Лечение отрыва задней крестообразной связки с костным фрагментом обычно включает хирургическое вмешательство, особенно если связка нестабильна. Операция может заключаться в репозиции оторванного фрагмента и его фиксации, что позволяет восстановить функцию коленного сустава.
После операции важен этап реабилитации, который включает физиотерапию и специальную гимнастику для восстановления подвижности и силы мышцы. В некоторых случаях может потребоваться ношение бандажа или ограничение физической активности на определённый срок для полноценного заживления.
- Определение отрыва задней крестообразной связки (КС) с костным фрагментом и его причины.
- Симптомы травмы: боль, отек, нестабильность коленного сустава.
- Диагностика: рентгенография, МРТ для оценки состояния связок и наличия костного фрагмента.
- Методы лечения: консервативный (иммобилизация, физиотерапия) и хирургический (репозиция и фиксация фрагмента).
- Период реабилитации: правила восстановления функций колена и упражнения для укрепления мышц.
Причины разрыва задней крестообразной связки
Для того чтобы произошел разрыв задней крестообразной связки, требуется значительное воздействие. Наиболее часто такие повреждения возникают при ударе в переднюю часть голени, что нередко наблюдается в ДТП или в спортивной деятельности. К примеру, это может быть травма от столкновения с бампером автомобиля, когда он задевает верхнюю часть голени, расположенную ниже колена.
Водители могут получить аналогичные травмы — когда при столкновении они по инерции наклоняются вперед и оказываются с коленом в контакте с приборной панелью автомобиля. Для предотвращения подобных повреждений в современных машинах предусмотрены подушки безопасности под рулевым колесом. Основным способом профилактики, помимо ограничения физической активности, является укрепление мышц, поддерживающих коленный сустав.
При разрыве связки обычно возникают боли, ограничиваются движения и наблюдается отек колена, вызванный гемартрозом (скоплением крови в суставной полости). Иногда пациенты сообщают о слышимом треске или ощущении нестабильности колена сразу после травмы. Однако из-за сильной боли пострадавший инстинктивно старается не нагружать ногу, в результате чего нестабильность может не ощущаться.
Диагноз
При подозрении на разрыв задней крестообразной связки важно уточнить механизм травмы, ее тяжесть и возможные сопутствующие повреждения (разрвы других связок, менисков, переломы). Если больной обратился за помощью спустя некоторое время после травмы, то и тогда возможно значительная болезненность, которая будет затруднять тестирование сустава врачом и нестабильность не проявит себя.
Тем не менее, нестабильность может проявляться даже в острый период, особенно у людей с выраженной О-образной деформацией ног или при наличии дополнительных повреждений других связок, таких как наружная боковая. Она может восприниматься как проваливание голени назад или выскакивание колена. Часто можно услышать, как люди говорят: «Я не уверен в своем колене».
При отрыве задней крестообразной связки с костным фрагментом важно сразу же обратиться к опытному специалисту, который проведет тщательное обследование, включая рентгенографию и МРТ. Эти методы помогут оценить степень повреждения связки и окружающих структур, что в свою очередь определит тактику лечения. В первую очередь стоит отметить, что консервативные методы, такие как иммобилизация, физиотерапия и лекарственная терапия, могут быть эффективны в случаях, когда отрыв незначительный и нет выраженной нестабильности сустава.
Однако в более серьезных случаях, когда присутствует значительный отрыв, зачастую необходима хирургическая интервенция. В зависимости от размеров и локализации костного фрагмента, хирург может провести артроскопическую реконструкцию задней крестообразной связки с использованию трансплантатов. Это позволяет не только восстановить целостность связки, но и устранить нестабильность в коленном суставе за счет восстановления нормальной анатомии.
После операции крайне важно следить за реабилитацией, которая включает индивидуально подобранную программу физической терапии. Это поможет вернуть объем движений и укрепить мышцы, что критически важно для восстановления функции сустава. Я рекомендую также уделить внимание профилактике возможных осложнений и строго соблюдать рекомендации врача для достижения оптимальных результатов.
При первичном осмотре у врача-травматолога повреждение задней крестообразной связки можно заподозрить по ссадинам или кровоизлияниям на передней поверхности голени и кровоизлияниям в подколенной ямке. Следует исключить разрывы менисков и других связок.
