Нестабильность у подростка с неполным вариантом кеммерле может проявляться в различных психологических и эмоциональных симптомах. Возможно наблюдение колебаний настроения, неустойчивости в межличностных отношениях и трудностей в саморегуляции. Такие подростки могут испытывать трудности с принятием решений и адаптацией к изменениям, что в свою очередь может затруднить их социальное взаимодействие.
Кроме того, подростки с данным вариантом могут демонстрировать повышенную тревожность и неуверенность в себе, что усугубляет их чувствительность к критике и социальному давлению. Важно учитывать эти признаки при взаимодействии с таким подростком, чтобы обеспечить ему необходимую поддержку и понимание.
- Определение нестабильности шейных позвонков C2, C3, C4, C5, C6 и неполного варианта синдрома Киммерле у подростков.
- Симптоматика: боль в шее, ухудшение подвижности, головные боли и неустойчивая координация.
- Причины возникновения: врожденные аномалии, травмы шеи или длительные статические нагрузки.
- Методы диагностики: МРТ, КТ, рентгенография для оценки анатомии шейного отдела.
- Лечения: консервативные методы (физиотерапия, медикаментозное лечение) и хирургическое вмешательство в сложных случаях.
Признаки нестабильности с2 3 с4 5 с5 6 неполный вариант киммерле у подростка
а) Терминология:
1. Альтернативные названия: • Альтернативные названия: дугообразное отверстие, сагиттальное отверстие, канал позвоночной артерии, ретроартикулярный канал, кольцевое образование позвоночной артерии, верхнее ретроартикулярное отверстие, заднее отверстие атланта
2. Определение: • Костный мостик, который связывает ретрогленоидальный бугорок с задней дугой первого шейного позвонка (С1) • На латинском языке: маленький задний мостик
б) Визуализация:
1. Основные характеристики: • Лучший диагностический признак: о Костный мостик, располагающийся вдоль верхнего края С1 над позвоночной артерией • Локация: о Отверстие позвоночной артерии в дуге С1 о С одной или обеих сторон • Форма: о Замкнутое или открытое «кольцо»
(Слева) На рентгенограмме верхних шейных позвонков в боковой проекции определяется незамкнутая костная дуга над отверстием позвоночной артерии в С1, типичная для аномалии Киммерле (неполный вариант). (Справа) На рентгенограмме верхних шейных позвонков в боковой проекции визуализируется замкнутая костная дуга над отверстием позвоночной артерии в С1, характерная для классической аномалии Киммерле (полный вариант).
2. Рентгенологические характеристики при аномалии Киммерле: • Рентгенологические проявления: о Полный или частичный костный мостик над отверстием позвоночной артерии в С1
3. Компьютерная томография (КТ) при аномалии Киммерле: • КТ в костном окне: о Полный или частичный костный мостик над отверстием позвоночной артерии в C1 • КТ ангиография (КТА): о Позвоночная артерия внутри костного туннеля
4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при аномалии Киммерле: • Полный или частичный костный мостик над отверстием позвоночной артерии в С1 • МР ангиография (МРА): о Ipsilateral позвоночная артерия проходит в костном туннеле
При анализе признаков нестабильности в области шейного отдела позвоночника у подростков, особенно в сочетании с неполным вариантом киммерле, я обращаю внимание на несколько ключевых аспектов. Во-первых, нестабильность сегментов C2, C3, C4, C5, C6 может проявляться в постоянной боли в шее, а также в ограничении подвижности. Это связано с изменениями в анатомической структуре и возможным сдавлением нервных корешков, что приводит к рефлексии боли. Подростки, как правило, активны и подвержены различным травмам, что может усугубить данные симптомы.
Во-вторых, достаточно часто наблюдаются неврологические проявления, такие как головокружение, головные боли или даже внезапные эпизоды потери сознания. Эти симптомы могут указывать на влияние аномального строения шейных позвонков на позвоночную артерию, что требует особого внимания. Я считаю, что своевременная диагностика и мониторинг неврологического статуса подростка с подобной патологией играют ключевую роль в предотвращении серьезных осложнений и коррекции состояния.
