Какие виды бактерий обнаруживаются в желчи при гангренозном холецистите

При гангренозном холецистите в желчи могут выделяться различные бактерии, среди которых наиболее распространены Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterobacter spp. Эти микроорганизмы часто являются возбудителями инфекций желчевыводящих путей и способны вызывать осложнения, такие как перфорация желчного пузыря.

Кроме того, патогенные анаэробные бактерии, такие как Bacteroides и Clostridium, могут проявляться в условиях недостатка кислорода в пораженных тканях. Это усугубляет течение заболевания и повышает риск серьезных осложнений, требующих хирургического вмешательства.

Какие бактерии могут выделяться из желчи при гангренозном холецистите

В последнее время наблюдается заметный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Согласно исследованиям, от 4 до 12% населения России сталкиваются с этой патологией. Главным способом лечения является холецистэктомия.

Каждый год в стране выполняется свыше 110 тысяч таких операций, однако в период после вмешательства доля неудовлетворительных результатов остаётся на высоком уровне и колеблется от 5 до 40% и больше.

Изменения в составе желчи и нерегулируемый приток её в двенадцатиперстную кишку затрудняют переваривание и усвоение жиров, снижают антимикробную активность содержимого дуоденума, что приводит к изменению баланса нормальной микрофлоры кишечника. Это может стать причиной возникновения ряда патологий, которые объединяются под термином постхолецистэктомический синдром.

У здоровых людей желчевыводящие пути являются стерильными. Микроорганизмы, проникающие в желчные пути при ЖКБ, могут иметь гематогенное, лимфогенное или восходящее происхождение, что способствует развитию воспалительных процессов. Дуоденобилиарный рефлюкс значительно увеличивает уровень микробной обсеменённости в желчи.

В период с 2006 по 2008 гг. на базе МУЗ ГКБ №7 г. Красноярска и кафедры микробиологии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого были проведены микробиологические исследования содержимого двенадцатиперстной кишки, взятого при ФГС, а также желчи, биоптатов стенки желчного пузыря и желчных конкрементов, полученных интраоперационно от 63 пациентов с желчнокаменной болезнью, различными формами острого калькулезного холецистита: острый обтурационный калькулёзный холецистит — 27 случаев, флегмонозный калькулёзный холецистит — 22 случая, гангренозный калькулёзный холецистит — 9 пациентов и ПХЭС — 2 больных. Среди больных было 52 женщины и 10 мужчин. Средний возраст больных составил 58,3 лет (от 20 до 77 лет).

Было проведено бактериологическое исследование 95 проб, включая 8 проб дуоденального содержимого (до операции), 54 пробы желчи из пузыря, 48 проб биоптатов стенки желчного пузыря и 22 пробы желчных камней, полученных в ходе операции. В результате удалось выделить и идентифицировать 132 микроорганизма.

Из всех проб содержимого двенадцатиперстной кишки были получены культуры микроорганизмов, независимо от клинической формы заболевания. В 50% случаев это были ассоциации из двух видов бактерий. Микрофлора данного биотопа была представлена грамположительными кокками и энтеробактериями в равных долях — по 38,5%; 23,0% приходилось на НГОБы. Чаще других выделялись С. freundii, E. faecalis, Moraxella spp.

У двух пациентов были идентифицированы анаэробные грамположительные кокки, которые относятся к роду Peptostreptococcus. Микроорганизмы находились в концентрации в пределах 10^5, однако у одного пациента с диагнозом флегмонозный калькулёзный холецистит концентрация E. coli и C. freundii увеличивалась до 10^7 КОЕ/г.

Среди 54 проб желчи, полученных при интраоперационной пункции, микроорганизмы были выявлены в 17 пробах (31,2%) с получением 19 различных культур. Чаще всего бактерии высеивались у больных с гангренозными и флегмонозными калькулёзными холециститами.

Из 19 пациентов с флегмонозным калькулёзным холециститом культуры микроорганизмов были получены у 9 человек, что составило 47,4%. При посеве желчи у 8 больных с гангренозным калькулёзным холециститом высеваемость составила 50%. При остром калькулёзном холецистите высеваемость составила 12,5% (из 24 больных в 3 случаях был получен рост).

