Какое лекарство нужно пропивать весной и осенью при хроническом заболевании суставов

При хронических заболеваниях суставов весной и осенью полезно пропивать курсы препаратов на основе глюкозамина и хондроитина. Эти вещества способствуют восстановлению хрящевой ткани и улучшению суставной подвижности, что особенно актуально в смену сезонов, когда суставы могут обострять свои проявления.

Кроме того, важно включать в рацион омега-3 жирные кислоты, которые помогают уменьшить воспаление и поддерживать здоровье суставов. Консультация с врачом перед началом приема любых препаратов поможет подобрать наиболее подходящий курс и дозировку.

Стадии хронического артрита

Существует 3 (иногда 4) стадии хронического артрита, по мнению врачей. Наиболее эффективно заболевание поддается лечению на первой стадии, когда изменения хрящевой ткани ещё можно обратить. На второй стадии также может быть смягчено течение заболевания, тогда как третья стадия требует постоянного применения серьезных лечебных средств.

1 стадия хронического артрита

Независимо от причин, вызвавших хронический артрит, на первой стадии терапия помогает сохранить целостность синовиального хряща. Если строго следовать рекомендациям специалиста и повезёт с генетикой, то возможно даже полная регенерация, при этом сохраняется 100% диапазона движений в суставе.

На данной стадии хронический артрит зачастую остаётся незамеченным, поэтому необходимо обращать внимание на такие, казалось бы, незначительные проявления, как:

• неприятные ощущения вокруг сустава после физической активности;
• напряжение в мышцах;
• реакции суставов на изменение погодных условий;
• повышенная утомляемость;
• незначительные болевые ощущения.

2 стадия хронического артрита

Как и другие хронические заболевания, артрит 2 степени характеризуется нарастанием симптомов, в первую очередь — болевых ощущений в суставе. К ним добавляются:

• отеки суставов;
• повышение местной температуры и покраснение кожи над поражённым суставом;
• снижение массы мышечной ткани и веса;
• хроническая усталость;
• дискомфорт даже в состоянии покоя.

3 стадия хронического артрита

На этом этапе пациент рискует столкнуться с инвалидизацией. Сустав подвергается деформации, а его движение нарушается. Для третьей стадии характерны выраженная скованность вплоть до полного ограничения подвижности и острые мучительные боли, которые не покидают человека ни днём, ни ночью. Как же можно справиться с хроническим артритом в данном случае?

Специалист может предложить хирургическое вмешательство, что подразумевает полную или частичную замену сустава. Обычно это лечение комбинируется с использованием антидепрессантов, помогающих противостоять хронической депрессии, вызванной постоянным болевым синдромом и зависимостью от окружающих.

Для определения стадии и принятия решения о том, как вылечить хронический артрит, используются такие методы исследования:

• осмотр пациента, сбор анамнеза и первичное обследование (включая пальпацию);
• рентгенографическое исследование;
• анализы крови (для выяснения точных причин артрита) и ревматоидный фактор;
• ультразвуковая диагностика (УЗИ сустава);
• артроскопия (малинвазивная процедура).

Как вылечить хронический артрит

Управление хроническим артритом требует долгосрочного подхода, который включает в себя повседневные упражнения, соблюдение диеты (она не слишком строгая!), приём профилактических средств, использование специальной поддержки для суставов и посещение курсов физиотерапии. Соблюдение такого режима даст возможность пациентам избежать использования тяжёлых медикаментов и контролировать заболевание с минимальными затратами усилий.

Физиотерапия при хроническом артрите

Физиотерапевтические методы направлены на снятие болевых ощущений и других воспалительных симптомов в суставах при хронических заболеваниях, таких как артриты. Эти методы можно разделить на две категории:

• процедуры, допустимые в период обострения хронического артрита (например, электрофорез с лекарственными препаратами, криотерапия);
• процедуры, которые проводятся исключительно в состоянии ремиссии (лечебный массаж, физическая гимнастика, амплипульс и прочие).

К числу методик, способных облегчить состояние пациента с хроническим артритом, относятся:

• фонофорез;
• лазерная терапия;
• магнитотерапия;
• ультразвуковая терапия;
• ударно-волновая терапия;
• электромиостимуляция;
• иглорефлексотерапия;
• термотерапия;
• электрофорез;
• аппликации с парафином;
• озокерит;
• озонотерапия;
• грязелечение и бальнеотерапия;
• гирудотерапия.

Для лечения хронического артрита требуется поддержать сустав, снять с него нагрузку — для этого врач может назначить специальные ортопедические стельки для обуви, трости для ходьбы, фиксаторы суставов.

Массаж при хроническом артрите

Массаж при хроническом артрите проводится исключительно в состоянии ремиссии! Подтвердить отсутствие воспаления в суставе должен лечащий врач. Для домашней реабилитации допускаются следующие типы массажных движений:

• поглаживание (вдоль мышц и кругообразное);
• растирание и вытягивание;
• глубокий массаж и прищипывание;
• захват кожи и мышц ладонью с умеренным оттягиванием.

При выполнении данных движений важно избегать болевых ощущений! Должно ощущаться только легкое напряжение, сменяющееся приятным теплом и расслаблением вокруг сустава.

Необходимо отметить, что массаж при хроническом артрите суставов должен длиться не менее 10-15 минут в день. Лучше всего сочетать его с принятиями ванн (до массажа), нанесением лечебных кремов, мазей или гелей (в процессе массажа), а также с лечебной физкультурой (после массажа). Массаж нужно проводить не только в области сустава, но и в прилегающих областях. Например, в случае поражения коленного сустава рекомендуется массировать также бедро и голеностоп.

