Какое обследование позволяет диагностировать жировой инфильтрат желчного пузыря

Для выявления жирового инфильтрата желчного пузыря наиболее информативным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот неинвазивный метод позволяет визуализировать состояние желчного пузыря, а также оценить его размеры и структуру, что помогает обнаружить наличие жировых отложений.

Дополнительным вариантом может служить компьютерная томография (КТ), которая обеспечивает более детальное представление о тканях и органах, однако УЗИ чаще используется в клинической практике из-за своей доступности и безопасности.

Какое исследование поможет увидеть жировой инфильтрат желчного пузыря

а) Определение: • Острое воспаление желчного пузыря без наличия камней

б) Визуализация:

1. Общая характеристика: • Наиболее эффективный диагностический критерий: о Комбинация радиологических признаков и клинических данных: — УЗИ: увеличение объема желчного пузыря, его стенки утолщены, присутствует жидкость вокруг, положительный сонографический симптом Мерфи, отсутствие конкрементов — Гепатобилиарная сцинтиграфия: отсутствие визуализации желчного пузыря — Обычно состояние пациента крайне тяжелое

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, недавно перенесшего инфаркт миокрада, определяется увеличение желчного пузыря, инфильтрация жировой ткани возле него, а также реактивное утолщение стенки расположенных поблизости отделов ободочной кишки. Пациенты, восстанавливающиеся после тяжелых заболеваний, относятся к группе риска по акалькулезному холециститу. (Справа) На сонограмме у пациента, находящегося в отделении интенсивной терапии, три недели назад получившего травму, определяется увеличение желчного пузыря с наличием сладжа в его просвете, неравномерное утолщение стенки, перфорация стенки на ограниченном участке и комплексное скопление жидкости возле стенки желчного пузыря. Во время операции подтвердился акалькулезный холецистит.

2. УЗИ-признаки акалькулезного холецистита: • Признаки аналогичны таковым при наличии камней, однако камни отсутствуют: о УЗИ-данные часто бывает трудно интерпретировать из-за невозможности точного определения симптома Мерфи у пациентов в бессознательном состоянии • Утолщение стенки желчного пузыря свыше 3 мм: о Участки утолщения могут выглядеть как полосы, однако их наличие больше не воспринимается как признак гангренозного холецистита • Положительный симптом Мерфи: боль при нажатии на область желчного пузыря, усиливающаяся при глубоком вдохе: о Может отсутствовать (или быть невыявленным) у пациентов в тяжёлом состоянии в реанимации, где риск острого акалькулезного холецистита наиболее высок • Увеличенный желчный пузырь с диаметром свыше 5 см • Повышенная эхогенность жировой ткани вокруг желчного пузыря из-за воспалительного процесса • Гиперемия стенок пузыря при цветной доплерографии • Осложнения: о Гангренозный холецистит: асметричное утолщение стенки, мембраны в просвете пузыря, эхогенное содержание (отслойка слизистой), деформация стенки и изъязвления — При некрозе гиперемия стенки отсутствует о Эмфизематозный холецистит: содержание газа в стенке или просвете желчного пузыря, создающее отражения ультразвука, «грязная» акустическая тень: — Симптом «шампанского»: мелкие эхогенные очаги без акустической тени, «вскипающие» в просвете пузыря во время реального исследования о Перфорация желчного пузыря: сморщивание пузыря, локализованный дефект в стенке, наличие жидкости вокруг поврежденного участка, возможно, в сочетании с комплексной жидкостью в брюшной полости: — Чаще всего перфорация происходит в области дна желчного пузыря — Сонографический признак «отверстия»: дефект в стенке пузыря (легче определяется на КТ) о Геморрагический холецистит: эхогенный сгусток крови внутри желчного пузыря

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сепсисом, находящимся в отделении интенсивной терапии, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с изъязвлением на ограниченном участке. (Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря (стенка выглядит «лохматой») с наличием прикрытой перфорации на ограниченном участке. Изменения крайне подозрительны на гангренозный перфора1ивный холецистит; диагноз подтвердился во время операции.