Среди всех проб желчи преимущественно фиксировались грамположительные кокки, представляющие рода Staphylococcus и Enterococcus. Особенно часто коагулазонегативные стафилококки выявлялись у пациентов с флегмонозным калькулёзным холециститом. При гангренозных состояниях в желчном пузыре преобладали E. coli. В редких случаях при микроскопическом исследовании желчи выявлялись актиномицеты и дрожжеподобные грибы по их морфо-тинкториальным характеристикам.

Посев биоптатов стенки желчного пузыря от 48 оперированных пациентов дал рост у 22 больных (высеваемость 45,8%), выделено 27 культур микроорганизмов. У пяти больных были выявлены ассоциации микробов двух различных видов, в трёх случаях это был флегмонозный процесс. У больных с флегмоной желчного пузыря были получены культуры P. aeruginosa.

Актиномицеты были обнаружены лишь в биоптатах и не встречались в других пробах от тех же пациентов. Концентрация P. aeruginosa в одном грамме исследованного материала была менее 10^3 КОЕ/г. При гангренозном калькулёзном холецистите в биоптатах, как и в пробах желчи, преобладали лактозопозитивные кишечные палочки.

E. coli была отмечена в два раза чаще по сравнению с энтерококками. Однако преобладание грамположительных кокков (44,4%) в биоптатах сохранялось, как и в других образцах, полученных от пациентов с различными формами ЖКБ. Доля энтеробактерий составила 30%, а синегнойная палочка и Moraxella spp. были зафиксированы в 18,5% случаев.

При посеве желчных камней в половине случаев рост микроорганизмов отсутствовал. Большую часть выделенных штаммов составляют коагулазонегативные стафилококки (эпидермальный и сапрофитный), на втором месте по частоте встречаемости были энтерококки, на третьем — P. aeruginosa и E. coli.

Итак, среди всех исследованных патологических материалов были выделены культуры энтеробактерий E. coli, K. oxytoca, K. pneumoniae, C. freundii, E. agglomerans, S. marcescens. Среди грамположительных кокков активно преобладали E. faecalis и S. epidermidis. Неферментирующие грамотрицательные бактерии были представлены: P. aeruginosa, A. calcoaceticus, Moraxella spp. Высокий уровень обсеменённости в диапазоне 10^7 – 10^8 КОЕ/г был выявлен во всех образцах в различных формах острого калькулёзного холецистита, чаще всего при флегмонозной и гангренозной. При этом в значительном количестве выделялись такие микроорганизмы, как E. coli и E. faecalis.

Определена зависимость между клинической формой заболевания и микробным пейзажем выделенных культур. Несмотря на анатомическую близость желчевыводящей системы и кишечника, населённого большим количеством грамотрицательных энтеробактерий, у пациентов с патологией желчевыводящих путей в пробах патологического материала преобладала кокковая микрофлора, за исключением материала, полученного от больных с гангренозным калькулезным холециститом.

Желчь обладает бактерицидным действием, что объясняет сравнительно небольшой процент положительных результатов посевов (31,2%); при посеве дуоденального содержимого высеваемость составила 100%, а биоптатов и камней — 45,8% и 50% соответственно. Поверхность желчных конкрементов чаще всего была колонизирована стафилококками и энтерококками — по 27,3%; синегнойная палочка встречалась в 18,2% случаев. Это, вероятно, объясняется высокими адгезивными свойствами этих микроорганизмов. Редкие микроорганизмы встречались гораздо реже, среди них 9,1% составили дрожжеподобные грибы и E. coli. При флегмонозном калькулёзном холецистите отмечалась синегнойная инфекция.

Микробиологический аспект желчнокаменной болезни

Микробиологические аспекты желчнокаменной болезни / Ю. С. Винник, Е. В. Серова, О. В. Перьянова [и др.]. — Текст : непосредственный // Медицина: вызовы сегодняшнего дня : материалы I Междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск : Два комсомольца, 2012. — С. 70-75. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/52/2363/ (дата обращения: 19.06.2024).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространённых заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [2, 3, 5, 6].