Наконец, следует учитывать факторы, способствующие ухудшению ситуации. Это могут быть как физические нагрузки, так и неправильное положение тела во время занятий спортом или учебы. Неполный вариант киммерле также может иметь свою степень выразительности, что в сочетании с нестабильностью позвонков требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Я настоятельно рекомендую проводить регулярные обследования и использовать лечебную физкультуру для укрепления мышечного корсета, который сможет поддерживать стабильность шейного отдела позвоночника.
5. Рекомендации по визуализации: • Самый эффективный метод визуализации: о Мультипланарная компьютерная томография в костном окне с 3D реформатированием
в) Дифференциальная диагностика аномалии Киммерле:
1. Широкая задняя дуга С1: • Аномалию Киммерле легко перепутать с широкой задней дугой С1 — повреждения позвоночной артерии при внедрении винтов в боковые массы С1
г) Патология:
1. Общая характеристика: • Этиология: о Считается, что аномалия Киммерле возникает вследствие окостенения латерального сегмента задней атланто-затылочной связки или суставной капсулы • Сопутствующие нарушения: о Отсутствуют
2. Классификация и стадирование аномалии Киммерле: • Полная форма: замкнутое костное кольцо • Неполная форма: незамкнутое костное кольцо • Обызвествленная форма: линейные или аморфные кальцинаты
3. Макроскопические и хирургические особенности: • Морфологически нормальная кость • Может имитировать заднюю дугу С1
(Слева) На сагиттальной КТ визуализируется замкнутый костный мостик (аномалия Киммерле, полный вариант) над позвоночной артерией, расположенный вдоль верхнего края дуги С1. (Справа) На трехмерной реформатированной КТ (вид сзади) видно позвоночные артерии: левая (доминирующая) и правая (меньшего размера, недоминирующая). Обе артерии окружены замкнутым костным мостиком вдоль верхнего края дуги С1.
д) Клинические особенности:
1. Проявления: • Типичные признаки/симптомы: о Отсутствуют • Другие признаки/симптомы: о Вертебробазилярная ишемия или инфаркт о Головокружение о Головная боль о Боль в шее о Боль в плече/руке
е) Диагностическая памятка. Важно учитывать: • Позвоночные артерии могут быть повреждены при фиксации боковых масс позвонков с помощью шурупов • Мультипланарная КТ в костном окне с 3D реформатированием является наилучшим методом визуализации аномалии Киммерле
ж) Список использованной литературы: 1. Zhang XL et al: The feasibility of inserting a C1 pedicle screw in patients with ponticulus posticus: a retrospective analysis of eleven patients. Eur Spine J. ePub, 2016 2. Chen CH et al: Prevalence of ponticuli posticus among patients referred for dental examinations by cone-beam CT Spine J. 15(6): 1270-6,2015 3. Huang DG et al: Ponticulus posticus. Spine J. 15(11): e17-9, 2015 4. Krishnan P et al: Ponticulus posticus: an anatomical curiosity with clinical implications. Neurol India. 63(5):805-6, 2015 5. Sekerci AEet al: Is there a relationship between the presence of ponticulus posticus and elongated styloid process?
Clin Imaging. 39(2):220—4, 2015 6. Sekerci AE и др.: Распространенность и морфологические особенности ponticulus posticus: анализ с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Chiropr Med. 14(3): 153—61, 2015 7. Bayrakdar ISetal: Компьютерная томография с конусно-лучевым изображением ponticulus posticus: распространенность, характеристики и обзор литературы. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.
118(6): e210-9, 2014 8. Geist JR и др.: Исследование конусно-лучевой КТ ponticulus posticus и lateralis у детей и подростков. Dentomaxillofac Radiol. 43(5):20130451,2014 9. Greiner HM и др.: Закрытие вертебральной артерии при наличии у ребенка множественных инсультов: обновление на основе конкретного случая. Childs Nerv Syst. 26(12): 1669-74, 2010 10.
