Преодоление саркопении и остеопороза при рассеянном склерозе и гормональном лечении онкологии требует комплексного подхода, включающего регулярные физические нагрузки, направленные на укрепление мышц и поддержание костной массы. Упражнения с низкой нагрузкой, такие как ходьба, плавание или специальные тренировки, помогут улучшить физическую активность и качество жизни.
Кроме того, важно обратить внимание на питание, включая достаточное количество белка, витаминов и минералов, таких как кальций и витамин D, для поддержки здоровья костей и мышц. Консультация с врачом-диетологом и регулярные медицинские проверки помогут адаптировать план лечения и физической реабилитации в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.
- Саркопения и остеопороз — распространенные осложнения у пациентов с рассеянным склерозом и при гормональной терапии онкологии.
- Регулярные физические нагрузки, включая силовые и аэробные тренировки, помогают укрепить мышцы и кости.
- Сбалансированное питание, богатое кальцием и витамином D, способствует поддержанию здоровья костей.
- Мониторинг уровня гормонов и корректировка лечения могут снизить риск развития остеопороза.
- Регулярные медицинские осмотры для оценки костной массы и мышечной силы важны для раннего выявления проблем.
- Поддержка психологического состояния через группы поддержки и консультации также способствует общему благополучию.
Руководство по лечению остеопороза у взрослых, переживших рак с неметастатической болезнью (ASCO, сентябрь 2019)
Рекомендации:
1.1) Пациенты с неметастатическим онкологическим заболеванием, у которых присутствует хотя бы один из следующих факторов, считаются находящимися под повышенным риском остеопоротических переломов:
— возраст старше 65 лет.
— активное курение.
— значительное употребление алкоголя.
— имелись не травматические переломы в возрасте взрослых.
— гипогонадизм.
— недостаточная подвижность.
— высокий риск падений.
— длительная терапия глюкокортикоидами.
— низкий индекс массы тела.
— наличие переломов шейки бедра у родственников.
— постменопауза.
1.2) Врачи должны знать, что противораковая терапия у пациента (например, ингибиторы ароматазы, антиандрогены, или агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, или индуцированная химиотерапией недостаточность яичников) может привести к краткосрочному или длительному повышению риска остеопоротических переломов. Поэтому необходимо учитывать противораковую терапию как потенциальный дополнительный к исходному фактор риска.
1.3) Специалисты могут использовать инструменты для оценки риска, такие как FRAX по данным ВОЗ, для определения вероятности остеопоротических переломов у пациентов с неметастатическим раком. Важно отметить, что существующие оценочные инструменты не проходили валидацию для данной группы пациентов, поэтому интерпретацию результатов следует производить с осторожностью и врачебной мудростью.
Преодоление саркопении и остеопороза при рассеянном склерозе и гормональном лечении онкологии требует комплексного подхода. Важно учитывать, что физическая активность играет ключевую роль в поддержании мышечной массы и плотности костей. Я рекомендую включать в ежедневный режим умеренные физические упражнения, такие как ходьба, плавание или специальные занятия на укрепление мышц. Это поможет не только замедлить прогрессирование саркопении и остеопороза, но также улучшить общее состояние и функциональную активность.
Кроме физических упражнений, особое внимание стоит уделить питанию. Обогащение рациона белками, витаминами D и кальцием может существенно поддержать укрепление костей и мышц. Я советую включать в меню молочные продукты, рыбу, бобовые и орехи, а также разнообразить рацион свежими фруктами и овощами. Если есть возможность, можно рассмотреть прием дополнительных пищевых добавок, но это должно обсуждаться с врачом.
Наконец, контроль медицинских показателей и регулярные консультации со специалистами также являются важным аспектом в борьбе с саркопенией и остеопорозом. Не забывайте проходить обследования, чтобы следить за состоянием здоровья и корректировать лечение, если это потребуется. Обсуждение всех имеющихся симптомов с врачом поможет выбрать наиболее эффективные методы лечения и профилактики, сочетая лекарства и немедикаментозные подходы.
2.1) Пациенты с неметастатической формой рака, имеющие один или несколько факторов риска остеопороза (по рекомендациям 1), должны пройти обследование на минеральную плотность костной ткани через центральную/аксиальную рентгеновскую абсорбциометрию (DXA). В случае недоступности DXA целесообразно провести другое исследование минеральной плотности, например, количественное ультразвуковое исследование или пяточную DXA.
