Как лечить инфильтраты в рубце после удаления желчного пузыря

Инфильтраты после полостной операции по удалению желчного пузыря могут возникать в результате воспалительных процессов и нарушения заживления тканей. Лечение таких инфильтратов обычно начинается с назначения медикаментозной терапии, которая включает противовоспалительные и антибиотические средства, а также физическую терапию для улучшения кровообращения и ускорения заживления.

В случае, если медикаментозное лечение не дает положительного результата, и инфильтрат вызывает выраженный дискомфорт или осложнения, может потребоваться хирургическое вмешательство для дренирования области, что поможет устранить скопление жидкости и воспаление. Ранняя диагностика и адекватное лечение играют ключевую роль в успешном восстановлении после операции.

Похожие статьи

На данный момент разработаны все тонкости хирургической техники, а также организованы процессы ухода за пациентами в послеоперационный период, однако всё ещё наблюдается высокий

Основная задача настоящей работы — проанализировать результаты хирургического вмешательства при остром холецистите у пожилых и старших пациентов.

Минимально инвазивные операции при желчнокаменной болезни

У пожилых людей, страдающих как острым, так и хроническим холециститом, для проведения операции допускается использование минилапаротомного подхода. Расширять минилапаротомный разрез потребовалось всего лишь у 3 из 130 пациентов (что составляет 2,3%).

Целью данного исследования явилась оценка эффективности использования раствора фурацилина на гипертонической солевой основе, лимфотропного введения антибиотиков и тималина у больных острым перитонитом.

Причины негативных последствий

После хирургической операции организму пациента необходимо приспособиться к новому режиму пищеварения. Удаленный желчный пузырь раньше служил резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Теперь же после лапароскопического вмешательства желчь аккумулируется в желчных протоках, что приводит к их увеличению. Жёлчные пути теперь выполняют функции удалённого органа.

После удаления ЖП желчь скапливается в желчных протоках

Когда у пациента был желчный пузырь, диаметр желчных протоков находился в пределах 1-1,5 мм, а спустя неделю-полторы после его удаления они увеличиваются до 3-3,2 мм. Со временем они продолжают расширяться, и через год могут достигать 10-15 мм. Это объясняется тем, что протоки теперь играют роль хранилища для печени.

В нормальном состоянии желчный пузырь аккумулирует желчь и выделяет её в двенадцатиперстную кишку после приема пищи. Из-за утраты этого органа процесс расщепления жиров затрудняется, поскольку количество выделяемой желчи уменьшено. Поэтому после потребления жирной или жареной пищи могут возникнуть тошнота, рвота и расстройства кишечника.

Желчь обладает антибактериальными свойствами, но сниженная её выработка может привести к росту патогенных микроорганизмов и нарушению нормальных бактерий в кишечнике. При развитии билиарной недостаточности (что является совокупностью симптомов, связанных с заболеваниями ЖКТ) повышается уровень токсичных желчных кислот, что усугубляет состояние больного. Уменьшение противовоспалительной защиты и раздражающее воздействие печеночного секрета, проникающего в незаполненный кишечник, может спровоцировать воспалительные процессы в тонком и толстом кишечнике.

Ни один специалист не может с точностью утверждать, что после лапароскопической холецистэктомии не возникнет каких-либо негативных последствий. Эффект лечения в значительной степени зависит от возраста, состояния здоровья пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов.

Важно. Чтобы реабилитация после удаления ЖП была успешной, нужно бережно относиться к своему здоровью, соблюдать рекомендации врача по вопросу питания и образа жизни.

Основные осложнения холецистэктомии

Многие пациенты, которым предстоит операция, задаются вопросом о возможных последствиях удаления желчного пузыря. Они наблюдаются в 2-3% случаев.

Во время проведения хирургического вмешательства существует вероятность повреждения общего желчного протока.

Последствия резекции ЖП:

• Разрыв общего желчного протока. Основные причины: аномалии строения желчных путей, острый холецистит со спайками, спайки в области живота, неаккуратные действия хирурга во время операции. Если хирург замечает повреждение протока, ему необходимо перейти к открытой операции. Если это не будет обнаружено, желчь попадет в брюшную полость, что потребует экстренного вмешательства.
• Травмы крупных сосудов. Это осложнение может произойти, если хирург неосторожно введет инструменты в брюшную стенку, что приведет к значительному кровотечению. Такие повреждения случаются реже при лапароскопических операциях по сравнению с традиционными.
• Заражение раны. Инфекция может проникать в раневую поверхность, вызывая гниение. Порой даже применение антисептиков не может предотвратить это. Симптомы заражения включают: повышение температуры, покраснение кожи, болезненность и выделение гноя.
• Повреждение внутренних органов. Хирургическое вмешательство на желчном пузыре сопряжено с риском повреждения желудка, кишечника, печени, мочевого пузыря из-за неаккуратных манипуляций на протяжении операции.
• Желчный перитонит. Желчь может попасть в брюшную полость из-за недостаточной герметичности перевязок или в случае механической желтухи (проблема оттока желчи из-за физических препятствий).

