением нормального регулирование работы пищеварительных органов на уровне центральной нервной системы. Изменения могут быть как функциональными, так и органическими. Вторичные формы патологического процесса связаны с заболеваниями желчного пузыря, желчевыводящих путей и прочих структур желудочно-кишечного тракта пациента.

Второй признак заболевания — это четкая локализация патологического процесса. У детей дискинезия желчевыводящих путей часто возникает из-за спазмов в желчных протоках. Это одна из форм. Если проблема заключается в нарушении функции сфинктера Одди, это уже другая форма, требующая специфического подхода к лечению.

Третье основание классификации патологического процесса — это характер изменений работы органа, его структур. ДЖВП по гипотоническому типу у детей сопровождается нарушением сократимости мускулатуры желчных протоков. Они сокращаются медленно, вяло, что заканчивается застоем желчи в путях. Нарушение по гипертоническому типу сопровождается обратными явлениями.

Сокращение мускулатуры сильное, из-за чего происходит спазм и сужение просвета желчевыводящих путей. Результат тот же самый. Наконец, встречаются смешанные формы патологического состояния. В таком случае гипотонический вариант сменяется гипертоническими сокращениями, спазмом гладкой мускулатуры.

Изменения питания

Лечение недуга обязательно включает в себя соблюдение диеты. Специалисты подтверждают, что рациональное питание может существенно снизить выраженность симптомов заболевания и уменьшить их частоту. В связи с этим детям и их родителям следует придерживаться таких рекомендаций:

• прием пищи дробными порциями 5-6 раз в день, при этом четыре приема должны быть основными, а два — перекусами;
• исключение из рациона жареных, острых, копченых и жирных блюд, а также бобовых и пряностей. То же относится к фастфуду и полуфабрикатам;
• ограничение употребления напитков, таких как какао, черный чай и кофе;
• кондитерские изделия с высоким содержанием углеводов — конфеты, варенье, шоколад и прочее — также следует исключить.

В рационе рекомендуется увеличить потребление нежирных сортов мяса и рыбы, готовя их на пару с овощами. Хороший эффект дает употребление некислых овощей, растительных масел с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, а также кисломолочных продуктов с низким содержанием жира.

Родителям важно помнить, что вне острого периода болезни, когда симптомы исчезают, следует продолжать придерживаться правильного питания. Ребенку не следует покупать сладости, посещать рестораны быстрого питания и пр. Это может привести к обострению заболевания и стать причиной развития осложнений.

Прогноз для детей с деформацией желчного пузыря, как правило, положительный. При своевременном обращении за медицинской помощью заболевание легко поддается лечению и не вызывает рецидивов при соблюдении диеты. Однако в случаях, когда лечение откладывается, эффективность медикаментов может значительно снизиться. Хирургические вмешательства могут помочь исправить изменения в желчном пузыре, обеспечивая нормализацию оттока желчи и улучшение процесса пищеварения.