Каков нормальный просвет между таранной костью и лодыжками

Просвет между таранной костью и лодыжками может варьироваться в зависимости от индивидуальных особенностей анатомии человека и его активности. Важно, чтобы этот просвет обеспечивал свободное движение суставов и не вызывал дискомфорта при ходьбе или выполнении упражнений.

Однако, в общем случае, он не должен быть слишком узким или слишком широким. Оптимальное расстояние способствует правильной биомеханике и снижает риск травм, поэтому рекомендуется контролировать этот параметр, особенно у людей, занимающихся спортом.

Строение и расположение

В человеческом организме выделяются две лодыжки:

• внутренняя (медиальная) — это проекция малоберцовой кости;
• внешняя (латеральная) — это проекция большеберцовой кости.

Суставные поверхности лодыжек, а также поверхности суставов большеберцовой и малоберцовой костей, вместе с таранной костью стопы, образуют ключевую анатомическую структуру нижней конечности — голеностопный сустав. Он выполняет несколько важнейших функций:

• Способствует нормальной работе стопы;
• Обеспечивает опорную функцию для стоп;
• Позволяет передвигаться вертикально — ходить, бегать, прыгать;
• Обеспечивает вращения тела вокруг вертикальной оси при том, что ноги не отрываются от земли;
• Гарантирует амортизацию тела во время движений.

Обе щиколотки можно легко прощупать через кожу из-за их поверхностного расположения.

Наглядное объяснение, где находится лодыжка: 1 – латеральная лодыжка, 2 – медиальная лодыжка

Суставные поверхности лодыжек обвиты гладким гиалиновым хрящом. В полости сустава имеется небольшое количество внутрисуставной жидкости, которая служит смазкой, защищает хрящевую ткань, предотвращает ее преждевременное изнашивание и обеспечивает питание хрящей, не имеющих собственных кровеносных сосудов. Кроме того, жидкости выполняют амортизирующую функцию внутри сустава при движении.

Медиальная лодыжка соединяется с медиальной суставной поверхностью таранной кости, тогда как латеральная лодыжка присоединяется к ее латеральной суставной поверхности.

Обе щиколотки являются метом прикрепления связок, которые укрепляют голеностопный сустав. Также к этому анатомическому образованию крепятся сухожилия некоторых мышц нижней конечности.

Лодыжка человека является ключевым местом для прикрепления связок голеностопного сустава.

Ниже приведен перечень связок, находящихся в области щиколоток:

Рядом с медиальной лодыжкой (на ее задней поверхности) проходит большеберцовый нерв, который затем делится на ответвления, иннервирующие структуры стопы.

В случае травматического повреждения внутренней щиколотки, где у человека проходит большеберцовый нерв, возможно развитие периферической невропатии этот нервного волокна, которая проявляется нарушением подошвенного сгибания стопы и развитием болевого синдрома.

При травмах внутренней лодыжки у человека может повреждаться находящийся вблизи большеберцовый нерв

Рядом с латеральной лодыжкой проходят ветви малоберцового нерва, отвечающие за иннервацию голени и тыльной стороны стопы. При переломах наружной лодыжки может произойти повреждение этого нервного волокна, что приведет к развитию невропатии.

При травмах наружной лодыжки может произойти повреждение близлежащего малоберцового нерва.

В непосредственной близи от заднего края медиальной лодыжки у человека проходит большой артериальный сосуд нижней конечности – задняя большеберцовая артерия. В этом месте данный сосуд доступен для пальпации, что используется в объективном исследовании пациентов с заболеваниями сосудов нижних конечностей (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз, др.).

На изображении буквой «а» отмечено место пальпации задней большеберцовой артерии и измерение её пульса.

Если пульсацию этого сосуда у пациента не удается найти, это может указывать на развитие одного из сосудистых заболеваний, но у части здоровых людей прощупать артерию также невозможно.

Важно помнить! В случае повреждения ветвей данного сосуда на стопе внутреннюю лодыжку можно использовать для пальцевого прижатия кровотечения из задней большеберцовой артерии.

Функции

Основная функция лодыжек – обеспечение надежной фиксации костей голени к костям стопы, а также хорошей амортизации при движениях.

Еще одной ключевой функцией щиколоток является ограничение высокоамплитудных и потенциально травмирующих движений в голеностопном суставе. Таким образом, это анатомическое образование обеспечивает защиту нижней конечности от возможных повреждений.

Также, благодаря лодыжкам, движения в голеностопном сочленении осуществляются в строго заданном направлении. Амплитуда тыльного сгибания, как правило, составляет 40-50º, а подошвенного сгибания – 20-30º. Естественно, все эти показатели абсолютно индивидуальны, и объем движений стопой в переднезаднем направлении может колебаться в пределах 60-140º.

