Для лечения вирусного гепатита применяются препараты, такие как интерферон и ацикловир, которые помогают укрепить иммунную систему и подавить вирусную активность. Интерферон способствует активации защитных механизмов организма и может уменьшить воспаление в печени, что важно для восстановления функций органа.
Ацикловир, хотя и более известен в контексте лечения герпетических инфекций, иногда используется при вирусных гепатитах, когда существует необходимость в комбинированной терапии. Однако выбор лечения зависит от типа вируса, степени заболевания и индивидуальных особенностей пациента, что требует тщательной оценки со стороны врача.
- Вирусный гепатит С представляет собой серьезное инфекционное заболевание, требующее эффективного лечения.
- Одним из основных методов терапии является применение интерферона, который способствует улучшению иммунной реакции организма.
- Ацикловир, хотя и не является основным препаратом для лечения гепатита С, может использоваться в комбинированной терапии при наличии коинфекций.
- Основные задачи лечения включают снижение вирусной нагрузки, улучшение печеночной функции и предотвращение прогрессирования заболевания.
- Актуальны вопросы индивидуализации терапии и мониторинга побочных эффектов у пациентов.
- Комплексный подход к лечению позволяет более эффективно справляться с вирусной инфекцией и улучшать качество жизни пациентов.
Кто может заболеть вирусным гепатитом С?
Вирус можно заразиться довольно часто в процессе медицинских процедур, связанных с кровью, таких как посещение зубного врача, операции и переливание крови. Также существует риск передачи вируса гепатита С, когда мы делаем маникюр в салонах, татуировки или другие процедуры, включающие использование инструментов, которые контактировали с кровью и не подвергались соответствующей дезинфекции. Это подчеркивает, что любой из нас может попасть в группу риска.
По этой причине для всех нас важны свежие достижения медицины в лечении вирусного гепатита С.
Как сейчас лечат вирусный гепатит С? Можно ли выздороветь?
Первые попытки лечения вирусного гепатита С начали приблизительно 15 лет назад с внедрением противовирусных средств — интерферона и рибавирина, которые стали базовыми компонентами лечения. При правильном и своевременно назначенном лечении можно было достичь полного выздоровления. На сегодняшний день вирусный гепатит С считается излечимым заболеванием.
Однако, далеко не во всех случаях удается получить этот желаемый результат. Успех зависит от целого ряда обстоятельств: от возраста и пола пациента, генотипа вируса, длительности заболевания, степени поражения печени на момент начала терапии, генетических особенностей пациента в отношении ответа на противовирусные препараты. Ожидаемое выздоровление было возможно с максимальной вероятностью 40-60 %.
При серьезных стадиях фиброза и цирроза печени основная цель лечения заключалась в том, чтобы приостановить дальнейшее поражение печени и снизить вероятность осложнений, таких как асцит, печеночная недостаточность, или кровотечения. Главная задача заключалась в продлении жизни и улучшении ее качества.
В лечении вирусного гепатита использование интерферона по-прежнему остается одной из основных стратегий, особенно в случаях, когда речь идет о хронических формах заболевания. Интерфероны представляют собой естественные белки, которые обладают способностью активировать иммунную систему и, таким образом, способствуют подавлению вирусной репликации. Важно отметить, что интерферон может быть назначен в сочетании с другими противовирусными препаратами, что позволяет повысить эффективность терапии.
Ацикловир, хотя и является известным противовирусным средством, чаще применяется для лечения инфекций, вызванных вирусом простого герпеса или вирусом Varicella zoster. В случае вирусного гепатита, особенно вызванного вирусом гепатита В или С, эффект ацикловира может быть ограничен. Это связано с тем, что механизмы действия этих вирусов значительно отличаются от вирусов, на которые нацелен ацикловир. Поэтому в большинстве случаев использование интерферонов и других специфических противовирусных агентов, таких как нуклеотидные аналоги, является более оправданным.
