Как заболевания печени могут вызвать длительное кровотечение у женщин

Заболевания печени, такие как цирроз, вирусный гепатит и стеатоз, могут значительно влиять на длительное кровотечение у женщин. Печень отвечает за синтез факторов свертывания крови, и ее дисфункция приводит к снижению уровня этих белков, что в свою очередь увеличивает риск кровотечений.

Кроме того, нарушения функции печени могут сопровождаться изменениями в метаболизме витаминов, необходимых для свертывания, что также усугубляет ситуацию. Хронические заболевания печени требуют внимательного наблюдения и лечения, чтобы минимизировать риск осложнений, включая проблемы с кровотечением.

Кровоточивость при патологии печени

Печень играет важную роль в системе гемостаза, в ней вырабатываются прокоагулянты и антикоаглянты. Помимо этого при нарушении функции печени снижается усвоение витамина К, повышается фибринолиз, меняется структура и функциональная активность тромбоцитов, снижается выработка тромбоэтина и белков системы гемостаза, что все вместе приводит к повышенной кровоточивости и кровотечениям, в зависимости от степени и длительности заболевания печени.

В данной статье я более подробно остановлюсь на тромбоцитарной части гемостаза.

Наиболее выражено изменение тромбоцитов при циррозе печени, также часто наблюдается снижение общего количества тромбоцитов, что связано с угнетением синтеза тромбопоэтина, а также сопутствующей спленомегалией и гиперспленизмом. При алкогольном циррозе печени имеет значение прямое повреждающее действие этанола на пролиферацию мегакариоцитов, а также снижение фолиевой кислоты, подавление активности тромбоксанА2. Изменение функциональной активности тромбоцитов характеризуется снижением агрегации тромбоцитов с индукторами агрегации.

При остром гепатите ярко выраженные геморрагические проявления встречаются очень редко, чаще зафиксированы отклонения в плазменной части гемостаза.

В лабораторных анализах, отражающих тромбоцитарный гемостаз, при заболеваниях печени можно наблюдать: умеренную тромбоцитопению, снижение функциональной возможности тромбоцитов, увеличение времени кровотечения и времени свертывания. Поэтому требуется комплексная оценка геморрагических проявлений с учетом возможных нарушений в системе плазменного гемостаза.

Маточные кровотечения

Маточные кровотечения: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Каждая женщина или девушка может столкнуться с аномальными маточными кровотечениями, которые сигнализируют о проблемах в работе репродуктивной, эндокринной или нервной системы. Как правило, это состояние возникает неожиданно, поэтому важно знать, как действовать при развитии аномального маточного кровотечения.

Матка — это орган репродуктивной системы женщины, состоящий из трех слоев: внутреннего (эндометрия), среднего мышечного (миометрия) и наружного (периметрия), представляющего собой жировую ткань, окружающую матку снаружи.

Матка, как и другие органы женской половой системы, претерпевает значительные изменения на протяжении менструального цикла, который связан с особенностями созревания яйцеклеток в яичниках.

Половые клетки, заложенные во время внутриутробного развития плода женского пола, активируются каждый месяц и начинают развиваться, но не все сразу, а строго по количеству (около 20-30 клеток), в то время как до полного созревания доходит только одна клетка. Эта клетка выходит из яичника и перемещается по маточной трубе в сторону матки.

Если яйцеклетка была успешно оплодотворена сперматозоидом, то образуется зигота – первая клетка будущего эмбриона, которая начинает делиться и, достигая полости матки, закрепляется (имплантируется) на поверхности эндометрия. Если же оплодотворения не происходит, то яйцеклетка не задерживается в полости матки и в дальнейшем выводится вместе с обычными менструальными выделениями.

При имплантации ключевую роль играет эпителий, который выстилает внутреннюю полость матки, — эндометрий. Со старта менструального цикла он начинает расти и утолщаться, достигая максимальной толщины к овуляции. Затем эндометрий разрыхляется, что необходимо для успешной имплантации.

Если же имплантации не происходит, то перед началом новой менструации начинается отторжение эндометрия, которому предшествует спазм маточных артерий. Именно спазм маточных артерий является причиной развития болевого синдрома в предменструальный период. Далее артерии расслабляются, становятся хрупкими, что приводит к развитию кровотечения под эндометрий с дальнейшим его отторжением.

Таким образом, отслоившийся эндометрий представляет собой основную часть выделений из полости матки при маточных кровотечениях.

Классификация маточных кровотечений. Маточные кровотечения делятся на обычные менструальные и аномальные. Нормальные менструальные кровотечения происходят с регулярностью, имеют определенную продолжительность (обычно от 3 до 7 дней) и небольшой объем крови (приблизительно 40-60 мл).

Аномальными считаются кровотечения, отличающиеся по своим характеристикам от вышеперечисленных, у женщин, достигших репродуктивного возраста.

