Как ветряная оспа влияет на миелиновые оболочки нервов

Поражение миелиновых оболочек после перенесенной ветряной оспы является редким, но возможным осложнением. Вирус варицелла-зостер, вызывающий ветряную оспу, может оставаться в организме в латентном состоянии и впоследствии активироваться, вызывая воспаление и демиелинизацию нервных волокон.

Это может привести к различным неврологическим расстройствам, включая боль, нарушение чувствительности и, в некоторых случаях, более серьезные проявления, такие как рассеянный склероз. Ранняя диагностика и адекватное лечение могут помочь в минимизации долгосрочных последствий для здоровья.

Поражение миелиновых оболочек после перенесенной ветряной оспы

Поражения нервной системы в случае ветряной оспы встречаются довольно редко. Наиболее часто регистрируются энцефалиты (90%), а миелиты и полиневриты наблюдаются значительно реже. Изменения в мозге при ветряночном энцефалите аналогичны тем, что наблюдаются при коревом энцефалите, что косвенно поддерживает инфекционно-аллергическую природу заболевания. В сложных случаях заболевание может иметь гнойно-геморрагический характер, затрагивая также оболочки мозга.

Зависимости между тяжестью ветряной оспы и возникновением энцефалита выявить не удается. Болеют преимущественно дети раннего возраста. Признаки поражения нервной системы имеются обычно на 3—7-й день после появления высыпаний. Однако энцефалит может развиться и в доэкзантемный период, и в более поздние сроки.

На фоне высокой температуры тела внезапно могут возникать судороги и нарушения сознания. Однако иногда такие симптомы отсутствуют. У некоторых детей наблюдаются головные боли, жажда сна, вялость или психомоторное возбуждение при ясном сознании.

Энцефалиты, возникающие на фоне ветряной оспы, часто сопровождаются мозжечковыми и вестибулярными расстройствами, которые сравнительно редко встречаются при других типах энцефалита. Из-за атаксии дети испытывают трудности со стоянием или сидением. Встречаются тряска головы, тремор рук и нистагм, порой данные симптомы могут быть единственными локальными проявлениями.

В некоторых случаях они сочетаются с пирамидными парезами, гиперкинезами. При ветряночном энцефалите описан также неврит зрительных нервов.

Обычно давление спинномозговой жидкости повышено, а количество клеток колеблется в пределах 100—200 на 1 мкл, при этом преобладают лимфоциты, иногда фиксируется нейтрофильный цитоз. Уровень белка обычно бывает умеренно высоким.

Энцефалит, вызванный ветряной оспой, в большинстве случаев протекает благоприятно, хотя в редких ситуациях он может иметь тяжелое течение с летальным исходом. Остаточные явления проявляются в 15—25% случаев, чаще всего в форме мозжечковых расстройств. Лечение идентично тому, что применяется для инфекционно-аллергических энцефалитов.

Поражение нервной системы при гриппе

Изменения в нервной системе у детей при гриппе были впервые описаны в конце XIX века Н. Ф. Филатовым, который отметил, что они наиболее выражены в раннем возрасте.

Поражение нервной системы отмечено главным образом при формах заболевания, вызванных штаммами вируса Аг и В. Высокая частота церебральных нарушений в раннем детском возрасте объясняется несовершенством гематоэнцефалического барьера, низким порогом возбудимости незрелых нейронов и более быстрым, чем у старших, развитием отека и набухания мозга.

Нейротоксические свойства различных видов вируса связаны с воздействием на иннервационный аппарат церебральных сосудов. Изменения в нервной системе возникают вследствие дисциркуляторных расстройств и токсикоза.

Вероятно, именно этот механизм приводил к разнообразию клинических проявлений поражения нервной системы при гриппе. Следует отметить, что в некоторых случаях вирус гриппа был выделен из мозга умерших от этого заболевания. Вирусы гриппа A2 также были найдены в спинномозговой жидкости больных. Было установлено, что при введении вируса гриппа некоторым животным может возникать воспалительный процесс в нервной системе. Тем не менее, вопрос о нейротропности вируса все еще вызывает споры, так как ни один из известных штаммов вируса гриппа A, B или C не размножается в клетках мозга, не обладая настоящими нейротропными свойствами.

