Как распознать рецидив инфекции челюстной кости после секвестрэктомии

Признаки рецидива инфекции кости челюсти после секвестрэктомии могут включать возникновение болевого синдрома, отечность и покраснение в области операция, а также выделение гноя из раны. Эти симптомы могут свидетельствовать о повторном инфекционном процессе, который требует немедленного вмешательства.

Кроме того, могут наблюдаться изменения в температурном режиме тела, общая слабость и ухудшение состояния пациента. Важно проводить регулярные контрольные осмотры и использовать соответствующие диагностические методы для предотвращения развития серьезных осложнений.

Вторичный хронический гнойный остеомиелит нижней челюсти

Хотя случаи остеомиелита челюстно-лицевой области встречаются сравнительно редко, врачам необходимо быть готовыми к их диагностике и лечению. Наиболее эффективным подходом для терапии хронического гнойного остеомиелита (ХГО) является комбинация антибиотиков и хирургического вмешательства.

В данной статье приводится случай успешного хирургического вмешательства при ХГО нижней челюсти у 18-летнего молодого человека. Лечение включало предоперационный курс антибиотиков, за которым последовала секвестрэктомия, резекция венчного отростка и удаление патологически измененного мыщелкового отростка слева. При послеоперационном осмотре уже через неделю отмечалось заживление свища за пределами рта с улучшением способности открывать рот.

Остеомиелит представляет собой воспаление костной ткани и костного мозга, которое может развиваться в челюсти по причине хронической инфекционной стоматологии или других факторов. Хронический остеомиелит часто сопровождается гнойными образованиями, такими как абсцессы или свищи, а также может приводить к образованию секвестров. Несмотря на достижения в области анестезии, антибиотиков, и современных стоматологических методах, полное устранение этого заболевания по-прежнему остается задачей.

На основании нескольких отчетов нами был сделан вывод о том, что успешным методом лечения хронического гнойного остеомиелита является антибиотикотерапия в комбинации с операцией, секвестэрэктомией или декортикацией пораженной кости. Цель операции заключается в удалении всех инфицированных или некротических костных тканей. Незавершенная хирургическая обработка может стать причиной персистенции заболевания.

Клинический случай

В 18-летний пациент был направлен в отделение челюстно-лицевой хирургии стоматологического колледжа и больницы имени М.Р. Амбедкара с гнойными выделениями из свища на нижнем крае левой челюсти. В стоматологическом анамнезе указано, что год назад у пациента был удален коренной зуб.

Болезненная опухоль с гнойными выделениями из свища образовалась в подчелюстном регионе через два месяца после удаления зуба. Эта проблема была решена хирургом путем вскрытия и дренирования. Через полгода выделения гноя возобновились. Было проведено повторное вскрытие и дренирование, не давшие положительного результата. У пациента отсутствовали аллергические реакции.

Пациент сообщил, что не курит и не употребляет алкоголь. При осмотре был обнаружен гнойный свищ, расположенный в 2 см ниже края нижней челюсти, а также болезненный лимфатический узел на нижней челюсти слева. Наблюдались два шрама: один на коже на расстоянии 1 см выше нижнего края челюсти слева, другой крупный — на шее слева, что указывало на неудачное хирургическое вмешательство. Открытие рта вызывало трудности с отсутствием чувствительности в области нижней губы и подбородка. Осмотр полости рта показал, что состояние зубных рядов в целом удовлетворительное.

На панорамной рентгенограмме визуализировался локализованный участки просветления в области сигмовидной вырезки челюсти, форма которого была овальной с максимальным диаметром 20 мм, что могло указывать на присутствие секвестра. В области мыщелкового отростка наблюдалась полоска просветления, что тоже могло свидетельствовать о патологическом переломе.

На основании данных рентгенограмм, пациенту был поставлен диагноз «хронический гнойный остеомиелит» мыщелковой области. План лечения предусматривал недельную предоперационную антибиотикотерапию, секвестроэктомию и удаление патологически сломанного мыщелка.

Под наркозом был сделан внутриротовой разрез, начинающийся позади от третьего моляра и идущий вверх вдоль переднего края ветви. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута, врачи с удивлением обнаружили обесцвеченный венечный отросток с признаками нарушенного кровоснабжения и инфекции. На операционном столе мы спланировали короноидэктомию и секвестрэктомию.