Koutsouraki E и др.: Аномалия Киммерле как возможный фактор хронических головных болей напряжения и невросенсорной потери слуха: клинический случай и обзор литературы. Int J Neurosci.
120(3):236—9, 2010 11. Cushing KE et al: Tethering of the vertebral artery in the congenital arcuate foramen of the atlas vertebra: a possible cause of vertebral artery dissection in children. Dev Med Child Neurol. 43(7):491-6, 2001 12. Wight S et al: Incidence of ponticulus posterior of the atlas in migraine and cervicogenic headache.
J Manipulative Physiol Ther. 22(1):15—20, 1999
- Рентгенологическая диагностика слияния С2-С3 позвонков
- КТ, МРТ при слиянии С2-С3 позвонков
- Рентгенологическая диагностика ассимиляции С1 позвонка — атланта
- КТ, МРТ при ассимиляции С1 позвонка — атланта
- Рентгенологическая диагностика аномалии Киммерле
- Рентгенография, КТ при аномалии Киммерле
- Рентгенологическая диагностика терминальной кости
- КТ при терминальной кости
- Рентгенологическая диагностика расщепления атланта (С1 позвонка)
- КТ при расщеплении атланта (С1 позвонка)
Причины превращения АК в патологию:
- атеросклероз сосудов головы и шеи;
- воспалительные изменения в стенках артерий при васкулитах;
- дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника;
- гипертония;
- другие сопутствующие аномалии строения краниовертебральной зоны;
- черепно-мозговая травма;
- рубцевание в краниовертебральной области;
- травмы шейного отдела позвоночника.
На сегодняшний день точные причины развития данной мальформации неизвестны. Большинство специалистов разделяет аномалию Киммерле по происхождению на врожденную и приобретенную. Такая врожденная костная перемычка присутствует примерно в 10% всех новорожденных детей. Приобретенную АК связывают с патологией позвоночника. Шейный отдел позвоночника очень уязвим к повреждениям и дегенеративно-дистрофическим изменениям, которые зачастую и становятся причиной приобретенной аномалии Киммерле
Классификация
Аномалия Киммерле может быть классифицирована в зависимости от ее расположения:
- медиальная – соединяет суставной отросток атланта с задней дугой;
- латеральная – располагается между суставным отростком первого шейного позвонка и поперечным отростком.
По степени выраженности аномалия Киммерле бывает:
- неполная – представлена в виде дугообразного выроста;
- полная – представлена в виде костного кольца.
Также аномалия Киммереле может быть односторонней, а может встречаться и двухсторонняя костная перемычка.
В МКБ-10 для аномалии Киммерле не предусмотрен отдельный код, однако это состояние входит в категорию, объединяемую под наименованием «синдром позвоночной артерии».
Аномалия Киммерле и синдром позвоночной артерии
Синдром поражения вегетативного (симпатического) сплетения позвоночной артерии и вертебрального бассейна (синдром позвоночной артерии) могут развиваться при поражении каждого из четырех ее отрезков, три из которых расположены экстракраниально (V1, V2, V3) и один интракраниально (V4). Но одной из важных проблем в неврологии и нейрохирургии, привлекающих внимание исследователей и практических врачей, являются гемодинамические нарушения при дегенеративных поражениях и аномалиях строения шейного отдела позвоночника, так как компрессия экстравазальной части позвоночной артерии при сопутствующих способствующих и реализующих факторах довольно часто приводит к развитию синдрома позвоночной артерии – клинически и социально значимой проблеме в медицине:
V1 — первый сегмент – от места выхода артерии до вхождения в канал поперечных отростков на уровне С5 или С6 (превертебральный или проксимальный участок артерии);
V2 — второй сегмент – в канале отверстий поперечных отростков от C5–С6 до второго шейного позвонка;
V3 — третий сегмент– субокципитальный сегмент – от места выхода артерии из отверстия поперечного отростка второго шейного позвонка до вхождения в полость черепа (до прободения шейно-затылочной мембраны); выйдя из отверстия поперечного отростка атланта, артерия поворачивает на дорзальную сторону боковой массы атланта и располагается в горизонтальной борозде на задней дуге C1. В этом месте позвоночная артерия отклоняется вперед вверх и медиально, прободает атланто-окципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа между подъязычным нервом и первым шейным корешком.
