Каковы последствия печеночной недостаточности после отключения правой доли печени

Печеночная недостаточность после отключения правой доли печени возникает вследствие значительной потери функциональной массы органа. Правостороннее гепатэктомия может привести к нарушению метаболических и детоксификационных функций печени, что часто проявляется клинически симптомами печеночной недостаточности, такими как желтуха, асцит и энцефалопатия.

Восстановление функции печени возможно благодаря компенсаторным механизмам оставшейся доли, однако в некоторых случаях может потребоваться медицинская коррекция или даже трансплантация печени. Ключевым моментом является раннее выявление и адекватное лечение осложнений, что позволит улучшить прогноз и качество жизни пациента.

Резекция печени продолжает быть ключевым способом лечения для больных как с доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени и желчевыводящих путей [1]. Современные достижения в области онкологии, включая применение эффективных химиотерапевтических и таргетных препаратов, а также трансплантационных методов, открывают возможности для лечения ряда пациентов, ранее считавшихся нерезектабельными, и позволяют проводить радикальные операции. Однако такие факторы, как предварительная химиотерапия, механическая желтуха, а также стеатоз и стеатогепатит, могут сопутствовать значительным повреждениям печени, что, в свою очередь, существенно увеличивает вероятность послеоперационных осложнений [2].

Одним из наиболее опасных осложнений, возникающих после резекций печени, является пострезекционная печеночная недостаточность (ППН), которая в запущенных случаях может привести к очень высокой смертности, по данным различных источников, в диапазоне от 1% до 59% [3]. Разнородность показателей летальности обусловлена различными подходами к критериям и классификациям ППН, что мешает адекватной оценке динамики и качественного ведения пациентов после операций на печени.

В связи с вышеизложенным, в 2011 году Международная группа по исследованию хирургии печени (International Study Group of Liver Surgery – ISGLG) разработала определение ППН и классификацию ее степени тяжести, чтобы систематизировать подходы к оценке состояния и пониманию результатов различных терапевтических вмешательств (табл. 1). Согласно определению ISGLG, ППН представляет собой приобретенное после хирургического вмешательства снижение способности печени (у пациентов с нормальной или нарушенной функцией) поддерживать ее синтетические, экскреторные и детоксикационные функции, что проявляется в повышении международного нормализованного отношения (МНО) или необходимости введения факторов свертывания для его поддержания, а также гипербилирубинемией на пятый день после операции [3].

Таблица 1. Классификация степени тяжести пострезекционной печеночной недостаточности по ISGLS (2011) [3]

ППН, где лабораторные показатели не требуют изменения терапии

ППН с лабораторными данными, требующими дополнительных мероприятий (неинвазивная ИВЛ, инфузия плазмы, альбумина, применение диуретиков), но не нуждающимися в инвазивном лечении

ППН, требующая инвазивного вмешательства (применение инотропных средств, ИВЛ, коррекция гипогликемии, почечно-заместительная терапия, экстракорпоральная детоксикация, трансплантация)

Несмотря на значительные успехи в области анестезиологии и реаниматологии, уменьшить уровень смертности от тяжелой пострезекционной печеночной недостаточности не удается даже в высококвалифицированных медицинских центрах.

Цель исследования — анализ ведения и результатов лечения пациентов с тяжелой степенью ППН (Grade C ISGLS) в специализированном гепатохирургическом отделении.

Материал и методы

С января по декабрь 2019 года в хирургическом отделении печени и поджелудочной железы МКНЦ им. А. С. Логинова было осуществлено 175 резекций печени. Заболевания, при которых проводились данные резекции, и количество операций представлены в табл. 2.

Достаточно объемные резекции печени (гемигепатэктомии и резекции более 3 сегментов) были выполнены у 80 (45%) пациентов.

Операции по поводу злокачественных заболеваний печени и желчевыводящих путей проводились у 125 (71%) больных. У 77 (44%) пациентов резекции выполнялись с использованием лапароскопического метода.