3. КТ-признаки акалькулезного холецистита: • Радиологические признаки аналогичны тем, что наблюдаются при остром калькулезном холецистите (исключая наличие камней) • Неосложненный акалькулезный холецистит: о Утолщение стенки желчного пузыря (более 3 мм), повышенная контрастность стенки и слизистой оболочки: — Возможны гиподенсные участки в стенке из-за отека (симптом «субсерозного гало») о Жидкость рядом с желчным пузырем и инфильтрация соседних жировых тканей о Увеличенная контрастность паренхимы печени вблизи пузыря, более заметная в артериальной фазе о Диаметр желчного пузыря выше 5 см • Осложненный акалькулезный холецистит: о Гангренозный холецистит: минимальная или полная утрата контрастности отдельных областей стенки: — Может проявляться с небольшими изъязвлениями или выпячиваниями стенки желчного пузыря — Чаще появляется асимметричное утолщение стенки — Удлиненные тяжи в просвете желчного пузыря (отслоившаяся слизистая) о Эмфизематозный холецистит: газовые включения в стенке или просвете желчного пузыря, другие характеристики холецистита о Геморрагический холецистит: гиперденсные участки крови в желчном пузыре, возможно, одновременно с кровью в желчных протоках: — Может быть связано с активной экстравазацией, что лучше визуализируется в артериальной фазе о Перфорация желчного пузыря: схлопнувшийся пузырь, скопление жидкости рядом со стенкой и/или свободная жидкость в брюшной полости: — Жидкость обычно накапливается вокруг участков стенки, которые не удерживают контраст

4. МРТ-признаки акалькулезного холецистита: • Увеличение желчного пузыря, утолщение стенки, наличие жидкости и жировой инфильтрации вокруг него • Усиление контрастности стенки желчного пузыря на Т1 с контрастом, возможно, в сочетании с контрастностью паренхимы печени около ямки пузыря (симптом «ободка»): о В случае гангренозного холецистита «ободок» становится незамкнутым, так как стенка желчного пузыря неравномерно поглощает контраст

5. Радионуклидная диагностика: • Гепатобилиарная сцинтиграфия: о Отсутствие визуализации желчного пузыря через 4 часа после введения радиофармпрепарата или через 30 минут после применения морфина: — Может также быть связана с симптомом «ободка»: повышенной накопляемостью радиофармпрепарата в паренхиме печени около желчного пузыря из-за реактивной гиперемии о У тяжело больных пациентов наблюдаются много ложно-положительных результатов, вызванных дисфункцией желчного пузыря, длительным голоданием, гипералиментацией, стазом желчи, сладжем: — Снизить количество ложноположительных результатов можно, повторив исследование после инъекции морфина

6. Рекомендации по визуализации: • Наиболее эффективный диагностический метод: о Сочетание УЗИ и гепатобилиарной сцинтиграфии: — УЗИ используется как первичный метод скрининга, а гепатобилиарная сцинтиграфия – для анализа неоднозначных результатов ультразвукового исследования

(Слева) На сонограмме у пожилого пациента с гипотонией на фоне сепсиса, развившегося после лапаротомии по поводу ущемленной грыжи, определяется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря с наличием эхогенного «тяжа» вытянутой формы возле нее. Изменения сопоставимы с отслойкой слизистой на фоне акалькулезного, гангренозного холецистита. (Справа) На сагиттальной сонограмме желчного пузыря у пациента с язвенным колитом определяется асимметричный отек стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете отсутствуют, сонографический симптом Мерфи положителен. Была выполнена холецистэктомия, подтвердился острый акалькулезный, гангренозный холецистит.

в) Дифференциальная диагностика акалькулезного холецистита:

1. Острый калькулезный холецистит: • Радиологические признаки совпадают (за исключением наличия конкрементов)

2. Отек стенки желчного пузыря: • Отек может быть обусловлен множеством различных причин, в т. ч. циррозом печени, застойной сердечной недостаточностью, асцитом, гипоальбуминемией, гепатитом и т. д. • Неспецифический признак, обнаруживаемый у многих пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии, и обусловленный сочетанными заболеваниями • Для дифференциальной диагностики с акалькулезным холециститом могут понадобиться дополнительные методы визуализации (гепатобилиарная сцинтиграфия) и изучение анамнеза заболевания