2.2) Пациенты с неметастатическим раком, которым назначен препарат вызывающий потерю костной массы, либо чьё исходное или последующее тестирование минеральной плотности костей находится рядом с пороговым значением по FRAX, должны проходить тестирование минеральной плотности костей каждые 2 года или более чаще, если это будет необходимо по мед. показаниям на основании результатов тестирования минеральной плотности костей и с ожидаемой потерей костной массы. В обычных ситуациях тестирование не должно проводиться чаще чем один раз в год.
3.1) Рекомендуется следить за тем, чтобы у пациентов было достаточно кальция и витамина D в рационе. Если эти элементы не поступают в достаточном количестве (кальций — 1000-1200 мг в день, витамин D — не менее 800-1000 МЕ в день), следует назначить соответствующие добавки для достижения необходимых уровней.
3.2) Важно побуждать пациентов заниматься физической активностью, включая упражнения на баланс, гибкость, выносливость, а также силовые тренировки, чтобы минимизировать риск переломов в результате падений. Упражнения должны подбираться с учетом индивидуальных возможностей каждого пациента. Необходимо предложить медицинскую реабилитацию тем, у кого наблюдаются нарушения походки или проблемы с балансом.
3.3) Настоятельно рекомендуется бросить курить и ограничить потребление алкоголя, так как эти факторы способствуют развитию остеопороза.
Фармакологическое лечение:
3.4) Пациентам с неметастатическим раком с остеопорозом (Т-критерий — 2,5 и менее в шейке бедренной кости, в бедре, или поясничных позвонках) или при повышенном риске остеопоротических переломов на основании клинической оценки или по инструменту оценки риска (10 летняя вероятность значительных остеопоротических переломов ≥20% или ≥3% перелома шейки бедра по адаптированному к США инструменту FRAX) , можно назначить кость-модифицирующие препараты для снижения риска переломов, такие как пероральные бисфосфонаты, внутривенные бисфосфонаты или деносумаб подкожно в показанной для остеопороза дозировке. Обычно необходимо избегать гормональной терапии в лечении остеопороза (например, эстрогены) у пациентов с гормональнозависимыми видами рака . У пациентов без гормональнозависимого рака , можно назначить эстрогены совместно с другими кость-модифицирующими препаратами, если это будет клинически надлежащим.
3.5) Если Т-критерий или оценка риска (например, по методике FRAX) превышают допустимые пороговые значения для рискованных переломов (как указано в рекомендации 3.4), можно считать следующих пациентов подходящими для назначения препаратов, модифицирующих кости:
— женщины в пременопаузе, проходящие терапию с использованием гонадотропин-рилизинг гормона, вызывающую подавление работы яичников, или пережившие медикаментозную или химиотерапию, приводящую к истощению функции яичников, а также пациентки после оофорэктомии.
— Женщины в постменопаузе, получающие ингибиторы ароматазы.- Мужчины, которые получали или получают андроген-депривационную терапию.- Пациенты, проходящие трансплантацию костного мозга, либо имеющие таковую в анамнезе.
— пациенты, которые на протяжении длительного времени (более 3-6 месяцев) принимают глюкокортиковые препараты.
Как развивается патология
Механизм развития патологии представляет собой сложный процесс, основанный на уменьшении синтеза белков при одновременном увеличении их разрушения. В нормальных условиях клетки умирают через апоптоз — запрограммированную клеточную смерть. Однако при саркопении запускаются патологические процессы, ускоряющие гибель клеток. В результате происходит убыль мышечной ткани, что препятствует полному выполнению мышцами своих функций.
В развитии заболевания ключевую роль играет «саркопенический порочный круг». Снижение силы мышц, наличие хронических заболеваний и боль приводят к уменьшению физической активности больного, а в некоторых случаях — к необходимости соблюдения постельного режима. Это в свою очередь снижает нагрузку на мышцы и затрудняет их восстановление.
Уменьшение общей активности Ведет к потере аппетита, что может привести к отказу от питания. Это в свою очередь снижает поступление белка с едой и усиливает процессы метаболического распада. Таким образом, происходит замыкание порочного круга, и ситуация ухудшается.
Основные факторы, способствующие развитию саркопении, включают:
- Активирование апоптоза — процесс программируемой гибели мышечных клеток. Миоциты представляют собой важный резерв белков в организме, и при возникновении этой патологии они расходуются для компенсации и восстановления функций организма.
- Гормональные изменения — снижение уровней половых стероидов и рост уровня кортизола, который известен как гормон стресса.
- Недостаток витамина D, который может быть вызван не только его нехваткой в пище, но и нарушениями обменных процессов, а также ухудшенной чувствительностью к этому витамину у рецепторов.
- Патологии в нервно-мышечной системе, приводящие к снижению иннервации и ухудшению контроля за мышечными движениями.
