Как метастазы рака из области проктологии влияют на печень и вызывают желтуху и синяки

При раке в области проктологии, если метастазы распространились на печень, крайне важно обратиться за медицинской помощью. Желтуха и появление синяков могут свидетельствовать о нарушении функции печени и нарушении свёртываемости крови, что требует срочного обследования и корректировки терапии.

Лечение таких состояний должно проводиться под наблюдением врача-онколога и гепатолога, поскольку необходимые вмешательства могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания и общего состояния пациента. Нельзя игнорировать симптомы, так как они могут указывать на прогрессирование болезни и требовать незамедлительного реагирования.

Стадии рака сигмовидной кишки

Определение стадии рака сигмовидной кишки осуществляется согласно международной системе TNM. Здесь T указывает на размеры опухоли, ее прорастание в стенку кишечника и распространение в соседние ткани. N обозначает поражение местных лимфатических узлов, а M – наличие метастазов в удаленных органах. На основе различных комбинаций этих трех параметров выделяют пять стадий развития рака:

• 0 стадия — «рак на месте». Опухолевые клетки размещены только в слизистой и не проникают глубже.
• 1 стадия — опухоль проникает в мышечный слой сигмовидной кишки.
• 2 стадия — злокачественное образование охватывает всю толщину стенки кишечника.
• 3 стадия — раковые клетки затрагивают регионарные лимфатические узлы.
• 4 стадия — в ходе обследования выявляются отдаленные метастазы.

Если метастаза находятся лишь в печени (или в одном другом органе), это классифицируется как рак стадии VIA. Если задействовано несколько органов, то это соответствует стадии IVB. Если опухолевые клетки проникают на поверхность брюшины, такое состояние называют канцероматозом, что указывает на стадию IVC.

Метастазы рака сигмовидной кишки в печень

Метастазы в печени при колоректальном раке являются довольно распространенным явлением, поскольку этот орган получает кровь от кишечника через воротную вену. Опухолевые клетки проникают в печень через кровь: они отделяются от первичного очага, попадают в сосуды, путешествуют с током крови, затем покидают кровеносное русло, оседают в печени и формируют вторичные очаги.

Согласно статистике, приведенной в Евразийском журнале гепатогастроэнтерологии (Euroasian Journal of ) в 2017 году, при первом обращении к врачу от 14 до 18% пациентов с раком толстой и прямой кишки уже имеют метастазы в печени. На момент резекции опухоли метастатическое поражение печени обнаруживается уже у 10–25% больных. В конечном итоге оно произойдет у 70% пациентов с колоректальным раком.

Симптомы и возможные осложнения

На начальных стадиях метастатического поражения печени могут отсутствовать какие-либо симптомы. Проявления и их интенсивность зависят от размеров, количества и расположения опухолевых участков.

О появлении вторичных очагов в печени могут свидетельствовать такие признаки, как:

• тошнота и рвота;
• пониженный аппетит;
• необъяснимая потеря веса;
• постоянная усталость;
• повышение температуры;
• боль и дискомфорт в животе;
• отеки на ногах.

Метастазы могут вызвать ряд осложнений:

• Желтуха — это состояние, при котором кожа и слизистые оболочки приобретают желтушный оттенок, а моча темнеет.
• Асцит — это ненормальное накопление жидкости в брюшной полости, что приводит к увеличению живота. При значительном объеме накопления жидкости может пострадать работа внутренних органов, а Возникать одышка.

Методы диагностики

Если у врача возникают подозрения на метастазы в печени, могут быть назначены следующие диагностические процедуры:

• Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить многие опухолевые образования и планировать дальнейшую диагностику. Под контролем УЗИ может быть выполнена биопсия — введение иглы в опухоль для забора образца ткани для микроскопического анализа.
• Компьютерная томография — это высокоинформативный метод, дающий возможность оценить внутреннюю структуру печени, выявить метастатические очаги, а также оценить их количество, размеры и местоположение. При КТ можно Выполнить пункционную биопсию с высокой точностью.
• Магнитно-резонансная томография обеспечивает детализированное изображение мягких тканей, иногда позволяя отличить злокачественные образования от доброкачественных.
• Позитронно-эмиссионная томография помогает в нахождении злокачественных очагов по всему организму. Для исследования пациенту вводят радиофармпрепарат, а затем выполняют сканирование с помощью ПЭТ. Для повышения информативности это исследование часто комбинируется с КТ, что называется ПЭТ-КТ.