В сагиттальной оси возможны 2 вида движений следующей амплитуды:

• приведение (супинация) — в пределах 55°;
• отведение (пронация) — в пределах 40°.

Нормальная амплитуда движений в голеностопном суставе.

Нормальная биомеханика стопы и голеностопного сустава

Биомеханика стопы и голеностопного сустава (ГС) имеет важное значение для надлежащей работы нижней конечности. Стопа представляет собой конечный элемент нижней кинетической цепи, который должен противостоять внешним нагрузкам. Правильное движение внутри стопы и ГС оказывает влияние на способность нижней конечности уменьшать нагрузку во время опоры.

Для нижней конечности важно распределять и рассеивать компрессионные, растягивающие, сдвигающие и вращающие силы во время фазы опоры (речь идет о ходьбе). Неадекватное распределение этих сил может вызвать повышенный стресс (нагрузку) и потенциально разрушить соединительную ткань и мышцы. Комбинированный эффект мышц, костей, связок и нормальной биомеханики стопы будет выражаться в наиболее эффективном снижении нагрузки на нижнюю конечность. В этой статье будет рассмотрена нормальная биомеханика стопы и голеностопного сустава.

Нормальная биомеханика стопы и ГС делится на СТАТИЧЕСКИЙ и ДИНАМИЧЕСКИЙ компоненты. Статические структуры включают в себя кости, конгруэнтность суставных поверхностей, связки и фасции. Динамический компонент охватывает артрокинематику костей предплюсны и работу мышц.

Мышечные структуры не обязательны для поддержки полностью нагруженной стопы в состоянии покоя.

Поддержание арки стопы в статике связано с пассивной связочной и костной опорой.Hicks был первым кто подчеркнул важность работы плюсневых костей с позиции работы балок, и прочность на растяжение подошвенного апоневроза. Он определил, что в положении стоя подошвенный апоневроз принимает на себя 60% нагрузки и 25% забирают плюсневые кости.

NormalBiomechanics of the

Способность подошвенного апоневроза поглощать нагрузку увеличивается при его натяжении в процессе разгибания пальцев.

Этот механизм был описан разными авторами как «Эффект лебедки» (фото 1).

Фото 1.Эффект лебедки при разгибании большого пальца стопы.

1. Подошвенный апоневроз находится в относительно расслабленном состоянии, когда стопа в нейтральном положении;

2. Увеличение натяжения подошвенного апоневроза за счет разгибания большого пальца способствует подъему медиальной арки (перекрестного свода), усиливая супинацию.

Во время максимального разгибания пальцев, в процессе фазы отталкивания при ходьбе, апоневроз скользит вокруг плюснефаланговых суставов (ПФС). Этот вращающий эффект увеличивает натяжение тканей, позволяя подошвенному апоневрозу противостоять бОльшим нагрузкам. Натяжение в подошвенном апоневрозе, в дополнение к поглощению бОльшей нагрузки, помогает в супинации подтаранного сустава.

Короткие и длинные подошвенные связки, а также пяточно-ладьевидная связка, также помогают в пассивном поддержании арки стопы.

Эффект балки плюсневых костей, описанный Hicks, представляет собой поддерживающую роль длинных костей стопы. Hicks напрямую не измерял количество нагрузки, которое поглощают кости плюсны. Однако кости являются основными стабилизаторами.

Это очевидно при наблюдении трабекулярных узоров, которые указывают направление передачи силы в стопу. Трабекулярная система следует за выравниванием медиальной и латеральной арки.

Root и коллеги описали конгруэнтность суставных поверхностей как стабилизирующий фактор костей предплюсны. Конгруэнтность сустав в классическом описании является стабилизирующим фактором именно синодальных суставов. Выравнивание сустава и конгруэнтность костей плюсны и предплюсны критически важны для создания медиальной и латеральной арки. Взаимоотношение суставов также очень важно для нормальной артрокинематики стопы и голеностопного сустава.

Таким образом, статические механизмы, ответственные за снижение силы в стопе, включают в себя эффект блокировки подошвенного апоневроза, прочность на растяжение подошвенных связок, эффект балки плоских костей и конгруэнтность предплюсневых и плюсневых костей. Динамические аспекты биомеханики стопы и голеностопного сустава работают в сочетании со статическими механизмами и зависят от них.

Движение стопы и голеностопного сустава — это сложное действие, вовлекающее множество суставов. Функционально, стопа и голеностопный сустав подобны замкнутой кинетической цепи.

Steindler дает следующее определение замкнутой кинетической цепи «…комбинация нескольких последовательно расположенных суставов, составляющих сложную двигательную единицу, где конечный сустав цепи встречается со значительным сопротивлением.»

Сложные взаимосвязанные движения стопы и голеностопного сустава называются пронацией и супинацией.

Root описывает эти движения на трех плоскостях. Например, пронация включает отведение, тыльное сгибание и эверсию (фото 2).

