Как правильно лечить повторный вывих плечевого сустава через 3 месяца

Если плечевой сустав вывихнут и повторный вывих произошел через три месяца, это может указывать на нестабильность сустава. В таком случае важно обратиться к специалисту для проведения детального обследования и определения причин таких вывихов.

Выпрямить сустав самостоятельно не рекомендуется, так как это может привести к повреждениям окружающих тканей и усилению нестабильности. Лечение может включать физическую терапию, а в некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для восстановления нормальной функции сустава.

Если плечевой сустав вывихнутый и через 3 месяца показал опять вывих можно выпрямить его

Рецидивирующий подвывих или вывих плеча после травмы:

• Симптоматика: рецидивирующий подвывих или вывих может появиться после незначительной травмы либо из-за сильного повреждения, приведшего к первичному вывиху.

• Диагностика: диапазон движений в плечевом суставе остается в пределах нормы. Оценивается стабильность сустава с помощью метода теста выдвижного ящика. Пациент садится на стул, расслабляя руки, которые свисают вниз. Врач одной рукой удерживает лопатку в фиксированном положении, в то время как другой — головку плечевой кости. В результате головка плечевой кости может быть смещена вперед, назад или вниз относительно суставной впадины (см. изображение ниже).

Тест выдвижного ящика для плечевого сустава: врач одной рукой фиксирует лопатку, а другой — головку плечевой кости. Теперь головку плечевой кости можно сместить вперед, назад или вниз относительно суставной впадины лопатки (стрелки)

При наличии патологий в суставной губе врач может ощущать смещение или «выпрыгивание» элемента суставной структуры. Подобное ощущение возникает, когда, сжимая кулаки, вы трут костяшки пальцев друг о друга. Этот тест позволяет выявить нестабильность в передней, задней и нижней частях сустава.

Оценить заднюю нестабильность позволяет и задний нагрузочный тест, при выполнении которого плечо переводится в положение 90° переднего сгибания и ротируется кнутри. Локтевой сустав согнут. Врач одной рукой фиксирует сзади лопатку, а другой давит на локоть спереди назад. Тест считается положительным при возникновении боли и/или заднем смещении головки плечевой кости (рис. 1).

Для оценки передней нестабильности применяется тест предчувствия.

На рисунке 1 представлен задний нагрузочный тест. Его результат считается положительным, если возникают болевые ощущения и/или наблюдается заднее смещение головки плечевой кости (стрелки).

Пациент может находиться в сидячем, лежачем или стоячем положении. Плечо выводится в отведение на 90° и максимально ротацией наружу. Тест считается положительным, если возникают боли или передний подвывих/вывих головки плечевой кости (см. рисунок 2).

На рисунке 2 изображен тест предчувствия. Положительный результат также определяется по болевым ощущениям или случаю переднего подвывиха/вывиха головки плечевой кости.

• Дифференциальная диагностика. Рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих плеча: — Передний подвывих/вывих плеча. — Задний подвывих/вывих плеча. — Разнонаправленный подвывих/вывих плеча.

• Пояснение: рецидивирующий посттравматический подвывих или вывих плеча. В 99% случаев наблюдаются передние подвывихи или вывихи, в то время как задние случаются менее чем в 1% случаев. Редко фиксируется многоплоскостная нестабильность.

— Передний подвывих/вывих плеча. У пациентов до 20 лет в 60% случаях после первичного вывиха происходит рецидивирующее повреждение. У пациентов старше 40 лет риск составляет всего 6%. Рецидивирование переднего подвывиха/вывиха случается при отведении плеча более чем на 90° и максимальной наружной ротации. Такую позицию можно создать, например, во время плавания на спине, ударяя по волейбольному мячу, или даже надевания верхней одежды.

Большинство пациентов обычно самостоятельно и с лёгкостью устраняют передний вывих при его рецидиве. Некоторые научаются тому, как воспрепятствовать развитию вывиха и отказываются от последующего лечения. Другие же не соглашаются с этим и приходят за консультацией.

После первичного вывиха возникает необратимое повреждение в виде отрыва передненижней части суставной губы, известного как повреждение Банкарта (Bankart) (см. рисунок 3). У взрослых в 3—30% случаев данное повреждение сопровождается отрывным переломом передненижней части суставной впадины лопатки или переломом, проходящим через впадину.

