Как справиться с недержанием мочи после удаления невриномы спинного мозга

Удаление невриномы спинного мозга может благоприятно сказаться на состоянии пациента, однако возможность выздоровления от недержания мочи зависит от степени повреждения нервных структур и других факторов. В некоторых случаях функция мочеиспускания может восстановиться постепенно, особенно если невринома вызывала временное сдавление нервов.

Важно отметить, что полное восстановление может занять время, и иногда необходимо проводить дополнительные реабилитационные меры или медикаментозное лечение. Консультация с врачом-урологом или неврологом поможет определить наилучший подход к восстановлению функции мочеиспускания после операции.

Диагностика

Наиболее эффективным способом для визуализации невриномы является магнитно-резонансная томография (МРТ) с использованием контрастного вещества. Этот метод помогает определить размер, конфигурацию, локализацию опухоли, а также ее взаимодействие с рядом расположенными тканями и сосудами.

При планировании лечения учитывается множество факторов, включая размер образования, его местоположение, клиническую симптоматику, сопутствующие заболевания и возраст пациентки или пациента. В случаях, когда опухоли достигают больших размеров и вызывают компрессию окружающих тканей, а также сопровождаются заметными клиническими проявлениями, врач может рекомендовать хирургическое вмешательство для их удаления. Операция позволяет устранить опухоль, которая затрудняет функционирование соседних тканей. Если после операции останется какая-либо опухолевая масса, может быть применена лучевая терапия.

Лечение

В ситуации с небольшими невриномами в настоящее время активно применяются стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия, так как они останавливают рост опухоли без необходимости в инвазивных процедурах и обеспечивают быстрое восстановление. Одним из самые современных методов радиотерапии является КиберНож (CyberKnife). Лечение с помощью этой технологии не требует госпитализации, а также анестезии и длительных периодов восстановления.

Подробную информацию о лечении невриномы спинного мозга на системе «КиберНож» Вы можете получить у наших специалистов центра лучевой терапии «Онкостоп» по телефону 8 (800) 5-000-983

«Нейрогенный мочевой пузырь» при интрамедуллярных опухолях (клиника и послеоперационная динамика) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

11. Rússell W.R. Brain 1932, V. 55, P. 549-603.

«НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ» ПРИ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫХ ОПУХОЛЯХ (КЛИНИКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА)

Клиника нервных болезней им. А. Я. Кожевникова ММА им. И. М. Сеченова

Интрамедуллярные опухоли составляют 2–4% от всех новообразований центральной нервной системы и 10–20% спинальных опухолей у взрослых (3). Согласно данным обширного гистологического исследования, из 1117 случаев интрамедуллярных опухолей 35% составляют эпендимомы, 30% – астроцитомы, 7% – липомы, 7% – гемангиобластомы, 5% – метастазы, 3% – олигодендроглиомы, 3% – дермоидные кисты и 3% – кавернозные гемангиомы.

Остальные гистологические формы встречаются крайне редко и являются уникальными находками (4). Симптоматика может иметь как прогрессирующий, так и рецидивирующий характер, что связано с влиянием сосудистого компонента на клиническую картину опухоли (1).

Динамика клинических проявлений при интрамедуллярных образованиях обычно такова: сначала обнаруживается болевой синдром, затем развиваются нарушения движений и чувствительности, и в последнюю очередь возникают проблемы с тазовыми функциями. Эта схема не является универсальной, так как клиническая картина может включать различные сочетания вышеуказанных симптомов. Разнообразие симптомов на этапе дебюта заболевания также бывает значительным. W.E. Stein (5) в 4% случаев сообщал о тазовых расстройствах как о первых признаках заболевания.

Сейчас, благодаря широкому применению микрохирургических методов, ультразвуковым и лазерным технологиям деструкции опухолей, результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей значительно улучшились (2). После микрохирургического удаления опухолей не всегда удается достичь полного функционального восстановления, но большинство пациентов способны производить самоуход и не нуждаются в постоянной помощи (4). Например, при удалении эпендимом 10-летняя выживаемость составляет 90%, а для астроцитомов низкой степени злокачественности – тоже 90% (3).

Обращая внимание на продолжительность бессимптомного существования после операции, стоит отметить, что качество жизни и ее продолжительность во многом зависят от наличия нарушений мочеиспускания, которые представляют собой один из самых серьезных факторов инвалидации и могут быть причиной хронических инфекций мочевыводящих путей.