2. Гиперпластический холецистоз: • Аденомиоматоз: обнаруживается у некоторых групп населения, у которых нет факторов риска заболевания, присущих признаки сепсиса или лихорадки • Участки утолщения стенки пузыря могут создавать артефакты «хвоста кометы» на УЗИ

3. Рак желчного пузыря: • Эксцентрическое утолщение желчного пузыря, инвазия прилежащих отделов паренхимы печени, увеличение регионарных лимфатических узлов

4. Холангиопатия при СПИД: • Утолщение стенки желчного пузыря, возможны стриктуры желчных путей

г) Патология:

1. Общая характеристика: • Отсутствует связь с обструкцией пузырного протока или шейки желчного пузыря камнями или сладжем: о Чаще всего акалькулезный холецистит обусловлен стазом желчи и ишемией желчного пузыря о Редко вовлечение желчного пузыря происходит при системной инфекции о Крайне редко причиной акалькулезного холецистита становится обструкция пузырного протока, не обусловленная конкрементом (вследствие сдавливания лимфатическим узлом, гемобилии, кисты холедоха и т. д.) • Патофизиология: о Предрасполагающие факторы (риска) → стаз желчи в желчном пузыре → изменения химического состава желчи → местный воспалительный ответ в стенке желчного пузыря → повреждение слизистой о Ишемия желчного пузыря, обусловленная гипотонией, дегидратацией, использованием вазоактивных препаратов, приводящих к стазу желчи о В развитии заболевания может играть роль повреждение, спровоцированное реперфузией после ишемии • Факторы риска (у большинства пациентов сочетается несколько факторов риска): о Тяжелая травма и обширные ожоги о «Большие» операции (на прямой и ободочной кишке, желудке) о Сепсис, гипотония, механическая вентиляция легких о Иммуносупрессия о Полное парентеральное питание и голодание о Сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, терминальная стадия почечной недостаточности о Роды о Холестериновая эмболия, васкулиты, прием лекарственных препаратов (опиоидов и др.) • Типичные факторы риска у детей: о Дегидратация, острая бактериальная или вирусная инфекция, увеличение портальных лимфатических узлов, приводящих к обструкции пузырного протока • Возбудители инфекций, связанных с повышенным риском развития акалькулезного холецистита: о Campylobacter jejuni, Candida, Clostridium perfringens, Cryptosporidium, Vibriocholerae, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр, гепатиты А и В, лептоспиры, сальмонеллы, возбудитель ку-лихорадки • Повышение риска суперинфекции: о Обычно Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteroides • У пациентов с дефицитом иммунитета (СПИД) имеется риск возникновения оппортунистических инфекций: о Обусловленных микроорганизмами рода Microsporidia, Cryptosporidium, а также цитомегаловирусом

2. Макроскопические и хирургические особенности: • Кроме наличия камней, каких-либо специфических изменений стенки желчного пузыря, позволяющих отличить калькулезный холецистит от акалькулезного, нет

д) Клинические особенности:

1. Проявления акалькулезного холецистита: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Боль в правом подреберье, подъем температуры, лейкоцитоз (аналогично калькулезному холециститу) о Чаще, чем при калькулезном холецистите, отмечается атипичная симптоматика • Другие признаки/симптомы: о Желтуха (примерно 20%) и пальпируемый желчный пузырь чаще встречаются при акалькулезном холецистите о Незначительное повышение АСТ/АЛТ • Клинический профиль: о У пациентов с тяжелым состоянием заболевание может иметь скрытое течение, что затрудняет диагностику о У более стабильных пациентов симптомы схожи с калькулезным холециститом

2. Демография: • Эпидемиология: о Составляет менее 10% случаев острого холецистита о Изначально акалькулезный холецистит наблюдался у пациентов в критическом состоянии, но Встречается у амбулаторных пациентов с факторами риска: — Согласно одному исследованию, 77% из 47 пациентов были амбулаторными о Акалькулезный холецистит составляет 50-70% случаев острого холецистита у детей

3. Течение и прогноз: • По сравнению с калькулезным холециститом выше риск развития тяжелых осложнений (на 40%), и в целом более высокая летальность о Риск гангрены составляет приблизительно 50%, риск перфорации около 10% о Уровень смертности колеблется между 10% и 90% о Более высокий уровень заболеваемости и смертности частично связан с сопутствующими заболеваниями; он намного ниже у амбулаторных пациентов • Прогноз зависит от наличия состояний, требующих консервативного или хирургического лечения, а также своевременности диагностики