Для подтверждения злокачественного характера узлов в печени выполняется биопсия. Обычно она производится путем пункции печени под контролем УЗИ или компьюетрной томографии. Также материал для гистологического анализа может быть получен в процессе диагностической лапароскопии — процедуры, при которой в стенке живота делают прокол и через него вводят инструмент с видеокамерой и освещением (лапароскоп).

В некоторых случаях может быть проведена хирургическая резекция печени с удалением злокачественного новообразования, и лишь после этого образец изучается под микроскопом.

Диагностика поражения печени раковыми клетками

1. УЗИ позволяет визуализировать опухоли в печени.
2. КТ предоставляет обширную информацию о количестве раковых очагов в печени и легких, а также об их локализации.
3. МРТ дает исчерпывающую информацию о местоположении опухолей, позволяя выявлять злокачественные образования даже без биопсии.
4. ПЭТ-сканирование. Этот метод является наиболее эффективным для выявления отдаленных раковых очагов. На изображениях четко различаются опухолевые клетки благодаря специальному радиофармпрепарату.
5. Биопсия. Фрагмент опухолевой ткани направляется в лабораторию для цитологического и гистологического анализа. Образец может быть получен посредством пункции или лапароскопии, часто это осуществляется после оперативного вмешательства.

Если злокачественная опухоль, находящаяся в печени, операбельна, то ее удаляют с частью органа.

В качестве метода лечения рака также применяются химиопрепараты. До операции они помогают сократить размеры опухоли. После резекции химиотерапия снижает вероятность рецидива заболевания.

Если опухоль невозможно удалить, тогда химиотерапия становится основным средством воздействия на рак.

Используют такие виды химиотерапии:

• Системная — препараты вводятся внутривенно или в виде таблеток.
• Химиоэмболизация — кроме химиопрепарата в сосуд, питающий опухоль, вводят специальное эмболизирующее средство, перекрывающее доступ кислорода к опухолевым клеткам.

При неоперабельных раковых очагах в печени лучевая терапия редко применяется, чтобы не повредить здоровые клетки органа.

Радиоэмболизация – это метод терапии, при котором эмболы представляют собой радиоактивные микросферы. Они перекрывают питание новообразования и облучают его клетки.

Таргетная терапия блокирует молекулы, которые необходимы опухоли для роста и питания. Чаще всего таргетная терапия комбинируется с химиотерапией.

РЧА (радиочастотная аблация) позволяет уничтожить раковые очаги в печени, используя ток для испарения злокачественных клеток.

Современные методы терапии позволяют значительно продлить жизнь онкобольного, а в некоторых случаях полностью избавить его от рака даже при распространении метастаз в соседние органы.

Рак проктология метастазы пошли в печень началась желтушка появляются синяки

Печень является наиболее распространённым местом для метастатического распространения опухолей желудочно-кишечного тракта. Активное выявление и лечение оправданы у стабильных пациентов, поскольку это улучшает их долгосрочную выживаемость. Системная химиотерапия показана, если она переносится. Преимущества использования внутриартериальной инфузии химиопрепаратов не установлены.

Резекция печени потенциально позволяет добиться длительной выживаемости у 30-50% отобранных больных, по сравнению с 1% 5-летней выживаемости без лечения.

Негативные прогностические факторы:

• Наличие множества метастазов (>4).
• Метастазы в обеих долях печени.
• Короткий срок после первичной операции.
• Метастазы в лимфатических узлах ворот печени (так называемые «метастазы из метастазов»).
• Недостаточный объём и плохое состояние оставшейся ткани печени.
• Наличие асцита.

Сроки резекции печени:

• Одноэтапный подход: одновременная резекция (с первичной опухолью), если обе операции могут быть выполнены легко.
• Двухэтапный подход: резекция печени после курса химиотерапии, продолжительностью 8-12 недель. Преимущества: оценка ответной реакции опухоли на химиотерапию, уменьшение размеров новообразования и лучшее выполнение резекции, исключение пациентов с быстрым прогрессированием заболевания.
• Обратный порядок двухэтапного подхода (сомнительная эффективность): сначала выполняется резекция печени, затем, после химиотерапии, резекция первичной опухоли.

а) Эпидемиология. Возникают у 40-50% больных колоректальным раком (КРР): 20% больных КРР => синхронные метастазы на момент постановки диагноза; 20-30% => метахронные метастазы после резекции первичной опухоли.

а — Множественные метастазы в печени. УЗИ. б — Макроскопический вид печени с множественными метастазами.