Произвести обследование задней крестообразной связки сразу после травмы может быть затруднительно — боли и отек мешают полноценной оценке состояния. Поэтому чаще всего начальное лечение направлено на купирование болевого синдрома (например, приложением холода или приемом обезболивающих), а также на иммобилизацию сустава с помощью ортеза. По мере устранения остроты состояния возможно более полное обследование и постановка точного диагноза.
Хотя основываясь на механизме травмы врач может заподозрить разрыв задней крестообразной связки, в ряде случаев повреждение можно не выявить сразу. Одним из наиболее показательных тестов является проверка симптома заднего выдвижного ящика. Пациент, лежащий на спине, сгибает колено под прямым углом, и на голень оказывается давление спереди для оценки смещения большеберцовой кости назад. Первый раз данный тест выполняется на здоровой конечности.
Еще одним тестом, используемым для оценки состояния задней крестообразной связки, является проба Годфри. При сгибании колена и бедра пациента можно заметить западение голени, что создает ступенчатую линию между большеберцовой костью и надколенником. При активной работе четырехглавой мышцы бедра возможно наблюдать вправление этого подвывиха.
Если есть подозрения на травму задней крестообразной связки, необходимо провести полное обследование связок задненаружной части колена (полстеролатеральный угол); в 60% случаев они также могут быть повреждены.
Подтвердить диагноз разрыва задней крестообразной связки и узнать о том, есть ли другие повреждения можно с помощью инструментальных методов обследования, основными из которых являются рентгенография и магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование (УЗИ) при травмах крестообразных связок неинформативно.
Так как за повреждением задней крестообразной связки обычно стоят серьезные травмы, сначала назначаются рентгенографические исследования колена для выявления возможных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника. Наличие небольшого подвывиха голени назад, фиксируемого на рентгенограммах в боковой проекции, может указывать на травму задней крестообразной связки. Улучшить информативность рентгенологического обследования можно методом, при котором во время снимка выполняется тест заднего выдвижного ящика, а полученные изображения сопоставляются с аналогичными снимками здорового колена.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым стандартом» инструментальной диагностики повреждений и разрывов связок коленного сустава. Ее чувствительность при разрывах задней крестообразной связки составляет 96—100%. Особенно ценным является то, что с её помощью можно выявить сопутствующие травмы, такие как повреждения задненаружного связочного аппарата, которые часто не обнаруживаются при первичном осмотре, разрывы менисков и повреждения хрящей (остеохондральные переломы).
Выделяют три степени повреждений задней крестообразной связки, которые определяются в комплексе на основании данных осморта, тестирования сустава и магнитно-резонансной томографии:
- I степень: частичный разрыв задней крестообразной связки (включая мироразрыв или растяжение). Эта травма, как правило, не приводит к задней нестабильности коленного сустава.
- II степень: полный изолированный разрыв задней крестообразной связки, при этом нет других повреждений. Такая травма нередко вызывает нестабильность.
- III степень: разрыв задней крестообразной связки в сочетании с разрывами других связок. В большинстве случаев повреждается задне-наружный угол (приблизительно в 60% случаев), что всегда приводит к нестабильности.
Комментарий специалиста
Задняя крестообразная связка служит одним из главных стабилизаторов коленного сустава, и ее повреждение неизбежно приводит к нарушениям биомеханики сустава, развитию болей, регулярным подвывихам, а также ограничению спортивной активности. Важно при возникновении любых травм немедленно обратиться к врачу для точного определения причин.
Существующие сегодня методы обследования и лечения позволяют точно поставить диагноз, подобрать адекватное лечение и вернуть пациенту возможность вести активный образ жизни. В нашей клинике используются все современные методы лечения.
При полном разрыве задней крестообразной связки, требующем хирургического вмешательства, предпочтение всегда отдается артроскопии — минимально инвазивной процедуре, обеспечивающей безопасность и быструю реабилитацию. Эта операция относится к сложным реконструктивным вмешательствам на коленном суставе и требует учета многих факторов. Обеспечение адекватного восстановления в послеоперационный период и реабилитационного лечения также является важным. После завершения лечения вы сможете вновь активно двигаться и заниматься спортом, поскольку стабильность сустава будет восстановлена.