V4 — четвертый сегмент – интракраниальный сегмент – от места, где артерия пробивает атланто-окципитальную мембрану, до слияния с противоположной позвоночной артерией и образования основной артерии.
Среди этиологических факторов поражения позвоночной артерии следует учитывать наряду с шейным остеохондрозом такие факторы, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, васкулиты разного генеза, шейно-черепная травма, аномалии развития артерий и позвоночника. Рассмотрим влияние на позвоночную артерию (и связанное с этим влиянием нарушение гемодинамики в вертебробазилярном бассейне) такой аномалии строения первого шейного позвонка (атланта), как аномалия Киммерле.
Существует множество публикаций, в которых рассматривается влияние на позвоночную артерию в области костного канала, образованного обызвествленным участком атланто-окципитальной мембраны над бороздой позвоночной артерии на атласе (аномалия Киммерле). Это состояние характеризуется наличием полностью или частично замкнутого костного канала, образованного над бороздой позвоночной артерии на тыльной стороне боковой массы атланта. Различают два типа аномалии Киммерле:
1) ponticulus posterior atlantis (мостик над артерией между суставным отростком и задней дугой атланта);
2) ponticulus lateralis atlantis(мостик между суставным отростком и реберно-поперечным отростком атланта).
Этот мостик может быть полным и неполным. В норме позвоночная артерия, выходя из реберно-поперечного отростка атланта, огибает заднюю боковую массу (верхний суставной отросток) и попадает в одноименную борозду на верхней поверхности задней дуги атланта перед прободением атлантоокципитальной мембраны. Костная борозда для позвоночной артерии широкая, но недостаточно глубокая.
Она не препятствует подвижности артерии при движениях. При наличии аномального костного мостика над артерией создаются условия для ограничения ее подвижности, особенно при экстензии головы. В связи с этим будет уместным ознакомится с данными, предоставленными Я. Ю. Попелянским.
Попелянский Я. Ю. в своей работе «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)», изданной в 2003 году, указывает: «Перед входом в череп, где артерия прилегает к капсуле бокового атланто-аксиального сустава, деформация происходит редко. Вероятно, это связано с «петлей безопасности», которая обеспечивает отличную мобильность артерии.
На латеральной стороне, где горизонтальный участок артерии проходит в борозде дуги атланта, могут возникнуть иные отношения. Если в этом месте наблюдается образование костного канала, как при аномалии Киммерле, артерия теряет значительную часть своей мобильности, что может привести к недостаточности кровоснабжения.
Видимо, поэтому у больных с аномалией Киммерле и вертеброгенной патологией синдром позвоночной артерии, по данным А. Я. Попелянского (1981), встречался в 82%, а среди больных без аномалий Киммерле лишь в 32%. Декомпенсация наступала в среднем у половины больных после травм, включая и травмы плеча. Автор описывает нарушение сознания при боковой флексионной травме по хлыстовому механизму в кранио-вертебральной области в момент падения на плечо или локоть. При такой травматизации горизонтального участка относительно фиксированной позвоночной артерии и может возникнуть ишемия мозга с потерей сознания и последующей церебральной дисциркуляцией, ригидностью мышц и болями в подзатылочной области.».
При аномалии Киммерле стены позвоночной артерии могут подвергаться компрессии окружающей их костной тканью (особенно при повышении артериального давления, физической нагрузке и т.д.). Это может вызвать развитие полной клинической картины синдрома позвоночной артерии с симптомами, связанными с вегетативно-ирритативными периваскулярными симпатическими механизмами и ишемией, возникающей в результате уменьшения поступления артериальной крови в виллизиев круг, что и приводит к недостаточному кровоснабжению мозга (подробное описание клиники синдрома позвоночной артерии не является целью данной статьи).