Таким образом, для эффективного лечения вирусного гепатита выбор подходящей терапии должен основываться на вирусной нагрузке, генотипе вируса и общем состоянии пациента. Интерфероны остаются значимыми в арсенале противовирусного лечения, однако важно учитывать, что с каждым годом появляются новые исследования, которые могут способствовать улучшению методик лечения. Является приоритетной задача выявление и использование более целенаправленных и безопасных препаратов для борьбы с вирусными гепатитами, чтобы обеспечить лучший результат для пациентов.
Для лечения вирусного гепатита C применяют преимущественно интерферон ацикловир
Основная задача терапии пациентов с хроническими формами гепатита В и С — предотвратить прогрессирование заболевания, которое в первую очередь определяется активностью вирусной репликации, процессами клеточной гибели и образованием фиброза. Поэтому оценка эффективности противовирусного лечения включает в себя вирусологические, биохимические и гистологические показатели. Лекарства, используемые в терапии хронических гепатитов, можно классифицировать следующим образом.
Средства для этиотропной терапии вирусных гепатитов: 1. Препятствующие проникновению вируса в клетку и способствующие лизису инфицированных гепатоцитов, подавляющие транскрипцию и трансляцию вирусного генома (а-интерфероны); 2. Непосредственно подавляющие репликацию вирусного генома (рибавирин, ламивудин, ремантадин).
Из-за нехватки исследований, достаточно подтверждающих безопасность и эффективность новых противовирусных препаратов у детей, многие из них не рекомендуется использовать для лиц младше 18 лет.
Ключевым препаратом, который доказал свою эффективность в лечении хронических вирусных гепатитов как у взрослых, так и у детей является интерферон альфа. В дополнение к противовирусной терапии при ХГС у детей старше шести лет может использоваться ремантадин. У пациентов с ХГВ, начиная с трехмесячного возраста, разрешен к применению ламивудин. На основании исследований А. Р. Рейзис, наибольшая эффективность достигается при комбинированной терапии (ИФН + ремантадин) и использовании лекарств ИФН в сочетании с гепатопротектором — урсодеоксихолевой кислотой, которая повышает эффективность лечения при хроническом гепатите С. Н.И. Михайловская считает, что эти результаты подчеркивают перспективность ИФН-терапии ХГС у детей и ее более высокую эффективность по сравнению с терапией у взрослых.
Интерферон (ИФН) в лечении гепатита у детей
В современном инфекционном лечении препараты интерферонов занимают важное место, и на них возлагаются большие надежды в вопросах обеспечения неспецифического иммунного ответа и противовирусной терапии.
В 1957 году A. Isaacs и J. Lindenmann, изучая в эксперименте взаимоотношения вирусов при последовательном инфицировании ими культуры ткани, обнаружили белок, подавляющий синтез вирусных нуклеиновых кислот в клетке в процессе интерференции — подавления первым вирусом (интерферирующим) второго (претендующего), и назвали его интерфероном.
A. Isaacs надеялся на исключительное будущее обнаруженного белка: «Если удастся доказать его эффективность при вирусных заболеваниях геловека, это будет иметь большое значение для медицины». Удалось доказать не только противовирусный, но и противомикробный, антипролиферативный эффекты интерферона. Кроме того, показано наличие у ИФН иммуномедиаторных свойств, что позволило отнести его к регуляторным цитокинам. Разработаны и нашли широкое применение в медицине лекарственные формы интерферона.
Первый человеческий лейкоцитарный интерферон был создан в 1967 году в НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи. На сегодняшний день вместо него используются рекомбинантные интерфероны. В терапии хронического гепатита у взрослых успешно применяются парентеральные формы а-2 интерферона.
Однако у детей раннего возраста использование парентерального интерферона ограничивается его свойствами антипролиферации. Один из факторов несовершенства действия интерферона в этом возрасте — нестабильность антиоксидантной защиты. Исследования на животных и наблюдения в клинической практике доказали эффективность ректального введения интерферона в сочетании с антиоксидантными препаратами. Эти результаты послужили основой для разработки ВИФЕРОНа В. В. Малиновской в 1991 году и его внедрения в педиатрическую практику.
Виферон содержит рекомбинантный интерферон печени а-2, мембраностабилизирующие компоненты — антиоксиданты альфа-токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. В качестве главного компонента используется рекомбинантный а-2 ИФН отечественного производства.