ЛФК при хроническом артрите

Во время ремиссии хронического заболевания — артрита — больным рекомендована умеренная физическая активность, которая позволяет сохранить мышечную массу, сократить нагрузку на сустав за счет укрепления мышц и сухожилий, а также поддерживать подвижность сочленений.

Конкретный набор упражнений для каждого пациента определяет инструктор. Но если нет противопоказаний, полезны “общие” разминки для всего тела, которые можно начинать сразу с утра:

1. Повороты туловища. Левая рука на поясе, правая — за спиной на уровне плеч. Разворачивайте туловище назад плавно, избегая резких движений. Повторите на другую сторону.
2. “Росток тянется к солнцу”. Поднимите руки вверх и тянитесь, вставая на носочки.
3. “Пингвин”. Поднимите выпрямленные руки за спину на уровне плеч или чуть выше. Скрепите их, сводя лопатки, затем переместите руки вперёд, словно хлопая крыльями.
4. Наклоны туловища. Их можно выполнить разнообразными способами — например, с поднятыми руками или одной рукой на поясе, а другой над головой. Особенно полезны наклоны в сторону.
5. “Кошка”. Встаньте на четвереньки, попеременно выгибая спину дугой и прогибая её вниз.
6. Будучи на четвереньках, поднимите левую ногу и правую руку параллельно полу и задержитесь на несколько секунд. Смените сторону.

Если у Вас есть гимнастическая палка, добавьте такие упражнения:

1. Схватив палку за концы сверху, держите её перед собой. Притяните снаряд к груди и вернитесь в исходное положение. Повторите с нижним хватом.
2. Заведите палку за голову и “пилите” ей шею сзади, полностью выпрямляя то одну, то другую руку.
3. Заведите палку за спину и “раскачивайте” её из стороны в сторону.
4. Сядьте, поставив палку вертикально перед собой, и начните перебиранием по ней руками сверху вниз и обратно.

Какое лекарство нужно пропивать весной и осенью при хроническом заболевании суставов

Мы в соцсетяхОсновные принципы терапии хронических воспалительных заболеваний суставов

re>string(4) «9665»03 апреля 2003ФГБОУ ДПО РМАПО МЗ РФ, Москва

Хронические воспалительные заболевания суставов (ХВЗС) представляют собой разнообразие форм заболеваний. Общей чертой и наиболее характерным признаком этих заболеваний является воспалительное поражение суставов и/или позвоночника. К основным представителям данной группы относятся ревматоидный артрит (РА), ювенильный хронический артрит, идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева – ББ) и артриты, связанные со спондилитом (псориатический (ПА) и реактивные артриты, а также артриты, возникающие при хронических воспалительных заболеваниях кишечника). Эти заболевания провоцируют развитие разрушительных изменений в суставах и их анкилоз, сакроилеит, образование синдесмофитов, хондроидную метаплазию тканей сустава, вывихи и подвывихи, что может привести к выраженной функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата и даже к ранней инвалидизации пациентов.

При всем многообразии вышеназванных заболеваний с их особенностями патогенеза, патоморфологии, клинической картины, течения и исходов их сближает прежде всего хронический воспалительный характер патологического процесса с его обострениями и ремиссиями. Сегодня не существует метода излечения РА или серонегативных спондилоартритов (ССА), кроме некоторых форм реактивных артритов, поэтому чрезвычайно важным является раннее назначение препаратов, снижающих вероятность необратимого повреждения суставов, позвоночника и внутренних органов, а также постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий, возможного развития побочных реакций и своевременной коррекции программы лечения.

Этиотропная терапия ХВЗС, за редким исключением, невозможно, так как у большинства из них до настоящего времени не выявлен этиологический фактор. Именно поэтому основным направлением в лечении ХВЗС является воздействие на хроническое воспаление, лежащее в основе их патогенеза.

Противовоспалительное лечение включает в себя применение симптом-модифицирующих (СМАРП) и болезнь-модифицирующих (БМАРП) антиревматических препаратов. Первая группа включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС), которые не изменяют течение и скорость прогрессирования деструкции костно-хрящевой ткани, в то время как вторая группа может активно влиять на развитие ХВЗС, замедляя и даже предотвращая эрозирование и анкилоз суставов, что способствует сохранению функционального состояния суставов и позвоночника на длительное время.

Симптоматическое лечение ХВЗС в первую очередь предполагает назначение НПВП, которые остаются основными фармакологическими средствами для этих заболеваний. НПВП снижают синтез провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты, таких как простагландины, а также медиаторов воспаления, уменьшают чувствительность сосудов к брадикинину и гистамину, тормозят агрегацию тромбоцитов. В настоящее время существует широкий арсенал этих препаратов, каждый из которых обладает своими специфическими характеристиками. Например, антивоспалительные свойства производных индолуксусной кислоты у пациентов с спондилитом превосходят другие НПВП. Однако при применении НПВП возможно развитие побочных реакций, включая гастроэнтерологические осложнения, кровоточивость, медикаментозную нефропатию и гепатопатию, увеличение артериального давления, отеки, симптомы сердечной недостаточности, церебральные нарушения, аллергические реакции и угнетение кроветворения.

Для снижения частоты и интенсивности побочных реакций при применении НПВП следует придерживаться следующих основных принципов: начинать выбор препарата с наименее токсичного; проводить постепенное титрование доз; регулярно контролировать эффективность терапии; проводить подбор оптимального препарата каждому конкретному больному; назначать НПВП в соответствии с суточным ритмом болей и утренней скованности; учитывать фармакокинетику препаратов; дозировать НПВП с учетом лекарственных взаимодействий, наличия патологии печени, почек, сердечно–сосудистой системы; комбинировать НПВП с простыми анальгетиками, но не назначать одновременно два и более НПВП независимо от пути их введения.