Таблица 2. Характеристики очаговых заболеваний печени

Количество резекций печени

Метастазы колоректального и неколоректального рака в печени

Перихиллярная холангиокарцинома (опухоль Клацкина)

Рак желчного пузыря

Доброкачественные образования печени (аденомы, цистоаденомы, гемангиомы)

Другие заболевания (болезнь Кароли, билиарные стриктуры)

Для предсказания вероятности развития ППН использовались методы мультиспиральной компьютерной томографии и волюметрией, а также статическая и динамическая гепатобилиосцинтиграфия [4]. У пациентов с ограниченным объемом и/или функцией резервов печени, по показаниям, проводились процедуры порто-эмболизации или ALPPS [5, 6].

Всем больным с обширными резекциями печени интраоперационно и в ранний послеоперационный период в течение 3-5 дней вводился октреотид в дозе 1200 мкг/сут внутривенно с постоянной инфузией с использованием перфузора. При развитии тяжелой ППН применение октреотида продолжалось до полного разрешения состояния, с целью снизить портальное давление и отек печени в периоперационный период.

Пациенты с тяжелой формой ППН оставались в реанимационном отделении, где им проводилось следующее лечение по показаниям:

— коррекция хирургических осложнений;

— при проявлении признаков дыхательной недостаточности и сохраненном контакте с пациентом начинали лечение с неинвазивной вентиляции легких, подбирая параметры в режиме pressure support ventilation (PSV), основываясь на ощущениях пациента, с последующей оценкой эффективности по газовому составу крови. В случае неэффективности терапии (увеличение парциального давления углекислого газа в артериальной крови, снижение индекса оксигенации) переходили на инвазивную вентиляцию легких через интубационную трубку в режиме BiLevel, подбирая параметры вентиляции для достижения нормокапнии и с дыхательным объемом 6-8 мл/кг;

— при выявлении признаков сосудистой недостаточности использовали норадреналин в стартовой дозировке 0,05 мкг/кг/мин с последующим титрованием до достижения среднего артериального давления 65—80 мм рт. ст. Для коррекции сердечной недостаточности применяли добутамин в дозе 5—10 мкг/кг/мин;

— поддержка уровня гликемии в пределах референсных значений 5-10 мкмоль/л осуществлялась с помощью внутривенной инфузии инсулина или 10% раствора глюкозы, при необходимости вводили 40% глюкозу в болюсах;

— коагулопатию корректировали на основании тромбоэластограммы и полной коагулограммы с оценкой содержимого протромбина, антитромбина 3 и фибриногена. В зависимости от недостатка конкретных факторов свертывания крови проводилась трансфузия плазмы, криопреципитата или тромбоцитов. Если уровень гемоглобина опускался ниже 75 г/л, применялась трансфузия донорских эритроцитов. В случае наличия сердечно-сосудистой недостаточности трансфузия эритроцитсодержащих средств начиналась при гемоглобине ниже 90 г/л;

— антибактериальная терапия проводилась на основании результатов микробиологических исследований с использованием деэскалационной схемы;

— при возникновении выраженных водно-электролитных расстройств, лактатацидоза и/или почечной недостаточности начинали экстракорпоральные методы детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация). При появлении клинических и лабораторных (рост уровня прокальциотонина, пресепсина, лейкоцитоза) признаков развития сепсиса использовали гемосорбционные технологии;

— профилактика и лечение печеночной энцефалопатии с использованием препарата Гепа-Мерц;

— для детоксикации кишечника использовали Альфа Нормикс и эритромицин;

— профилактика язвенных кровотечений проводилась по стандартным методам с использованием антисекреторных средств;

— при метаболических расстройствах, связанных с восстановлением моторики кишечника, назначали раннее энтеральное питание. Если у пациента имелись выраженные гастростазы, энтеральное питание осуществляли через назоинтестинальный зонд. При отсутствии возможности начать энтеральное питание использовали парентеральные смеси «три в одном» или различные монопрепараты (аминокислоты, жировые эмульсии).