Эти осложнения могут возникать как у мужчин, так и у женщин.

Важно. При возникновении сильной спастической боли справа под рёбрами, повышении температуры, рвоте, поносе и желтухе после удаления ЖП стоит срочно обращаться к врачу.

Причины

От возникновения гнойных, геморрагических или других образований после хирургического вмешательства не защищён никто. Осложнения могут возникать как у детей, так и у взрослых, после простейших операций, таких как аппендицит или удаление матки (парацервикальные и другие опухоли).

Специалисты выделяют три главные причины подобной ситуации: травмы, одонтогенные инфекции и прочие инфекционные процессы. Если пациенты обращаются к врачу из-за воспаления послеоперационного шва, могут добавиться следующие факторы:

• инфекция попала в рану;
• неправильный дренаж после операции (особенно у пациентов с лишним весом);
• повреждение подкожной жировой клетчатки вследствие ошибок хирурга, что может привести к образованию гематомы;
• высокая тканевая реактивность материала шва.

Если рубец воспаляется только через несколько месяцев или лет после хирургических манипуляций, виноват именно шовный материал. Такую патологию называют лигатурной (лигатура – это перевязочная нить).

Также факторы, способствующие патологии, могут включать предрасположенность к аллергиям, слабый иммунитет, хронические инфекции, врожденные патологии и др.

Симптомы

Послеоперационное осложнение развивается не сразу – обычно на 4-6-й день после часа Х (хирургического вмешательства). Иногда и позже – через полторы-две недели. Основные признаки начинающегося воспаления в ране – это:

• Субфебрильная температура (повышение на несколько делений, трудно сбивающаяся);
• болезненность при нажатии на воспалённое место;
• появление маленькой ямки при сильном нажатии, которая постепенно выправляется;
• припухлость и покраснение кожи в районе воспаления.

Если опухоль возникла после операции по удалению паховой грыжи, могут добавляться дополнительные симптомы, такие как:

• ноющая боль в области живота;
• расстройства кишечника (запоры);
• гиперемия (усиленный приток крови к поражённым участкам).

При гиперемии могут наблюдаться отёки и появление фурункулов, учащение сердцебиения, а также головные боли.

Жизнь после операции

Восстановительный период начинается после перевода пациента в послеоперационную палату – в течение часа человек отходит от наркоза, часто возникает тошнота, головокружение, боль, после лапароскопии человека сильно знобит.

Спустя 6 часов после операции необходимо начинать постепенно вставать, чтобы избежать застойных процессов и ускорить процесс восстановления; изначально возможны слабость, дрожь в конечностях, головокружение. Каждый день рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность физических нагрузок.

Дренаж удаляют через сутки, раны заклеивают пластырем, через 2 дня можно принять душ, но тереть швы категорически нельзя. Раны регулярно обрабатывают антисептическими растворами, швы снимают через 8–10 дней, процедура практически безболезненная.

В течение первых трех месяцев не стоит посещать сауны или бани, солярий, поднимать тяжести свыше 2 кг; к интенсивным тренировкам можно приступить через месяц, если не возникло осложнений.

Часто после операций на полостной основе пациентам рекомендуют носить специальный поддерживающий бандаж в течение трех недель.

Лекарства после операции

Особой медикаментозной терапии во время послеоперационного периода не требуется, при сильных болях назначают НПВС, спазмолитики – Нурофен, Найз, Папаверин, Но-шпа. Для улучшения и восстановления процесса пищеварения следует принимать ферменты – Креон, Панкреатин.

Холецистэктомия является показанием для курортного лечения — это включает приём минеральных вод, радоновые и хвойные ванны, электрофорез с янтарной кислотой.

Питание

В течение 24 часов после операции человеку приём пищи противопоказан, можно пить негазированную воду в небольшом количестве. На протяжении 3–5 дней рацион состоит из лёгких продуктов – супов на овощном бульоне, овсянки, кефира, протёртых овощей.

После удаления желчного пузыря пациенту необходимо строго соблюдать диету на протяжении длительного времени.