Одним из эффективных НПВП, применяемых для лечения ХВЗС, является Раптен рапид. Это препарат представляет собой калиевую соль диклофенака.

Помимо выраженного антивоспалительного действия, присущего производным арилуксусной кислоты, этот препарат обладает ярким анальгетическим эффектом, в основе которого лежит его центральное опиоидоподобное действие, обусловленное гиперпродукцией b–эндорфинов. Раптен рапид быстро всасывается в кишечнике, что обеспечивает выраженный обезболивающий эффект уже через 20–30 мин после его приема. Этот препарат хорошо зарекомендовал себя как анальгетик не только при лечении ХВЗС, но и других состояниях, сопровождающихся острым или хроническим болевым синдромом. Его применение при РА и других ССА приводит у 30% больных к значительному улучшению и у 50% – к улучшению. При лечении препаратом Раптеном рапид возможно развитие побочных явлений, обусловленных главным образом его гастроэнтерологической токсичностью, но они обычно проходят самостоятельно и крайне редко требуют отмены препарата.

Глюкокортикостероиды (ГКС) применяются обычно при высокой и умеренной активности РА и системных его проявлениях. Они обладают ярко выраженным антивоспалительным потенциалом и поэтому показаны при низкой эффективности НПВП или плохой их переносимости, наличии интенсивных болей в суставах, при утрате способности больных к самообслуживанию, не связанной с необратимыми изменениями в суставах, или в качестве bridge–терапии при назначении БМАРП.

Полагают, что длительное применение низких доз преднизолона позволяет затормозить появление деструктивных изменений в суставах. Их следует назначать на начальном этапе развития ревматоидного синовиита, который характеризуется особенно агрессивным течением. При РА начальная доза не должна превышать 20 мг/сут преднизолона, а при длительной терапии – 7,5–10 мг/сут.

Глюкокортикостероиды также применяются в случае резистентного течения ХВЗС, когда БМАРП не могут контролировать заболевание. При системной красной волчанке они назначаются реже, чем при РА, и в основном при болезни Бехтерева, протекающей с длительным кокситом или артритом другой локализации, при высокой активности полиартрического варианта ПА и его агрессивном течении, а также при системных проявлениях болезни Крона и язвенной болезни кишечника. Широкий спектр возможных побочных эффектов от применения ГКС требует как можно более быстрого снижения суточной дозы преднизолона или полной отмены препарата при достижении положительного эффекта.

К СМАРТ относится также локальное применение ГКС в виде внутрисуставных или периартикулярных инъекций. Такой метод лечения широко применяется при острых и ХВЗС и быстро приводит к выраженному антивоспалительному действию. Локальная терапия особенно показана при локализации воспалительного процесса в ограниченном числе суставов, в частности, при ССА, при которых моно– и олигоартрит выступает в качестве одной из их характерных черт. При энтезит–ассоциированных болезнях, например, при ПА или реактивных артритах, важным аспектом лечения является периартикулярное введение ГКС в воспаленные энтезы, при этом эффективность такого пути введения существенно выше перорального.

БМАРП (препараты, модифицирующие заболевание, медленно действующие препараты, иммунотропные препараты) являются основным и облигатным компонентом фармакотерапии ХВЗС. Они уменьшают выраженность суставного синдрома, включая боли и экссудативный компонент воспаления, снижают лабораторные показатели активности и улучшают функцию пораженных суставов. Но самое важное их свойство заключается в том, что они тормозят иммунологические проявления заболевания и активно влияют на темпы прогрессирования костно–хрящевой деструкции. БМАРП способны вызвать частичную или полную клинико–лабораторную ремиссию заболевания.

Препараты базисной терапии имеют накопительное действие, поэтому их влияние становится заметным лишь спустя 1-6 месяцев после начала курса. Однако после прекращения использования этих средств наблюдается длительное, порой многомесячное, а иногда и многолетнее улучшение состояния. БМАРП (базисные лекарства, изменяющие течение заболевания) следует назначать всем пациентам с хроническими воспалительными заболеваниями суставов (ХВЗС) сразу после подтверждения диагноза, особенно если имеются выраженные субъективные и объективные симптомы генерализованного артрита или спондилоартрита, а также системные проявления, такие как генерализованный васкулит, синдром Фелти или синдром Стилла, наряду с повышенными уровнями реактантов острого воспаления.

К группе БМАРП относятся следующие препараты: гидроксихлорохин, соли золота, сульфасалазин, D-пеницилламин, лефлюномид, метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид и циклоспорин А. Обычно выбор препарата осуществляется на основе эмпирического подхода. В качестве первого выбора в терапии принимается метотрексат, который признан «золотым стандартом» БМАРП при ревматоидном артрите (РА) и псориатическом артрите (ПА).

Метотрексат обладает не только базисным, но и прямым антивоспалительным действием, поэтому положительный его эффект наступает быстрее, чем других БМАРП. Ауротерапию обычно назначают при малой эффективности или непереносимости метотрексата. Соли золота показали высокую эффективность при серопозитивном РА, а также при ПА, который протекает с ограниченным или распространенным вульгарным псориазом, но только в стационарной или регрессирующей стадии, реактивных артритах, болезни Стилла взрослых, палиндромном ревматизме. Ауротерапия способна вызвать глубокую и длительную ремиссию заболевания, но ее широкое применение сдерживается высокой частотой побочных реакций на соли золота.