Преимущества лечения в Швейцарской Университетской клинике
- Мы — высокотехнологичная клиника, для диагностики и лечения используем передовые технологии на протяжении многих лет.
- В команде SwissClinic только опытные профессионалы высшей квалификации, за плечами которых более ста успешных операций.
- В процессе лечения мы применяем современное оборудование и расходные материалы, что позволяет выполнять операции любой сложности.
- В SwissClinic сформирован слаженный коллектив специалистов: ортопедов-травматологов, хирургов, анестезиологов, реабилитологов и других. Каждый из них обладает многолетним опытом работы с пациентами.
- В нашей клинике проводятся также операции по лечению хирургических заболеваний, мы специализируемся на одновременных вмешательствах: каждый пациент может избавиться от 2-5 патологий в ходе одной анестезии; возможно любое сочетание пластических, реконструктивных или хирургических операций.
Диагностика — важная часть лечения
Разрыв задней крестообразной связки редко бывает единичным. Часто повреждаются и другие связки, нередко могут пострадать мениски и кости. Поэтому при травмах и появлении характерных симптомов важно провести качественное обследование, которое поможет не только оценить степень разрыва, но и выявить сопутствующие повреждения.
Существуют различные тесты, с помощью которых можно заподозрить патологию. Для подтверждения диагноза пациенту назначается рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, при необходимости диагностическая артроскопия. Все диагностические процедуры можно пройти в нашей клинике в удобное время.
Как проводится артроскопия
Во время операции при разрыве задней крестообразной связки первым этапом выполняется осмотр внутренних структур сустава. Затем, под визуальным контролем, выполняются необходимые действия: удаление оторвавшихся частей связки, обработка поврежденного суставного хряща, и при наличии повреждений менисков осуществляется их восстановление. После этого при помощи направителей и канюлированных инструментов будут сформированы костные каналы в местах крепления связки, трансплантат, который затем натягивают и фиксируют с помощью специальных крепежей, устанавливается на место прикрепления естественной связки. На заключительном этапе операционная область промывается, проверяется стабильность сустава, накладывается шов, и рана закрывается стерильной повязкой. Сустав также фиксируется.
Как долго длится восстановление
После операции в течение 1-1,5 месяца рекомендовано использование специальной ортезной повязки и костылей при движении. Нагрузку на прооперированную конечность следует увеличивать постепенно, руководствуясь рекомендациями реабилитологов. Реабилитационный период занимает около 2-3 месяцев, во время которого пациент должен выполнять специально подобранные упражнения, способствующие улучшению функциональности сустава.
Причины повреждений ЗКС
Причины повреждения или разрыва задней крестообразной связки могут включать различные механические травмы в области колена, возникающие в следующих ситуациях:
- падение на согнутое колено не только во время игр, но и при обычной ходьбе;
- избыточное разгибание колена или его подворачивание (происходит перерастяжение задней крестообразной связки) и так далее.
Следует также отметить, что наличие серьезной травмы задней крестообразной связки может свидетельствовать о характерном щелчке в суставе.
Симптоматика разрыва ЗКС
Наиболее явными симптомами повреждения ЗКС могут считаться:
- непосредственно после травмы возникшие отеки и боли;
- ограниченная подвижность сустава;
- нестабильность в суставе и так далее.
РАЗРЫВ ЗАДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) считается одним из самых серьезных повреждений коленного сустава.
Повредить заднюю крестообразную связку довольно сложно, чаще всего это случается в результате авто аварии (удар по передней части голени бампером автомобиля) и в высокоскоростных видах спорта (во время падения на препятствие в горнолыжном спорте и сноубординге, в игровых видах спорта при столкновении с другим игроком.) В связи с этим разрыв ЗКС редко бывает изолированным и сопровождается повреждением передней крестообразной, наружной и внутренней боковой связок. ЗКС всегда повреждается при вывихе голени, так как является основной стабилизирующей структурой коленного сустава.
Операция, проводимая хирургом, обходится в 3 000 рублей.
Задняя крестообразная связка включает в себя два крепких пучка, и если один из них поврежден, она может восстановиться самостоятельно. В этом случае пациенту назначается консервативное лечение, которое подразумевает ношение специального наколенника-брейса в течение двух месяцев с момента травмы.