Фото 2.Пронация и супинация в открытой кинетической цепи.

S. Супинация 2/3 от нейтрали; N. Нейтраль; P. Пронация 1/3 от нейтрали.

А. Наклонная ось движения подтаранного сустава (вперед и вниз, изнутри назад вверх и кнаружи)

Эти три движения происходят из горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскости.

Так как оси движения трехплоскостных суставов наклонены, пересекая все три оси тела (сагиттальную, фронтальную и горизонтальную), то движение отведения, тыльного сгибания и эверсии происходят одновременно (фото 2, Р).

Функциональная биомеханика стопы и голеностопного сустава имеет особое значение при нагрузках или в условиях закрытой кинетической цепи.

Супинация- это трехплоскостное движение, включающее приведение, подошвенное сгибание и инверсия (фото 2, S).

Супинация и пронация, описанные выше, происходят в открытой кинетической цепи.

Root и соавторы описывают данное движение в открытой кинетической цепи, изучая пяточную кость в ненагруженном состоянии.

Функциональная биомеханика стопы и голеностопного сустава играет ключевую роль именно в нагруженных позициях или в условиях закрытой кинетической цепи.

60% цикла шага — это нагрузка на ногу и описывается как «период опоры».

Пронация и супинация происходят в определенных точках опоры, способствуя движению, стабилизации суставов и снижению нагрузок на стопу и нижнюю конечность.

Root и др. идентифицировали 5 трехплоскостных суставов, которые позволяют происходить пронации и супинации.

Трепхплоскостные суставы включают в себя голеностопный, подтаранный, поперечный,первый луч (клиновидно-плюсневый сустав), пятый луч (пятый предплюсне-плюсневый сустав).

Пронация: касание пяткой/касание большим пальцем

Пронация осуществляется в фазу опоры при шаге для смягчения удара во время ходьбы и сохранения равновесия при изменениях ландшафта.

С момента касания пяткой до момента касания большим пальцем на стопу и нижнюю конечность воздействуют 4 основные силы, требующие смягчения.

При касании пятки 80% веса тела приходится на пяточную кость, образуется вертикальная к земле сила. Кость – это специальная соединительная ткань, предназначенная для снижения силы компрессии. Расположение большеберцовой, таранной и пяточной кости в момент касания пятки играет важную роль в безопасном распределении вертикальной компрессии.

Распределение нагрузок при касании пятки и большего пальца между пяточной и плюсневыми костями происходит так, что кости плюсны и предплюсны испытывают взаимообратное давление, как в арке каменной кладки.

Средняя часть стопы во время фазы опоры не несет на себе веса. При этом наблюдается передняя трансверсальная сила сдвига большеберцовой и таранной кости, которая компенсируется большей частью икроножными и камбаловидными мышцами. Mann отмечает медиальный сдвиг в стопе как результат внутренней ротации нижней конечности.

Подтаранный сустав, состоящий из таранной и пяточной костей, отвечает на внутреннюю ротацию и медиальный сдвиг латеральным смещением или вальгусом пяточной кости.

Таранная кость перемещается в медиальном направлении (подошвенная поверхность производит флексию и приведение), чтобы полностью соответствовать медиальной суставной фасетке пяточной кости, сформированной медиальным отростком пяточной кости, известным как опора таранной кости.

Поэтому когда задняя часть пяточной кости идет латерально, медиальный отросток пяточной кости уходит в латеральном направлении вместе с таранной костью (фото 3). Данная ротация таранной и пяточной костей была описана как преобразователь крутящего момента нижней конечности.

Фото 3.Пронация в закрытой кинетической цепи.

А. Подтаранный сустав и талокруральный сустав (голеностопный сустав). Вид спередиВ. Подтаранный сустав и талокруральный сустав (голеностопный сустав). Вид сзади

1. Пяточно-кубовидная артикуляция; 2. Таранно-ладьевидная артикуляция; 3. Опора таранной кости; 4. Пяточная кость; 5. Таранная кость; 6.

Большеберцовая кость7. Малоберцовая кость

Передвижение – последовательность ротаций, начинающихся в поясничном отделе позвоночника, которые перемещают тело в пространстве. Ротации большой и малой берцовых костей в горизонтальной плоскости передаются и уменьшаются в подтаранном суставе. В фазу опоры шагового цикла ротация стопы не происходит.

Большеберцовая кость вращается внутрь при касании пятки, таранная кость следует за ней, что приводит к пронации подтаранного сустава или вальгусу (эверсии) пятки (фото 3).

Ротации нижней конечности в горизонтальной плоскости преобразуются в три плоскостные движения пронации и супинации.

Ротации нижней конечности в горизонтальной плоскости преобразуются в трехплоскостные движения пронации и супинации.