Сульфасалазин эффективно применяется при умеренной степени РА, если отсутствуют ярко выраженные экстраартикулярные проявления. В случае системного заболевания с продолжительным течением сульфасалазин является одним из ведущих препаратов среди базисных терапий. Хотя он достаточно активно воздействует на проявления периферического артрита, его эффективность в отношении воспалительных процессов в осевом скелете до сих пор вызывает споры.

Д–пеницилламин в последнее время назначают редко из–за развития серьезных побочных реакций, в частности, из–за возможности индуцирования аутоиммунных синдромов. ЦиклоспоринА не имеет существенных преимуществ перед метотрексатом, но обладает выраженной нефротоксичностью и часто способствует артериальной гитертензии.

У больных ПА он более активен в плане разрешения кожного псориаза по сравнению с другими БМАРП. Гидроксихлорохин в качестве препарата базисной монотерапии в настоящее время применяется редко и в основном при медленно прогрессирующем РА. Оценка клинической эффективности конкретного БМАРП проводится на основании динамики отдельных параметров суставного синдрома или динамики лабораторных показателей воспалительного процесса только через 3–6 мес от начала базисной терапии, а замедление рентгенологического прогрессирования – через 6–12 мес и более. Одним из новых БМАРП является лефлюномид. Показанием к его применению является РА, но в последние два года появились сообщения о возможности его применения при других ХВЗС, включая ССА.

Развитие индуцированной ремиссии на фоне приема БМАРП позволяет снижать суточную дозу ГКС или НПВП вплоть до полной отмены и перейти на поддерживающие дозы базисных препаратов. Однако в подобных ситуациях следует не отменять БМАРП, а продолжать лечение ими неопределенно долго. При неэффективности отдельных БМАРП возможно их комбинированное применение, когда одновременно используют два, три и более препаратов. Повышение эффективности терапии при этом достигается применением препаратов с разным механизмом действия и в то же время с разным спектром побочных эффектов, что не приводит к повышению числа и выраженности таких эффектов. При РА хорошо зарекомендовала себя комбинация метотрексата, сульфасалазина и гидроксихлорохина, метотрексата и натрия ауротиомалат, а при ССА – метотрексата и сульфасалазина.

При генерализованном ревматоидном васкулите, а В случаях быстро прогрессирующего РА с высокой активностью заболевания или рефрактерного течения ББ (болевого синдрома) или ПА не будет лишним применение пульс-терапии с использованием высоких доз метилпреднизолона: по 1000 мг вводят внутривенно капельно на протяжении трех дней подряд. Для повышения эффективности пульс-терапии глюкокортикостероидами рекомендуется комбинировать с циклофосфамидом или метотрексатом.

Обычно вводят 1000 мг циклофосфамида в первый или второй дни проведения пульс–терапии. Метотрексат вводят по 100 мг внутривенно 1 раз в 2 недели вместе с 250 мг или 500 мг метилпреднизолона. Всего проводят 4 таких внутривенных вливания, а затем переводят больных на поддерживающую дозу метотрексата, составляющую 15 мг/нед. Эффективность такой терапии существенно возрастает при ее синхронизации с повторными сеансами плазмафереза или гемосорбции.

Пульс–терапия оказывает отчетливый положительный эффект на проявления артрита или спондилоартрита уже спустя 2–3 дня от начала лечения. Она также эффективна при дигитальном васкулите, синдроме Фелти, ревматоидном гломерулонефрите или полинейропатии. У больных ПА комбинированная пульс–терапия способствует не только обратному развитию тяжелого артрита и спондилоартрита, но и разрешению кожных проявлений псориаза. Применение сверхвысоких доз метилпреднизолона в комбинации с метотрексатом является терапией выбора при злокачественной форме ПА или синдроме «конского хвоста» у больных ББ. В последнее время разработана программная интенсивная терапия, которая предусматривает введение только метилпреднизолона или метилпреднизолона вместе с иммуносупрессантами цитостатического действия и/или экстракорпоральными методами, причем регулярно (например, один раз в месяц или один раз в три месяца).

Совсем недавно в лечении ревматических заболеваний произошли значительные прорывы благодаря внедрению препаратов с биологическим действием, которые воздействуют на цитокины, антитела и клетки-рецепторы, участвующие в иммунном ответе. Широкую известность получили моноклональные антитела, направленные на ингибирование фактора некроза опухоли (такого как инфликсимаб) и его растворимых рецепторов, а также ингибиторы растворимых рецепторов интерлейкина 1. Фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и интерлейкин-1 (ИЛ-1) занимают ключевое место в воспалительных процессах, связанных с РА и ССА (системной красной волчанкой). Исследования показали, что инфликсимаб существенно снижает количество воспаленных и болезненных суставов, уменьшает активность заболевания у пациентов с РА и спондилоартритами, а также, что наиболее важно, предотвращает разрушительные изменения в затронутых суставах. Вероятно, в будущем применение препаратов биологического действия расширится и будет включать ранние стадии ХВЗС с целью коррекции прогноза хронического артрита или спондилоартрита.

Медицинская и социальная реабилитация играют ключевую роль при ХВЗС, нацеленная на восстановление трудоспособности и активности в обществе. В этом процессе важен индивидуальный подход, учитывающий степень активности воспалительного процесса и функциональные ограничения опорно-двигательной системы, требующий многопрофильной работы специалистов: ревматолога, физиотерапевта, ревмоортопеда, инструктора по лечебной гимнастике и трудотерапии.