Для доступа к височно-нижнечелюстному суставу был сделан классический преаурикулярный разрез с осторожной диссекцией тканей. Патологически измененный мыщелок был удален. Пациенту была назначена антибиотикотерапия на протяжении недели после операции.

Гистопатологическое исследование показало наличие хронической воспалительной клеточной инфильтрации и процессы резорбции костной ткани. Эти результаты, вместе с клинической картиной и рентгенологическими данными, подтвердили диагноз хронического гнойного остеомиелита.

Через неделю после операции наблюдалось заживление функционирующего свища с улучшением открывания рта. Преаурикулярная область зажила без образования шрама. Через три и шесть месяцев после операции были сделаны повторные рентгенограммы. Клинических или рентгенографических признаков инфекции не наблюдалось.

Остеомиелит — это воспалительный процесс в костной ткани, который затрагивает костномозговую полость и может распространяться на корковый слой, надкостницу и окружающие мягкие ткани. Наиболее уязвима нижняя челюсть из-за плотности кортикальных пластинок и недостаточного кровоснабжения, что обеспечивает риск развития инфекций. Основной причиной хронического остеомиелита зачастую являются одонтогенные инфекции, а также осложнения после удаления зубов, недостаточное вскрытие некротической костной ткани, неправильный выбор антибиотиков или преждевременное прекращение их приема, ошибки в диагностике, травмы, некорректное лечение переломов или облучение нижней челюсти.

Чаще всего клиницисты получают такой бактериологический результат, как смешанная микрофлора полости рта или смешанная анаэробная микрофлора. Локализация остеомиелита преобладает в нижней челюсти, чаще всего в области угла или тела кости. При хроническом вторичном остеомиелите клиническая картина обычно ограничивается свищами, уплотнением мягких тканей, а также уплотнением или одеревенением пораженной области с болезненностью при пальпации. В случае рецидива симптомы нередко возникают непосредственно в области декортикации. Для диагностики хронического остеомиелита применяются такие техники, как посев, биопсия кости, традиционная рентгенография, радиоизотопная сцинциграфия кости, лазерная доплер-флоуметрия, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Лечение предусматривает курс антибиотикотерапии в сочетании с хирургической обработкой. Некоторые авторы говорят о возможной резистентности к терапии в случаях хронического гнойного остеомиелита нижней челюсти. Топазиан рекомендует продолжать послеоперационное лечение в течение двух-четырех месяцев после разрешения симптомов.

Бартковски и др. проводят инфузионную терапию длительностью от десяти до двадцати четырех дней. Это соответствует опубликованным протоколам Ван Меркестейна и др. Некоторые исследователи выдвигали предположение, согласно которому антибиотикотерапия в сочетании с хирургическим вмешательством эффективна для лечения хронического гнойного остеомиелита. В некоторых отчетах рекомендуется использовать гипербарический кислород, особенно после облучения нижней челюсти. В настоящем случае, пациенту был назначен курс антибиотиков, что в сочетании с хирургическим вмешательством дало успешный исход.

Для успешного лечения этого заболевания ключевым является правильная диагностика и планирование лечебной стратегии. В рассматриваемом случае неправильный диагноз и недостаточная проработка лечебного плана привели к рецидиву, что выразилось в образовании неэстетичного шрама у молодого пациента. Учитывая клинические проявления и протекание заболевания с неудачным исходом предыдущей терапии, мы сосредоточились на определении источника инфекции, для устранения которого провели операцию и назначили курс антибиотиков.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

На хронической стадии, осложненной секвестрами, показана секвестрэктомия с деструкцией свищевого хода под местным наркозом. Удаляют всю зону патологических грануляций, после чего рану тампонируют. При первично-хронической форме остеомиелита также не обойтись без хирургического лечения: очаги воспаления вскрывают, патологическое содержимое вычищают, после чего полость закрывают тампоном, пропитанным антисептиком.