Виды

В рамках хронической печеночной недостаточности выделены следующие стадии:

• Компенсированная. Это начальный этап патологического процесса, в большинстве случаев проходящий без выраженных клинических признаков. Тем не менее, в организме начинает возрастать давление в портальной вене, формируются венозные шунты и наблюдается варикозное расширение вен пищевода. Снижается аппетит, возможны небольшие потери в весе.
• Декомпенсированная. Появляются первые неврологические симптомы – агрессивность, раздражительность, периодически возникающая дезориентация во времени и пространстве, тремор конечностей и колебания настроения.
• Дистрофическая. Ухудшение функциональной активности гепатоцитов приводит к кровотечениям и нарушению сознания. Дефицит белка вызывает отеки – наблюдаются отеки конечностей, асцит (скопление жидкости в брюшной полости). Недостаток свертывающих факторов проявляется повышенной кровоточивостью.
• Завершающая. В результате резкой декомпенсации органа пациент впадает в печеночную кому.

Симптомы хронической печеночной недостаточности

Симптомы хронической печеночной недостаточности не отличаются специфичностью. Для этого синдрома характерны следующие клинические признаки:

• ухудшение памяти;
• проблемы с концентрацией;
• потеря интереса к окружающему;
• снижение работоспособности и физической активности;
• частые изменения настроения, склонность к депрессии;
• кошмары;
• повышенная сонливость днем и затруднения с засыпанием ночью;
• агрессивное поведение;
• мышечная слабость;
• значительное покраснение ладоней (расширение сосудов в данной области связано с высоким содержанием эстрогенов, инактивация которых нарушается);
• увеличение груди у мужчин и сбои в менструальном цикле у женщин (что также является результатом гиперэстрогенемии) и т. д.

Появление этих признаков у пациентов с хроническими заболеваниями печени требует комплексного клинико-лабораторного обследования, консультаций невролога и других специалистов для выявления ранних стадий недостаточности и начала лечения.

Наиболее серьезным осложнением гепатоцеллюлярной недостаточности является печеночная кома, изменение функции мозга, связанное с нарушением детоксикации, осуществляемой печенью. В первую очередь патогенез печеночной энцефалопатии проявляется накоплением аммиака в организме, токсическое воздействие которого вызывает патологические изменения в мозге. На начальной стадии такие изменения поддаются коррекции, а при запущенной диагностике они могут привести к необратимым последствиям.

Печеночная недостаточность после операций на печени

Цель: исследование развития печеночной недостаточности и оценка эффективности различных методов ее коррекции после резекции и трансплантации печени. Материалы и методы. Проведён анализ частоты случаев печеночной недостаточности, эффективности терапевтических подходов и исходов заболевания у 150 пациентов, перенесших резекцию печени, и 233, подвергшихся трансплантации трупной печени. Результаты.

Пострезекционная острая печеночная недостаточность развилась у 1 (0,7%) пациента после расширенной правосторонней гемигепатэктомии вследствие функциональной недостаточности оставшейся паренхимы печени (сегменты I, II, III). Пациенту была выполнена трансплантация печени.

Синдром печени, проявляющийся недостаточностью функций, наблюдался у 20 пациентов (8,6 %) после операции по пересадке печени. Это состояние было связано либо с отсутствием функции, либо с её неэффективной работой трансплантата. Двенадцати из этих пациентов, у которых развилась острая печеночная недостаточность, проводили экстракорпоральный альбуминовый и адсорбционный диализ, а двум, у кого трансплантат не функционировал, была осуществлена повторная пересадка печени.