Нестероидные противовоспалительные средства

Основная группа препаратов, которые применяются при воспалительной патологии структур опорно-двигательной системы, включая артриты. Механизм действия заключается в подавлении активности ферментов, ответственных за синтез медиаторов воспаления простагландинов клетками иммунной системы. Простагландины оказывают непосредственное раздражающее действие на нервные окончания в тканях, приводя к появлению боли, способствуют повышению кровенаполнения тканей, а также их отеку.

close-up-doctor-holding-medicine.jpg

При патологии суставов или других структур опорно-двигательной системы рекомендуется использование таких представителей как диклофенак, кетанов, ревмоксикам. Они накапливаются в соединительной ткани, обуславливая хороший противовоспалительный и обезболивающий терапевтический эффект. Препараты не предназначены для длительного применения, так как могут оказывать негативное влияние на желудок и печень. Они изготавливаются в нескольких лекарственных формах – раствор для парентерального внутримышечного или внутривенного введения (уколы), таблетки для приема внутрь, а также мазь или крем для наружного использования.

Гормональные средства

Механизм действия гормональных противовоспалительных лекарств В первую очередь связан с подавлением активности ферментативных систем, отвечающих за синтез медиаторов воспаления. Препараты изготавливаются на основе естественных гормонов глюкокортикостероидов, которые синтезируются надпочечниками.

Препараты изготавливаются в лекарственных формах для наружного и внутреннего применения. Уколы с раствором глюкокортикостероидов могут назначаться для введения непосредственно в полость сустава (внутрисуставное введение). Это позволяет быстро и эффективно уменьшать выраженность воспалительного процесса крупных суставов – коленный, тазобедренный, плечевой, локтевой сустав. Гормональные противовоспалительные средства в виде таблеток для приема внутрь (Преднизолон) могут назначаться длительным курсом при аутоиммунной патологии суставов.

Обезболивающие средства представляют собой группы лекарств, направленных на снижение боли, которая может иметь различную природу и часто сопутствует патологиям или травмам суставов. Наркотические анальгетики воздействуют на центральные болевые рецепторы, проявляя эффективность при сильной боли, особенно после получения травмы. Эти препараты могут назначаться только врачом, и, как правило, используются только для временного облегчения сильной боли из-за риска формирования зависимости у пациента. К наркотическим анальгетикам относится, например, морфин.

Заболевания суставов

Роза Исмаиловна Ягудина, д. фарм. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. ­Сеченова.

Поражения суставов распространяются на все возрастные группы, особенно среди пожилых людей. Артралгия (боль в суставах) может быть вызвана различными заболеваниями, которые иногда сложно различить. В текущей статье мы обсудим две наиболее распространенные патологии суставов: остеоартроз и ревматоидный артрит.

Этиология и течение остеоартроза

Остеоартроз (ОА) — хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит нарушение процессов синтеза и деградации матрикса суставного хряща, при этом в патологический процесс, как правило, вовлекаются все структуры сустава. Причин развития остеоартроза несколько.

Наиболее частой причиной остеоартроза (ОА) считается механическое повреждение суставных поверхностей, связанное с длительным статическим напряжением на суставы и нарушениями регионального кровообращения. Главные факторы риска развития остеоартроза — это женский пол и пожилой возраст. В группу риска Входят спортсмены, люди с избыточной массой тела, а также те, чья работа требует длительного пребывания на ногах.

Различают первичный (идиопатический) и вторичный ОА. Этиология первичного ОА до настоящего времени неизвестна. Причинами вторичного ОА являются дисплазия суставов и костей, травмы, метаболические заболевания (охроноз, гемохроматоз, подагра и др.), эндокринные (гипотиреоз, акромегалия и др.) и другие ­факторы.

Поражение суставов при ОА бывает локальным (менее трех различных суставных групп) и генерализованным (более трех суставных групп). Генерализованный ОА чаще встречается у женщин и передается по ­наследству.

Охроноз (алкаптонурия) — наследственное заболевание, обусловленное избыточным отложением в различных тканях гомогентизиновой кислоты в связи с отсутствием фермента ­гомогентизиназы.

Компенсированная форма остеоартроза может долго не проявляться клинически и диагностироваться только с помощью рентгенограммы. Чаще всего такая форма наблюдается у более чем 80% людей старше 60 лет. Тем не менее, в определенные стадии болезни могут возникать явные клинические проявления.

Основные симптомы остеоартроза:

• боль в суставе (стартовая боль);
• ограничение движений;
• утренняя скованность (до 30 минут);
• хруст (крепитация) в суставах при движении;
• болезненность при пальпации;
• изменение формы или деформация суставов;
• нестабильность суставов;
• нарушение функций суставов.

Ведущий клинический симптом при ОА — боль в суставе, источником которой могут быть: синовиальная оболочка, капсула сустава, периартикулярные связки и мышцы, надкостница и субхондральная кость. При ОА боль носит неоднородный характер и является одним из ранних симптомов болезни. Заболевание может сопровождаться утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением температуры. Присоединяющийся синовит усугубляет течение болезни. Постепенно развиваются деформация и тугоподвижность ­суставов.

Наиболее инвалидизирующими формами остеоартроза являются гонартроз (поражение коленного сустава) и коксартроз (поражение тазобедренного сустава). Третьей по частоте локализации является артроз дистальных и проксимальных межфаланговых суставов рук (узелки Гебердена и Бушара).

Лечение остеоартроза

Лечение больных остеоартрозом включает различные комбинации медикаментозных и немедикаментозных методов. Терапевтическая тактика направлена на решение следующих ­задач:

• обеспечение механической разгрузки пораженных суставов;
• купирование синовита и боли;
• профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания.