Постепенно в рацион добавляют творог, йогурты, нежирные сорта мясной и рыбной продукции, морепродукты, гречневую крупу, бананы и другие фрукты, а также растительные масла. Питаться следует часто, небольшими порциями, избегая длительных промежутков между блюдами.

После удаления желчного пузыря категорически запрещается употреблять крепкий чай и кофе, спиртные напитки, жирные, острые, копчёные, жареные блюда, сладости – этих правил придётся придерживаться минимум 2 года.

Кратковременные курсы употребления сульфатных и хлоридно-сульфатных минеральных вод, настоев трав с желчегонным эффектом — расторопша, бессмертник, артишок — также рекомендуются.

→ Подробнее о диете после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии пациенту выдается больничный лист на 10 дней, в случае возникновения осложнений его могут продлить еще на 4 недели. Если пациент не успевает восстановиться за указанный срок, собирается медицинская комиссия, которая может увеличить длительность временной нетрудоспособности до года, при этом человеку необходимо проходить медицинские осмотры раз в 15 дней, и как только его состояние улучшится, его сразу же выписывают.

Инфильтраты после полостной операции по удалению желчного пузыря в рубце способы лечения

Традиционную холецистэктомию (ТХЭ) в больших больницах всё чаще заменяют на лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) и холецистэктомию из минилапаротомного доступа (открытая лапароскопическая операция с минимальным доступом).

834 KBхолецистэктомияосложнениехирургическое лечение

Известно, что практически при любом медицинском вмешательстве могут возникать осложнения. Те, кто говорят, что у них не бывает осложнений, вероятно их скрывают.

Исследования, посвященные ранним осложнениям, возникающим после лапароскопической (ЛХЭ) и традиционной холецистэктомии (ТХЭ), показывают, что эта проблема остается актуальной, несмотря на 20-летний опыт использования ЛХЭ и ТХЭ. Это явилось основанием для более глубокого изучения данной тематики.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения искать меры, которые могут существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Данная работа направлена на привлечение внимания хирургов, особенно тех, кто только начинает осваивать лапароскопический метод, к факторам, способствующим возникновению осложнений.

Широкое внедрение лапароскопических методов холецистэктомии привело к увеличению частоты осложнений [6, 8, 12]. В то же время, с накоплением опыта в лапароскопии, наблюдается тенденция к снижению числа осложнений, хотя полностью избежать их не удается.

Надо обратить внимание, что этим осложнениям способствуют некоторые факторы риска: возраст более 60 лет; сердечно – сосудистая патология; злокачественные опухоли; обследование на свертываемость крови и т. д. Возможными причинами осложнений могут служить так же неполные обследования больных до операции, особенно в ночное время в связи с экстренным показанием к проведению операции ЛХЭ или ТХЭ.

Осложнения можно классифицировать на две группы: специфические (например, повреждения сосудов из-за троакарных вставок или венозный стаз при пневмоперитонеуме), которые характерны только для ранних этапов ЛХЭ и не наблюдаются при открытой хирургии. К неспецифическим осложнениям лапароскопической холецистэктомии относятся: сердечно-сосудистая недостаточность (0,4 %)[5,8,11], пневмония (0,4 %), обострение хронического пиелонефрита (0,3 %), тромбоэмболия легочной артерии (0,3 %)[4], инфаркт миокарда (0,4 %) [2, 8, 9], тромбофлебит (0,3 %)[7, 8, 10].

Во время ЛХЭ встречаются осложнения: кровотечения из ложа желчного пузыря, истечение желчи из дополнительных аномальных желчных ходов, повреждение необычно расположенных желчевыводящих путей, ранение органов брюшной полости и др. В этой статье мы не обсуждаем специфические осложнения лапароскопии, связанные с введением иглы, троакаров и инсуффляцией газа; а также повреждения отдельных органов.

Общепризнано, что хирургия желчекаменной болезни является одной из наиболее успешно применяемых областей эндовидеохирургических методов. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является достаточно распространенной процедурой, поэтому существует множество публикаций по поводу возникающих осложнений. Согласно литературным данным, частота осложнений в среднем составляет от 1 % до 5,1 %, в сложных случаях достигая 24,5 %. Послеоперационная летальность варьирует от 0 до 0,1 % [1, 2, 4, 11].

Анализ зарубежных источников показал отсутствие единого подхода к определению осложнений и их классификации, что затрудняет сравнительный анализ. При выполнении лапароскопической холецистэктомии могут возникать определенные сложности, вызванные анатомическими особенностями области вмешательства и течением воспалительного процесса в ней.