Рисунок 3. Срез правого плечевого сустава: (a) Повреждение Банкарта может появляться в передненижнем отделе суставной впадины лопатки в результате первичного вывиха плеча. Кроме повреждения Банкарта в заднем отделе головки плечевой кости может появляться вдавленный перелом, известный как повреждение Хилла-Сакса. (b) Повреждение Хилла-Сакса развернуто кпереди при наружной ротации плеча. (c) При рецидиве вывиха повреждение Хилла-Сакса может фиксироваться передним отделом суставной впадины лопатки

Такой значительный различие в процентных значениях объясняется тем, что в группе с низким процентом фиксируются только переломы впадины, в то время как в группе с высоким процентом учитываются также отрывные переломы. У молодых людей отрыв передненижней части суставной губы происходит без переломов.

В дополнение к повреждению Банкарта в 10—50% случаев также наблюдается вдавленный перелом задней части головки плечевой кости, известный как повреждение Хилла—Сакса (Hill—Sachs). Он образуется из-за вдавливания губчатой кости головки плечевой кости об твердый край суставной впадины лопатки во время подвывиха или вывиха (см. рис. 3 и 4). Этот тип вдавленного перелома может быть столь мал, что часто остается незаметным, однако в некоторых случаях он может занимать до одной трети головки плечевой кости.

Это объясняет широкое освещение его в литературе. В 40% случаев первичный вывих у детей 12—13 лет сопровождается переломом большого бугорка плечевой кости. Довольно любопытно, что пациенты, первичный вывих у которых сопровождался переломом большого бугорка, почти не имеют рецидивов.

— Задний подвывих или вывих плеча. В случае заднего вывиха плеча также может наблюдаться отрыв суставной губы или повреждение Банкарта, однако теперь они фиксируются в задней части суставной впадины лопатки. Как и при переднем подвывихе или вывихе, могут иметь место вдавления (повреждение Хилла—Сакса), но теперь локализуются в передней части головки плечевой кости.

— Разнонаправленный подвывих/вывих плечавстречается редко. Головка плечевой кости может смещаться кпереди, кзади и вниз.

• Дополнительная диагностика: рентген исследований плечевого сустава в двух проекциях (см. рис. 4). Также может быть назначена МРТ-артрография.

Рисунок 4. Передний вывих головки плечевой кости• Первичная медицинская помощь: при одном или двух рецидивах пациента следует направить к физиотерапевту, который назначит комплекс упражнений для укрепления мышц. При рецидивирующем переднем подвывихе/вывихе назначают упражнения, направленные на укрепление внутренних ротаторов. Акцент на укрепление наружных ротаторов плеча делают при заднем рецидивирующем подвывихе/вывихе.

• Когда стоит обращаться: если имел место вывод плеча трижды и более раз.

• Специализированное лечение: рецидивирующий посттравматический подвывих/вывих плеча. Наиболее широкое распространение при рецидивирующем подвывихе/вывихе плеча получили следующие виды вмешательств:

— Для переднего подвывиха/вывиха плеча производится фиксация оторванного участка суставной губы (устранение повреждения в соответствии с методом Банкарта). В настоящее время артроскопические техники становятся более распространенными, их используют вместе с укреплением капсулы.

Открытая операция предполагает более широкий доступ, выполняется артротомия, при этом повреждение по методу Банкарта устраняется, а сухожилие подлопаточной мышцы укорочено. Такая процедура известна как операция Путти—Платта (Putti—Platt). Операция ограничивает наружную ротацию, что создает трудности в занятиях видами спорта, такими как теннис, волейбол, баскетбол, ручной мяч, бейсбол, метание копья и другие. В дальнейшем эту проблему можно решить путем деротирующей проксимальной остеотомии плечевой кости.

Уровень рецидивов после открытого вмешательства достигает 5%, а после артроскопической процедуры — 10%.

— Для заднего подвывиха/вывиха плеча терапия чаще всего носит консервативный характер и включает упражнения для укрепления мышц, в первую очередь наружных ротаторов. Хирургическое вмешательство рассматривается только в случае, если у пациента проявляются серьезные неудобства. При таких обстоятельствах принимается решение об устранении отрыва суставной губы или повреждения Банкарта в задней части суставной впадины лопатки и/или укреплении задней капсулы сустава.

При наличии крупного повреждения Хилла—Сакса подлопаточная мышца фиксируется в зоне дефекта. Альтернативным методом является остеотомия заднего отдела шейки лопатки, направленная на перемещение суставной впадины лопатки кпереди. Попытаться предотвратить задний подвывих/вывих можно также путём создания в заднем отделе плечевого сустава костного блока, который фиксируется к задней части шейки лопатки. Результаты вмешательств при рецидивирующем заднем подвывихе/вывихе часто нельзя предсказать.