В практике детской гепатологии применение суппозиториев, содержащих рекомбинантный интерферон а-2 и антиоксиданты, впервые проводил А. Р. Рейзис. Клинические исследования с участием В. Ф. Учайкина и его коллег подтвердили положительные результаты виферона в комплексном лечении хронических вирусных гепатитов у детей.
По составу и происхождению интерфероны представлены тремя основными типами — альфа, бета и гамма (а, b, у). В настоящее время схема действия ИФН представляется в следующей последовательности — индукция синтеза протеинкиназы, которая ответственна за фосфорилирование одного из инициирующих факторов и, следовательно, образование комплекса, инициирующего начало процесса трансляции. Эти эффекты определяют ответственность интерферонов за защиту клетки от чужеродной информации.
Привыкание к стимуляции иммунитета
Некоторые интерфероны при длительном использовании создают в организме условия, при которых иммунная система не может самостоятельно вырабатывать интерферон. Таким образом формируется «зависимость» от данных средств, что не характерно для хорошо изученного российскими специалистами препарата – Виферон.
Препарат не только позволяет осуществлять организму противоинфекционную защиту, но и восстанавливать способность клеток иммунной системы к продукции собственного интерферона. Кроме того, данный препарат не приводит к развитию аутоиммунных процессов, при которых собственные ткани организма рассматриваются как чужеродные, и разрушаются антителами.
Наблюдались случаи повышения активности иммунных клеток при использовании некоторых рекомбинантных интерферонов, что приводило к аутоиммунному поражению печени у предрасположенных людей. На основании материалов: 1. «Вирусные гепатиты» (руководство для пациентов), Методические рекомендации N 21, Н.А. Малышев, С.Г. Чешик, Н.П. Блохина, Е.А.
Для лечения вирусного гепатита с применяют преимущественно интерферон ацикловир
Обычно терапия хронического гепатита С проводится лимфобластным либо рекомбинантным a-интерфероном. Отбор больных для терапии труден и учитывает много факторов. Прогностическими признаками наступления ответа на лечение интерфероном являются: женский пол, нормальная масса тела, нормальный уровень g-глютамилтранспептидазы, недавнее инфицирование, отсутcтвие цирротических изменений по данным биопсии печени, низкий уровень виремии, генотип вируса гепатита II или III, отсутствие НСV-мутантов.
Низкие результаты лечения у пациентов с вирусом генотипа Ib связываются с мутацией гена N55А. Исследования по взаимосвязи вирусологического ответа у пациентов с генотипом Ia и Ib от дозировок интерферона показали, что увеличение дозы до 10 МЕ позволяет преодолеть резистентность к интерферону у данной группы пациентов [1]. Общепринятой схемой терапии остаётся а-интерферон по 3 МЕ трижды в неделю в течение 6 месяцев. Но около 50% пациентов не реагируют на лечение, а из тех, кто ответил, рецидив происходит у 50–80% случаев после завершения курса.
Устойчивый ответ определяется как нормализация уровня АЛТ, отсутствие РНК гепатита С в крови и улучшение гистологической картины печени спустя год после окончания курса интерферонотерапии. Частичный ответ определяется как улучшение, но не нормализация уровня АЛТ сыворотки. Полный ответ наступает только у 25% пациентов.
Лишь у 70 – 70% больных с биохимическим ответом наблюдают вирусологический ответ. Интересно, что максимальный эффект интерферона снижается через 24 ч после введения 3 МЕ. Это может давать вирусу шанс для быстрой репликации и мутации, что, соответственно, может привести к развитию устойчивости к интерферонотерапии [1].
При использовании строгих гистологических критериев улучшения положительная динамика после лечения отмечается у 28% больных. Уровень АЛТ (биохимический ответ) не всегда отражает гистологические изменения в печени после курса интерферонотерапии. Чувствительность и специфичность этого показателя для определения гистологических изменений составляют 70% и 66% соответственно.