4. Лечение: • Выбор метода лечения (основной и наиболее эффективный): открытая или лапароскопическая холецистэктомия с внутривенным введением антибиотиков широкого спектра • Холецистостомия: применяется как временная мера перед операцией по удалению желчного пузыря у пациентов в тяжелом и нестабильном состоянии, которым противопоказано хирургическое вмешательство: о Для пациентов в отделениях интенсивной терапии с тяжелым сепсисом и подозрительными изменениями на УЗИ подходит дренирование желчного пузыря как профилактическое мероприятие

е) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Необъяснимый сепсис у пациентов с наличием факторов риска крайне подозрителен на акалькулезный холецистит

ж) Список использованной литературы: 1. Atar Е et al: Перкутанная холецистостомия у пациентов в критическом состоянии с острым холециститом: осложнения и поздние результаты. Clin Radiol. 69(6):e247-52, 2014 2. Knab LM et al: Холецистит. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014

1. Лучевая диагностика акалькулезного холецистита
2. КТ, МРТ, УЗИ-признаки акалькулезного холецистита
3. Методы обследования при ксантогранулематозном холецистите
4. КТ, МРТ, УЗИ-признаки ксантогранулематозного холецистита
5. Лучевая диагностика эмфизематозного холецистита
6. КТ, МРТ, УЗИ-признаки эмфизематозного холецистита
7. Лучевая диагностика синдрома Мириззи
8. Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ-признаки синдрома Мириззи

Виды острого холецистита и симптомы

Основные симптомы острого холецистита:

• острая боль в правом подреберье;
• тошнота, рвота;
• боль за грудиной, одышка.

Обычно болезнь начинается с печёночной колики. Появляется сильная боль в правом боку, которая может отдавать в поясницу, надключичную область, эпигастрий. Иногда боль носит опоясывающий характер.

Печеночная колика связана с усилением билиарной гипертензии и спазмами в сфинктерах желчных протоков. В процессе этих изменений печень увеличивается, происходит растяжение глиссоновой капсулы, покрывающей орган. Эта капсула содержит множество рецепторов, что и обусловливает острую боль.

Сильная боль в правом боку — один из главных симптомов острого холецистита

Купирование печёночной колики не приносит желаемого результата: дискомфорт может уменьшаться, но полностью не исчезает, принимая постоянный распирающий характер. В случае осложнённых форм острого холецистита симптомы боли могут варьироваться; к примеру, при перфорации боль имеет диффузный характер, охватывающий весь живот.

Синдром интоксикации выражается в учащении сердцебиения, повышении температуры и потливости, а В ухудшении аппетита, головной боли, мышечной ломке и общей слабости. Степень выраженности воспалительного процесса влияет на уровень гипертермии — повышения температуры тела.

Диспепсический синдром выражается в тошноте и рвоте. Рвота может появиться однократно или серией. Рвота, не приводящая к облегчению, может быть вызвана сопутствующим поражением поджелудочной железы.

Виды холецистита

Существует четыре формы острого холецистита, исходя из структурных изменений стенки желчного пузыря:

• катаральная;
• флегмонозная;
• гангренозная;
• гангренозно-перфоративная.

Формы отличаются друг от друга и по выраженности симптомов.

Катаральный острый холецистит характеризуется воспалением слизистой оболочки желчного пузыря. Пациенты ощущают боль средней силы, умеренный уровень интоксикации и тошноту.

Флегмонозная форма сопровождается более интенсивной болью, возможно повышение температуры до 37−38 °C, усиленное газообразование, тошнота и рвота. При медицинском осмотре врач обратит внимание на следующие клинические проявления:

Некоторые формы острого холецистита протекают с выраженной интоксикацией и жаром

• Симптом Мёрфи: врач нажимает на область желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох; появление болезненности указывает на патологии желчного пузыря;
• Симптом Мюсси — Георгиевского: ощущение усиленной болезненности при прощупывании справа между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
• Симптом Ортнера: боль возникает при постукивании по правой реберной дуге.