При изучении мозга детей с церебральными нарушениями, скончавшихся от гриппа, обнаруживаются значительный отек и набухание мозгового вещества, а также гиперемия сосудов головного мозга и мозговых оболочек. Гистологические исследования показывают в основном сосудистые нарушения, включая кровоизлияния, тромбозы и кровоизлияния в оболочки мозга и само вещество мозга. На этом фоне также наблюдаются тяжелые дегенеративные изменения нервных клеток, инфильтраты и глиоз, которые обычно принимаются за вторичные, токсические или токсико-аллергические. Тем не менее, в литературе также описываются изменения воспалительного характера.

На основании характера имеющихся при гриппозном энцефалите патоморфологических изменений наиболее правомочно его характеризовать как токсико-геморрагический.

Поражение миелиновых оболочек после перенесенной ветряной оспы

Вирусы герпеса вызывают самые разнообразные заболевания человека, среди которых поражения нервной системы занимают основное место. Наиболее частыми формами нейроинфекций герпесвирусной этиологии являются менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты и энцефаломиелиты, которые характеризуются тяжестью течения, высокой летальностью и непредсказуемостью исходов. Нейроинфекции занимают особое место в практике врача. Их изучение тесно связано с трудностями диагностики, которая требует больших материальных затрат, современных методов обследования и высококвалифицированного персонала.

Вирус Varicella Zoster (VZV) — это один из широко распространенных герпесвирусов, который при первичном заражении вызывает ветряную оспу (ВО), а при рецидиве латентной инфекции становится причиной опоясывающего герпеса (ОГ). VZV представляет собой ДНК-содержащий вирус герпеса человека третьего типа из семейства Herpesviridae (подсемейство Alphaherpesvirinae, род Varicellavirus), обладающий ярко выраженными дерматотропными и нейротропными свойствами.

В последние годы показатели заболеваемости ВО (по данным Роспотребнадзора) на территории Ярославской области остаются на достаточно высоком уровне. Так, за период с 2015 по 2021 годы в регионе наибольшее число заболевших ВО было выявлено в 2018 году и составило 12 087 случаев (947,36 на 100 тысяч населения), из них преимущественно дети в возрасте до 17 лет — 11 383 (4690,77 на 100 тысяч детского населения). Заболеваемость ОГ в регионе начала регистрироваться с 2019 года — 36 случаев (2,82 на 100 тысяч населения), из них среди детей в возрасте до 14 лет — 4 (1,85 на 100 тысяч детского населения). В 2020 году число заболевших увеличилось до 55 (4,22 на 100 тысяч населения), детей — до 10 (4,73 на 100 тысяч детского населения).

При попадании в нервную систему вирус Varicella Zoster, помимо локализации в пределах периферического чувствительного нейрона, способен распространяться и на другие отделы центральной нервной системы (ЦНС). Так, при внедрении его в двигательные клетки и корешки развивается амиотрофический радикулоплексит, в серое вещество спинного мозга — миелитический синдром, в систему циркуляции цереброспинальной жидкости — менингорадикулоневрит или серозный менингит.

При ОГ поражаются не только спинномозговые узлы и узлы черепно-мозговых нервов, которые страдают чаще всего, но также и вещество головного (продолговатого мозга, мост, гипоталамус) и спинного мозга (передние и особенно задние рога, белое вещество), а также оболочки мозга. Важно отметить, что возможно прямое инфицирование головного мозга VZV, что может привести к серозному воспалению его оболочек или вещества. В этом случае образуются периваскулярные инфильтраты, ухудшающие кровообращение в мозге. Вследствие этого возникает ишемия, которая может стать вторичным повреждающим фактором. Примерно у 30% пациентов в ходе инфекции в ЦНС развиваются васкулиты, которые могут проявляться инсультообразным течением с резким появлением гемипарезов и параплегий.

Поражения нервной системы в условиях ВО чаще всего наблюдаются у детей в возрасте 4—6 лет. Они проявляются как энцефалиты и менингоэнцефалиты и зачастую имеют тяжелое течение; в редких случая наблюдаются серозные менингиты и полирадикулоневриты, причем они, как правило, не зависят от серьезности ветряной оспы.

При ОГ ведущее место занимают поражения периферической нервной системы в виде невралгий, невропатий черепных и периферических нервов. Серозный менингит наблюдается лишь у 2% больных и часто не является моносиндромным, а протекает на фоне корешковых болей, расстройств чувствительности, невралгий.