Кубовидная и ладьевидная кости выстраиваются более параллельно, что позволяет переднему отделу стопы функционировать как «мешок с костями». Передний отдел становится эффективным и подвижным адаптером к изменениям поверхности, тем самым облегчая поддержку равновесия. В области плюсны мы наблюдаем повышение и понижение медиальной арки.

Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что на стопу и нижнюю конечность от момента удара пяткой до касания носком действует множество сил, из которых мы рассмотрели компрессию, ротацию, передний и медиальный сдвиги. Нормальная пронация играет важную роль в смягчении этих сил. Эта пассивная активность в закрытой кинетической цепи возникает вследствие внутренней ротации нижней конечности и силы медиального сдвига. Пронация инициируется в момент касания пятки и контролируется эксцентрическим сокращением супинаторов. С момента касания пяткой до момента касания носком активными являются следующие 3 мышцы: передняя большеберцовая, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца.

Супинация: касание носком/отталкивание

Супинация происходит в конце фазы опоры шагового цикла.

Это создает условия для эффективной работы наружных мышц и формирует надежный рычаг для отталкивания. Данный жесткий рычаг достигается путем фиксации костей стопы и голеностопного сустава.

Зафиксированная позиция плюсны и предплюсны способствует установлению блоковой системы мышц. Правильная работа некоторых наружных мышц зависит от костных рычагов. Например, длинная малоберцовая мышца во время толчка стабилизирует первый луч. Способность этой мышцы совершать данное движение зависит от кубовидного блока (кубовидная кость в качестве ролика).

Фото 4.Кубовидный блок (cuboid pulley).

A и F демонстрируют векторы действия длинной малоберцовой мышцы. A. Вектор отведения; F. Вектор подошвенного сокращения; P. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы;

1. Кубовидная кость;

2. Клиновидный кости;

3. Таранная кость;

4. Малоберцовая кость;

5. Большеберцовая кость.

Супинация стопы является результатом нескольких механизмов. Сначала в подфазу середины опоры (касание носком и толчок) активность наружных мышц инициализирует супинацию.

Исследования в области электромиографии показывают, что в средний период фазы опоры наблюдается повышенная активность икроножных и камбаловидных мышц, задней большеберцовой мышцы, а также длинного сгибателя пальца и длинного сгибателя большого пальца. Mann и Inman, используя методы электромиографии, подчеркнули значение глубоких мышц, задействованных в процессе касания носком или отталкивании от поверхности. Для поддержания стабильности плюсневого сустава в последние 50% опорной фазы необходимы сокращения таких мышц, как отводящая мизинец стопы, короткие сгибатели пальцев и большого пальца, межкостные и короткие разгибатели пальцев.

Второй фактор, влияющий на супинацию – это наружная ротация нижней конечности. Контралатеральная конечность, раскачиваясь вперед мимо опорной конечности, создает силу наружной ротации. Она обуславливает латеральную силу сдвига в стопе, приводящую к супинации. Подтаранный сустав инициирует супинацию инверсией пятки.

Таранная кость перемещается в латеральную позицию (абдукция и дорсифлексия) через медиальный отросток пяточной кости. Плюсневый сустав в момент супинации подтаранного сустава блокируется. Механизм блокировки срабатывает тогда, когда кубовидная и ладьевидная кости оказываются перпендикулярными друг другу.

Кости становятся надежными рычагами, enabling более эффективное функционирование длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц. В этом контексте синергетическое сокращение этих мышц способствует стабилизации средней части стопы и первого луча (в области кубовидного блока). Стабилизация данного луча обеспечивает оптимальное выравнивание первого плюснефалангового сустава, создавая прочный рычаг для отталкивания.

Одним из факторов, влияющих на супинацию, является подвижность первого плюснефалангового сустава. Его разгибание вызывает увеличенное натяжение подошвенного апоневроза, способствуя супинации подтаранного сустава. Этот механизм ранее был обозначен как «Эффект лебедки». Для его активации, в обычных условиях, требуется 60-70 градусов пассивной дорсифлексии плюснефалангового сустава.

Диагностика нарушений биомеханики стопы

Стопа выполняет опорную и двигательную функции. Латеральная часть стопы стабильна, в то время как медиальная адаптируется к распределению веса и движению. Считается, что появление плоскостопия связано с неправильной длительной повторной нагрузкой на медиальную часть стопы. Это приводит к нарушению функции связок и сухожилий, а затем и костной деформации. Степень деформации, определяемая по рентгенограмммам не всегда соответствует тяжести клинических проявлений.

Для оценки правильности биомеханики стопы рентгеновские снимки выполняются в переднезадней (дорсоплантарной) и боковой проекциях в положении пациента с опорой на исследуюмую ступню .

Рентгенограмма в боковой проекции. Сравнение нормальной стопы и стопы при плоскостопии.