— Для разнонаправленного подвывиха/вывиха плеча хирургическое лечение заключается в подтягивании нижней части капсулы плечевого сустава с помощью ее гофрирования и повторного прикрепления, что называется «перемещение нижней части капсулы».

1. Причины болей в спине у детей и способы их терапии
2. Причины болей в спине с ночной потливостью у детей и подходы к лечению
3. Причины болей в спине с неврологическими проявлениями у детей и терапевтические стратегии
4. Причины болей в области таза у детей и методы их лечения
5. Причины отсутствия ключицы у детей и способы их решения
6. Причины высокого стояния лопатки у детей и подходы к терапии
7. Причины повторяющихся нетравматических плечевых подвывихов и вывихов у детей и стратегии их лечения
8. Причины рецидивирующего посттравматического подвывиха и вывиха плеча у детей и тактики при них
9. Причины отечности в области ключицы у новорожденных и методы ее терапии
10. Причины отечности в области лопатки, ключицы или верхней части плеча у детей и регионы работы с ними

Симптомы привычного вывиха плеча

Часто привычный вывих плеча имеет свои специфические особенности и характерные проявления. Основным симптомом является интенсивная боль. Движения рукой становятся затруднительными. Из-за изменений формы сустава конечность не может находиться в привычном положении, что приводит к нарушению нормального функционирования. Быстро развивается отечность.

Нервные окончания и сосуды зажимает сместившимися костями и распухшими мышцами. При вывихе плеча поддерживающие сустав связки ослабевают из-за воспалительного процесса и уже не могут удерживать его крепление.

С течением времени даже незначительные нагрузки могут вызвать вывих. Вправлять вывих становится проще из-за ослабления окружающих тканей. Пациент и дальше испытывает болевые ощущения, которые, хотя и менее интенсивные по сравнению с первичными травмами, все же присутствуют. Обычно они проходят в течение суток и постепенно улучшается состояние.

Вывихи начинают повторяться регулярно без обращения за своевременной помощью к травматологу. Они могут возникнуть даже без значительных усилий. Достаточно будет сделать резкое движение, сильно потянуться, и он тут же случится. Со временем привычный вывих может проявиться при попытке застегнуть на себе одежду или причесаться.

Хотя плечо может восстановиться, деформация мышечно-сухожильного аппарата останется. Поэтому при высокой нагрузке на конечность или повторной травме вывих может произойти снова. Кроме того, остеопороз может постепенно развиться в костях. Достичь полного выздоровления самостоятельно будет невозможно, потребуется хирургическое вмешательство.

Методы лечения привычного вывиха плеча

Практика показывает, что к врачу обращаются только после нескольких повторных вывихов. Симптомы этого состояния не всегда очевидны. Человек, чувствуя кратковременную боль, сразу не обращается за медицинской помощью, что может усугубить состояние его плеча.

На что сразу обращает внимание специалист:

• снижение чувствительности,
• атрофия мышц при сохранении формы сустава,
• осторожное функционирование рукой со стороны пациента,
• ограниченность движений из-за страха повторной боли.

Опытный травматолог способен диагностировать привычный вывих плеча. Он проведет осмотр, соберет анамнез и сделает необходимые инструментальные исследования.

Есть четыре основных симптома, по которым диагностируется привычный вывих плеча:

• Хитрова (появление зазора между костью и гленоидом при вытяжении верхней конечности вниз);
• Бабича (пассивные движения затруднены из-за мышечного спазма);
• Вайнштейна (движение в предплечье затруднено);
• Степанова (пациент не может дотянуться до кушетки, на которой лежит, в положении «лежа»).

Наши специалисты в клинике Санкт-Петербурга используют разнообразные методы для диагностики заболеваний. В их арсенале имеются УЗИ, артроскопия, электромиография, рентген и многие другие. В некоторых случаях требуется проведение магнитно-резонансной или компьютерной томографии. Эти современные методы позволяют детально рассмотреть анатомические особенности мышц, костей, связок и окружающих тканей.

Если ситуация того требует, может быть использован метод артрографии с контрастным веществом. Этот способ помогает выявить наиболее пострадавшие участки при рецидивирующем вывихе.

При этом виде травмы рекомендуется оперативное вмешательство, так как в большинстве случаев терапевтическое лечение будет не эффективно.

Фиксирующая повязка рекомендуется в тех случаях, когда вывих случается не более двух раз. Лечебная гимнастика и массаж существенно способствуют укреплению суставов. Кроме того, пациентам назначаются наружные противовоспалительные средства, анальгетики, мочегонные препараты, хондропротекторы, средства для заживления ран, а также препараты, содержащие кальций.

ПОВТОРНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА РЕЦИДИВ ВЫВИХА ПЛЕЧА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

В случае повторного повреждения плечевого сустава, значительного повреждения связок плечевого сустава, полного нарушения целостности суставной губы после травмы, массивных костных дефектов суставной впадины лопатки, массивного повреждения Хилл-Сакса, при плохом состоянии тканей связочного аппарата плеча, мы выполняем артроскопическую операцию Латарже (Latarjet), которая, при правильном выполнении, практически не имеет рецидивов.

После внедрения технологии, разработанной Лораном Лафоссом (Франция), проблема артроскопического хирургического лечения привычного вывиха плечевого сустава считается успешно решённой.

Суть данной процедуры заключается в перемещении клювовидного отростка лопатки вместе с прилегающими мышцами в дефект передней части суставной впадины лопатки. Блокировка отростка осуществляется с помощью винтовых фиксаторов под контролем артроскопа через небольшие проколы. После трёх месяцев совместного заживления клювовидного отростка с суставной впадиной, риск повторного вывиха плеча практически нивелируется.

Эта технология работает практически всегда, даже при полном отсутствии связок, капсулы и суставной губы, а так же при значительных костных дефектах головки плеча и суставной впадины лопатки. Артроскопическая операция Латарже применяется как у профессиональных атлетов так и у не спортсменов. После этой операции можно не только восстановить физический уровень до травмы, но и при желании совершенствоваться далее.

Артроскопическая операция по методу Латарже (Latarjet) практически лишена недостатков, однако для её выполнения необходимы высокие технические навыки, которые есть лишь у некоторых хирургов, обучившихся в школе Лорана Лафосса во Франции.

Мы являемся одними из лидеров в выполнении данной технологии не только в нашей стране , но и в мире.

Реабилитация после операции.

Плечо фиксируют в специальной шине в положении отведения и наружной ротации на 3 недели.

Шину снимают несколько раз в день, чтобы выполнять упражнения для локтевого и кистевого суставов, направленные на восстановление объема движений в этих суставах.

После снятия шины выполняются разрешенные врачом-реабилитологом упражнения на нормализацию объема движения и увеличение силы оперированной верхней конечности.

Занятия спортом становятся возможными примерно через 3-4 месяца после операции Артролатарже.

Осложнения вывиха плеча

Последствия вывиха плеча могут быть разнообразными и зависят от характера травмы, времени начала лечения, степени тяжести повреждения и других факторов. Игнорирование проблемы или недостаточные меры могут привести к следующим негативным последствиям:

• хроническая форма вывиха, характеризующаяся повторными случаями травмы;
• переломы или нарушение целостности кости, особенно при попытках самостоятельно вправить вывих или при оказании активной помощи неквалифицированными людьми;
• проблемы с двигательными функциями, ограничение подвижности в суставе, а также риск образования контрактур.

В конечном счете — инвалидизация человека, развитие функциональных ограничений в быту, труде и пр. Избежать осложнений можно только при своевременном лечении патологического процесса.

Симптомы привычного вывиха плеча

Травматический вывих плеча проявляется сильной болью, деформацией сустава и невозможностью его движения. При привычном вывихе эти симптомы возникают повторно, чаще всего после физических нагрузок. Обычно вывих легко вправляется, а иногда может произойти самопроизвольное вправление. В случаях диспластической рецидивирующей нестабильности плеча, ребёнок способен самостоятельно вызвать подвывих (вывих) головки плечевой кости и восстановить его.

Ориентируясь на историю заболевания, жалобы и мануальный осмотр пациента, врач может заподозрить данный диагноз. Из всех методов лучевой диагностики на данный момент наиболее информативным считается МРТ-обследование. Кроме этого, в особых случаях подтвердить диагноз позволяет диагностическая артроскопия.

Методы лечения привычного вывиха плеча

Консервативный подход используется для лечения диспластического вывиха плеча. Наиболее эффективными являются физиотерапевтические упражнения, направленные на укрепление мышечного корсета верхнего плечевого пояса и стабилизацию сустава. Хирургическое вмешательство может понадобиться при частых вывихах, сильной боли и неэффективности консервативной реабилитации.

При травматическом привычном вывихе плеча крайне важно как можно быстрее обратиться за медицинской помощью, так как длительная нестабильность сустава может усугубить ситуацию и привести к дополнительным повреждениям. Практически все вмешательства при повторяющихся вывихах выполняются под контролем артроскопии.