В патогенезе ЖКБ важную роль играют микробы, обитающие в кишечнике и гепатобилиарной системе. Однако результаты бактериологических тестов желчи в этой ситуации нередко не совпадают. Исследования по роли анаэробных бактерий при ЖКБ крайне ограничены, хотя их значение в патогенезе осложнённых форм холелитиаза велико. Методы экспресс-диагностики инфекционных возбудителей в желчном пузыре пока что отсутствуют. Результаты определения чувствительности микробов к антимикробным препаратам также противоречивы [1, 4].

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым калькулёзным холециститом.

Описание материалов и методов исследования: общее количество обследованных пациентов составило 125 с острым калькулёзным холециститом (ОКХ) в возрасте от 25 до 80 лет. Из них 97 (77,6%) были женщин и 28 (22,4%) — мужчин. Все участники исследования были распределены на 2 группы. Первую группу составили пациенты с ОКХ, которые получали стандартное консервативное лечение до и после операции (49 человек). Вторую группу составили пациенты с ОКХ, которым проводилась этиотропная предоперационная антибиотикопрофилактика и оптимизированная послеоперационная антибиотикотерапия (76 человек).

У пациентов обеих групп были собраны анамнестические данные, проведено клиническое обследование, а также использованы общепринятые скрининговые анализы и инструментальные методы исследования. Спектр дополнительных методов для обеих групп и сроки их применения представлены в таблице 1.

Дополнительные методы исследования у пациентов 1 – 2 групп

Методы исследования

Группа исследования

Биологический материал

Сроки взятия

ПЦР – идентификация анаэробной микрофлоры

Вторая группа

Кровь

Перед началом антибактериальной терапии

Вторая группа

биоптат стенки желчного пузыря

Интраоперационно

Бактериологический метод

Первая и вторая группы

биоптат стенки желчного пузыря;

желчные конкременты

Интраоперационно

Пациенты 1 группы после традиционного консервативного лечения, включающего ограничение приёма пищи, внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси, солевых растворов, внутримышечные инъекции миотропных спазмолитических средств – были оперированы. В зависимости от времени начала заболевания и выраженности клинических проявлений назначалась эмпирическая антибактериальная терапия цефалоспоринами III и IV поколений аминогликозидами или препаратами группы пенициллина. В послеоперационном периоде больные 1 группы получали стандартную консервативную терапию.

Пациенты второй группы после стандартного консервативного лечения, дополненного селективными спазмолитиками (мебеверина гидрохлорид по 200 мг 4 раза в день перорально), были оперированы. Антимикробная профилактика назначалась с учётом данных ПЦР, полученных в течение первых суток после поступления в стационар. В послеоперационный период пациенты второй группы получали целесообразную антимикробную терапию в соответствии с результатами ПЦР и бактериологическим обследованием.

Все участники первой и второй групп прошли операцию по поводу деструктивных форм острого калькулёзного холецистита на экстренной или отсроченной основе, в основном с применением видеолапароскопии и минилапаротомии.

Результаты собственных исследований и их обсуждение: морфологически диагностированы следующие формы ОКХ: острый обтурационный калькулёзный холецистит (ООКХ) – 31(24,8%), флегмонозный калькулёзный холецистит (ФКХ) – 56(44,8%) и гангренозный калькулёзный холецистит (ГКХ) – 38(30,4%) случаев.

Микробиологические исследования показали, что высокий процент положительных посевов наблюдался при флегмонозном (ФКХ) – 85,7% и гангренозном калькулёзном холецистите (ГКХ) – 84,2%. В случае острого калькулёзного холецистита (ООКХ) высеваемость микроорганизмов составила всего 12,9%. Это указывает на кратковременность воспалительного процесса в желчном пузыре и отсутствие контаминации этого биотопа.

При ФКХ в монокультурах были выделены из желчи представители семейства Enteroba с teriaceae ; в 5 пробах были обнаружены ассоциации микроорганизмов, представленные E . faecium и S . epidermidis , Candida а lbicans и S . epidermidis .

При остром калькулёзном холецистите бактериохолия была выявлена у всего 4 (12,9%) пациентов, среди которых были обнаружены E. coli, E. faecium и Actinomyces spp.

При гангренозном холецистите E. coli выделялась в три раза чаще, чем Enterococcus spp.