Лечение остеомиелита челюсти – это сложный процесс, требующий наличия специализированного медицинского вмешательства. В зависимости от характера и степени тяжести заболевания, в лечение могут быть вовлечены следующие специалисты:

1. Стоматолог-хирург: этот врач специализируется на хирургических способах лечения заболеваний челюстной области и полости рта. Он проводит разные операции, такие как удаление инфицированных тканей и костной части.
2. Челюстно-лицевой хирург: этот специалист обладает обширным опытом в терапии челюстных и лицевых заболеваний, включая остеомиелит. Он способен выполнять сложные операции и восстанавливать поврежденные участки костной ткани.
3. Инфекционист: этот врач подключается в случаях распространения инфекции, назначая антибиотики и контролируя процесс лечения.

МОЖНО ЛИ ВЫЛЕЧИТЬ ОСТЕОМИЕЛИТ БЕЗ ОПЕРАЦИИ?

Остеомиелит в челюстной области — это серьезная инфекция, и возможность ее лечения без хирургического вмешательства зависит от множества факторов, включая стадию заболевания, степень инфекции и общее состояние здоровья пациента. На начальных стадиях остеомиелит может эффективно лечиться антибиотиками, особенно если инфекция еще не проникла в глубь костной ткани.

Лечение антибиотиками может проводиться в течение нескольких недель или даже месяцев, и его эффективность оценивается врачом на основе клинических исследований и обследования. Однако в продвинутых случаях, когда инфекция стала хронической или поражение костей слишком глубокое, хирургическое вмешательство может быть необходимо.

Хронический остеомиелит как осложнение экстракции зуба

Стоматолог общего профиля часто является первым специалистом, которому обращаются при проблемах в полости рта. Он назначает лечение и решает возникающие осложнения. К таким осложнениям, хотя и встречающимся редко, относятся гнилостно-некротическая флегмона дна рта, медиастинит, обильное кровотечение, некротизирующий фасциит, болезнь Лемьера и остеомиелит. Остеомиелит — это редкое, но хорошо изученное осложнение, которое может возникнуть после удаления зуба и при этом маскироваться под различные доброкачественные и злокачественные заболевания. В данном материале описан случай диагностики и лечения запущенного послеоперационного остеомиелита нижней челюсти, развившегося после удаления третьего моляра.

Осложнения оперативного лечения третьего моляра могут включать в себя гнилостно-некротическую флегмону дна полости рта, медиастинит, геморрагическое кровотечение, некротизирующий фасциит и болезнь Лемьера. Они развиваются достаточно редко, однако все они хорошо знакомы врачам-стоматологам. В данной статье нами описана диагностика и лечение запущенного случая остеомиелита нижней челюсти, развившегося после удаления третьего нижнего моляра. Акцент сделан на описании неспецифических симптомов заболевания.

Описание клинического случая

Практически здоровой 29-летней женщине была выполнена экстракция 48 зуба, проведено лечение перикоронита. Неделю спустя на месте послеоперационной раны внезапно открылось профузное кровотечение, которое удалось быстро остановить наложением давящей повязки.

В этот период пациентка стала жаловаться на диффузные болевые ощущения и ощущение распирания вдоль заднего края правой нижней челюсти. Чувство распирания возникало эпизодически, в то время как болезненные ощущения сохранялись постоянно, но успешно облегчались приемом кеторолака. Боль, по словам пациентки, была острая и ощущалась от ушной раковины к подбородку вниз к нижнему краю челюсти. В результате клинического осмотра был выставлен предварительный диагноз: миофасциальный болевой синдром и воспаление капсулы височно-нижнечелюстного сустава справа.

Спустя примерно 3 месяца после экстракции пациентка обратилась к челюстно-лицевому хирургу с жалобами на боли и чувство распирания. На основе данных анамнеза, осмотра и инструментальных методов обследования, которые выявили наличие в нижней челюсти остеолитического процесса, отёк прилегающей к 48 зубу части щёчного предддверия, а Всего поднижнечелюстного отдела справа, клинический диагноз был изменён на хронический гнойный остеомиелит. Пациентке было назначено лечение: приём перорально пенициллина и метронидазола в течение 1 месяца. Хотя болевой синдром в значительной степени купировался, воспалительный процесс в поднижнечелюстной области и в области прикрепления жевательных мышц сохранялся. Пациентке дополнительно был назначен курс лечения клиндамицином в течение 1 месяца.