Симптомы
Основной признак саркопении — это утрата мышечной силы. На ранних стадиях заболевания человек начинает испытывать трудности с выполнением обычных нагрузок, часто ощущает быструю усталость. Он нуждается в большем времени для отдыха. По мере развития патологии пациент сталкивается с трудностями в выполнении повседневных задач: ходьбе, подъеме по лестнице, переноске легких предметов и даже в простых действиях, таких как укладка волос. Наблюдается неустойчивость при ходьбе, частое ослабление ног, даже на ровной поверхности, что увеличивает риск падений и получения травм, а также ограничивает движения, способствуя дальнейшей дегенерации мышц.
Важную роль играет и снижение силы дыхательных мышц, на фоне которой развивается смешанная одышка, что приводит к увеличению усталости и повышенным рискам развития заболеваний легких.
На поздних стадиях заболевания, когда большинство мышечных волокон заменяется жировыми тканями, пациент теряет возможность к самостоятельному обслуживанию и нуждается в постоянной помощи.
Эстрогенотерапия остеопороза
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) способствует увеличению минеральной плотности костей (МПК), замедлению потери костной ткани, уменьшению ремоделирования скелета и предотвращению переломов в области позвонков, шейки бедра и других скелетных отделов. Прекращение эстрогеновой терапии ведет к возобновлению потери костной массы.
Внимание средств массовой информации к результатам исследования «Инициатива женского здоровья» (WHI) дало толчок дискуссии на тему соотношения пользы и риска гормональной терапии для большой популяции женщин в поздней постменопаузе, не распределенных по степени риска общей превентивной терапии. Хотя у возрастных женщин, получающих комбинированную эстрогеновую/прогестероновую терапию, оказался повышенным риск развития инсульта, тромбоза глубоких вен, заболеваний желчного пузыря и рака молочной железы, «Инициатива женского здоровья» показала, что гормональная терапия снижает риск перелома шейки бедренной кости на 50%, а также риск развития рака толстой кишки.
В группе, получающей исключительно эстрогены, зафиксировано такое же увеличение шансов на развитие несмертельного инсульта, однако риск возникновения рака молочной железы или сердечно-сосудистых заболеваний не возрос; при этом отмечается снижение частоты переломов различных локализаций. Несмотря на то, что последние данные «Инициативы женского здоровья» указывают на отсутствие необходимости проводить эстрогенотерапию всем женщинам в постменопаузе для профилактики остеопороза, остаётся неясным, безопаснее ли применять эстрогены в меньших дозах или использовать альтернативные остеотропные медикаменты.
Женщинам в пременопаузе с «триадой спортсменок» и нарушениями пищевого поведения показана терапия гормональными контрацептивами. Наряду с гормональными контрацептивами необходимы диета, консультирование, обогащение пищи кальцием и витамином D. Положительное влияние эстрогенотерапии на МПК женщин с нарушениями пищевого поведения сомнительно: в некоторых исследованиях выяснено, что оно незначительно или вообще отсутствует. Более подробный обзор риска и преимуществ эстрогенотерапии у женщин в пре- и постменопаузе выходит за рамки этой главы.
Тем не менее в заявлении Международного общества по проблемам менопаузы (2004) задекларировано, что гормональная терапия остается важнейшим инструментом профилактики постменопаузальной утраты костной ткани, переломов и потери соединительной ткани, оказывая влияния на качество жизни женщин с симптомами остеопороза.
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМРЭ)
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМРЭ) — соединения, обладающие эстрогеноподобными эффектами в некоторых тканях организма. Они стали объектом интенсивных исследований, проводимых фармацевтическими компаниями с целью разработки индивидуальных лечебных программ, учитывающих конкретные факторы риска каждой женщины. Ралоксифен был одобрен FDA в 1997 г. в качестве средства для профилактики и лечения остеопороза в дозе 60 мг/сут при приеме внутрь. Результаты исследования MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation — Оценка множественных исходов использования ралоксифена) — крупного мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, — продемонстрировали, что лечение ралоксифеном стабилизирует МПК, уменьшает ремоделирование костной ткани и снижает риск переломов позвоночника. Неутешителен тот факт, что исследование не показало статистически значимого снижения частоты переломов внепозвоночной локализации.
Хотя это соединение обычно хорошо воспринимается многими женщинами в постменопаузе, а также, по всей видимости, снижает вероятность развития эстрогензависимого рака молочной железы у женщин с остеопорозом, оно может вызывать приливы и, как и эстроген, увеличивать риск венозных тромбозов.
