Каковы риски повышенного холестерина при операции по удалению желчного пузыря

Повышенный уровень холестерина может значительно усложнить операцию по удалению желчного пузыря, так как он способствует образованию атеросклеротических бляшек, которые могут сужать сосуды и ограничивать кровоток. Это увеличивает риск возникновения осложнений, таких как тромбообразование, что может привести к недостаточному кровоснабжению органов и, как следствие, к серьезным заболеваниям.

Кроме того, высокий холестерин может затруднить процесс анестезии и восстановление после операции. Пациенты с повышенным уровнем холестерина подвержены большему риску развития сердечно-сосудистых проблем, что требует особого внимания со стороны врачей в процессе хирургического вмешательства и послеоперационного ухода.

Чем опасен повышенный холестерин во время операции на удаление желчного пузыря

Холецистэктомия не должна проводиться пациентам, находящимся в критическом состоянии, неспособным перенести общую анестезию, а также тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями и не может выносить пневмоперитонеум. Не рекомендуется подвергать лапароскопическому вмешательству людей с серьезными заболеваниями печени или нарушениями свертывания крови. Внимательного отбора требуют также пациенты, ранее перенесшие хирургические операции на органах брюшной полости, таких как вмешательства на поджелудочной железе, печени или в области гастродуоденального перехода. Тем, у кого в общем желчном протоке есть конкременты, не поддающиеся удалению до операции, необходимо проводить открытую операцию. Пациенты с заметным утолщением или уплотнением стенок желчного пузыря также должны подвергаться открытой операции.

Больные с билиобилиарными или билиоинтестинальными свищами, острым гангренозным или перфоративным холециститом, «фарфоровым» холециститом и носители искусственного кардиостимулятора не должны подвергаться лапароскопической холецистэктомии. В начале внедрения лапароскопической холецистэктомии острый холецистит считался противопоказанием к операции из-за высокого риска. Однако в настоящий момент опытные хирурги успешно оперируют 80% таких пациентов лапароскопически. Тем не менее, следует предупреждать больного о том, что в случае острого холецистита нередко необходимо переходить к открытому вмешательству. В общем, наблюдается тенденция, что с опытом хирурга противопоказания к операции уменьшаются.

Посетите наш раздел с видео о лапароскопии.

Подготовка к лапароскопии

Для лапароскопической, как и для открытой операции, если позже возникнет такая необходимость, пациента укладывают в положение лежа на спине. Операционное поле готовят как обычно; особенно тщательно обрабатывают и дезинфицируют пупок для предупреждения омфалита. Хирург располагается слева от пациента, второй ассистент, поддерживающий лапароскоп, — слева от хирурга.

Первый ассистент, операционная медсестра и инструменты размещаются справа от пациента. Телевизор, видеомагнитофон, система управления камерой, источник света и электронный контроллер уровня углекислого газа находятся справа от головы пациента. Хирург и второй ассистент будут смотреть на монитор лицом.

Первый ассистент будет наблюдать изображение на втором мониторе слева в районе головного конца операционного стола.

Во Франции, а В некоторых европейских и латиноамериканских странах нижние конечности пациента разведены, и хирург стоит между ними. Это так называемая «французская позиция».

Для осуществления лапароскопической операции необходим пневмоперитонеум, который создается путем инсуффляции углекислого газа. Он используется, потому что: (а) безопасен; (б) растворяется в крови; (в) легко проникает; (г) не взрывоопасен; (д) не раздражает брюшину; (е) недорого. Важно контролировать уровень углекислого газа во время вмешательства.

Чаще всего для создания пневмоперитонеума применяют иглу Veress. Существует два вида игл Veress: металлические для многократного использования и одноразовые.Последние более распространены, имеют наружный диаметр 2 мм и длину от 70 до 120 мм, с тупым обтуратором и защитным механизмом.

Тупой кончик обтуратора защищает иглу во время введения через брюшную стенку, что предотвращает повреждение органов и кровеносных сосудов. Некоторые хирурги могут предпочитать накладывать пневмоперитонеум с использованием троакара Hasson.

Инсуффляция двуокиси углерода через иглу Veress может быть причиной гиперкапнии и ацидоза. Поэтому в течение всей операции важно проводить постоянный строгий контроль деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем. Если возникают сердечно-сосудистые или дыхательные расстройства, углекислый газ необходимо удалить. Вводить иглу Veress следует очень осторожно, чтобы не повредить органы брюшной полости или кровеносные сосуды.