3 основных компонента участвуют в нарушении нормального расположения костей стопы: приведение стопы, вальгусное расположение и уплощение продольного свода. По переднезадним рентгенограммам можно определить признаки приведения стопы: измеряя талонавикулярный (таранно-ладьевидный) угол и угол между первой плюсневой костью и таранной костью. Талонавикулярный угол больше 7 градусов указывает на латеральный подвывих таранной кости . При нормальном своде стопы угол вниз между первой плюсневой костью и таранной костью (угол Meary) не должен превышать 4 градусов, угол 15-30 градусов рассматривается как умеренное плоскостопие, а больше 30 градусов – как выраженное. Подъем угла вверх больше 4 градусов называют pes cavus.

Рентгенография прямой проекции. Талонавикулярный угол в норме и при плоскостопии.

Рентгенограмма в боковой проекции. Угол между первой плюсневой и таранной костями в норме и при плоскостопии.

Уплощение продольного свода также оценивается по углу, образованному подошвенной поверхностью пяточной кости и поперечной плоскостью стопы (от нижней части пяточной кости до нижнего края головки 5 плюсневой кости). В норме данный угол составляет 18-20 градусов. Уменьшение этого значения указывает на наличие плоскостопия.

Рентгенография в боковой проекции. Вырезка пяточной кости в норме и при плоскостопии.

Угол приведения стопы можно определить на передне-задних рентгенограммах по линии, соединяющей 1 плюсневую кость с таранной костью. В норме эта линия должна оставаться прямой. Медиальное отклонение сигнализирует о наличии плоскостопия.

Рентгенограмма в передне-задней проекции. Таранно-плюсневая линия в норме и при плоскостопии.

Боковой таранно-пяточный угол формируется при пересечении таранной кости и линии, идущей вдоль нижней поверхности пяточной кости. В норме угол должен быть 25-45 градусов. Угол больше 45 градусов указывает на вальгусное расположение стопы, компонента плоскостопия.

Рентгенография в боковой проекции. Боковой таранно-пяточный угол.

Структурные особенности предплюсны также определяются по линии, соединяющей таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный сустав (линия CYMA). Эта линия проводится в переднезадней и боковой проекциях. Нарушение целостности линии может свидетельствовать о ротации таранной кости на пяточную, что часто наблюдается при плоскостопии.

Рентгенография в передне-задней проекции. Таранно-ладьевидная линия.

Нарушение биомеханической функции стопы также может быть связано с тендинитами, обусловленными разными причинами, в том числе и с дополнительными сесамовидными косточками:

• Наружная большеберцовая кость (дополнительная ладьевидная кость) – располагается медиально от ладьевидной кости, сзади от ее заднемедиальной бугристости и входит в состав сухожилия задней большеберцовой мышцы. Она встречается у 10% населения, причем в 70% случаев наблюдается с обеих сторон. По классификации Geist выделяют 3 типа: тип 1 – мелкая (2-3 мм) сесамовидная косточка, отделенная от бугристости, встречается примерно в 30% случаев и обычно бессимптомна; тип 2 – треугольная крупная (до 12 мм), связанная с бугристостью гиалиновым хрящом или фиброзной тканью; тип 3 – крупная кость, тесно связанная с ладьевидной костью и выдающаяся наружу.

• Подмалоберцовая кость (Os subfibulare) – небольшая кость, расположенная на верхушке наружного мыщелка, на нижней части бугристости малоберцовой кости. Эта кость обычно существует до 15 лет, затем срастается с диафизом малоберцовой кости. Она может появиться и в результате травмы – отрыва при натяжении связки. Как правило, эта кость не вызывает дискомфорта.
• Треугольная кость (Оs trigonum) – расположена позади таранной кости и часто принимается за перелом. Она встречается у 7% взрослого населения и образуется в возрасте от 7 до 13 лет. Считается, что она может способствовать заднему импинджмент-синдрому голеностопного сустава. При сильном сгибании происходит удар между задним суставным краем большеберцовой кости и задним отростком таранной кости. В результате может происходить ущемление капсулы, это явление часто наблюдается у балерин. Симптоматика синдрому проявляется как синовит длинного сгибателя большого пальца стопы на МРТ.

В рамках МРТ в СПб стопы, рекомендуется предварительно провести рентгенологическое исследование для исключения возможной костной патологии. Исследование с помощью МРТ одинаково информативно как при высокополевом, так и при открытом МРТ. В клиниках МРТ в СПб редко возникают проблемы, связанные с нарушением биомеханики стопы, что оставляет это направление для рентгенологических исследований.

Лечение переломов таранной кости

Таранная кость совместно с большеберцовой формируют голеностопный сустав. При движения, такие как ходьба или бег, эта кость выдерживает 100% массы тела. На 60% она покрыта хрящом и участвует в образовании трех суставов (рис. 1). Нагрузки с таранной кости передаются на пяточную, а также на кости средней части стопы — ладьевидную и кубовидную.