Но следует предостеречь от гипердиагностики значения аномалии Киммерле в развитии синдрома позвоночной артерии. Несмотря на то, что эта аномалия встречается достаточно часто: от 12 – 15,5 до 30% людей (по данным разных авторов), при этом статистически достоверной функциональной зависимости между вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и наличием аномалии Киммерле не установлено.
По наблюдениям И. Р. Шмидта: «На протяжении 40 лет работы в крупной неврологической клинике и проконсультировав множество пациентов, мы ни разу не обнаружили компрессии позвоночной артерии в аномальном костном канале, известном как аномалия Киммерле». А. Я. Попелянский также отмечает (в работе «Ортопедическая неврология (вертеброневрология)», 2003): «… лишь у каждого четвертого пациента с аномалией Киммерле при использовании рео- и ангиографии удается установить связь между вертебробазилярной недостаточностью и данным состоянием. Учитывать нужно и дополнительные факторы, такие как уплотнение стенок артерии и импульсация от близко расположенных патологических очагов и прочее.»
Таким образом, аномалия Киммерле становится значимой с клинической точки зрения, особенно при наличии дополнительных негативных факторов, таких как потеря эластичности стенок сосудов, развитие атеросклероза или васкулита, рубцевание периартерий, наличие других аномалий в области краниовертебрального перехода, несоответствие между шириной артерии и размером канала в кости, а также наличие шейного остеохондроза и спондилоартроза. Дополнительные факторы, такие как импульсация от близко расположенных патогенных очагов, также играют весомую роль.
В связи с этим, во всех случаях вертебробазилярной недостаточности необходимо определить насколько данная аномалия оказывает влияние на мозговой кровоток и какой вклад в данную недостаточность вносят дополнительные факторы (рассмотренные выше), то есть необходимо провести дифференциальный диагноз актуального уровня поражения позвоночной артерии (в том числе и на уровне существующей аномалии Киммерли). Данное дифференцирование не всегда может быть проведено лишь на основании анализа клинических данных и результатов обзорной рентгенографии или нейрофизиологических методов исследования. С целью установления критического участка (или участков) в системе гемодинамического обеспечения кровообращения в вертебробазилярном бассейне необходимо провести ультразвуковую допплерографию сосудов шеи, транскраниальную допплерографию в комплексе с МРТ головного мозга в ангиографическом режиме, в некоторых случаях проводят искусственное контрастирование артерий (вертебральная ангиография). Тем более, эти дополнительные методы исследования особенно актуальны, если консервативное лечение не эффективно и планируется хирургическое вмешательство.
Когда появляются клинические или инструментальные признаки, указывающие на нарушения кровоснабжения головного мозга, начинается лечение аномалии Киммерле. Чаще всего достаточно применения медикаментов и соблюдения режима охраны здоровья. В терапию включаются ноотропные средства, препараты для улучшения сосудистого функционирования, антиоксиданты, а также нейротрофические и нейропротективные медикаменты.
Также применяют препараты улучшающие микроциркуляцию. Запрещены около- и запредельные повороты головы. Рекомендуется избегать ударов головой и шеей, стоек на голове, форсированных физических нагрузок и др. При наличии показаний к проведению мануальной терапии на шейном отделе позвоночника не следует расценивать аномалию Киммерле как противопоказание для лечения этим методом, но требуется осторожность при выполнении массажа и мануальной терапии при аномалии Кимерли.
Таким образом, предпочтение отдается терапевтическим методам в плане лечения. Основная патогенетическая модель основывается на концепции «порочного круга», где раздражение затылочного нерва инициирует болевой синдром и защитное напряжение мышц шеи и скальпа. Это, в свою очередь, вызывает миотонию, что нарушает нормальные биомеханические пропорции и приводит к дополнительному раздражению затылочного нерва, усугубляя болевые ощущения и сопровождаясь вегетативными расстройствами из-за раздражения нерва Франка и сплетений, располагающихся вокруг позвоночной артерии, что может закончиться синдромами недостаточности кровообращения в последующих стадиях.