К немедикаментозным методам лечения остеоартроза можно отнести: физическую терапию, плавание, коррекцию веса, использование ортезов (наколенников, ортопедических стелек и т.д.), физиотерапию, иглорефлексотерапию, массаж и бальнеотерапию (сульфидные или радоновые ванны и прочее). Если такие меры не приводят к успеху, назначают медикаментозную терапию.

Препараты от остеоартроза, применяемые в лечении, можно разделить на 3 ­группы:1. Симптоматические препараты для лечения суставов быстрого действия:

• анальгетики. Парацетамол считается препаратом первого выбора для облегчения боли при остеоартрозе.
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — кеторолак, нимесулид, напроксен и другие. Рекомендуются для пациентов, которые не реагируют на терапию парацетамолом. Применяются как перорально, так и инъекционно или местно в виде мазей, кремов и гелей (более подробно можно узнать из статьи «Боли в спине»).
• опиоидные анальгетики (трамадол). Используются короткий период при недостаточной эффективности или плохой переносимости НПВС.

2. Симптоматические препараты замедленного ­действия:

• диацереин, гиалуроновая кислота и неомыляемые вещества авокадо и сои. Эти средства помогают уменьшать суставные боли, позволяют снизить дозу НПВС и обычно хорошо усваиваются. Обезболивающий эффект сохраняется несколько месяцев после прекращения лечения.

3. ЛС, модифицирующие структуру ­хряща:

• хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. Глюкозамин сульфат участвует в образовании мукополисахаридов; его применение способствует синтезу гликозамингликанов и протеогликанов в хряще. Хондроитин сульфат играет роль компонента матрикса суставного хряща, проникает в его структуру и влияет на метаболические процессы.
• дериваты гиалуроновой кислоты для инъекционного введения в сустав. Обладают длительным симптомомодифицирующим (обезболивающим) действием и улучшают подвижность суставов за счет смазки и стимуляции синтеза собственной гиалуроновой кислоты синовиальными клетками.

Если у пациентов с остеоартрозом развивается реактивный синовит, рекомендуется проводить инъекции пролонгированных глюкокортикостероидов (например, гидрокортизона, триамцинолона, метилпреднизолона и т.д.).

Также можно отметить еще не вошедшие в широкую клиническую практику структурно-модифицирующие препараты, содержащие глюкозамин сульфат, ингибиторы матриксных металлопротеиназ, ингибиторы фермента конвертазы интерлейкина 1b и катепсина ­К.

Этиология и течение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь затрагивает периферические суставы и проявляется в виде эрозивно-деструктивного артрита.

Среди причин развития РА рассматриваются бактерии, такие как стрептококки группы А и В, микоплазмы, вирусы (Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, ретровирусы и т.д.), а также интоксикации и тому подобное. Заболевание чаще всего возникает у людей с предрасположенностью к РА и чаще диагностируется у женщин среднего и пожилого возраста.

В основе развития РА лежит генерализованный дефект иммунных механизмов, которые регулируют клеточные и гуморальные реакции, что приводит к хроническому прогрессирующему воспалению, которое затрагивает не только суставы, но и внутренние ­органы.

Основным симптомом РА является стойкий артрит мелких суставов рук и ног. Характерные проявления включают утреннюю скованность, симметричное поражение, боль, отек суставов и повышение температуры кожи в области затронутых суставов. Обычно РА развивается постепенно, становится очевидным волнообразным течением и медленным прогрессированием суставной симптоматики.

Клиническая картина при РА — деформация пястно-фаланговых (сгибательные контрактуры, подвывихи), проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов с отклонением кисти во внешнюю сторону, а также плюснефаланговых суставов. К внесуставным проявлениям ревматоидного артрита относятся: подкожные (ревматоидные) узелки в области локтевого сустава, серозиты (плеврит и перикардит), лимфаденопатия, периферическая нейропатия, кожный васкулит и др. У 70–80 % больных в сыворотке крови выявляют ревматоидный фактор (РФ), такой РА называют ­серопозитивным.

Выделяют несколько степеней активности ревматоидного ­артрита:

б) Степень I — минимальная активность. Умеренные боли в суставах и небольшая скованность по утрам. СОЭ и показатели С-реактивного белка несколько ­повышены.

в) Степень II — умеренная активность. Суставные боли проявляются не только при движении, но и в состоянии покоя. Наблюдаются экссудативные проявления (отечность, выпот, бурсит) и выраженное ограничение подвижности в суставах. Температура тела может быть субфебрильной, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) колеблется в пределах 30–40 мм/ч, а уровень С-реактивного белка значительно повышен.

г) Степень III — высокая активность. Выраженная утренняя скованность, сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи над суставами), выраженное ограничение подвижности. Признаки активного воспалительного процесса во внутренних органах (плеврит, перикардит, миокардит). Температура тела высокая. Значительное повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и показателей С-реактивного ­белка.

Таблица 1 — Лечение ревматоидного артрита: препараты

Фармакологическое лечение ревматоидного артрита

Цель терапии РА заключается в облегчении симптомов артрита и экстраартикулярных проявлений, предотвращении разрушения костной ткани и деформации суставов, улучшении жизненного качества пациентов и достижении ремиссии заболевания.

Основу лечения ревматоидного артрита составляет медикаментозная иммуносупрессия. К группе иммуносупрессоров, применяемых для лечения, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты (см. таблицу 1) и глюкокортикостероиды ­(ГК).

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) в настоящее время занимают центральное место в терапии и назначаются после подтверждения диагноза РА. Эти препараты уменьшают активность и размножение иммунных клеток, замедляют прогрессирование разрушительных процессов в суставах, а также способствуют снижению активности заболеваний, имея иммуносупресивные свойства, что приводит к значительному уменьшению клинических и лабораторных проявлений РА и обеспечивает устойчивую клиническую ремиссию.