У 17% пациентов с повышением уровня АЛТ после проведения интерферонотерапии может наблюдаться гистологическое улучшение. Согласно менее строгим критериям, в 62% случаев отмечается улучшение гистологической картины печени, а среди тех, у кого уровень АЛТ после терапии повышен, в 51% случаев происходит улучшение гистологических показателей [2].
Интерферонотерапия улучшает гистологическую картину (уменьшение индекса гистологической активности на 5 баллов и более по шкале Knodell) у 69% больных с положительным биохимическим ответом и у 48% с отрицательным биохимическим ответом, что обычно коррелирует с уменьшением титра РНК гепатита С. Возможно, интерферонотерапия уменьшает фиброгенез в печени, что может предотвращать прогрессирование в цирроз [3]. Пилотное исследование итальянских авторов показало, что интерферонотерапия может быть эффективной у больных хроническим гепатитом С с нормальным уровнем АЛТ в отношении достижения как кратковременного, так и устойчивого вирусологического ответа [4].
Наиболее эффективные дозы интерферона и длительность терапии окончательно не определены. Метаанализ различных режимов введения интерферона выявил наилучшее соотношение эффективность/риск для схемы 3 МЕ интерферона 3 раза в неделю в течение 12 мес для пациентов, не леченных до этого интерфероном.
Устойчивый биохимический ответ не тождественен вирусологическому. Только 61% пациентов с нормальным уровнем АЛТ после курса лечения были РНК-отрицательны. И лишь у 78% с устойчивым биохимическим ответом отмечается длительный вирусологический ответ [6]. У трети пациентов отмечен поздний, более чем через 3 месяца, ответ на интерферонотерапию [6].
В контрольном исследовании было установлено, что среди пациентов, получавших 3 МЕ трижды в неделю в течение 12 месяцев, замечалась достоверная нормализация уровня АЛТ, исчезновение РНК вируса гепатита С и улучшение гистологической картины печени [5]. В другом эксперименте увеличение продолжительности терапии с 28 до 52 недель поднимало частоту устойчивых ответов с 33 до 53,5%.
Долгосрочные курсы могут быть особенно эффективны для пациентов с высоким уровнем виремии. Однако 38% пациентов оказываются резистентными к длительной интерферонотерапии. Устойчивый биохимический ответ после 12-месячного курса терапии интерфероном в стандартной схеме наблюдается у 41% пациентов, в то время как после 6-месячного курса — только у 16,5%.
В то же время известно, что определенная часть не ответивших на терапию с использованием дозы 3 или 5 МЕ может ответить на большую дозу препарата. Хотя устойчивый ответ увеличивается при увеличении дозы свыше 3 МЕ 3 раза в неделю, в этом случае возникают серьезные побочные эффекты [7]. Наряду с рекомбинантным интерфероном изучаются другие типы интерферона.
Проводилось мультицентровое рандомизированное исследование по сравнению эффективности интерферона-консенсус (ненатуральный рекомбинантный интерферон 1 типа) и рекомбинантного интерферона a -2b. Было показано, что схема лечения по 9 мкг интерферона-консенсус 3 раза в неделю в течение 6 мес безопасна и эффективно снижает концентрацию НСV РНК в сыворотке.
Аналогичный эффект отмечен и у больных хроническим вирусным гепатитом с генотипом вируса I. Более чем у половины больных наблюдалось улучшение гистологической картины: снижение активности по меньшей мере на 2 балла по индексу Knodell [8]. Лимфобластный интерферон a -n1 улучшает отдаленный ответ после 6-месячного курса стандартной терапии по 3 МЕ 3 раза в неделю по сравнению с рекомбинантным интерфероном a -2b.
Улучшение гистологической картины печени наблюдается в максимальном количестве случаев у пациентов с нормальным уровнем АЛТ и без виремии [9]. Терапия интерфероном a-n3 (природный a-интерферон) у ранее не подвергавшихся лечению интерфероном больных демонстрирует хорошую переносимость. У никого из больных не были выявлены нейтрализующие аутоантитела во время или по окончании курса.
Доза 10 МЕ эффективна в отношении нормализации уровня АЛТ у 67% больных и исчезновении РНК НСV у 59% [10]. Ведение пациентов с рецидивом после курса интерферонотерапии или неответивших на него является трудной задачей. У части больных может быть эффективно увеличение дозы интерферона до 6 МЕ 3 раза в неделю.