При полном разрыве ЗКС возникают грубые нарушения биомеханики колена. При любом сгибании коленного сустава происходит смещение голени кзади. Вместо того чтобы при сгибании совершать вращение в коленном суставе, происходит соскальзывание голени и её смещение назад.
Из-за этого при движении нагружена только передняя часть голени, а задние мыщелки бедра не участвуют в нагрузке. Нагрузка на хрящ в таком случае возрастает в несколько тысяч раз, что может привести к полному разрушению коленного сустава за пять лет. Дополнительно, смещение голени назад значительно увеличивает нагрузку на пателлофеморальный сустав, что провоцирует быстрое изнашивание хряща под коленной чашечкой, что вызывает хруст и болевые ощущения.
Диагностика повреждения задней крестообразной связки начинается с внешнего осмотра, часто определяется западение голени назад, ряд пациентов могут самопроизвольно совершать смещение голени. При обследовании выявляются тесты заднего выдвижного ящика и ложного переднего выдвижного ящика. На рентгенограммах в боковых проекциях определяется степень смещения голени назад. В ряде случаев выполняется рентгенограмма с нагрузкой. МРТ томография — наиболее точный метод диагностики разрыва задней крестообразной связки.
Разрыв задней крестообразной связки чаще всего лечат с помощью артроскопической техники.
Операция подразумевает пластику задней крестообразной связки с использованием трансплантата из сухожилий полусухожильной и тонкой мышцы. Это один из наиболее мягких методов, основанный на применении тканей пациента. Освоением данной методики могут похвастаться только опытные хирурги, а такие операции требуют высокой квалификации в области артроскопии.
При небольшом разрезе в 2-3 см на голени, происходит забор сухожилия, оно складывается в 4 раза и из него формируется трансплантат задней крестообразной связки, сравнимый по прочности с нормальной задней крестообразной связкой. Под артроскопическим контролем производится формирование туннелей в мыщелках бедра и голени, в который проводится трансплантат и фиксируется при помощи рассасывающихся фиксаторов, состоящих из молочной кислоты и гидроксиапатита, который по мере рассасывания винта помогает новой связки прирастать к кости.
Реабилитация является важнейшим этапом восстановления после разрыва задней крестообразной связки.
На месяц нижняя конечность фиксируется в специальном брейсе, снимающим нагрузку с ЗКС.
В течение первых шести недель сгибать ногу полностью запрещается.
Дозволено лишь пассивное сгибание с помощью другой ноги, тогда как разгибание следует выполнять активно, напрягая мышцу бедра.
Специальный шарнирный наколенник необходимо использовать до 4 месяцев.
Плавать разрешается после трех месяцев.
Бег после 4-х месяцев
Возвращение к спорту возможно без ограничений через 6-8 месяцев после вмешательства.
Успех лечения разрыва задней крестообразной связки зависит от совместной работы пациента, хирурга и врача-реабилитолога.
Лечение повреждений передней крестообразной связки
В острый период, т. е. сразу после травмы, лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже — на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения.
Консервативная терапия включает применение холодных компрессов, противовоспалительных средств и полноценный покой. В случае гемартроза может понадобиться пункция для удаления скопившейся крови. Также могут быть рекомендованы физиотерапия и лечебная физкультура.
Физические упражнения под контролем опытного инструктора лечебной физкультуры помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава.
Существуют различные виды наколенников, включая бандажи, ортезы и суппорты.
Бандажи представляют собой трикотажные изделия, которые плотно облегают сустав, обеспечивая ему стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника в виде кольца или полукольца.
Ортез — это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав. Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками.
Термин «суппорт» происходит от английского «support», который переводится как «поддерживать». Суппорты находят широкое применение при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, хирургическое лечение может оказаться не так необходимо. Суппорт может обеспечить нужный уровень стабильности.
Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артроза коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков.
Однако при выраженной нестабильности сустава людям, занимающимся спортом, настоятельно рекомендуется хирургическая интервенция. Многие специалисты советуют применять суппорты как минимум на протяжении года после операции. В случае повреждения крестообразной связки суппорты вам понадобятся в любом случае.