Через 6 месяцев после экстракции зуба пациентке была выполнена ортопантомограмма для определения степени поражения медуллярной пластинки кости нижней челюсти справа (см. рис. 1). Компьютерная томография и ядерная магнитно-резонансная томография также подтвердили наличие диффузного остеомиелитического процесса в теле нижней челюсти справа (см. рис. 2).

На рентгенограммах секвестров обнаружено не было. В процессе заболевания амплитуда движений нижней челюсти сократилась до 20 мм. Показатели крови, включая лейкоцитарную формулу, не имели особых отклонений.

Рис. 1. На ортопантомограмме видно остеомиелитическое поражение в теле, ветвях и мыщелке нижней челюсти справа.

Рис. 2. Компьютерная томография во фронтальной плоскости (а), остеосцинтиграфия с контрастированием технецием-99 (b) и трёхмерная модель нижней челюсти (с). Хорошо виден остеомиелитический процесс в нижней челюсти справа.

Учитывая серьезность состояния, в схему антибактериальной терапии был включен моксифлоксацин, а также назначен курс гипербарической оксигенотерапии (20 сеансов), начавшейся через 11 месяцев после удаления 48 зуба.

Гипербарическая оксигенотерапия позволила достичь только временного улучшения, и в дальнейшем пациентка продолжала жаловаться на преходящее чувство дискомфорта, тризм и чувство распирания в области нижней челюсти справа. По мере прогрессирования симптомов пациентка несколько раз ложилась в больницу для прохождения курса внутривенной терапии антибиотиками и проведения хирургической санации поражённого участка под общей анестезией. К сожалению, состояние пациентки продолжало ухудшаться, и через 18 месяцев после экстракции она снова поступил в стационар с жалобами на лихорадку и сильную боль; на осмотре — присоединение бактериальной инфекции, поражение жевательной мускулатуры и прилежащих тканей щеки справа. По данным рентгенографии остеомиелитический процесс распространился на большую часть ветви и тела нижней челюсти вокруг 46 зуба.

После обсуждения ситуации с пациенткой было принято решение выполнить резекцию поражённой части нижнечелюстной кости. Была выполнена резекция некротизированных участков мыщелка, ветви и части тела нижнечелюстной кости справа; были удалены 45, 46 и 47 зубы. Резекция производилась до здорового костного мозга.

Удалённые участки кости были временно заменены силовой реконструктивной пластинкой из биосовместимого материала, было выполнено протезирование головки мыщелка нижней челюсти (см. рис. 3). Послеоперационный период пациентка перенесла хорошо; все индуцированные инфекционным процессом симптомы значительно уменьшились сразу после операции (см. рис. 4). Послеоперационное лечение включало в себя приём антибиотиков в течение 3 месяцев; по завершении курса симптомы остеомиелита полностью купировались.

Рис. 3. Ортопантомограмма нижней челюсти справа после резекции, где представлены силовая реконструктивная пластинка и протез головки мыщелка нижней челюсти.

Рис. 4. Фотография после операции в фас (а) и профиль (b): эстетические результаты удовлетворительны. На фотографии, сделанной снизу (с), хорошо виден выступающий угол нижней челюсти, образованный силовой реконструктивной пластинкой.

Через 1,5 года после выполнения резекции костный дефект был восстановлен с использованием аллогенной деминерализованной и лиофилизированной нижней челюсти, как основы для костного аутотрансплантата, взятого с задней части гребня подвздошной кости (см. рис. 5). Аллогенная нижняя челюсть была выдолблена изнутри и заполнена аутокостной стружкой.

Рис. 6. Ортопантомограмма реконструированной нижней челюсти с использованием трупной нижнечелюстной кости в качестве основы и аутокостной стружки губчатой кости.

Рис. 5. Завершенная реконструкция нижней челюсти с использованием аллогенной деминерализованной и лиофилизированной кости, дополненной аутохтонной костной стружкой.

Как правило, первым с заболеваниями полости рта сталкивается врач-стоматолог широкого профиля. Остеомиелит — относительно редкое осложнение, развивающееся после экстракции зуба, которое может маскироваться под многочисленные добро- и злокачественные процессы. Для своевременной диагностики и проведения корректной терапии врач должен чётко понимать этиологию и патогенез заболевания, его симптомы и клинические проявления.