Таким образом, поражения центральной нервной системы при инфекции VZV становятся значимой медико-социальной проблемой, дальнейшее изучение которой остается актуальным.

Цель исследования — выявить характер поражений центральной нервной системы при инфекциях, вызванных вирусом Varicella Zoster, на современном этапе.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 47 пациентов с поражениями ЦНС при инфекциях, вызванных вирусом Varicella Zoster, лечившихся в ГБУЗ ЯО «Инфекционная клиническая больница» в 2015—2021 г. Среди них больных ветряной оспой было 20 (42,6%), опоясывающим герпесом — 27 (57,4%).

Общее обследование пациентов включало динамическое наблюдение клинической картины заболевания, а также основные анализы: общий анализ крови и мочи, исследование ликвора, биохимические показатели крови, молекулярно-биологическое исследование содержимого везикул и ликвора, серологический анализ крови; магнитно-резонансные, компьютерные исследования и ультразвуки (УЗИ) головного мозга, органов брюшной полости и почек, рентгенографическое исследование органов грудной клетки, электрокардиография; консультации невролога, офтальмолога и ЛОР-врача. Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных методов.

Результаты и их обсуждение

Наибольшее количество пациентов с поражением ЦНС при VZV-инфекциях отмечалось в 2017 году и составило 16 человек. В остальные годы наблюдений число больных варьировало от 3 до 8. В 2015 и 2021 годах пациентов с ветряной оспой не регистрировалось.

Среди пациентов с ВО было исследовано 20 детей (42,6%); в возрасте от 18 дней до 1 года — 4 (20,0%), от 1 до 5 лет — 7 (35,0%), от 6 до 12 лет — 9 (45,0%); взрослых среди них не оказалось. По группе с ОГ — 27 (57,4%) человек, из них 20 (74,1%) были взрослыми (в возрасте от 24 до 82 лет) и 7 (25,9%) — детьми в возрасте от 4 до 14 лет.

Признаки поражений ЦНС при ВО были представлены в виде серозного менингита у 9 (45,0%) детей в возрасте от 18 дней до 8 лет, менингоэнцефалита у 6 (30,0%) человек от 8 месяцев до 5 лет и энцефалита у 5 (25,0%) пациентов от 1 года 8 месяцев до 9 лет. При ОГ серозный менингит выявлен у 15 (55,6%), менингоэнцефалит у 12 (44,4%), случаев энцефалитов не зафиксировано. У детей с опоясывающим герпесом наблюдались в основном менингоэнцефалиты (у 5 — 71,4%), тогда как у взрослых преобладали серозные менингиты (у 13 — 65,0%).

Поражения ЦНС при VZV-инфекциях характеризовались преимущественно среднетяжелыми формами — у 30 (63,8%). В 17 (36,2%) случаях заболевание протекало тяжело: у 9 (45,0%) детей с ВО и у 8 (29,6%) больных с ОГ. Осложнения были выявлены у 13 (27,7%) пациентов в виде неврита тройничного и лицевого нервов, а Вторичного инфицирования элементов сыпи.

Сопутствующая патология отмечалась у 29 (61,7%) больных: у детей — гидроцефалия, кисты мозга, эпилепсия, анемия, врожденные пороки сердца, атопический дерматит, низкий вес, астма, острый лимфобластный лейкоз, коронавирусная COVID-19 инфекция; у взрослых — дисциркуляторная энцефалопатия, последствия острых нарушений мозгового кровообращения, гипертония, диабет, мигрень и остеохондроз позвоночника.

миелопатия, псориаз, ВИЧ-инфекция, хронический вирусный гепатит, хронический гастрит, холецистит.

Клиническая картина была представлена интоксикационным, неврологическим, катаральным синдромами, а также экзантемой. Неврологический симптомокомплекс появлялся на 5,04 ± 0,62 день от начала периода высыпаний.

Головная боль (интенсивная, распирающая) у большинства пациентов имела диффузный характер без чёткой локализации, у остальных — ограничивалась преимущественно теменной, височной, затылочной, лобной или периорбитальными областями. Рвота регистрировалась в 23 (48,9%) случаях, кратностью 3,25 ± 0,62 раз и продолжительностью до 2,12 ± 0,41 дней. Катаральный синдром наблюдался у 43 (91,5%) больных в виде гиперемии и зернистости задней стенки глотки, ринита и кашля. У 46 (97,9%) человек отмечалась характерная макуло-папулёзно-везикулёзная сыпь на коже и видимых слизистых оболочках с длительностью периода высыпаний — 3,58 ± 0,39 дня. Проявления офтальмогерпеса регистрировались у 5 (18,5%) пациентов с ОГ.