Аномальные кровотечения носят чрезмерный характер по времени (длительность свыше 7 дней), объему (кровопотеря более 80 мл) и частоте (включая межменструальные).

Отдельно выделяют аномальные кровотечения пубертатного, перименопаузального и постменопаузального периода, что связано с особенностями функционирования репродуктивной и нейроэндокринной систем в эти возрастные периоды.

Причины аномальных маточных кровотечений. Классификация причин аномальных кровотечений стала основой широко известной классификации PALM-COEIN (которая также применяется многими отечественными гинекологами, включая эту аббревиатуру в диагноз). Согласно ей, причины маточных кровотечений делятся на органические (структурные, которые можно визуализировать с помощью методов УЗИ, МРТ и так далее) и функциональные, связанные с нарушениями работы репродуктивной системы без видимых изменений, возникающиек из-за расстройств в эндокринной системе, системе свертывания и прочих.

При каких заболеваниях наблюдаются аномальные маточные кровотечения? Что подразумевает аббревиатура PALM-COEIN?

• Polyp (полип) – наличие полипов, чаще всего доброкачественных;

• Adenomyosis (аденомиоз) – одна из форм эндометриоза, при которой эндометриальные клетки прорастают в стенку матки;
• Leiomyoma (лейомиома или миома) — доброкачественная опухоль, образующаяся из ткани миометрия;
• Malignancy (малигнизация) – злокачественные процессы, происходящие в маточной ткани;
• Hyperplasia (гиперплазия) – чрезмерное разрастание эндометрия;
• Coagulopathy (коагулопатия) – нарушения в системе свертывания крови (например, гемофилия, болезнь Виллебранда и прочие), проявляющиеся предрасположенностью к различным кровотечениям (не только маточным, но и носовым, постинъекционным и так далее);
• Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) – сбой в работе яичников, который вызывает изменения в созревании яйцеклеток;
• Endometrial (эндометриальная дисфункция) – нарушения функционирования эндометрия, без видимых изменений;
• Iatrogenic (ятрогенная причина) – маточные кровотечения в качестве осложнения лечения различных заболеваний;
• Not yet classified (причина еще не классифицирована) – редкие или неизвестные причины маточных кровотечений.

К каким врачам обращаться при возникновении аномальных маточных кровотечений? Экстренное лечение аномальных маточных кровотечений проводит врач — акушер-гинеколог. После остановки кровотечения вести такого больного продолжает гинеколог, зачастую совместно с эндокринологом и маммологом. При обнаружении отклонений свертывающей системы крови пациент направляется на обязательную консультацию к гематологу (врачу, специализирующемуся на заболеваниях крови).

Диагностика и обследование при аномальных маточных кровотечениях.

Диагностика причины аномального маточного кровотечения начинается с подробного опроса пациентки с целью выявления факторов риска того или иного заболевания, выяснения обстоятельств развития кровотечений. Обязательно уточняются даты последней нормальной менструации, исключается (лабораторно) беременность при помощи анализа крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека).

№ 66 Мониторинг беременности, биохимические маркеры состояния плода.

A09.05.090 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Альтернативные названия: Бета-ХГЧ общий, Хорионический гонадотропин человека; hCG; Количественный хгч при беременности; Бета хгч; Общий бета хгч. Краткое описание исследуемого вещества Хорионический гонадотропин человека ХГЧ представляет собой гликопротеин.

Патологическое маточное кровотечение

Приблизительно в 25% случаев патологические кровотечения вызваны органическими заболеваниями матки и яичников. Остальные 75% связаны с гормональными расстройствами и заболеваниями, при которых нарушается регуляция половой системы со стороны гипоталамуса и гипофиза; такие кровотечения называются дисфункциональными маточными кровотечениями. Если кровотечение из влагалища происходит до полового созревания или после менопаузы, оно почти всегда является патологическим.

Кровотечения, обусловленные органическими проблемами

Кровотечение может быть связано с повреждением наружных половых органов (вульвы) или влагалища в результате сексуального насилия, с воспалением влагалища (например, при попадании инородного тела), инфекцией в матке или заболеваниями крови, которые сопровождаются нарушением ее свертывания (например, лейкозом или снижением числа тромбоцитов). Другие причины включают злокачественные и доброкачественные опухоли (например, фибромиомы и кисты половых органов), а также аденомиоз (доброкачественное внедрение слизистой оболочки матки в ее мышечную стенку). Опухоль яичников иногда сопровождается кровотечением из влагалища, но обычно только в том случае, если эта опухоль вырабатывает гормоны. К кровотечению может также приводить пролапс мочеиспускательного канала – состояние, когда стенка канала, по которому выделяется моча из мочевого пузыря, выпячивается наружу.

Возраст играет ключевую роль в определении возможных причин маточного кровотечения.

У детей такое кровотечение может быть связано с гиперплазией железистой ткани во влагалище (аденозом влагалища), что часто связывают с применением диэтилстильбэстрола, который использовался матерями во время беременности. У девочек с аденозом влагалища возрастает риск развития рака влагалища и шейки матки в более позднем возрасте.