Материал и методы. Проведен анализ группы из 66 больных, которые были оперированы по поводу интрамедуллярных опухолей. Соотношение мужчины / женщины — 1,3/1. Средний возраст пациентов — 37 лет.

Средний период от первых признаков до операции составил 3,3 года. В анализируемой выборке 36 случаев эпендимом, 3 – астроцитом, 3 – гемангиобластом, 2 – дермоидными кистами, и по одному случаю олигодендроглиомы, меланомы, кавернозной гемангиомы, эктопической менингиомы и невриномы.

Опухоли располагались в cervical (12 случаев), cervical-thoracic (13 случаев), thoracic (10 случаев), lower lumbar и lumbar (10 случаев), а В нижнем отделе спинного мозга (18 случаев). В 3 случаях опухоли занимали практически весь спинной мозг. На момент операции у 63 больных (95%) наблюдались двигательные нарушения, у 65 (98%) – нарушения чувствительности. В ходе операций радикальное удаление опухолей было произведено в 21 случае при нарушениях мочеиспускания, субтотальное удаление – в 4, парциальное – в 3, биопсия с пункцией кист – в 8 и просто биопсия – в 9 случаях. Оценка результатов операций проводилась на момент выписки пациентов из стационара через 3-5 недель после вмешательства.

Результаты и их обсуждение. Частота проблем с мочеиспусканием составила 68% (45 из 66 пациентов). Эти проблемы состояли в затруднениях при мочеиспускании (нужда в натуживании) – 29 случаев (64%), задержке мочеиспускания – 9 (20%), императивных позывах – 6 (13%), истинном недержании – 3 (7%).

Ни в одном из случаев эти нарушения не были первичными симптомами; они обычно развивались на фоне уже существующих двигательных и чувствительных расстройств. Гистологическая природа опухоли не существенно влияла на частоту мочевых нарушений. Например, при эпендимоме они наблюдались в 26 случаях (72%), при астроцитомах – в 10 (55%), а при редких опухолях – в 9 (69%) (таблица №1).

Характер нарушений мочеиспускания в зависимости от локализации опухоли представлен в таблице № 2. При опухолях всех локализаций, кроме опухолей нижне-грудного отдела спинного мозга, распространявшихся на поясничное утолщение, но не распространявшихся на конус . Наиболее часто встречаемым видом было затруднение мочеиспускания. При опухолях нижне грудного отдела спиного мозга распространявшихся на поясничное утолщение, но не распространявшихся на конус наиболее часто встречались императивные позывы ( при анализе исключены 3 наблюдения , в которых границы опухоли не были точно определены ).

Что касается опухолей верхнешейного и нижнешейно-верхнегрудного отделов, то частота нарушений составила 8 из 23 наблюдений (35%), а при опухолях грудного отдела спинного мозга и поясничного утолщения – 31.

из 37 наблюдений (84%) ( при анализе исключены 3 наблюденияя тотального распространения опухоли и 3 наблюдения , в которых границы опухоли не были точно определены ).

Частота появления «нейрогенного мочевого пузыря» зависела от характера поперечного поражения спинного мозга. При опухолях, вызывающих симметричное повреждение спинного мозга (симметричное распределение чувствительных и двигательных нарушений по обеим сторонам тела), частота тазовых нарушений составила 28 из 36 наблюдений (78%). При асимметричном повреждении (асимметричное распределение нарушений) – 16 из 25 (64%), а при половинном поражении – 1 из 5 (20%).

К моменту выписки из стационара улучшение тазовых функций было зафиксировано в 12 случаях (27%), изменений не произошло у 28 пациентов (61%), а ухудшение наблюдалось в 5 случаях (12%).

При проведении анализа результатов вмешательств операции сгруппированы следующим образом : изолированные биопсии в группу наружных декомпрессий — 9 наблюдений, парциальное удаление и опорожнение опухолевых кист — внутренние декомпрессии — 11 наблюдений, радикальное и субтотальное удаление — в группу удалений опухоли — 25 наблюдений. Результат операции определялся видом нарушения мочеиспускания и видом проведенной операции.

После наружной декомпрессии изменений не было зафиксировано. В 9 случаях после внутренней декомпрессии также не наблюдалось динамики, а в 2 случаях отмечалось ухудшение. После удаления опухоли в 12 случаях произошла положительная динамика, в 10 случаях изменений не произошла, а в 3 случаях отмечалось ухудшение.