Рис. 7. Послеоперационная аномалия прикуса 1 класса. Задний участок правой нижней челюсти содержит достаточно тканей для будущего зубного протезирования.

Остеомиелит это инфекционно-воспалительное заболевание костной ткани, развивающееся вследствие бактериального обсеменения костного мозга. Патогенез заболевания включает в себя накопление воспалительного экссудата в костно-мозговой полости и под надкостницей, которое приводит к сдавлению центральных и периферических кровеносных сосудов, питающих кость. В конечном итоге нарушается приток крови к костной ткани, сокращается поступление питательных веществ и кислорода. Также нарушаются процессы ремоделирования кости. Некроз способствует размножению бактерий, что приводит к неполной регенерации ткани и прогрессированию остемиелита.

Различают две стадии развития процесса: раннюю или острую стадию, как правило — с образованием гноя, и позднюю хроническую стадию, в которую гной может образовываться, а может и не образовываться. Хроническим считается заболевание, длящееся более 1 месяца, и характеризующееся как отсутствием ответа на проводимое начальное лечение, так и истощением защитных сил организма.

Остеомиелит длинных трубчатых костей часто возникает вследствие ятрогенного внедрения микроорганизмов Staphylococcus aureus и S. epidermidis во время хирургических вмешательств или травм. Также задокументированы случаи гематогенного распространения инфекции в костной ткани. В то же время, одонтогенный остеомиелит чаще всего развивается из-за полимикробной инфекции.

Обильная микробная флора ротовой полости вместе с появлением удачной возможностью преодоления барьера слизистой оболочки создают благоприятные условия для инвазии костной ткани такими патогенными микроорганизмами, как стрептококк. По мере развития инфекционного процесса и истощения локальных защитных механизмов, в патогенезе стойких к лечению форм болезни начинают играть важную роль грибки Actinomyces и Eikenella. Особенно ярко они проявляют себя после неудачных попыток лечения заболевания в ходе начальной терапии.

Гипербарическая оксигенотерапия используется на ранних этапах лечения в качестве дополнительного метода. Её целью является увеличение парциального давления кислорода в страдающих от гипоксии тканях, что в свою очередь улучшает пролиферацию сосудов и фибробластную активность, а также стимулирует активность остеокластов. Более того, высокие показатели парциального давления кислорода в тканях усиливают способность лейкоцитов убивать и переваривать бактерии. В общем и целом, достоинства гипербарической оксигенотерапии позволяют использовать её в качестве дополнительного метода лечения в дополнение к хирургическому лечению или антибактериальной терапии в запущенных случаях хронического склерозирующего и хронического гнойного остеомиелита.

Настоящая статья посвящена типичным проявлениям хронического гнойного остеомиелита. В результате применения антибиотиков и различных терапевтических методик было установлено их ограниченное воздействие. Для борьбы с Actinomyces и Eikenella использовались антибиотики широкого спектра действия. Гипербарическая оксигенотерапия временно снизила уровень болевого синдрома.

Начальная хирургическая стратегия, которая включала секвестрэктомию и декортикацию пораженной костной ткани с использованием внутривенных антибиотиков, оказалась лишь частично успешной. Лечение проводилось с учетом рекомендаций других исследователей. Когда стало очевидно, что малоинвазивные методы не дают результатов, было решено выполнить частичную резекцию кости, а затем произвести многоэтапную реконструкцию костной ткани. После этих манипуляций лечение показало положительные результаты, и случаи хронического остеомиелита были признаны успешными.

Dr. Humber is a clinical instructor at the University of Saskatchewan College of Dentistry and maintains a private practice in Saskatoon, Saskatchewan. Dr. Humber was a resident in oral and maxillofacial surgery and anesthesia at the University of Toronto at the time the article was written.

Др. Альбилия ведет частную практику в Монреале, Квебек. На момент написания статьи он проходил ординатуру по челюстно-лицевой хирургии и анестезии в Университете Торонто.

Dr. Rittenberg is attending oral and maxillofacial surgeon at Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario.

Хирургическая тактика при лечении «дезоморфиновых» остеонекрозов челюстей: секвестрэктомия или резекция?