Микробный пейзаж биоптатов по качественному и количественному составу почти не отличался от микрофлоры желчи.

Синегнойная палочка наиболее часто выявлялась при флегмонозном холецистите – 20%. Спектр микроорганизмов у пациентов с флегмонозным холециститом Включал стафилококки (20%), равно как и E. coli и E. faecium (по 13,3%); C. albicans, K. pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Moraxella spp. и P. constellatus составили по 6,6% соответственно.

На поверхности желчных конкрементов значительно чаще обнаруживаются грамположительные кокки, доля которых составила 63,7% (в том числе стафилококки 36,4%, энтерококки 27,3%). По два вида бактерий обнаружены на желчных конкрементах только при ФКХ и представлены ассоциациями P . а eruginosa и S . epidermidis , C . а lbicans и S . epidermidis .

Изучение биоматериалов показало высокий уровень общей бактериальной обсеменённости (10^7 – 10^8 КОЕ/г) во всех образцах при различных гистологических формах острого калькулёзного холецистита, но особенно при флегмонозной и гангренозной. Это говорит о значимой роли выявленных микроорганизмов в развитии воспалительного процесса в желчном пузыре.

Чаще всего бактерия P. aeruginosa выявляется у пациентов с хронической калькулезной холециститом (ФКХ). В рамках этого вида желчнокаменной болезни из желчного пузыря и его стенок были выделены анаэробные микроорганизмы, такие как Peptococcus constellatus, в чистой культуре на фоне серьезного клинического состояния, связанного с эмпиемой желчного пузыря и локализованным гнойным перитонитом.

Однако следует отметить, что при подобной клинической симптоматике, обусловленной не только эмпиемой желчного пузыря, но и перитонитом, перивезикальным и шеечным инфильтратом, перивезикальным абсцессом у 48(85,7%) больных при ФКХ и у 38(100%) пациентов при ГКХ анаэробные микроорганизмы не были выявлены.

Таким образом, микробиологическое исследование показало, что в анализируемых образцах доминировали представители семейства Enterobacteriaceae (61,0%). Следующую позицию по количеству выделенных культур занимали E. faecium – 14%. Также среди грамположительных кокков обнаружены S. epidermidis – 7,2% и анаэробные кокки P. constellatus – 3,6%. Доля непроточной гибкой оболочки Moraxella spp. и Pseudomonas spp. составила 14,4% (см. рис. 1).

Рис. 1. Спектр микроорганизмов желчного пузыря при остром калькулёзном холецистите

1 – E. coli, 2 – K. pneumoniae, 3 – E. aerogenes, 4 – C. freundii, 5 – E. faecium, 6 – S. epidermidis, 7 – P. constellatus, 8 – Moraxella spp., 9 – Pseudomonas spp.

Желчь, стенки желчного пузыря и желчные камни у пациентов с различными формами острого холецистита в основном инфицированы кишечной флорой. При этом наблюдается четкая корреляция между гистологическим типом воспалительного процесса в желчном пузыре и спектром микробов, а также их числом.

При исследовании микрофлоры желчного пузыря методом ПЦР установлено, что при деструктивных формах ОКХ в крови, биоптате стенки желчного пузыря и в желчи обнаруживается ДНК анаэробных микроорганизмов.

Согласно данным, представленным в таблице 2, наибольшая доля выделенных моникультур анаэробных микроорганизмов была зафиксирована в пузырной желчи (86,2%) и в биоптате стенки желчного пузыря (92,1%). Это подтверждает уникальность полученных результатов и указывает на то, что выявление неподходящих микроорганизмов не происходило на фоне других воспалительных процессов в организме.

В монокультуре анаэробы идентифицированы всего в 144 (69,6%) образцах.

Монокультуры анаэробных микроорганизмов, идентифицированные

в различных биологических материалах

Культуры анаэробных микроорганизмов

Изучаемые образцы

Кровь

Желчь

Биоптат

Bacteroides fragilis

Какие бактерии могут выделяться из желчи при гангренозном холецистите

Серьезным осложнением острого холецистита является гангренозный холецистит. При гангренозных изменениях стенки желчного пузыря в ней определяются зоны кровоизлияний и некроза, изъязвлений, а также формируются микроабсцессы. Основываясь только на ультразвуковых данных, отличить гангренозный холецистит от острого негангренозного холецистита сложно. Симптомы заболевания и ультрасонографические находки у больных с гангренозными изменениями желчного пузыря могут быть схожими с клиническими данными при остром негангренозном холецистите.