В других случаях можно рекомендовать комбинированную терапию интерфероном и рибавирином. Рибавирин – циклический нуклеоизид, аналог гуанозина, с широким спектром активности против РНК- и ДНК-вирусов. У больных хроническим гепатитом С рибавирин временно снижает уровень АЛТ, улучшает гистологическую картину печени, однако, препарат не влияет на уровень виремии [11].
Механизм действия рибавирина в отношении клинической и гистологической ситуации без снижения уровня виремии остается не полностью понятным. Возможно, это связано с влиянием рибавирина на воспалительные цитокины и процессы апоптоза.
Достоинствами рибавирина являются возможность перорального приема и ограниченное количество побочных реакций (небольшой дискомфорт в желудке и гемолитическая анемия, гиперурикемия). Пилотные исследования показали, что использование комбинированной терапии усиливает антивирусный эффект, особенно в тех ситуациях, когда достичь устойчивого ответа не удается только с интерфероном.
Рибавирин принимается в дозе 1000 – 1200 мг в сутки в два приема. Доза интерферона составляет 3 МЕ 3 раза в неделю. Продолжительность курса — 24 нед. У 40% больных отмечается исчезновение НСV РНК, уменьшаются уровень АЛТ и воспалительная активность по данным биопсии печени.
Сравнительный анализ применения монотерапии с интерфероном и рибавирином, а также комбинации этих веществ показал, что использование исключительно рибавирина дает лишь временные результаты. В то время как комбинированная терапия значительно увеличивает уровень устойчивого полного ответа, который сопоставим только с терапией интерфероном. В результате 6-месячного курса комбинированного лечения у 78% пациентов отмечается нормализация уровня трансаминаз, которая сохраняется на протяжении пяти месяцев после завершения терапии.
При применении интерферона такой ответ зафиксирован только у 33% пациентов и ни в одном случае не наблюдался при монотерапии рибавирином. Исследование комбинированной терапии тимозином 1 (иммуномодуляторный пептид) и интерфероном показало биохимические, гистологические и вирусологические преимущества этой комбинации по сравнению с интерферонотерапией [12]. У больных хроническим гепатитом С с выраженным синдромом холестаза используется урсодезоксихолевая кислота в сочетании с интерфероном. Такая комбинация значительно удлиняет период нормализации уровня АЛТ, однако, не влияет на уровень виремии и гистологическую картину печени. Применение нестероидных противовоспалительных средств (теноксикама) не увеличивает эффективность интерферона в лечении хронического гепатита С [13].
В последнее время в России отмечается активизация эпидемической ситуации по гепатиту С (ГС). Отмечен рост показателей заболеваемости хроническим ГС (ХГС) с 31,8 случаев на 100 тыс. населения в 2005 г. до 39,9 в 2011 г., часто поражаются лица молодого возраста, имеет место высокий уровень хронизации с возможным исходом в цирроз и первичный рак печени.
На ключевых этапах жизненного цикла вируса гепатита С сосредоточены основные усилия при создании противовирусных препаратов. Лечение необходимо всем пациентам с компенсированными и декомпенсированными хроническими поражениями печени, независимо от того, проходили ли они ранее терапию, при условии что у них нет противопоказаний и они готовы к лечению.
До 2011 г. официально рекомендованным методом лечения ХГС было применение комбинации пегилированного интерферона-α и рибавирина в течение 24 или 48 нед. После одобрения в 2014 г. в Европе трех новых противовирусных препаратов прямого действия для терапии ХГС широкое применение получили безинтерфероновые схемы лечения. Эти схемы использовались преимущественно для лечения пациентов с тяжелым поражением печени (фиброз 3–4-й стадии по шкале METAVIR). Комбинирование препаратов требуют осторожного использования и коррекции дозы, чередования по времени приема, дополнительного мониторинга. Лекарственные взаимодействия особенно следует учитывать при выборе комплексной терапии при коинфекции вируса ГС и ВИЧ.