По мере увеличения количества пролеченных больных, страдающих очаговыми или диффузными «дезоморфиновыми» остеонекрозами (остеомиелитами) челюстей, накапливаются данные о различных возможностях оперативного лечения этого заболевания. Ранее мы могли ориентироваться лишь на опыт зарубежных коллег из США и Западной Европы, где с начала 2000-х пролечено значительное количество пациентов с так называемыми бисфосфонарными остеонекрозами челюстей (БФОН).

Близкие по клинике и этиологии к «дезоморфиновым» остеонекрозам, БФОН являются осложнением терапии метастазов рака и системного остеопороза. Пациенты с БФОН — это социально адаптированные люди среднего и пожилого возраста с санированной полостью рта. Соответственно, приводимые в литературе данные о лечении больных с БФОН никак не соотносятся с реальными возможностями оказания помощи дезоморфиновым наркоманам. Сейчас можно говорить о собственных отдаленных результатах лечения «дезоморфиновых» остеонекрозов глубиной до 5 лет, сравнивая данные из клиник нескольких регионов Российской Федерации и Украины.

С 2008 по 2013 год в отделении челюстно-лицевой хирургии Александро-Мариинской областной клинической больницы в Астрахани было прооперировано 72 пациента с очаговым и диффузным одонтогенным остеомиелитом челюстей, на фоне зависимости от кустарного “дезоморфина”. Возраст пациентов варьировался от 19 до 55 лет, среди которых 67% составляли мужчины, а 33% — женщины. У 47% пациентов наблюдалось изолированное поражение нижней челюсти, у 38% — верхней, и у 15% зафиксирован остеомиелит обеих челюстей. У двух пациентов было зарегистрировано сочетание остеомиелита верхней челюсти, скуловой кости и крыловидного отростка клиновидной кости. Диффузное поражение челюстей было замечено у 34% пациентов, в то время как очаговое наблюдалось у 66%. Из числа прооперированных двух пациентов не стало из-за передозировки наркотиков, а один умер от септических осложнений.

Лечение больных с «дезоморфиновыми» остеонекрозами следует начинать с консультации и лечения у нарколога. Минимальный срок начала оперативного лечения после прекращения приема наркотиков, согласно нашим данным, должен составлять не менее 6 месяцев.

Госпитализация и лечение пациентов, продолжающих даже эпизодический прием наркотиков, лишены смыла в плане перспектив выздоровления и представляют риск для хирургов и отделения. Мы неоднократно сталкивались со случаями самовольного ухода больных из стационара сразу после установки подключичного катетера для проведения дезинтоксикационной терапии или после операции под наркозом. В ряде случаев имела место фальсификация результатов анализов перед операцией. Возможно распространение остеонекроза на близлежащие участки челюсти после удаления подвижных зубов или кюретажа лунки удаленного зуба, формирование свищей в верхнечелюстной синус и полость носа, развитие неврита ветвей тройничного нерва, расхождение швов, прорезание реконструктивных пластин через кожу и слизистую оболочку полости рта (рис. 1, 2) .

Рис. 1. Пациентка Ж., 30 лет. Распространение остеонекроза после сегментарной резекции нижней челюсти и установки реконструктивной пластины.

Рис. 2. Пациентка Ж., 30 лет. Прорастание реконструктивной пластины сквозь кожу.

В подобных случаях неудовлетворительный результат операции может рассматриваться пациентами как «врачебная ошибка».

Наиболее благоприятные результаты лечащие врачи наблюдали у пациентов, которые обратились за помощью через 2—3 года после прекращения использования кустарного дезоморфина в результате задержания. У таких больных была отмечена демаркация очага остеонекроза (рис. 3) и формирование секвестров (рис. 4), что позволяло проводить менее объемное оперативное вмешательство, иногда даже под местной анестезией. После удаления таких четко ограниченных секвестров воспалительно-некротический процесс в пораженной челюсти прекращался, однако мог продолжаться на другой стороне (рис. 5).

Рис. 3. Больной Ш., 31 года. Остеонекроз тела нижней челюсти с хорошо выраженной зоной демаркации.

Рис. 4. Больной Ш., 31 года. Секвестр тела нижней челюсти.