БПВП различают по механизму действия и особенностям применения. Условно их разделяют на препараты первого и второго ряда. К БПВП первого ряда относятся метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин. Препараты второго ряда (циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А) обладают большей токсичностью и менее эффективны, поэтому назначаются, как правило, при непереносимости БПВП первого ­ряда.

Глюкокортикостероиды при РА применяются системно и локально. Они обладают выраженным противовоспалительным действием, оказывают быстрый дозозависимый эффект, однако не влияют на основные патогенетические звенья РА и не обеспечивают полноценного контроля над течением заболевания. Как правило, их назначают вместе с БПВП. При высокой воспалительной активности, большом количестве пораженных суставов, недостаточной эффективности БПВП назначают системную терапию низкими дозами ГК (преднизолон, метилпреднизолон) на длительный период. Для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.) назначают средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь, а также пульс-терапию ­глюкокортикостероидами.

В качестве дополнительного метода купирования обострений РА применяют внутрисуставные и периартикулярные инъекции ГК (бетаметазон, триамцинолон, метилпреднизолон, ­гидрокортизон).

Биопрепараты, разработанные с использованием биотехнологий, нацелены на определенные молекулы (факторы некроза опухолей, цитокины и др.), что помогает подавить иммунное воспаление при ревматоидном артрите.

Основными такими препаратами являются:инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-­α));ритуксимаб (воздействует на CD20 рецептор В-­лимфоцитов);абатацепт (воздействует на CD80, CD86, CD28).

Биологические препараты оказывают выраженный клинический эффект и тормозят деструкцию суставов, поэтому занимают второе по значимости место в лечении РА после ­БПВП.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) используются в качестве вспомогательных средств в лечении РА. Их действие связано с блокировкой активности фермента циклоксигеназы (ЦОГ) и уменьшением синтеза простагландинов. НПВС обладают ярко выраженными противовоспалительными и обезболивающими свойствами, но не изменяют саму природу заболевания. Обычно их применяют как симптоматическую терапию, зачастую в комбинации с БПВП.

Следует отметить, что неселективные НПВС блокируют обе формы циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), тогда как селективные действуют только на ЦОГ-2. Селективные НПВС, такие как мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и другие, реже вызывают осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, однако полностью исключить риск их развития нельзя. К наиболее распространённым НПВС, применяемым при ревматоидном артрите, можно отнести диклофенак, нимесулид, целекоксиб, мелоксикам, ибупрофен и лорноксикам (более подробно об этом в статье «Боли в спине»).

Классификация препаратов для суставов

Для лечения суставов используются следующие группы препаратов²:

• анальгетики – быстро действующие обезболивающие;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – снижают активность медиаторов боли и воспаления (ЦОГ-1, ЦОГ-2);
• внутрисуставные глюкокортикостероиды – гормоны, которые эффективно подавляют иммуновоспалительные реакции на длительный срок;
• миорелаксанты – помогают устранить мышечные спазмы;
• хондропротекторы — хондроитин сульфат и глюкозамин (средства медленного действия, которые замедляют прогрессирование остеоартроза).

Важно!

Комбинированное лечение остеоартроза важно начать в первые 2-3 месяца после появления симптомов. В этом случае вероятность сохранения работоспособности в течение 10 последующих лет возрастает до 75%³.

Чаще всего назначают препараты разных групп. Сначала убирают признаки острого воспаления, затем прописывают средства, помогающие восстановить компоненты сустава.

ТОП препаратов для суставов

Вопрос выбора лекарственных средств остается за врачом. Ниже мы разберем 15 препаратов, которые чаще всего назначают при суставной патологии.

1. Стронция ранелат. Препараты на основе стронция ранелата эффективно применяются при остеопорозе, снижая разрушение костной ткани и восстанавливая поступление питательных веществ в хрящи. Эти препараты демонстрируют свою безопасность и эффективность при лечении остеоартроза коленных суставов и применяются в течение длительного времени — годами.

2. Диклофенак натрия – лучшее лекарство для суставов при лечении травматических повреждений, особенно у спортсменов. Нередко комбинируют местные (в виде пластырей, мазей) и общие (инъекции, таблетки) формы, чтобы добиться максимальной эффективности. Входит в группу нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Диклофенак подавляет активность воспалительных изоферментов – циклооксигеназу-1 и 2. Отличается умеренным риском поражения желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы⁶. Не рекомендован для длительного использования.

3. Нимесулид. Этот препарат также относится к НПВП, имеет дозозависимое действие. Быстро проникает в зону воспаления, где накапливается в большем количестве, чем в крови⁷. Кроме подавления ЦОГ-2, оказывает следующие эффекты⁷:

• замедляют разрушение хондроцитов, составляющих хрящ;
• снижают активность воспалительных клеток – макрофагов и нейтрофилов;
• оказывают косвенное антигистаминное действие, влияя на снижение отечности и покраснения.

Важно!

Долгосрочное применение нимесулида может негативно сказываться на состоянии желудочно-кишечного тракта.

Менее выражены побочные эффекты со стороны печени и сердечно-сосудистой системы⁷. Нимесулид хорошо переносится больными, подходит как для быстрого обезболивания, так и для курсового симптоматического лечения.