• В репродуктивном возрасте патология кровотечения может быть следствием использования контрацептивов (например, пероральных, прогестерона или внутриматочных средств) или осложнений беременности, таких как неправильное положение плаценты или внематочная беременность. Другими факторами, приводящими к кровотечению, являются трофобластическая болезнь (опухолевые изменения в плаценте) и эндометриоз. Хотя редко, в данной возрастной группе кровотечения могут указывать на рак.
• Наиболее серьезные причины вагинального кровотечения у женщин после менопаузы включают рак матки, шейки матки или влагалища. Наиболее распространенные поводы для кровотечения, не связанные со злокачественными образованиями, – это атрофия стенок влагалища (атрофический вагинит) и полипы матки.

Диагностика и лечение

Симптоматика и начальное обследование позволяют врачу оценить, какие дополнительные диагностические процедуры могут потребоваться. Лечение зависит от установленной причины кровотечения.

При подозрении на аденоз или рак влагалища у девушки берут материал из влагалища (соскоб слизистой оболочки) для исследования под микроскопом. Если злокачественная опухоль не выявлена, девушке с аденозом влагалища обычно не требуется лечения, но необходимы повторные периодические исследования для исключения или выявления возможных признаков рака.

При наличии у женщины вагинального кровотечения с патологическим характером, особенно в период после менопаузы, основное внимание уделяется исключению злокачественных образований. Полипы матки, миома и злокачественные опухоли могут подлежать удалению хирургическим путем. Если женщина после менопаузы испытывает нерегулярные кровотечения даже на фоне гормональной терапии с эстрогенами, то регулярность менструаций может быть достигнута при добавлении прогестина, принимаемого в течение примерно 10 дней каждого цикла. При отсутствии сочетания прогестина с эстрогенами возрастает риск рака эндометрия. В случаях утолщения и гиперплазии эндометрия с обнаружением атипичных клеток, считается показанным хирургическое удаление матки (экстирпация).

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональное маточное кровотечение – это такое патологическое кровотечение, которое является следствием гормональных нарушений, а не травмы, воспаления, беременности или опухоли.

Дисфункциональные маточные кровотечения чаще всего наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода: 20% случаев фиксируются у подростков и более 50% – у женщин старше 45 лет. Чаще всего патологические маточные кровотечения квалифицируются как дисфункциональные, но данный диагноз устанавливают только после исключения всех остальных возможных причин.

Причины и симптомы

Дисфункциональные маточные кровотечения обычно возникают в том случае, когда перед началом менструации уровень эстрогенов не снижается, оставаясь повышенным, что приводит к гиперплазии слизистой оболочки матки. В результате этого слизистая не полностью отторгается, и возникает кровотечение. Например, повышенная выработка лютеинизирующего гормона при синдроме поликистозных яичников может приводить к увеличенному синтезу андрогенов, часть из которых превращается в эстрогены, что нарушает процесс созревания яйцеклетки. Постепенно эстрогены без баланса с прогестероном могут способствовать возникновению патологического маточного кровотечения.

Кровотечения могут отличаться нерегулярностью, длительностью и интенсивностью. Анализ крови поможет определить уровень кровопотери.

Диагностика и лечение

Диагноз дисфункциональных маточных кровотечений ставится в случае отсутствия других причин геморрагии. Перед началом медикаментозной терапии у нерожавшей женщины старше 35 лет с синдромом поликистозных яичников или выраженным избыточным весом обязательно проводится биопсия эндометрия. Это важно, так как у таких пациенток повышен риск рака эндометрия.

Лечение зависит от возраста женщины, состояния слизистой оболочки матки и планов женщины относительно беременности. Если слизистая оболочка матки утолщена и содержит патологические клетки (особенно если женщина в возрасте старше 35 лет и не планирует беременность), матку удаляют хирургическим путем, поскольку обнаруженные атипичные клетки могут быть признаком предракового заболевания.

Если эндометрий утолщен, но клетки имеют нормальную структуру, интенсивное кровотечение можно остановить путем назначения высоких доз пероральных контрацептивов с эстрогенами и прогестином или эстрогенных препаратов, которые принимаются перорально вместе с прогестином. Обычно кровотечение прекращается в течение 12-24 часов. Далее переходят на более низкие дозы перорального контрацептива в стандартном режиме минимум на три месяца. Женщинам с незначительным кровотечением назначаются низкие дозы половых гормонов.

Если лечение с помощью пероральных контрацептивов или эстрогенов оказывается неэффективным, рекомендуется применение прогестина перорально на срок от 10 до 14 дней каждый месяц. В случае, если эта терапия не дает результата, необходимо выполнить дилатацию и кюретаж, что подразумевает удаление ткани эндометрия путем выскабливания. Для женщин, желающих забеременеть, может быть назначен кломифен для стимуляции овуляции.