Менингеальный синдром у 42 (89,4%) больных проявлялся в виде диссоциированных, слабо выраженных симптомов. Изменения менингеальных признаков, наиболее часто фиксировались ригидность затылочных мышц (1,89 ± 0,32 см) — у 34 (86,0%) и симптом Кернига — у 16 (38,1%), а также симптом Бехтерева — у 13 (31,0%) и Брудзинского — у 6 (14,3%) человек. У 13 (31,0%) пациентов брюшные рефлексы не проявлялись или быстро угасали. Менингеальные симптомы, такие как умеренно выпячивающийся большой родничок и симптом подвешивания (Лессажа), были выявлены только у 2 детей в возрасте до одного года.

Очаговая симптоматика выявлялась у 23 (48,9%) больных: нарушение сознания (возбуждение, спутанность, сопор, оглушение) — у 5 (21,7%), мозжечковая атаксия — у 7 (30,4%), дезориентация в пространстве и времени, дизартрия — у 6 (26,1%), тонико-клонические судороги — у 3 (13,0%), нарушение зрения — у 5 (21,7%), снижение рефлексов и мышечного тонуса в конечностях — у 7 (30,4%). Реже определялись сглаженность носогубной складки — у 3 (13,0%), ограничение движения глазных яблок и девиация языка — у 3 (13,0%), горизонтальный нистагм — у 2 (8,7%), тремор рук — у 1 (4,3%) и нижний парапарез — у 1 (4,3%) больного. Изолированный церебеллит диагностировался исключительно при ВО. У пациентов с ОГ мозжечковая атаксия всегда сочеталась с менингитом.

Визуализация головного мозга (МРТ, КТ, УЗИ) была выполнена 15 (31,9%) пациентам. Все больные были консультированы неврологом и офтальмологом.

План лечения включал этиотропные препараты (ацикловир для инъекций), дегидратационную терапию (маннитол, фуросемид, ацетазоламид), 3 (6,4%) пациентам вводили иммуноглобулин, 22 (46,8%) подлежали инфузионной терапии. 22 (46,8%) пациентов получали глюкокортикостероиды (дексаметазон). Больным с вторичной инфекцией высыпаний назначались антибиотики.

Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 12,70 ± 0,70 дня. Случаев летального исхода не было. 7 (14,9%) пациентов были переведены в неврологическое отделение для дальнейшей реабилитации; 40 (85,1%) человек выписаны на амбулаторное наблюдение к неврологу.

Таким образом, данные проведённого исследования показали, что наибольшее количество заболевших VZV-инфекцией наблюдалось в 2017 году. Среди больных преобладали пациенты с опоясывающим герпесом — 27 (57,4%). При ветряной оспе у детей регистрировались менингиты (45,0%), менингоэнцефалиты (30,0%) и энцефалиты (25,0%). У детей с опоясывающим герпесом преобладали менингоэнцефалиты (71,4%), тогда как у взрослых — менингиты (65,0%); энцефалитов не было. Серозные менингиты чаще диагностировались при опоясывающем герпесе — 15 (62,5%), чем при ветряной оспе — 9 (37,5%).

При ветряной оспе поражения центральной нервной системы наблюдаются с большей тяжестью (45,0%) по сравнению с опоясывающим герпесом (29,6%). Неврологические проявления фиксировались на 5,04 ± 0,62 день после начала появления сыпи. Менингеальные симптомы проявлялись слабо и отмечались у 89,4% пациентов, тогда как очаговые симптомы наблюдались у 48,9% заболевших. Изолированный церебеллит фиксировался только при ветряной оспе.

У больных опоясывающим герпесом мозжечковая атаксия всегда сочеталась с менингитом. При лабораторном подтверждении диагноза методом ПЦР ликвора ДНК VZV выявлялась чаще при опоясывающем герпесе (81,5%), чем при ветряной оспе (40,0%).

Поражения ЦНС при VZV-инфекциях протекали относительно благоприятно: летальных исходов не было, 14,9% больных переведены в неврологическое отделение, 85,1% выписаны на амбулаторный режим.