4. Мелоксикам. НПВП, который избирательно блокирует ЦОГ-2 при применении терапевтических доз. Эта форма препарата имеет меньший риск повреждения желудочно-кишечного тракта, сердца и почек. Мелоксикам не только эффективно снимает боль, но и замедляет развитие остеоартроза коленных суставов. По своей силе действия он сопоставим с диклофенаком, но переносится легче.

5. Ибупрофен. Ранний представитель НПВП, который неизбирательно подавляет активность обеих форм ЦОГ. Медленно проникает в полость суставов, устраняя воспаление и боль. Имеет относительно низкую частоту побочных эффектов со стороны ЖКТ (пептические язвы, НПВП-гастропатия, кровотечения). Противопоказан при тяжелых заболевания печени и почечной недостаточности.

При длительном приеме нужно следить за появлением побочных эффектов, чтобы вовремя предупредить опасные осложнения.

6. Кетопрофен. Один из старейших НПВП с неизбирательным действием. Обладает хорошим обезболивающим эффектом. Подходит для купирования острой боли. Применяется в виде таблеток, капсул, раствора для инъекций и мазей.

Увеличение терапевтической дозы может привести к неприятным ощущениям со стороны желудочно-кишечного тракта, включая изжогу, болевые синдромы в животе и кровотечения.

Кетопрофен используют в хирургической практике, в том числе после вмешательств на коленных суставах.

7. Эторикоксиб. НПВП нового поколения с хорошими обезболивающими свойствами и профилем безопасности⁵. Риск побочных эффектов со стороны пищеварительного тракта и сердца минимален. Подходит для длительной терапии, принимается всего один раз в день.

Для купирования острых болей достаточно короткого курса использования НПВС в течение 1-2 недель, желательнее совместно с миорелаксантами. При хронических воспалительных процессах курс может быть продлен до 4-8 недель. Чтобы сократить негативное воздействие НПВС на слизистую оболочку желудка, в терапию включают антисекреторные препараты — омепразол, пантопразол или эзомепразол.

8. Тизанидин. Миорелаксант, снижающий мышечный тонус при заболеваниях суставов. Препарат помогает уменьшить болевой синдром, предотвращает развитие контрактур (ограничение подвижности в суставе), улучшает функциональные способности опорно-двигательного аппарата. По химической структуре относится к производным имидазола.

Назначается одновременно с НПВП и другими препаратами для лечения суставов. Тизанидин может уменьшить частоту вызываемых НПВН желудочно-кишечных осложнений. Из побочных эффектов чаще всего отмечается заторможенность, сухость во рту, незначительное снижение артериального давления.

9. Триамцинолон. Синтетический кортикостероид, который вводится в сустав. Он способствует снижению отечности, боли и воспаления. Оптимальный курс лечения – до трех инъекций в год. Эффект сохраняется в течение 3-4 недель.

В месте введения может вызывать необратимые изменения (атрофию) кожи и нервных стволов.

10. Метилпреднизолона ацетат. Гормон средней продолжительности действия – до 1,5-2 недель. Имеет умеренные противовоспалительные и обезболивающие свойства. Применяется внутри- и околосуставно, особенно при ревматических заболеваниях и посттравматических реакциях.

11. Бетаметазон. Длительно действующий глюкокортикостероид (гормон), применяемый для внутрисуставного введения. Противовоспалительный и обезболивающий эффект после одной инъекции сохраняется до 4-6 недель. Не приводит к избыточному отложению кристаллов в полости сустава. Показан при артритах и артрозах различного происхождения, а также аутоиммунных заболеваниях.

Дозировка подбирается врачом в зависимости от размера сустава и степени выраженности воспалительного процесса. В крупные суставы (коленный, плечевой) вводится максимальная разовая доза – одна ампула или флакон.

12. Хондроитина сульфат. Применяется при остеоартритах внутрь, редко – наружно или внутримышечно. Относится к группе хондропротекторов. В теории должен уменьшать разрушение компонентов хряща, способствуя восстановлению сустава. На практике отсутствуют достаточные доказательства эффективности этих препаратов, хотя не исключается благоприятное влияние на отдельных пациентов.

Хондропротекторы перевариваются в пищеварительном тракте. Компоненты лекарства могут служить источником строительного материала для хряща. Однако эффективность дорогостоящих медикаментов аналогична простому сбалансированному питанию. За границей хондропротекторы относят к пищевым добавкам (БАД), а не фармакологическим средствам. Их эффективность не подтверждена в Кокрейновских обзорах.

13. Глюкозамин. Другой хондропротектор, эффективность которого остается под вопросом. Долгосрочное применение может субъективно улучшить состояние пациента, однако рентгенологически ремиссия не подтверждается. Поэтому не рекомендуется использовать глюкозамин как основное средство для лечения суставных заболеваний.

14. Гиалуроновая кислота. Введение гиалуроновой кислоты в суставы также дает спорные результаты с точки зрения эффективности. Жидкость внутри сустава обновляется регулярно, и дополнительное введение гиалуроновой кислоты лишь на короткое время изменяет её свойства.

15. Парацетамол. Безрецептурный анальгетик, который подходит для купирования как острой, так и хронической боли⁴. Подавляет неприятные ощущения в головном мозге – оказывает центральное действие. Реже, чем НПВП, приводит к осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта и крови. Парацетамол рекомендуется использовать для обезболивания при остеоартрозе у пожилых пациентов⁴.

Часто используется в комбинации с НПВС и опиоидами, что может повысить их эффективность до 30%. Доступен в форме таблеток для перорального приема, растворов для инфузий и ректальных свечей.

При лечении нужно строго придерживаться назначенной дозы: не более 3-4 г/день. Самые опасные побочные эффекты касаются повреждения печени вплоть до летального исхода – вещество гепатотоксично⁴.