Воспаление вокруг желчного пузыря ведет к формированию перивезикального инфильтрата, нарушению нормальных топографо-анатомических отношений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и треугольника Кало. При проведении лапароскопической холецистэктомии это может привести к повреждению общего желчного протока и других окружающих тканей, при этом разделение отечных и воспалительных тканей инструментом чревато интенсивным кровотечением. Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии может проводиться по классификации Iannet 2, в которой выделяется 5 классов:

– операции, при которых не возникло технических сложностей и послеоперационных осложнений;

– операции с техническими сложностями, которые отразились на течении послеоперационного периода;

– операции, после которых были зафиксированы осложнения, продлившие послеоперационный период;

– операции, по итогам которых появились осложнения, требующие инвазивного лечения;

Частота конверсий (перехода на традиционную лапаротомию) в ходе лапароскопической холецистэктомии составляет, по данным разных авторов, от 0,85 до 12 % случаев [5, 7, 12]. Причины конверсии: трудная анатомия в зоне треугольника Кало, рубцово-склеротические изменения в воротах печени, плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря или спайки, кровотечение, повреждение общего желчного протока, а также те осложнения во время операции, которые невозможно устранить лапароскопическим способом.

Сравнение с традиционными холецистэктомиями показывает более низкий процент осложнений при лапароскопической холецистэктомии и вмешательствах через мини-лапаротомный доступ (соответственно 3,7–15 % против 0,5–5 %) [3, 8, 10].

Осложнения лапароскопической холецистэктомии классифицируются как:

– осложнения, возникающие во время хирургического вмешательства (перфорация желчного пузыря, кровотечения различной природы и наиболее распространенное осложнение – повреждение общего желчного протока); послеоперационные осложнения (наружные желчные свищи, гнойные воспаления брюшной стенки, гематомы на послеоперационных ранах, инфильтраты, абсцессы в брюшной полости, правосторонние экссудативные плевриты, ранние спаечные непроходимости, перитониты, острые панкреатиты, несостоятельность культи пузырного протока).

У 11 (0,45 %) пациентов причиной желчеистечения стало незамеченное во время операции повреждение мелких желчных протоков, находящихся в месте удаления желчного пузыря. У 2 (0,08 %) пациентов желчеистечение произошло из культи пузырного протока из-за соскальзывания клипс после вмешательства на фоне недиагностированного холедохолитиаза и желчной гипертензии.

По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5– 1,0 %[5]. Термическая травма гепатикохоледоха стала причиной желчеистечения у 2(0,08 %) больных. Все больные были повторно оперированы. 8(0,33 %) больным с истечением желчи из мелких желчных ходов выполнены повторные лапароскопические операции и 3(0,12 %) больным – лапаротомия. Релапаротомии после лапароскопической холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни проводятся в 0,3 % случаев

Существует несколько классификаций осложнений, возникающих при лапароскопической холецистэктомии. Основные принципы большинства из них заключаются в учете временного интервала возникновения (во время процедуры или сразу после нее) и анатомических характеристик (повреждение сосудов, желчных протоков, полых органов). Механизмы повреждений часто связаны с коагуляционными травмами [4, 11].

Все эти квалификации представляют зачастую для ретроспективного анализа и, как правило, не содержит четких определений по осложнениям при некоторых ситуациях. Для клинической практики представляются интересными на наш взгляд предложения Г. П. Шорох, Н. В. Завада [3, 5, 9]выделить в каждой группе возможных осложнений по 3 класса.

1-й класс – осложнения, представляющие непосредственную угрозу для жизни пациента в случае поздней диагностики и необходимости повторного вмешательства;

2-й класс – осложнения, которые существенно влияют на процесс операции и на отдаленные результаты;

3-ий класс осложнения не представляют серьезной опасности и легко устранимы.

Мы провели анализ 517 медицинских карт пациентов, для которых были выполнены операции лапароскопическим и традиционным способом в связи с заболеваниями желчного пузыря. В течение последних пяти лет в хирургиояридиске и многопрофильных (платных) отделениях железнодорожной больницы в городе Актобе среди прооперированных 517 пациентов 429 (83 %) составили женщины, 88 (16 %) – мужчины, одна женщина скончалась после операции, что составило летальность 0,1 %.

Проведен анализ результатов лечения экстренных хирургических больных по поводу острого холецистита, которые составили – 20,3 %, среди которых обращает внимание 24 больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и холангитом. Причиной желтухи послужили холедохолитиаз у 14 больных. Осложненные холециститы панкреатитом у 5, стриктуры терминального отдела холедоха у 3 и доброкачественные образования области Фатерова сосочка – 2 больных.