Клинические варианты осложнений ветряной оспы у детей

Аннотация: В статье описан клинический случай ветряной оспы у 11-месячного ребенка, осложненной энцефалитом и флегмоной мягких тканей подбородка на фоне гипогаммаглобулинемии с благоприятным исходом. Приведен алгоритм диагностики хирургических и неврологических осложнений ветряной оспы, включая методы нейровизуализации. Этот случай демонстрирует эффективность комплексного подхода в лечении осложненной формы данного заболевания, включая противовирусную, антибактериальную и противоэпилептическую терапию, что привело к положительному результату. Ключевые слова: ветряная оспа, дети, осложнения ветряной оспы, менингоэнцефалит, васкулит, флегмона.

Ветряная оспа (МКБ-10: В01) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом Varicella-zoster (VZV) из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, появлением характерной макулопапулезной и везикулезной сыпи и доброкачественным течением [1].

Ветряная оспа является распространённым инфекционным заболеванием среди детей, что обусловлено высокой восприимчивостью, легкостью передачи вируса и отсутствием массовой специфической профилактики. Подвержены заболеванию дети всех возрастов, включая новорожденных и малышей первого года жизни. Инфекция может передаваться трансплацентарно, вызывая врожденную ветряную оспу, которая протекает более тяжело и проявляется генерализованной формой с поражением нескольких органов [2]. Ветряная оспа может приводить к летальным исходам, в частности, среди детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, новорожденных, а также среди пациентов, получающих химиотерапию, глюкокортикостероиды или лучевую терапию, в том числе среди иммунодефицитных больных, таких как ВИЧ-инфицированные [3].

Тяжесть состояния при ветряной оспе часто обусловлена развитием осложнений, частота которых составляет от 4,83 до 67,7%, по данным разных авторов. По оценке ВОЗ, в мире ежегодно госпитализируются по поводу осложнений ветряной оспы около 4 млн больных, а умирают от этой инфекции более 4000 больных. В России среди госпитализированных детей с ветряной оспой в 40,4% случаев регистрируются осложнения, наиболее часто встречаются бактериальные инфекции кожи (8,4%) и неврологические осложнения (4,2%) [4, 5].

Самым частым неврологическим осложнением при ветряной оспе у детей является энцефалит, составляющий 75% среди других неврологических синдромов и характеризующийся развитием церебеллярной (мозжечковой) формы с атаксией [6], [7]. Реже встречаются оптикомиелит, поперечный миелит, серозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит с деменцией, нейропатии, асептический менингит, синдром Гийена-Барре, парез лицевого нерва [2].

Разнообразие клинических форм поражения нервной системы при ветряной оспе представлено в работе Билялетдиновой И.Х. с соавт. (2016) такими состояниями, как мозжечковая атаксия (44%), менингоэнцефалит (40,5%), менингит (8,3%), полирадикулонейропатия (4,8%), острый диссеминированный энцефаломиелит (1,2%), ишемический инсульт (1,2%) [8]. При наблюдении за 65 детьми в возрасте от 1 года до 17 лет с ветряночным энцефалитом Скрипченко Н.В. с соавт. (2009) установлено преобладание мозжечковой формы заболевания, составляющей 93,9%, над церебральной формой. При этом изменения на МРТ являются редкостью и составляют 12,3%. Исходом мозжечковой формы было выздоровление в 100% случаев, а при церебральной форме — развитие эпилепсии в 50% и летального исхода у 25% [9].

Бактериальные осложнения ветряной оспы проявляются в виде вторичной инфекции элементов сыпи, что приводит к образованию на коже абсцессов, импетиго, флегмоны, стрептодермии, рожи и других состояний. У детей с иммунодефицитом возможно сочетание бактериальных и неврологических осложнений, однако такие случаи встречаются редко и имеют тяжелое течение с неблагоприятным прогнозом. Далее представлен случай заболевания ветряной оспой у 11-месячного ребенка с развитием комбинированного осложнения в виде флегмоны и менингоэнцефалита.

Ребенок Никита П. поступил в инфекционное отделение ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» на 4-й день болезни с диагнозом: «Ветряная оспа. Отек Квинке». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,3 о С и появления везикулезной сыпи на волосистой части головы, лице, туловище и конечностях, которая сохранялась в течение 3 суток.