Важно отметить, что нет убедительных данных о том, что ношение суппортов может предотвратить развитие артроза коленного сустава. Использование суппортов может создать ложное чувство уверенности во время занятий спортом и не всегда может защитить сустав, особенно при резких движениях или прыжках.
Поэтому при выраженной нестабильности сустава людям, ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты по крайней мере в течение года после операции. Так что, если у вас травмирована крестообразная связка, суппорты понадобятся вам в любом случае.
Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена
Если по окончании курса консервативной терапии стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности, и суппорты не обеспечивают нужную поддержку, то рекомендуется хирургическое лечение. Часто, даже если сразу после травмы становится очевидной необходимость операции, многие врачи назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры, чтобы быстрее снять отек и вернуть суставу полную подвижность, и только затем возможно операция.
Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия — метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой.
Во время хирургического вмешательства врач следит за процессом на экране, получая увеличенное изображение (40–60 раз). Современные инструменты и высокочувствительные камеры позволяют выполнять сложные манипуляции в коленном суставе, минимизируя повреждение окружающих тканей, например, сшивание или удаление менисков, пересадку хряща и реконструкцию связок, выполняя это вся лишь через 2–3 маленьких разреза. Обычно после такой операции пациент может уйти домой в тот же день.
Для реконструкции передней крестообразной связки в лучших клиниках спортивной медицины используют трансплантаты из собственных тканей пациента (аутотрансплантаты). В мировой практике применяются несколько источников трансплантатов: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий и аллотрансплантаты (консервированные ткани от доноров).
- Реконструкция из связки надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами. С помощью этого костного фрагмента аутотрансплантат фиксируют в костном канале. Такой прием не только укрепляет соединение трансплантата с новым местом, но и способствует более быстрому сращению, так как для сращения губчатой кости в канале требуется всего 2-3 недели в отличие от более длительного сращения связки или сухожилия с костью. Концы разрезанной связки сшиваются. В костях большеберцовой и бедренной сверлятся каналы, которые выходят в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же местах, где прикреплялась передняя крестообразная связка. Трансплантат вводится в сустав через костной канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах с помощью специальных резьбовых шурупов, сделанных из металла или рассасывающихся биополимеров. Данный метод является наиболее распространенным и предпочитаемым в большинстве клиник.
- Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Для пересадки используются ткани сухожилий полусухожильной мышцы бедра. Ещё не существует единого мнения о том, какая версия аутотрансплантата является более эффективной. Операция с использованием аутотрансплантата из связки надколенника считается более травматичной и восстановление после неё происходит сложнее из-за повреждения связки, однако считается, что она обеспечивает большую надежность. После такой операции колено стабильно и лучше справляется с нагрузками. Если же хирург обладает хорошими навыками в технике хирургического вмешательства с использованием сухожилий полусухожильной мышц, результаты могут быть сопоставимы. При использовании второго метода остается меньше шрамов, и в будущем практически невозможно заметить, что операция была проведена. При первом методе операция оставляет шрам длиной 5 см, который, впрочем, у мужчин часто остаётся незаметным.
В последнее время отдается предпочтение полусухожильным аутотрансплантатам, либо сухожилию четырехглавой мышцы бедра, однако данная методика операции применима не во всех случаях, не менее редко используется и связка надколенника. К решению данного вопроса подходят индивидуально.
Аллотрансплантаты – это ткани, полученные от доноров. После смерти донора ткани извлекаются и направляются в банк тканей, где они проходят обследование на инфекции, стерилизацию и консервацию. Когда возникает необходимость в операции, врач делает запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат.
Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т. к. не тратится время на выделение трансплантата.
Учитывая сложное строение и биомеханику передней крестообразной связки, термин «восстановление крестообразных связок» стал неуместным. Оперативное вмешательство, в котором только осуществляется размещение трансплантата в суставе, не восстанавливает полностью структуру связки, где каждая ее составляющая играет важную роль в эффективном функционировании. Поэтому более правильным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава разными методами».
Для записи на консультацию к травматологу-ортопеду позвоните по номеру 8 (812) 676 25 25.
Автор: Захаров Кирилл Игоревич — врач травматолог-ортопед