Таким образом, проведение декомпрессий не позволило добиться регресса тазовых нарушений ни в одном наблюдении, при удалении опухолей положительная динамика была достигнута в половине наблюдений. Результаты операций при различных видах расстройств мочеиспускания представлены в таблице № 3. Положительная динамика отмечалась при всех видах тазовых расстройств кроме истинного недержания мочи. В случаях затрудненного мочеиспускания и при императирвных позывах наблюдался полный регресс симптоматики. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания после его задержки во всех наблюдениях в пузыре сохранялась остаточная моча, самостоятельное опорожнение пузыря на момент выписки пациентов из стационара было неадекватно.

1. Нейрогенные расстройства мочеиспускания при интрамедуллярных опухолях присутствуют у 68% пациентов. Эти нарушения, как правило, возникают позже двигательных и сенсорных расстройств, и чаще наблюдаются при симметричном повреждении спинного мозга. Наиболее распространенным видом нейрогенных расстройств является затрудненное мочеиспускание, зарегистрированное в 64% случаев.

2. На момент выписки пациентов из стационара улучшение мочеиспускания наблюдалось в 27% случаев, ухудшение – в 12%, а изменений не отмечено в 61%. Исход операции зависит от типа вмешательства и характера нарушений мочеиспускания. Положительные результаты были зарегистрированы при всех формах нейрогенных расстройств, кроме истинного недержания. Регресс наблюдался только после удаления опухолей, тогда как декомпрессии не дали положительных результатов.

Способы лечения заболевания

Невринома в шейном или другом отделе позвоночника лечится, в зависимости от того, какого размера опухоль, где она расположена, какие жалобы привели пациента в кабинет врача, а также от того, не переродилось ли доброкачественное новообразование в злокачественное. В целом, существует три метода лечения:

1. Консервативное лечение.
2. Радиохирургическое вмешательство.
3. Хирургическая операция.

Препараты

Консервативный подход включает в себя прием медикаментов, который является наиболее распространенной практикой. Препараты помогают замедлить рост опухоли, облегчить боль и устранить другие беспокоящие симптомы.

Во время лечения препаратами пациент находится под постоянным надзором докторов. Если медикаментозное лечение не приносит результатов, а состояние пациента ухудшается, усиливается болевой синдром, происходит ущемление спинного мозга, приходится прибегнуть к оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение невриномы позвоночника подразумевает полное удаление образования, если оно располагается исключительно в пределах спинномозговой оболочки, и частичное удаление, если опухолевая масса выходит за пределы оболочки. После операции пациент должен будет пройти реабилитацию. После заживления тканей потребуется посещение массажиста, физиотерапевта и занятия лечебной физкультурой, чтобы результаты лечения были положительными.

Методы диагностики невриномы

Набор исследовательских процедур определяется нейрохирургом или неврологом. Диагностика начинается с исключения патологий с аналогичными признаками и включает физикальное обследование – осмотр и опрос о жалобах пациента.

Далее могут назначаться следующие обследования:

• При внутричерепной шваномe выполняется МРТ или КТ головного мозга. КТ менее информативно, так как не позволяет выявить новообразования размером менее 2 см. Если МРТ провести невозможно, назначают КТ с контрастированием.
• МРТ или КТ позвоночника позволяет выявить опухоли, которые оказывают давление на спинной мозг и спинномозговые корешки.
• Аудиометрия – это часть общего обследования шваномы слухового нерва, которая позволяет определить степень потери слуха и причины ее снижения.

• Применение УЗИ или МРТ при обнаружении опухоли на периферических нервах. УЗИ позволяет выявить утолщение неврилеммы, тогда как МРТ помогает установить точное местоположение новообразования, его структуру и степень воздействия на нервные волокна.
• Электронейромиография. Этот метод позволяет оценить проводимость электрических импульсов по нервам. Он используется при различных патологиях и позволяет судить о степени нарушения нервной структуры.
• Биопсия. Это процедура, в ходе которой из организма забирается образец ткани для последующего цитологического анализа. Она помогает выяснить, является ли новообразование злокачественным или доброкачественным.

Лечение и удаление шванномы

Данное новообразование не поддается консервативному лечению. Лечение может включать или хирургическое удаление, или лучевую терапию. В некоторых случаях применяется выжидательная стратегия:

• если симптомы незначительные и не усиливаются;
• если опухоль была случайно обнаружена во время обследования по поводу другой патологии, например, с помощью КТ или МРТ.