Заместительную почечную терапию в режиме продленной гемодиафильтрации получили восемь пациентов. Смертность среди пациентов с диагнозом острая печеночная недостаточность после трансплантации составила 70 % (14 из 20). В заключении можно отметить, что экстракорпоральный адсорбционный диализ позволяет восстановить функции трансплантата либо подготовить пациента к повторной пересадке печени. Трансплантация или повторная пересадка остаются основным способом лечения печеночной недостаточности после резекции или предыдущей трансплантации.

Лечение

В первую очередь пациентам, если они в сознании, назначается строгая диета, из которой исключаются белковые продукты. В случае прекомы пациентов переводят на парентеральное или зондовое кормление.

Основным направлением лечения является дезинтоксикационная терапия. Также необходимо восстановить водно-электролитный баланс и улучшить микроциркуляцию в печени. Для этого внутривенно вводятся большие объемы растворов, витамины и гепатопротекторы. В дополнение к этому для предотвращения дальнейшего ухудшения интоксикации очищается кишечник (клизмы, слабительные), и назначаются антибиотики для предотвращения гниения внутри кишечного тракта.

Методы очистки крови, такие как гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ или ультрафиолетовое облучение, обязательно должны включаться в программу лечения.

Печеночная недостаточность

Оглавление:

• Что такое печеночная недостаточность?
• Причины появления печеночной недостаточности
• Симптомы печеночной недостаточности
• Меры профилактики печеночной недостаточности
• Прогноз заболевания
• Методы лечения
• Что можете сделать Вы?

Что такое печеночная недостаточность?

Печеночная недостаточность представляет собой совокупность симптомов, указывающих на нарушения одной или нескольких функций печени в результате острого или хронического повреждения её тканей.

Существует различие между острой и хронической печеночной недостаточностью, а Выделяются три ее стадии:

• I стадия — начальная (компенсированная);
• II стадия — выраженная (декомпенсированная);
• III стадия — терминальная (дистрофическая).

Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.

Каждый год по всему миру от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности умирают около 2000 человек. Смертность в данной группе составляет 50–80 %.

Причины возникновения печеночной недостаточности

Острая форма печеночной недостаточности может развиваться в случае:

• тяжёлых вирусных гепатитов,
• отравлений химическими веществами (мышьяк, фосфор и др.),
• некрыми растениями (например, ядовитыми грибами),
• другими гепатотропными токсинами,
• определенными медикаментами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.),
• переливания крови от доноров другой группы и в ряде других обстоятельств.

Хроническая печеночная недостаточность происходит на фоне прогрессирования многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

Фульминантная печеночная недостаточность может представлять собой осложнение вирусных гепатитов, аутоиммунных заболеваний печени, наследственных патологий (таких как болезнь Вильсона-Коновалова); также может быть связана с приемом некоторых лекарств (например, парацетамола) или токсичных веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30 % случаев причины фульминантной печеночной недостаточности остаются неизвестными.

Проявления печеночной недостаточности

Симптомы и течение заболевания зависят от характера повреждения печени и интенсивности процесса.

Острая печеночная недостаточность проявляется быстро, в течение нескольких часов или дней, и при адекватной терапии может быть обратима. В то время как хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно на протяжении нескольких недель или месяцев, но действие провоцирующих факторов (потребление алкоголя, желудочно-кишечные кровотечения из варикозов, инфекции, физическая усталость, прием больших доз диуретиков или резкое удаление большого объема жидкости) может быстро привести к печеночной коме.

Заболевание характеризуется ухудшением аппетита, отвращением к табаку у курящих, непереносимостью определённых продуктов и алкоголя, тошнотой, общей слабостью, снижением трудоспособности и эмоциональными расстройствами.