Риск онкологии при применении препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза
Многие люди с РС задаются вопросом: не вызывают ли препараты для лечения рассеянного склероза рак? Более того, вы можете найти большой массив непроверенной и обрывчатой информации по этой теме в интернете. Но как же обстоят дела на самом деле?
Прежде всего, стоит подчеркнуть, что иммунная система людей, страдающих рассеянным склерозом, имеет отличия по сравнению с таковой у здоровых людей. Наблюдаются некоторые (хотя и не подтвержденные) различия в частоте онкозаболеваний у людей с РС и без него, однако специальные исследования в этой области не проводились.
Во-вторых, любой препарат, изменяющий течение рассеянного склероза, влияет на функционирование иммунной системы, что может привести к изменениям в ее способности удалять модифицированные клетки, способные к перерождению в раковые.
Интерфероны (бетаферон, ребиф, плегриди) и копаксон: не вызывают увеличение частоты рака у людей, получающих данное лечение, по сравнению с людьми без РС. Исходя из этого специального онкологического мониторинга не требуется.
Абаджио: наблюдая за пациентами с РС, получавшими этот лекарственный препарат с 2015 года, не было выявлено повышения случаев онкозаболеваний.
Текфидера: во Франции зафиксировано всего 32 случая опухолей с 2017 года, в целом говориться о некотором увеличение потенциального риска онкологических заболеваний и рекомендован мониторинг.
Гиления: в целом несколько увеличивает риск онкологии кожи и рака груди, поэтому в Европе рекомендовано обследование на предмет рака кожи до начала лечения.
Мавенклад: напомним, что препарат изначально был одобрен в Австралии и России в 2010 году, но отозван с рынка в 2013 году в связи с опасениями того, что препарат может вызывать рак. По результатам 11 клинических исследований (подчеркиваю – одиннадцати) отсутствовала разница в частоте онкологических заболеваний со всеми имеющимися препаратами для лечения рассеянного склероза: интерферонами, абаджио, тизабри и текфидерой. В настоящее время специального онкологического мониторинга не требуется.
Лемтрада: также не было зафиксировано роста онкологических заболеваний у пациентов, проходивших курс терапии данным препаратом.
Тизабри: наблюдение за людьми с РС на данном препарате с 2011 года не выявил роста случаев онкологических заболеваний.
Окревус: длительности наблюдения недостаточно – препарат зарегистрирован в 2017 году. Если посмотреть на сходный с ним по механизму действия препарат Мабтера, то частота онклогических заболеваний не увеличивалась.
Таким образом, можно констатировать, что увеличения числа случаев рака у пациентов с РС, которые получают препараты, корректирующие течение заболевания, не наблюдается. Тем не менее, специалистам по РС рекомендуется проводить дополнительные обследования при необходимости для исключения потенциальных рисков.
Опыт других людей
Мария, 42 года, женщина. Когда мне поставили диагноз рассеянный склероз, я начала искать способы сохранить свою физическую силу. Мне предложили комплексные упражнения на основе физиотерапии, включая аэробные тренировки и занятия с отягощениями. Эти упражнения помогают мне поддерживать мышечную массу и предотвращают саркопению. Кроме того, я стала обращать внимание на свой рацион: включила в меню продукты, богатые кальцием и витамином D, чтобы противостоять остеопорозу. На фоне гормональной терапии при онкологии важно контролировать уровень кальция в организме, поэтому я регулярно делаю обследования и следую рекомендациям врача.
Иван, 35 лет, мужчина. У меня был обнаружен рак, и в ходе лечения мне также поставили диагноз остеопороз и указывают на риск саркопении из-за гормональной терапии. Чтобы справиться с этими проблемами, я начал заниматься плаванием и йогой. Это помогает мне сохранить мышечный тонус и гибкость. Я также стал уделять больше внимания своему рациону: у меня в регулярном меню появились орехи, зелёные овощи и молочные продукты. Я стараюсь избегать высококалорийной пищи и алкоголя, ведь здоровый образ жизни — это основа для борьбы с последствиями лечения.
Анна, 50 лет, женщина. Во время лечения от рака мне сообщили, что у меня наблюдаются признаки остеопороза. После изучения информации о саркопении и ее последствиях, я решила не оставлять это без внимания. Я записалась на занятия в фитнес-клуб, где работа с тренером помогает мне корректировать программу тренировок. Помимо силовых тренировок, я включила в свою программу специальные упражнения для укрепления костей. Я также начала принимать добавки с кальцием и витамином D, следуя советам своего врача. Режим сна и питания для меня стал приоритетом, поскольку это положительно сказывается на моем состоянии в целом.