Хирургическое удаление невриномы

Основные показания к операции – это:

• быстрое увеличение размера новообразования;
• продолжение роста опухоли после частичного удаления;
• увеличение размеров опухоли после радиохирургической процедуры;
• усиление симптомов;
• появление новых симптомов у пациентов младше 45 лет.

Во время нейрохирургической операции новообразование удаляется полностью, если оно не прорастает в соседние ткани. В такой ситуации риск рецидива оказывается минимальным. Однако операция не рекомендуется пациентам старше 65 лет, при стабильном плохом общем состоянии и наличии декомпенсированных соматических заболеваний.

Когда опухоль сливается с нервами, полноценное удаление становится невозможным, и в таком случае применяются радиохирургические методы (гамма- или кибер-нож).

Когда операцию нельзя провести технически, пациенту назначают лучевую терапию – направленное облучение образования потоком элементарных частиц. Для этого применяется установка линейный ускоритель.

Обзор операций на нервах: виды, локализация, методы 18.05.2019

Пластика нервов и сухожилий – самые сложные хирургические манипуляции. Хирург должен быть опытным, хорошо знакомым с .

Консультация хирурга: когда обращаться и как проходит прием? 11.06.2019

Прием у хирурга может понадобиться для плановой госпитализации, диспансеризации или получения различных медицинских документов.

Бесплатное или платное лечение? 11.06.2019

Платное медицинское обслуживание имеет много преимуществ: это удобно и комфортно. Тем не менее, многие люди предпочитают посещать государственные клиники.

Причины и факторы риска недержания мочи

Один из самых самых распространенных факторов риска недержания мочи – это пожилой возраст. Женщины старше 60 лет сообщают о ежедневном недержании мочи в диапазоне от 9% до 39%, мужчины после 65 лет сталкиваются с этой проблемой в два раза реже — от 2 до 11 %. Недержание мочи у людей пожилого возраста статистически связано со снижением силы и общего мышечного тонуса, особенно в мышцах тазового дна.

Риск недержания мочи повышается у людей любого возраста и пола, особенно у тех, кто страдает от диабета и избыточного веса. У молодых женщин факторами, увеличивающими риск, могут стать роды, гинекологические и инфекционные заболевания: от 7 до 37% женщин в возрасте 20-39 лет сталкиваются с этой проблемой.

Недержание мочи может возникнуть и как следствие инсульта. У 32-79% пациентов это состояние проявляется при госпитализации, а у 25-28% сохраняется и после выписки.

В норме, чтобы не происходило вытекания мочи, сфинктеры (мышцы-клапаны) мочеиспускательного канала во время накопления мочи в мочевом пузыре должны быть сомкнуты, а мышца мочевого пузыря — расслаблена.

При заполнении мочевого пузыря возникают сигналы, которые передаются в спинной, а затем в головной мозг, после чего генерируются ответные команды, вызывающие сокращение мочевого пузыря и расслабление сфинктеров, что приводит к выделению мочи.

Частое мочеиспускание после инсульта связано с гиперактивностью мышцы мочевого пузыря, которое происходит из-за нарушения инфообмена между центральной нервной системой и мочевым пузырем. Факторы риска развития недержания мочи: парезы (снижение силы в какой-либо части тела), депрессия, когнитивные нарушения, возраст старше 75 лет, дисфагия (нарушение глотания), выпадение поля зрения и большая зона поражения головного мозга (поражение коры и подкорковой области).

«Недавно в нашу клинику поступил пациент после инсульта, страдающий от частых ложных позывов к мочеиспусканию и недержанием как днем, так и ночью, — рассказывает нейроуролог клиники «Три сестры» Иван Колбин. — Перед каждым занятием физической терапии он идет в туалет из страха перед непроизвольным мочеиспусканием во время упражнений. Ночью он не высыпается, так как пробуждается не менее четырех раз для того, чтобы сходить в туалет. Это в значительной мере ухудшает его качество жизни и эмоциональное состояние. Однако это можно исправить. Правильное лечение поможет значительно уменьшить симптомы или полностью избавиться от них через 2-3 недели».

Основные функции мочевого пузыря – накопление и выделение мочи – могут нарушаться также при травмах спинного мозга. Часто пациенты с повреждениями этого отдела перестают ощущать наполнение мочевого пузыря и необходимость в мочеиспускании, что приводит к потере контроля over функцией сфинктеров уретры.