В рамках терапевтического воздействия на эту патогенетическую модель используются тактики, направленные на устранение болевого синдрома, снижение миотонических проявлений и улучшение трофики сосудистых и нервных структур. Основный медикаменты включают в себя нестероидные противовоспалительные препараты быстрого действия (такие как лорноксикам и др.), миорелаксанты периферического действия (например, толперизон), а также комплексные витамины и препараты с анаболическим эффектом. В дополнение, в программу лечения добавляются лечебная физкультура и массаж. У пациентов пожилого возраста часто наблюдаются кардиальные дисфункции и нарушения работы желудочно-кишечного тракта.
Выбор тактики лечения клинических проявлений АК базировался на патогенетическом принципе, потому что этиологическое лечение требует проведения оперативного вмешательства не только на самом костном образовании кольца атланта, но и проведения реконструктивной ангиопластики позвоночной артерии, что не всегда целесообразно на ранних стадиях заболевания, представляющих большинство клинических случаев. Оперативные методы лечения аномалии Киммерле на сегодняшний день не имеют широкого распространения. Наличие аномалии Киммерле не является абсолютным показанием к оперативному лечению, так как во многих случаях происходит не прямое сдавление позвоночной артерии, а лишь раздражение ее симпатического сплетения. Хирургическая реваскуляризация V3 сегмента позвоночной артерии, как правило, показана при декомпенсированном течении вертебробазилярной недостаточности и отсутствии адекватного коллатерального кровообращения.
Последствия нестабильности шейных позвонков
Последствия нестабильности шейного отдела позвоночника нередко проявляются лишь в виде головной боли, усталости, вызванной бессонницей, и тревожности от страха движения головой. Однако возможны и серьезные осложнения, включая полный паралич конечностей, нарушение функции органов таза и даже летальный исход. Это может происходить в результате сжатия спинномозговых корешков и самого спинного мозга при выраженной нестабильности.
- Чтобы избежать нестабильности шейных позвонков, следует учитывать:
Резюме
- 1 Нестабильность шейного отдела позвоночника может вызывать серьезные неврологические последствия, поэтому при появлении симптомов необходимо обратиться к врачу.
- 2 Данный диагноз в большей степени основывается на клинических данных, чем на инструментальных, поэтому врач должен внимательно относиться к сбору анамнеза, жалоб и проведению осмотра.
- 3 Эффективность различных методов консервативного лечения нестабильности шейного отдела высока, в то время как хирургическое вмешательство рекомендуется лишь в случае возникновения осложнений.
Перезагрузка здоровья вашей спины Программа Остеохондроз 2.0Комплексная программа лечения, которая поможет остановить дегенеративные процессы в позвоночнике
- Амбулаторные сеансы, проводимые 25-50 минут в день.
- Современные методы терапии.
- Индивидуально подобранный курс в зависимости от типа боли и ее причины.
- https://www.physio-pedia.com/Alar_Ligament_Test?utm_source=physiopediautm_medium=related_articlesutm_campaign=ongoing_internal
- https://www.physio-pedia.com/Cervical_Instability
- А. М. Сатыбалдыев, Д. Е. Каратеев, А. В. Смирнов, Т. Г. Оскилко. Поражение шейного отдела позвоночника при ревматоидном артрите. Описание двух случаев. Научно-практическая ревматология, 2011, № 6, 70-74 [A.M. Satybaldyev, D.E. Karateev, A.V. Smirnov, T.G. Oscilko. Lesions of the cervical spine in rheumatoid arthritis. Description of two cases. Scientific and practical rheumatology, 2011, No. 6, 70-74 (in Russ.)]
Хотите, чтобы мы с вами связались?