Рис. 5. Больной Ш., 31 года. Состояние спустя 8 месяцев после секвестрэктомии на нижней челюсти. Диффузный остеонекроз альвеолярного отростка верхней челюсти.

Ключевым вопросом, перед которым встает хирург, занимающийся выбором оперативной стратегии, является оценка жизнеспособности костной ткани и определение границ резекции некротизированной кости. В ситуациях, когда секвестры не образованы, определить границы остеонекроза с помощью рентгенологических исследований (в том числе компьютерной томографии) или даже визуально во время операции может быть довольно сложно (рис. 6).

Рис. 6. Больная С., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела и ветвей нижней челюсти с гипертрофией надкостницы без зоны демаркации.

Под видимо не измененной наружной кортикальной пластинкой часто мы выявляли некроз губчатого вещества кости. На ощупь некротизированная кость шершавая, с зеленоватым оттенком. После остеонекрэктомии края кости напоминают «мокрый сахар». Но это лишь субъективные критерии.

В 90% случаях после резекции кости в пределах визуально здоровых участков мы наблюдали рецидив заболевания. По прошествии 2—3 недель после операции, несмотря на длительное применение остеотропных антибиотиков и иммуностимуляторов, а также проводимой физиотерапии, у пациентов формировались стойкие свищи как на коже, так и в ротовой полости. При повторной ревизии раны мы извлекали обильные рыхлые грануляции в мягких тканях и обнаруживали очаги некроза вокруг винтов, фиксирующих реконструктивные пластины. В одном из случаев после удаления 2/3 нижней челюсти мы встретились с редким случаем резорбции мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (рис. 7), что послужило основанием для планирования установки эндопротеза ВНЧС.

Рис. 7. Пациентка С., 28 лет. Состояние после субтотальной резекции тела и ветвей нижней челюсти. Остеонекроз мыщелкового отростка ветви нижней челюсти слева.

В случае сформированных секвестров этот вопрос не стоит, так как зона демаркации легко определяется визуально, а после секвестрэктомии мы пальпируем выстланную грануляциями костную полость с гладкими краями. Рецидив заболевания в этих случаях мы наблюдали у 12,5 % больных. Привожу в пример серию рентгенограмм пациента У., с диффузным остеомиелитом тела нижней челюсти и очаговым остеомиелитом верхней челюсти в области бугра и зубов 1.7, 1.6, 1.5 (рис. 8, 9, 10, 11) .

Рис. 8. Пациент У., 28 лет. Диффузный остеонекроз тела нижней челюсти без четкой зоны демаркации (апрель 2010).

Рис. 9. Больной У. Секвестрация тела нижней челюсти с выраженной зоной демаркации и сформированным секвестром (июнь 2010).

Рис. 10. Больной У. Новообразование костной ткани нижней челюсти (сентябрь 2011).

Рис. 11. Больной У. Установлены 4 корневидных имплантата Nobel Select Replace Tapered (июнь 2013).

Пациенту в течение четырехлетнего периода было проведено пять операций: остеонекрэктомия альвеолярной части, секвестрэктомия в области тела нижней челюсти с установкой реконструктивной пластины, удаление этой пластины и секвестрэктомия в области бугра верхней челюсти, установка дентальных имплантатов. После удаления обширного секвестра тела нижней челюсти удалось сохранить часть внутренней кортикальной пластины толщиной 1—2 мм, но непрерывной на протяжении всего участка. Спустя год в области тела челюсти наблюдали формирование новообразования кости объемом до 1 см по высоте и ширине, а перфоративное отверстие в верхнечелюстной синус закрылось самостоятельно. В связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей дна ротовой полости и высоким риском осложнений было решено отказаться от костной пластики. Пациент готовится к установке балочной конструкции на базе четырех имплантатов.

Таким образом, основываясь на 5-летнем опыте лечения 72 больных с «дезоморфиновым» остеомиелитом челюстей, которым совокупно было выполнено 189 оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о предпочтительности классической хирургической тактики: проведение оперативного лечения после появления зоны демаркации и формирование секвестров. Тотальные и субтотальные резекции челюстей являются калечащими операциями с высоким риском осложнений.