«Если у пациента повреждение на шейном или грудном уровне, то частые позывы и недержание мочи связано со спастическим мочевым пузырем, который не держит мочу при наполнении. Несмотря на то, что сигналы между мочевым пузырем и спинным мозгом проходят, сигналы между головным мозгом и мочевым пузырем пропали, поэтому человек не ощущает наполнения мочевого пузыря и не может контролировать мочеиспускание. Мышца мочевого пузыря и сфинктер мочеиспускательного канала в этом случае гиперактивны, Нарушена совместная работа этих мышц, — говорит Иван Колбин. — У пациентов с поражением на поясничном или крестцовом уровне ситуация противоположная: тонус мочевого пузыря снижен, сокращений нет, мочевой пузырь постепенно переполняется и происходит недержание от переполнения. Неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь может повлечь за собой проблемы. Чтобы не перерастянуть мочевой пузырь и не допустить осложнений мочевых путей и почек, таким пациентам рекомендована временная установка уретрального катетера».

Чтобы предотвратить перерастяжение мочевого пузыря и развитие осложнений со стороны мочевых путей и почек, таким пациентам рекомендуется временная установка уретрального катетера.

Тем не менее, Иван Колбин предостерегает от длительного использования уретрального катетера, который бывает необходим пациентам после простатэктомии, инсульта, травм и в ряде других случаев.

«При длительном использовании катетера возможно развитие внутрибольничной инфекции, которая может спровоцировать недержание мочи. Чтобы избежать воспаления мочевыделительной системы, следует строго соблюдать гигиену и регулярно проводить катетеризацию, так как чем выше время нахождения мочи в пузыре, тем больше вероятность размножения бактерий и возникновения воспаления. Важно также полностью опорожнять мочевой пузырь, чтобы избежать остаточной мочи, которая может привести к воспалительным процессам и образованию камней. Регулярная замена катетера крайне необходима. При катетеризации важно быть осторожным, чтобы не повредить уретру, что также может стать причиной воспаления».

Недержание мочи может затрагивать как мужчин, так и женщин, и его стрессовые формы часто возникают вследствие родовых травм, гормональных сбоев и операций у женщин. У мужчин стрессовое недержание в большинстве случаев связано с простатэктомией и трансуретральной резекцией.

Недержание после простатэктомии также связано с тем, что при отсечении предстательной железы от мочеиспускательного канала частично повреждается его задняя стенка. Функция восстанавливается, как правило, в течение 6 месяцев после операции. Количество пациентов со стойким недержанием мочи после операции при этом может достигать 11,9%.

Лечение и реабилитация

Тренировка мышц тазового дна

Считается, что благодаря регулярным тренировкам мышцы тазового дна становятся сильнее и крепче. Занятия проходят под контролем врача или со смартфоном, которые подсказывают пациенту, когда нужно сократить мышцы, а когда расслабить. На достижение результата в среднем уходит 20 недель.

Упражнения Кегеля помогают укрепить мышцы тазового дна, однако они не всегда подходят. Например, у мужчин после инсульта чаще имеют место повреждения нейрогенного характера, для которых достаточно медикаментозного лечения. Мышечный тонус у женщин снижется чаще, особенно с учетом дополнительных факторов рисков, таких как роды.

Электростимуляция

Этот метод эффективен для мужчин с недержанием мочи после простатэктомии.

Электростимуляция активирует половой нерв, что приводит к сокращению мышц тазового дна, а также поддерживает уретральный сфинктер в закрытом состоянии, уменьшая позывы к мочеиспусканию.

Электростимуляция бывает анальной – когда в анальный канал вводится специальный зонд, а также чрескожной – когда устанавливают накладные электроды (например, на подколенное сухожилие или в области крестца).

Экстракорпоральная магнитная иннервация

Данная методика эффективно применяется в комплексном лечении недержания мочи и основывается на аналогах с принципом МРТ: специальное устройство, вмонтированное в сиденье кресла, создает магнитное поле. Возле кресла находится блок питания, который позволяет врачу настраивать силу поля. Врач выбирает индивидуальную дозу магнитного излучения, что улучшает проводимость нервных импульсов и способствует сокращению мышц тазового дна. В отличие от анальной электростимуляции, этот метод вызывает меньший дискомфорт у пациента.