Таранная кость а — вид с латеральной стороны, б — вид с медиальной стороны

Что такое сустав? Это две идеально соответствующие друг другу гладкие хрящевые поверхности, которые соприкасаются между собой во время движения. В случае перелома без смещения суставная поверхность остается ровной, но если отломки смещаются, может образоваться «ступенька» на суставной поверхности, что препятствует движению, и, как следствие, вызывает боль, которая может привести к необратимым изменениям в суставе (артроз) и усилению болевого синдрома.

Перелом таранной кости- повреждение, встречающееся достаточно редко, но, тем не менее, есть веские причины обратить на него пристальное внимание. Инвалидизация при подобной травме происходит приблизительно в трети случаев. Столь высокий процент неблагоприятных исходов обусловлен не только трудностями в диагностике и лечении повреждений таранной кости, но и особенностями ее анатомии.

Как этого избежать?При переломах таранной кости важна точная анатомическая репозиция, то есть необходимо сопоставить отломки так, как они стояли до травмы. Иногда этого удается достичь не прибегая к операции, но чаще бывает необходимо хирургическое вмешательство — открытая репозиция.

Таранная кость имеет богатое кровоснабжение, но оно может легко нарушиться как из-за самой травмы, так и вследствие неправильного или несвоевременного лечения. Нарушение кровоснабжения приводит к, так называемому, аваскулярному некрозу, в результате чего кость полностью или частично рассасывается. Итогом является полная неопороспособность конечности, так как каждый шаг вызывает сильную боль.

Как минимизировать риск развития аваскулярного некроза? Если сосуды, питающие таранную кость, повреждаются в момент травмы, точная анатомическая репозиция и остеосинтез, то есть фиксация отломков с помощью винтов, могут создать условия для восстановления кровоснабжения. Однако даже если целостность сосудов не нарушена при травме, питание кости может ухудшаться в результате давления смешанных отломков или посттравматического отека, поэтому необходимо как можно скорее провести репозицию для устранения компрессии сосудов.

Тактика лечениязависит от типа перелома. Выделяют переломы шейки, тела таранной кости, краевые, а также оскольчатые переломы. Кроме того, переломы таранной кости могут быть со смещением и без смещения отломков. Переломы без смещения, как правило, лечатся консервативно. При наличии смещения, встает вопрос о репозиции и, возможно, остеосинтезе. Перелом шейки таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция)

В силу того, что таранная кость со всех сторон прикрыта другими костными структурами, такими, как наружная и внутренняя лодыжки, пяточная, ладьевидная кость, прочие кости стопы, не всегда удается с достаточной достоверностью проследить характер перелома на стандартных рентгенограммах. И даже специальные рентгенологические укладки, порой не открывают полной картины повреждения. «Заглянуть внутрь» стопы позволяет компьютерная томография (рис. 2). Данное исследование дает возможность точно проследить линию перелома, оценить масштабы смещения, понять, нужна ли операция и, в случае необходимости, спланировать ее объем.

Рисунок 3. Краевой перелом тела таранной кости со смещением (компьютерная томография, трехмерная реконструкция): а — до операции, б — после операции (отломок фиксирован винтами).

Также не менее важен и послеоперационный период: сращивание таранной кости занимает от 3 до 4 месяцев, и в этот период полная нагрузка на ногу строго противопоказана. Регулярные осмотры и рентгенологический контроль помогут отслеживать процесс восстановления и избегать осложнений. Тщательное соблюдение всех вышеназванных факторов, опираясь на современные методы диагностики и лечения, позволит достичь успешных результатов в терапии переломов таранной кости.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ в диагностике повреждений стопы и голеностопного сустава

Какие методы лучевой диагностики используются при травмах стопы и голеностопного сустава? Какие преимущества имеет компьютерная томография по сравнению с рутинной рентгенографией? Возможно ли при помощи компьютерной томографии определить эффективность про

Какие методы лучевой диагностики используются при травмах стопы и голеностопного сустава? Какие преимущества имеет компьютерная томография по сравнению с рутинной рентгенографией? Возможно ли при помощи компьютерной томографии определить эффективность проводимого лечения?

Переломы костей стопы и голеностопного сустава являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета. Их доля, по свидетельству разных авторов, составляет не менее 10-15%.

Особенностью переломов костей области голеностопного сустава является высокая частота внутрисуставных повреждений. Разрушение суставных хрящей и субхондральных пластин существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Неудовлетворительные результаты при лечении внутрисуставных переломов голеностопных суставов составляют до 28%.

Сходная тенденция наблюдается и при переломах костей стопы. Наибольшее клиническое значение имеют повреждения пяточной и таранной костей, причем переломы пяточной кости составляют около 60% от всех переломов костей предплюсны и лишь 2% от общего числа переломов. Результаты консервативного лечения в таких случаях часто оказываются неудовлетворительными.