б) Симптомы метастаза рака кишки в печень: • Обычно бессимптомное течение: выявление во время операции по поводу первичной опухоли или при обследовании на основании данных методов лучевой визуализации, РЭА/печеночных проб, взятых до операции или во время наблюдения после проведенного лечения. • Осложнения: печеночная недостаточность (в частности, после операции), если > 50% объема печени замещено метастазами; редко — разрыв метастаза => внутрибрюшное кровотечение => геморрагический шок, перитонит, диссеминация рака.

в) Дифференциальная диагностика:

• Неопухолевые поражения печени: кисты, гемангиомы, эхинококк, аденома печени, узловая гиперплазия.
• Гепатоцеллюлярный рак.
• Метастазы от другой первичной опухоли.

г) Патоморфология: она аналогична патоморфологии первичной опухоли.

д) Обследование при метастазе рака кишки в печень Необходимый минимальный стандарт: • Анамнез заболевания, общее состояние больного, сопутствующие заболевания, операбельность. • Клиническое обследование: пальпируемая опухоль, желтуха, вздутие живота, оценка функции сердца и легких. • Анализы крови: анемия, функция печени (альбумин, АЧТВ, ПТИ). • Онкомаркер: РЭА. • Методы лучевой визуализации для оценки печени и выявления внепеченочных метастазов: — КТ органов грудной клетки/брюшной полости/малого таза: гиподенсные очаговые образования, чувствительность — 70-80%. — МРТ (с контрастированием): чувствительность — 65-90%. — ПЭТ-КТ: наиболее точный метод для отбора пациентов, чувствительность > 90%, если исследование выполнено до проведения химиотерапии.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Биопсия метастаза — для подтверждения.
• Биопсия тканей печени — для выявления цирроза.

а — На компьютерной томограмме в правой доле печени виден единичныей четкоочерченный (стрелка) метастаз. б — Компьютерная томограмма метастазы рака толстой кишки в печень. Большую часть левой доли печени замещает большая дольчатая неоднородная масса низкой плотности (стрелки). в — МРТ большого образования в печени. Это яркое изображение получено после отдельной двухсекундной экспозиции.

е) Классификация:

• Резектабельные метастазы в печени.
• Потенциально резектабельные метастазы.
• Нерезектабельные метастазы (в силу количества, распределения и близости к жизненно важным структурам).

ж) Лечение метастазов рака в печени без операции:

• Неоперабельные пациенты с сопутствующими заболеваниями и ухудшенным общим состоянием.
• Внепеченочные проявления опухоли (неоперабельная распространенность).
• Метастазы в печени:
• Нерезектабельные.
• Потенциально резектабельные. — паллиативная химиотерапия; оценка возможности резекции при положительном ответе на лечение. — радиочастотная аблация или криодеструкция. — преимущества внутриартериальной химиотерапии, инъекций этанола, облучения и пересадки отсутствуют.

При позитронной эмиссионной томографии обнаружены небольшие поражения печени, расцененные как метастазы. При компьютерной томографии на уровне а — купола печени и б — заднего сегмента правой доли выявили два 9 мм «слишком маленьких для точного описания» поражения низкой плотности (стрелки). Изображение в прямой проекции (в) при ПЭТ с FDG-глюкозой в двух небольших поражениях печени, соответствующих неопределенному изображению на компьютерной томограмме, заметен интенсивный метаболизм. Видны собирательные системы почек (маленькие стрелки) и мочевой пузырь (б).

з) Операция при метастазах рака в печени показания:

• Резектабельные метастазы (предварительно исключив абсолютные противопоказания, такие как сопутствующие заболевания или внепеченочная диссеминация).
• Резектабельность: возможность выполнить резекцию R0, сохранив два соседних сегмента печени, сосудистый приток и отток, а также желчные пути и чтобы оставшаяся часть печени имела нормальную структуру, составляющую более 20% от общего объема.

Хирургический подход:

1. Подход во время операции при наличии метастазов, установленных до вмешательства: • Подумайте о проведении диагностической лапароскопии вместе с лапароскопической интраоперационной ультразвуковой оценкой, особенно если нет высококачественного предоперационного обследования. Это может помочь избежать ненужной лапаротомии у 25% пациентов. • Интраоперационное УЗИ может привести к изменению или уточнению тактики операции. • Резекция R0 должна быть направлена на достижение безопасных краев (не менее 1 см), хотя минимальная граница в 1 мм считается недостаточной. — Анатомические резекции: гемигепатэктомия или трисегментэктомия. — Неанатомические резекции: метастазэктомия и сегментэктомия. — Комбинированные подходы, такие как гемигепатэктомия с радиочастотной абляцией контралатерального очага.