Сонографист способен определить наличие билиарного калькулеза, утолщение стенок желчного пузыря и его увеличение, наличие желчных сгустков и/или положительную пробу Мерфи.

В 11 из 100 хирургически подтвержденных случаев гангренозного холецистита наблюдаются два интересных признака: выявление тонких линейных пленок внутри просвета пузыря и случайные участки в стенке желчного пузыря. Пленки, находящиеся внутри просвета, представляют собой фибринозный экссудат и некротизированные участки слизистой оболочки. Даже без дополнительных клинических данных наличие этих ультрасонографических признаков должно вызывать подозрения у сонографиста о возможности гангренозного холецистита.

УЗИ играет значительную роль при обследовании больных с острой болью в животе. Возможность визуализировать желчный пузырь и определить наличие в нем камней и образований, толщину его стенки при исследовании в реальном времени делает ультрасонографию диагностическим средством выбора в хирургической практике.

Желчные сгустки. Они часто наблюдаются при застое желчи и на УЗИ отображаются как слабоинтенсивные слоистые образования, не создающие акустической тени. Чаще всего такие сгустки находятся в глубинных отделах желчного пузыря без сопутствующих симптомов. Эти включения представляют собой частицы кристаллов холестерина и/или гранул солей желчных кислот, находящихся в желчи.

Сгустки желчи следует дифференцировать от опухоли желчного пузыря путем помещения больного в положение на боку, при котором сгустки под действием силы тяжести будут перемещаться в наиболее глубоко расположенную часть желчного пузыря. Скорость этого перемещения может составлять от нескольких секунд до нескольких минут в зависимости от плотности сгустков. Если плотные сгустки заполняют весь просвет желчного пузыря, он визуализируется с трудом. Иногда желчный пузырь неотличим по эхоплотности от паренхимы печени.

Образования, подобные опухолям (крупные сгустки шаровидной формы), могут определяться в желчном пузыре как небольшие формы. Чтобы отличить их от опухоли, лучше перевести пациента из положения лежа на спине в положение на левом боку.

Фитотерапия и другие методы

Частыми последствиями после операции являются расстройства пищеварительного процесса, вызванные недостаточной активностью желчи. Менее концентрированный фермент не может эффективно справляться с патогенными бактериями, проникающими в желудочно-кишечный тракт, что приводит к дисбактериозу. Кроме того, отсутствие желчного пузыря создает дополнительное нагрузку на печень. Поэтому для восстановления функций ЖКТ рекомендуется проводить фитотерапию, которая включает прием отваров и настоев трав с антимикробным, гепатопротекторным и желчегонным воздействием.

К таким средствам относят отвары из:

• бессмертник;
• мелисса;
• пижма;
• зверобой;
• тысячелистник.

Для приготовления настоя трав следует настаивать отдельно или комбинировать по 2-3 компонента. Обычно берут 2 столовые ложки высушенной травы, заливают стаканом кипятка, настаивают 30 минут и принимают по 2 столовые ложки отвара за 20 минут до еды. Длительность курса лечения составляет 1,5 месяца.

Траволечение

Важно! Перед началом народной терапии следует проконсультироваться с врачом. Специалист подскажет, какие травы лучше использовать, и определит длительность лечения.

Профилактические рекомендации

Профилактика гангрены желчного пузыря возможно, если устранить причины ее развития. Для этого необходимо лечить основные заболевания, которые могут спровоцировать обострение острого холецистита, придерживаться правильного питания, минимизировать употребление вредной пищи и вести активный образ жизни. Если же была проведена операция по удалению пузыря, для быстрого восстановления функций ЖКТ и трудоспособности важно строго следовать рекомендациям врача:

• помнить о диете;
• принимать назначенные лекарства;
• избегать работы в первые 7 дней после операции;
• в течение месяца минимизировать физические нагрузки.

Выполнение рекомендаций поможет человеку восстановиться после оперативного вмешательства.