Переломы пяточной кости в 75% случаев вовлекают подтаранный сустав, при этом 80% из них сопровождается смещением отломков. Отсюда несоответствие и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ранние дегенеративные изменения, поздние болевые атаки и инвалидизация.

Учитывая, что большая часть больных с переломами костей стопы и голеностопного сустава — трудоспособные люди, становится ясным необходимость их расширенного и детального лучевого обследования.

При проведении исследования голеностопного сустава применяются стандартные укладки в боковой наружной, задней и задней с внутренней ротацией (на 10-15 градусов) проекциях. Методики их выполнения описаны в многочисленных руководствах по рентгенологии и не требуют отдельного обсуждения.

Тем не менее, рентгенография не предоставит всей необходимой информации для травматолога. Поэтому пациентам с переломами голеностопного сустава требуется также проведение компьютерной томографии (КТ).

Точность КТ-исследования во многом зависит от толщины «среза» и шага подачи стола. Ширина коллимации более 3 мм многими авторами считается неадекватной для выявления переломов без смещения отломков. Идеальная толщина «среза» при традиционной КТ составляет 2 мм и менее. Шаг подачи стола также не должен превышать 2 мм.

Спиральная компьютерная томография имеет предпочтительное значение благодаря короткому времени проведенного исследования.

Во всех случаях исследование проводится в аксиальной плоскости. При шаговой КТ с толщиной «среза» 3 мм дополнительно может использоваться коронарная проекция. Томография с шириной коллимации 1-2 мм позволяет ограничиться аксиальными исследованиями. Возможность мультипланарных и трехмерных реконструкций улучшает информативность КТ без дополнительного облучения.

Следует отметить достаточно низкую лучевую нагрузку на пациента при компьютерной томографии голеностопного сустава или стопы. Так, при выполнении 60 аксиальных сканов на томографе Somatom plus 4 (Siemens) эффективная поглощенная доза составляет менее 0,1 м3в, что сопоставимо с рентгеновским исследованием.

Главным преимуществом компьютерной томографии является возможность детального изучения горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости. Нередко при КТ выявляются дополнительные линии перелома и отломки. КТ позволяет точно определить общую площадь суставной поверхности отломков, диастаз между ними, угловое и мультипланарное смещение, положение мелких осколков.

Результаты томографии играют важную роль в выборе стратегии лечения. Например, при переломах заднего отростка (так называемой третьей лодыжки) уточняется приблизительная площадь суставной поверхности (см. рис. 1, 2). Если площадь отломка превышает одну треть общей горизонтальной суставной поверхности большеберцевой кости и наблюдается смещение отломка назад и вверх более чем на 2 мм, то пациенту рекомендуется выполнить остеосинтез.

Разрушение суставной поверхности большеберцовой кости происходит не хаотично, а определяется механизмом травмы и в соответствии с действием сил натяжения связок голеностопного сустава. Выделяют переломы большеберцовой кости с образованием четырех видов отломков: передневнутреннего, задневнутреннего, передненаружного, задненаружного.

Чаще всего выявляются задневнутренние переломы.

Компьютерная томография (КТ) позволяет визуализировать переход линий перелома на внутреннюю лодыжку, что не всегда возможно увидеть на рентгенограммах.

Серия последовательных сканов позволяет с точностью до 1 мм измерять рентгеновскую суставную щель между лодыжками и блоком таранной кости на обеих ногах.

Безусловным преимуществом компьютерной томографии является возможность визуализации повреждения дистального межберцового сочленения. Количественная оценка диастаза рентгеновской щели между берцовыми костями и ротации малоберцовой кости позволяет выявить еще одну возможную причину нестабильности голеностопного сустава и болевого синдрома (рис. 3).

Метод КТ является полезным инструментом для оценки эффективности как консервативного, так и хирургического лечения. Несмотря на наличие многочисленных линейных артефактов от металлических фиксирующих конструкций, чаще всего можно определить правильность сопоставления отломков и устранение патологического диастаза между ними (см. рис. 3).

Топографо-анатомически и функционально стопа неотделима от голеностопного сустава. В большей степени это относится к задней части стопы.

Рентгенография пяточной и таранной кости и суставов, образуемых ими, происходит одновременно с исследованием голеностопного сустава. Дополнительно может проводиться рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции. Однако чаще она затруднена из-за выраженного болевого синдрома.

Обязательными в исследовании переднего и среднего отделов стопы являются ее рентгенография в подошвенной, косой и строго боковой проекциях. Однако ввиду сложности анатомического строения стопы и проекционного наложения костей, участвующих в формировании нескольких суставов, рентгенография не может удовлетворить хирургов. Лишь частично эту проблему решает рентгенография с прямым многократным увеличением. Поэтому переломы костей стопы являются показанием для проведения компьютерной томографии.