2. Подход во время операции при метастазах, не определенных до вмешательства: • Если это возможно, выполняется резекция. • Обязательно следует провести трепанобиопсию для подтверждения диагноза. • Лигирование ветвей портальной вены не является стандартной рекомендацией.

и) Результаты лечения метастаза рака в печень: • Пятилетняя выживаемость после резекции метастазов в печени: 30-50% (строгий отбор пациентов). Летальность после плановых операций снизилась с 20% до 1%. • Осложнения: кровотечение, раневая инфекция (5%), желчеистечение, билома, печеночная недостаточность.

к) Долговременное наблюдение и последующее лечение метастатического рака печени

1. Продолжение адъювантной/паллиативной химиотерапии показано: • Всем больным после метастаззктомии. • Пациентам, неподходящим для резекции, до тех пор, пока польза превышает тяжесть побочных эффектов.

2. Онкологический мониторинг: • Колоноскопия будет зависеть от общего состояния пациента и состояния толстой кишки. • Клинические осмотры должны проводиться не реже одного раза в три месяца. • КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, а также ПЭТ исследования должны проводиться в зависимости от клинической ситуации и лечебного протокола.

3. Повторные хирургические вмешательства: • Возможные ререзекции для удаления рецидивирующих метастазов у тщательно отобранных пациентов. • Удаление метастазов в легких у отобранных кандидатов.

1. Полипы прямой и толстой кишки — причины, симптомы, лечение
2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое состояние
3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) — причины, симптомы, методы терапии
4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
5. Колоректальный рак (КРР) — опухоль ободочной кишки
6. Рак прямой кишки — причины, симптомы, лечение
7. Местный рецидив рака прямой кишки — причины, симптомы, лечение
8. Метастазы рака толстой кишки в печень — причины, симптомы, лечение
9. Метастазы рака толстой кишки в легкие — причины, симптомы, лечение
10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST)

Диагностирование наличия метастазов в печени

Для диагностики рака кишки с метастазами в печеньобычно назначается УЗИ печени, часто сочетающееся с тонкоигольной аспирационной биопсией и с кор-биопсией печени, требующихся для получения образцов печеночной ткани с целью цитологического и гистологического исследования. Эти методы позволяют определить первичную опухоль. Для выявления метастазов в печени, определении их количества, величины и характера роста и изменений применяют мультиспиральную компьютерную, магниторезонансную, позитронно-эмиссионную томографию. По количеству метастазов можно судить о степени поражения печени. Наличие только одного метастаза приводит к тому, что размер печени увеличивается, приводя к боли и чувству тяжести в области печени.

На сегодняшний день современные медицинские методики не способны предложить лечение, которое бы обеспечивало гарантированное излечение от рака кишечника с метастазами в печень на уровне 100%. Тем не менее, существуют современные медикаментозные и хирургические подходы, позволяющие облегчить симптомы, улучшить общее состояние пациента и продлить жизнь с сохранением ее качества. В некоторых случаях возможно удаление одиночных опухолей с помощью хирургического вмешательства.

При обнаружении нескольких «дочерних» опухолей рак не подлежит операции, в этом случае назначаются химиотерапия, способствующая уменьшению величины новообразований в печени и торможению их роста, и лучевая терапия, направленная в первую очередь на устранение болевых ощущений. Новым, но успевшим хорошо себя зарекомендовать, методом, является эмболизация артерий, снабжающих кровью крупные метастазы, используемая для снижения пагубного воздействие новообразований рака на организм больного. В случаях, когда оперативное лечение невозможно, отличные результаты лечения дает химиоэмболизация новообразований в печени микросферами, выделяющими химиопрепарат, снижающий кровоснабжение опухоли и оказывающий фокусированное локальное воздействие на пораженный орган, не распространяя свое токсическое воздействие на весь организм.

Осложнения

Метастатический рак кишечника, поражающий печень, не только разрушает затронутые органы, но и способствует возникновению различных осложнений. Одним из таких последствий является сжатие крупных вен, что может привести к механической желтухе, существенно снижающей эффективность терапии основного заболевания. Наличие нескольких (трех и более) метастатических опухолей в печени может привести к развитию печеночной недостаточности.