На фоне продолжающейся лихорадки до 38,5 о С на 4-й день болезни появились гиперемия и отек кожи в области подбородка, что послужило причиной госпитализации ребенка. Анамнез жизни ребенка — без особенностей. Из эпидемиологического анамнеза известно, что он находился в семейном контакте по ветряной оспе.

При поступлении состояние ребенка оценивалось как средней степени тяжести. Температура тела составила 37,8 °C. Наблюдались умеренные симптомы интоксикации: вялость и снижение аппетита. На коже имелись единичные подсыхающие везикулы и корочки. При аускультации лёгких ослушивалось жесткое дыхание, хрипов не было, частота дыхания — 24 в минуту. Сердечные тоны были ясные и ритмичные, частота сердечных сокращений — 122 в минуту.

Живот был мягким и безболезненным. Печень выступала из-под ребер на 1,5 см, селезенка не прощупывалась. Стул и мочеиспускание в норме, отеков не наблюдалось. Сознание ясное, менингеальные и очаговые симптомы отсутствовали.

В подбородочной области отек и инфильтрация мягких тканей, подтвержденные при УЗИ.

У ребенка был установлен клинический диагноз: «Ветряная оспа. Флегмона подбородочной области».

Назначена антибактериальная терапия: цефазолин и ампициллин/сульбактам в возрастных дозах внутримышечно. Произведено вскрытие и дренирование флегмоны, получен гной, при бактериологическом посеве которого выделен S. pyogenes группы А (рис. 1).

Рис. 1. Ребенок 11 месяцев с признаками ветряной оспы

На 3-й день госпитализации (7-й день болезни) отмечалось ухудшение состояния за счет гипертермии, распространения флегмоны с подбородочной области на шею и грудь, появления правостороннего гемипареза и тонико-клонических судорог в пораженной конечности. В анализе крови при этом отмечалась анемия 1-2-й степени, тромбоцитопения до 100 х 10 9 /л, гиперлейкоцитоз 43,3 х 10 9 /л со сдвигом влево до миелоцитов по типу лейкемоидной реакции миелоидного типа, повышение СОЭ до 55 мм/ч.

Появление неврологической симптоматики в сочетании с воспалительными изменениями в анализах крови послужили показанием к проведению компьютерной томографии (КТ) головного мозга, на которой визуализированы ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной доли с очагами пониженной плотности до 2 см в диаметре, не изменяющимися при введении контрастного вещества, что характерно для течения энцефалита (рис. 2). Ребенку была выполнена спинномозговая пункция.

Рис. 2. КТ головного мозга: ишемические изменения вещества головного мозга левой лобной и затылочной долей, что, вероятнее всего, является проявлением энцефалита

Ребенок был осмотрен специалистами: оториноларингологом, офтальмологом, хирургом, неврологом. На фоне ухудшения состояния, появления правостороннего гемипареза и судорог, выраженных воспалительных изменений в анализах крови, данных молекулярно-генетического исследования ликвора и КТ головного мозга, возникло подозрение на развитие осложнений ветряной оспы в виде энцефалита с вероятностью церебрального васкулита и флегмоны мягких тканей подбородка, шеи и грудной области. Поэтому для продолжения лечения ребенка перевели в отделение реанимации, где он находился 14 дней.

Рис. 3. МРТ головного мозга: ишемические изменения в легкостной зоне левой средней мозговой артерии и атрофия коры головного мозга в височной и лобной долях слева.

Консультация проф., зав. кафедрой неврологии детского возраста РМАНПО Зыкова В.П. от 14.03.17: ветряночный энцефалит с высокой вероятностью церебрального васкулита. По данным видео-ЭЭГ-мониторинга, выявлена эпилептиформная активность теменно-лобной лотенции. С учетом клинико-ЭЭГ-проявлений рекомендуется продолжить антиконвульсантную терапию в течение 6 месяцев от начала заболевания, с повторным видео-ЭЭГ-монторингом.

Консультация в НПЦ медицинской радиологии ДЗМ у канд. мед. наук, доц. Петряйкиной А.В. от 23.03.17: по результатам КТ и МРТ, с учетом клинической картины, вероятно, речь идет о течении ветряночного VZV. Область поражения включает корково-подкорковые структуры левого полушария (все доли) и голову хвостатого ядра. Вероятно, имел место васкулит с поражением периферических участков сосудистой системы, без убедительных признаков геморрагического компонента.