Техника выполнения КТ стопы аналогична исследованию голеностопного сустава. Сканирование охватывает всю стопу, начиная от горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.

Участие пяточной кости в формировании трех суставов, а также действующая на нее гравитационная нагрузка всего тела определяют повышенное внимание травматологов к этой кости.

Перелом пяточной кости обычно происходит вследствие компрессии на подтаранный сустав между таранной костью и землей. Линия перелома проходит косо через заднюю таранную суставную поверхность (рис. 4). При этом образуется два основных внутрисуставных отломка: передневнутренний (сустентакулярный) и задненаружный.

Сустентакулярный фрагмент надежно прикрепляется к таранной кости через межкостную связку, расположенную в пазухе предплюсны. Ключевую роль в фиксации выполняет передневнутренний отломок. Одна из задач, стоящих перед травматологом, заключается в сравнении этого отломка со свободным задненаружным фрагментом.

Независимо от выбранного метода фиксации переломов — внутрикостного или внекостного — существуют важные клинические вопросы, на которые КТ может дать четкие ответы.

Прежде всего это касается количества внутрисуставных отломков. Прогноз лечения ухудшается, если визуализируются более двух фрагментов.

Второй значимый момент — это близость линии перелома к медиальной поверхности пяточной кости. Переломы, проходящие через пазуху предплюсны, имеют худший прогноз. Фиксация обоих фрагментов с таранной костью может оказаться недостаточной для нормального функционирования суставов.

В отличие от сустентакулярного отломка задненаружный, как правило, имеет подвывих по отношению к таранной кости, плоскостное и угловое смещение. Точное количественное их измерение при КТ конкретизирует задачу травматологу при фиксации отломков.

При внутрикостном остеосинтезе при боковом доступе важно заранее знать, будет ли задненаружный фрагмент скрыт латеральной стенкой тела пяточной кости. Их взаиморасположение лучше визуализируется в коронарной плоскости (рис. 5).

На аксиальных изображениях оценивается сохранность отростка, поддерживающего таранную кость. Это объясняется тем, что металлические конструкции, фиксирующие отломки, оптимально проводить через sustentaculum.

Пяточная кость участвует в образовании пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. При этом основная нагрузка со стороны тела человека распределяется на пяточно-кубовидный сустав. Наличие внутрисуставных переломов этих суставов является плохим прогностическим признаком.

Для восстановления длины стопы важно сохранить целостность латеральной стенки тела пяточной кости. Аксиальные топограммы позволяют рентгенологу оценить состояние кортикального слоя этой стенки.

Кроме детализации выявленных переломов, важно изучить форму поврежденной пятки для ее нормализации. Количественно измеряется переднезаднее укорочение, верхненижний коллапс и угловая (варусная или вальгусная) ротация пяточной кости.

Переломы таранной кости не подчиняются жестким закономерностям, как переломы пяточной кости. Они чаще бывают многооскольчатыми и могут осложняться асептическим некрозом (см. рис. 6).

Блок таранной кости, следом за коленным суставом, является наиболее частой местом появления отсекающих остеохондритов. Наиболее типичными являются задневнутренний и передненаружный сегменты блока. Кроме того, таранная кость является вторым по частоте (около 25%) местом возникновения стресс-переломов, уступая лишь большеберцовой кости. В половине случаев такие переломы не фиксируются на рентгенограммах и чаще всего локализуются в блоке таранной кости.

Стресс-переломы костей предплюсны выявляются не более чем в 9% случаев. Они носят название «маршевых переломов», хотя встречаются не только у военных, но и у спортсменов и просто тучных людей.

Боли в области стопы могут быть вызваны повреждением синхондрозов между дополнительными костями и другими костями стопы, а также связками рядом с сессамовидными костями. Наиболее частые места таких травм — соединения дополнительной наружной большеберцовой и ладьевидной костей, синхондрозы между задним отростком таранной кости и треугольной костью, а также области сессамовидных костей: второй кубовидной и треугольной костей (см. рис. 7). Компьютерная томография помогает выявлять не только различные варианты развития, но и наличие травм.

Таким образом, травматическое повреждение стопы и голеностопного сустава требует расширенного рентгенологического исследования. Компьютерная томография должна стать рутинным методом исследования этой области ввиду высокой ее информативности.

Появляющееся в последние годы новое программное обеспечение компьютерных томографов позволяет прогнозировать еще больший интерес к данному методу исследования со стороны травматологов. Так, компьютерная дизартикуляция предоставит полную пространственную информацию о состоянии суставных поверхностей. Режим флюороскопической компьютерной томографии позволит проводить малые инвазивные мероприятия под контролем КТ в реальном режиме времени. Все это обещает рост числа научных исследований по рентгеновской компьютерной томографии больных травматологического профиля в ближайшие годы.