При длительном хроническом течении отмечаются землисто-серый оттенок кожи или ее желтушность, признаки нарушения обмена витаминов (плохое зрение в темноте и др.), эндокринные расстройства (у женщин нарушение менструального цикла, у мужчин снижение полового влечения, импотенция, атрофия яичек, гинекомастия – доброкачественное увеличение молочной железы и женский тип оволосения), поражения кожи (сосудистые «звездочки», эритема ладоней – сильное покраснение), кровоизлияния или кровотечения (например, желудочно-кишечные), отеки, асцит – скопление свободной жидкости в брюшной полости и др. Обычно наблюдаются и симптомы основного заболевания, вызвавшего печеночную недостаточность. Выявляются многообразные изменения биохимических показателей в сыворотке крови (отмечается повышение содержания билирубина, гамма-глобулина, активности аминотрансфераз, снижение содержания альбумина, факторов свертывания крови, эфиров холестерина, активности холинэстераз и др.).

На I стадии симптомы могут отсутствовать. II стадия характеризуется клиническими проявлениями: необоснованная слабость, снижение работоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, желтый понос), развитие и усугубление желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита и иногда отеков. В III стадии отмечаются выраженные метаболические нарушения в организме, дистрофические изменения как в печени, так и в других органах (нервной системе, почках и др.). При хронических заболеваниях печени может развиться кахексия (истощение). Появляются признаки, указывающие на приближающуюся печеночную кому.

Печеночная кома (гепатаргия). В процессе становления печеночной комы можно выделить стадии прекомы, угрожающей комы и самой комы.

На прекоматозной стадии наблюдаются прогрессирующая анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи и резкие изменения в биохимических анализах крови.

С течением времени отмечаются ухудшения нервно-психического состояния, замедление мыслительных процессов, депрессивные состояния, а иногда — легкая эйфория. Часто изменяется настроение, проявляется раздражительность; возникает память и нарушается сон. Также характерен мелкий тремор (дрыгание) конечностей. При активной терапии некоторые пациенты могут выйти из этого состояния, однако чаще, при тяжелых и необратимых изменения в печени, наступает кома.

Во время комы возможно бурное возбуждение, переходящее в угнетенное состояние (ступор) и нарастающее нарушение сознания, вплоть до его полной утраты. Лицо пациента принимает осунувшийся вид, конечности становятся холодными, изо рта и кожи исходит характерный сладковатый запах, интенсивно усиливаются геморрагические проявления (кровоизлияния на коже, кровотечения из носа и десен, варикозные кровотечения и т. д.).

Профилактика печеночной недостаточности

Профилактические меры для предотвращения острого печеночного недостатка заключаются в защите печени от инфекций и токсинов.

Что касается профилактики хронической печеночной недостаточности, то она основывается на своевременном лечении патологий печени, которые могут привести к её развитию.

Важен контроль за алкоголизмом.

Прогноз

Прогноз при условии своевременного лечения острого печеночного недостатка, как правило, положительный.

В случаях хронической печеночной недостаточности прогноз менее благоприятен, и хотя иногда печеночная кома может уменьшиться и на протяжении нескольких месяцев повторно проявляться, в случае ухудшения прогноза её лечение будет сложнее.

Прогноз печеночной комы зависит от её глубины — на ранних стадиях при интенсивном уходе возможно восстановление, тогда как в случае глубокой комы в большинстве случаев процесс становится необратимым.

Лечение

Что может сделать врач?

Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.

Лечение печеночной недостаточности следует начинать как можно скорее на начальных стадиях патологического процесса. Подход к лечению включает несколько аспектов. При остром возникновении печеночной недостаточности и коме крайне важно поддерживать пациента в течение критического периода (несколько дней) до момента регенерации печени, так как клетки печени обладают способностью к восстановлению в течение 10 дней, если устранена основная причина заболевания.

В рамках лечения проводится терапия основного заболевания, в случаях токсических гепатозов выполняются меры по исключению воздействия токсического фактора.

При хронической печеночной недостаточности осуществляется лечение основного заболевания и симптоматическая терапия. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.

Что можете сделать Вы?

При появлении симптомов острых заболеваний печени следует незамедлительно обращаться к врачу и ни в коем случае не заниматься самолечением.