Тщательный анализ клинико-анатомических данных позволил хирургам нашей клиники в 17 случаях подозревать наличие механической желтухи в сочетании с холангитом. У этих пациентов была выявлена классическая триада Шарко: озноб, желтуха и боли в правом подреберье, а также другие общепринятые симптомы острого холецистита.

При поступлении всем 17 пациентам был предоставлен комплекс диагностических и лечебных мероприятий, проводимых одновременно, особенно с учетом сопутствующих терапевтических заболеваний в сотрудничестве с терапевтами и эндокринологами. Для выяснения причин механической желтухи активно использовались методы УЗИ гепатобилиарной зоны, ФГДС для оценки состояния области Фатерова соска, а также КТ исследование органов брюшной полости. Эффективная комбинация этих методов помогла получить достоверную информацию о причине холангита. В предоперационный период пациенты получали комплексную терапию с включением гепатопротекторов и профилактики холемического кровотечения.

После обследования и установления причины холангита, на 2-ые сутки проводилось срочные операции: холедохолитотомия – у 14 больных, холецистэктомия, дуоденостомия с папилосфинктеропластикой – у 3 больных, холецистэктомия, холедохоеюнооанастомоз с анастомозом по Брауну у 2-х больных традиционным методом. У 5 больных с острым холецистопанкреатитом оперативное пособие заключалось в ТХЭ с наружным дренированием холедоха через пузырный проток.

Операции проводились в сроки до 2-х суток для 6 пациентов. Во всех случаях вмешательство завершали наружным дренированием холедоха через пузырный проток, так как наружное дренирование желчных путей при холангите является общепризнанным методом хирургического лечения.

Оно было применено и в нашей клинике для обеспечения адекватного оттока желчи и возможности промывания желчных путей антибиотиками, что послужило эффективным способом лечения холангита. В послеоперационном периоде продолжали промывание общего желчного протока растворами антисептиков, что значительно сократило послеоперационную летальность. Умерла одна больная из названных 17 больных, причиной летальности которой была нарастание печеночной и полиорганной недостаточности на основе развития холангиогенного сепсиса и холангиогенных абсцессов печени на фоне сопутствующего сахарного диабета. Основная причина: поздняя обращаемость больных с осложненными холециститами.

При изучении историй болезней пациентов с острым холециститом, осложнённым механической желтухой и ассоциированным с острым холангитом, наши хирурги пришли к выводу, что успешные результаты были достигнуты благодаря своевременному проведениюоперативных вмешательств. Это позволило устранить источник холангита, улучшив отток желчи из желчных протоков.

Согласно некоторым источникам, летальность при сочетании острого холецистита и холангита остается высокой и достигает 40–60 % (С. А. Шалимов, 1981; В. В. Виноградов, 1986). Традиционные холецистэктомии проводились только при осложненных формах холецистита, в то время как лапароскопический метод не использовался.

Большинство операций ЛХЭ выполнено в плановом порядке по поводу хронического калькулезного холецистита – 80,4 %, экстренных по поводу острого холецистита – 20,3 %.

Наиболее распространённым осложнением в раннем послеоперационном периоде после экстренных лапароскопических холецистэктомий было желчеистечение, зафиксированное в 5 случаях (0,5 %). Согласно литературным данным, частота желчеистечений при ЛХЭ составляет 0,5–1,0 %[5]. Основными источниками осложнений могут быть инфильтративно-воспалительные изменения в области связки при остром холецистите. Другая версия предполагает неполное сжатие клипсой части пузырного протока при воспалительных изменениях стенки пузырного протока, что приводит к несостоятельности его культи.

Общие принципы профилактики осложнений в аспекте эндохирургии:

1. Тщательный выбор пациентов для проведения лапароскопических операций, учитывая абсолютные и относительные противопоказания.

2. Опыт хирурга, выполняющего лапароскопические операции, должен соответствовать уровню сложности вмешательства.

3. Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности, ограничения метода и во времени (течение 30–40 минут от начала ЛХЭ перейти на конверсию ТХЭ).

4. Обеспечение полноценной визуализации оперируемых зон и достаточного пространства в брюшной полости.

5. Следует проверить перед ЛХЭ исправность эндохирургических инструментов и оборудования

6. Контроль инсуффляции СО2 (в пределах нормальных показателей).

7. Обеспечение адекватной анестезии.