На ЭЭГ в динамике зарегистрированы выраженные общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга со сглаженностью зональных различий. Наблюдалась непостоянная межполушарная асимметрия в затылочной и центрально-височной областях за счет преобладания медленной волновой активности, выраженные признаки дисфункции срединных структур.

Пробы с фото- и фоностимуляцией существенно не отличались от фоновой записи. Структура фаз сна сохранена. В затылочной и центрально-височной областях с обеих сторон периодически отмечались эпилептиформные потенциалы, что свидетельствовало, вероятно, о формировании эпиактивности. При выполнении дневного видео-ЭЭГ-мониторинга зафиксирована эпилептиформная активность в лобно-теменной области, что позволило рекомендовать продолжение плановой противосудорожной терапии в течение 1 года от начала заболевания с контрольным аналогичным исследованием.

Была продолжена антибактериальная терапия с последовательной сменой антибиотиков на 10-дневные курсы меропенема и ванкомицина (в комбинации), линезолида, ципрофлоксацина и рифампицина. Кроме того, пациент получал ацикловир по 160 мг х 3 р/сут. внутривенно в течение 3 недель, инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения из расчета 1,5 г/кг на курс, трансфузию эритроцитарной взвеси, противосудорожную (диазепам, затем вальпроевую кислоту), сосудистую и прочую симптоматическую терапию.

Во время лечения отмечалась положительная динамика как клинически, так и лабораторно. При выписке состояние ребенка оценивалось как удовлетворительное, температура тела была стабильно в пределах нормы, симптомы интоксикации отсутствовали. Кожные ткани и слизистые оболочки чистые, с обычной окраской.

В подчелюстной области вокруг послеоперационного рубца сохранялась небольшая инфильтрация мягких тканей размерами 10 х 4 мм, цвет кожи на данном участке не изменен, флюктуация отсутствовала. Со стороны сердечно-сосудистой системы, легких и ЖКТ патологии не выявлено. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: сознание ясное, очаговых и менингеальных симптомов нет. Снижен объем движений в правой руке. Сухожильные рефлексы и сила в мышцах рук справа снижены, в ногах — одинаковы с обеих сторон.

В динамике анализа крови нормализовалось количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов с преобладанием в лейкоцитарной формуле лимфоцитов (76%). Показатели СОЭ и прокальцитонина также пришли в норму, сохранялось лишь умеренно повышенное содержание С-реактивного белка (15,2 мг/л). Общий белок приблизился к нижней границе нормы (58 г/л). Повторная люмбальная пункция показала нормальные значения ликвора, ДНК VZV при контрольном ПЦР-исследовании не была выявлена.

Ребенок был выписан с окончательным диагнозом: «Ветряная оспа, типичная форма, тяжелое течение», осложнения: «Ветряночный менинго-энцефалит с проявлениями васкулита. Симптоматическая фокальная эпилепсия. Флегмона мягких тканей подбородка, шеи и грудной клетки в процессе разрешения», сопутствующий диагноз: «Гипогаммаглобулинемия».

При выписке пациенту рекомендован домашний режим и диета по возрасту, продолжить прием вальпроевой кислоты до 1 года с контролем концентрации через 1 месяц, витамины В1, В6, В 12, L-карнитин, медицинский отвод от профилактических прививок на 1 год, ежемесячный контроль общего анализа крови, ежеквартальный контроль ЭЭГ, повторить видео-ЭЭГ-мониторинг через 1 месяц и МРТ головного мозга через полгода, продолжить ЛФК и массаж под наблюдением участкового педиатра и невролога.

Наблюдение невролога от 10.12.18. Диагноз: последствия ветряночного менингоэнцефалита с явлениями васкулита. Симптоматическая эпилепсия, левополушарная лобно-височная. Лечение в ремиссии. Рекомендовано продолжить прием препарата «конвулекс» и постепенно начать программу отмены, контролируя ЭЭГ.

Судороги не повторялись.

На данном примере продемонстрированы особенности раннего развития поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита с явлениями васкулита и формированием симптоматической фокальной эпилепсии с благоприятным исходом у ребенка 11 месяцев с тяжелой типичной формой ветряной оспы, осложненной флегмоной мягких тканей подбородочной области, шеи и грудной клетки на фоне гипогаммаглобулинемии. Применяемые методы диагностики, в том числе нейровизуализация, позволили своевременно диагностировать развившиеся осложнения и скорректировать проводимую терапию.