Гангренозная форма заболевания сопровождается наиболее выраженным синдромом интоксикации: повышенным пульсом, высокой температурой тела (39 °C и выше) и обезвоживанием.

Перфорация желчного пузыря приводит к раздражению брюшины: резкому усилению боли в животе при быстром снятии руки с передней брюшной стенки после надавливания, напряжению мышц передней брюшной стенки, сильному вздутию живота, признакам интоксикации.

Без своевременного вмешательства холецистит может перейти из одной формы в другую; например, катаральный может осложниться гангренозным.

Виды оперативных вмешательств при желчно каменной болезни

Лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря)

С учетом множества вариантов течения и осложнений желчно-каменной болезни, спектр хирургических вмешательств весьма широк: это лапароскопические и открытые операции на желчном пузыре, желчевыводящих протоках и других органах брюшной полости, а также эндоскопические процедуры с применением волоконно-оптических систем. Эндоскопические операции на большом дуоденальном сосочке и желчных протоках зарекомендовали себя как эффективная альтернатива традиционным методам лечения.

В случае своевременной диагностики и вовремя предпринятой активной тактики зачастую возможно ограничить объём вмешательства применением видеолапароскопической технологии. Показания к оперативному лечению, естественно, может определить только врач-хирург после всесторонней оценки характера течения заболевания.

Видеолапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря с использованием лапароскопа) считается «золотым стандартом» лечения неосложнённого хронического калькулёзного холецистита.

Основные преимущества лапароскопического вмешательства:

• Не происходит значительного повреждения тканей передней брюшной стенки, что существенно снижает вероятность раневых осложнений (серомы, гематомы, гнойные воспаления) и развития кровотечений или грыж в долгосрочной перспективе;
• Клинические проявления моторики кишечника не нарушаются в раннем послеоперационном периоде;
• Боль выражается менее интенсивно, и требуется меньшее количество обезболивающих средств в восстановительный период;
• Существует меньшая необходимость в иммуносупрессии, что особенно важно для пациентов с ослабленной иммунной системой;
• Размеры операционных ран значительно меньше, что способствует более быстрому восстановлению и активизации пациентов, а также уменьшает время реабилитации и нетрудоспособности;
• Значительное снижение частоты как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений;
• Обычно пациенты находятся в больнице на более короткий срок;
• Нет выраженных косметических дефектов;
• Снижен риск послеоперационного образования спаек.

Однако имеются и недостатки данного метода:

• Отсутствие возможности тактильного обследования тканей, что критично в случаях воспалительных заболеваний и онкологических образований;
• Невозможность пальпаторного осмотра всех органов брюшной полости, который возможен при открытой операции;
• Сложности выполнения вмешательства у пациентов с предыдущими операциями и рубцевыми изменениями в брюшной стенке и полости;
• Высокая стоимость необходимого оборудования.

Своевременно проведённая видеолапароскопическая холецистэктомия в большинстве случаев эффектно решает проблему желчнокаменной болезни, почти не влияя на жизнь пациента и не требуя строгого соблюдения диеты или постоянного применения медикаментов.

Также данное вмешательство зачастую необходимо при полипах желчного пузыря. Показания к оперативному лечению при данном виде патологии определяет врач-хирург.

Реабилитация

Пациенту, перенесшему холецистэктомию, следует соблюдать принципы рационального питания, избегать переедания, регулярно проходить контрольные осмотры и с минимальной периодичностью проходить обследования для мониторинга состояния желчевыводящих путей и своевременного выявления возможных осложнений.

Какой врач лечит хронический холецистит?

Диагностика и лечение этой болезни – задача врача-гастроэнтеролога, терапевта, при необходимости проведения операции пациента ведет хирург.

Всегда ли нужна операция при хроническом холецистите?

Оперативное вмешательство требуется только в случае желчнокаменной болезни, когда в желчном пузыре образуются камни. Бескаменный холецистит поддаётся лечению лишь консервативными методами.

Как помочь себе до обращения к врачу при хроническом холецистите?

При болевом синдроме в правом подреберье на этапе доврачебной помощи можно принять спазмолитик — он поможет расслабить гладкую мускулатуру желчного пузыря и облегчит болезненные ощущения.