Для введения иглы Veress и проведения троакара диаметром 10—11 мм в складке кожи прямо над пупком производят разрез длиной 10 мм. Затем тупым способом, пальцем или марлевым тампоном, отделяют подкожную ткань до фасции. Одни хирурги выполняют разрез в складке ниже пупка, другие — через пупок. Пациент находится в положении Trendelenburg, с наклоном на 15—20.

С обеих сторон от пупка накладываются зажимы Backhaus, фиксируя кожу, подкожно-жировую клетчатку и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Зажимы приподнимают вверх, чтобы оттянуть переднюю брюшную стенку от внутренних органов, что снижает риск их повреждения при введении иглы Veress. При этом важно захватить вместе с кожей переднюю стенку влагалища. После выполненного маневра игла Veress вводится через разрез в области пупка.

Опытные хирурги часто игнорируют положение Trendelenburg и не направляют иглу вниз в таз. При пробивании брюшины слышен характерный щелчок защитного механизма иглы.

Перед инсуффляцией углекислого газа необходимо убедиться, что конец иглы свободно располагается в брюшной полости. Для того чтобы это подтвердить, через иглу в брюшную полость вводят 5 мл изотонического раствора. Этот раствор должен легко проходить в брюшную полость и его невозможно аспирировать назад через эту же иглу. Аспирация через иглу не должна вызывать образование пузырьков газа, указывающих на перфорацию полого органа. Окончательно удостовериться в правильном положении конца иглы можно следующим образом: капля изотонического раствора, помещенная на верхний конец иглы, быстро проходит в брюшную полость после поднятия передней брюшной стенки за зажимы Backhaus.

После подтверждения, что игла Veress находится в брюшной полости, начнется инсуффляция углекислого газа, начиная с медленного потока и мониторинга исчезновения печеночной тупости с помощью перкуссии. Постепенно увеличивается инсуффляция до 14 мм рт. ст., что требует около 3—5 л углекислого газа. В этот момент инсуффлятор должен показывать низкое внутрибрюшное давление, обеспечивая плавный поток газа, а аварийная сигнализация не должна срабатывать. Пациенту следует обеспечить хорошую релаксацию.

Чем опасен повышенный холестерин во время операции на удаление желчного пузыря

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) более 20 лет считается «золотым стандартом» при лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ). По мере оснащения хирургических отделений лапароскопическим оборудованием совершенствовалась техника, а соответственно увеличивалось количество выполняемых ЛХЭ. Эти факторы, а также малая травматичность вмешательства позволили хирургам распространить опыт, накопленный при ЛХЭ при хроническом холецистите, на операции при осложненных формах ЖКБ.

XVII съезд Российского общества эндоскопических хирургов (2014 г.) одной из приоритетных тем выбрал «Безопасность оперирования в лапароскопической хирургии». В материалах съезда ЛХЭ посвящено 72 (29,7%) работы. В значительной части работ содержится отчетная информация о количестве выполненных ЛХЭ при хроническом и остром холецистите. Только в небольшом числе работ — 7 (9,7%) из 72 — приведены определенные рекомендации по безопасности выполнения ЛХЭ при остром холецистите [1—7].

За последние 2—3 года для характеристики возникающих интраоперационных сложностей при ЛХЭ появилось несколько терминов: «трудный желчный пузырь», «операционные риски ЛХЭ», «риск патологических изменений билиопанкреатодуоденальной зоны», «повышенный операционный риск ЛХЭ», «нестандартные ситуации при ЛХЭ» [1—4, 8]. В большинстве случаев эта терминология встречается в сообщениях по поводу лечения острого холецистита, на чем было акцентировано внимание в материалах последнего съезда.

Наша цель — изучить результаты лапароскопической холецистэктомии, выявить опасные факторы для проведения операции и предложить возможные пути их минимизации.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 3739 больных хроническим и острым холециститом, которым выполнена ЛХЭ. В плановом порядке оперированы 3073 (82,2%) больных, в экстренном — 666 (17,8%) больных. Возраст больных колебался от 18 до 89 лет (в среднем составил 58,7 года), преобладали женщины — 3235 (86,5%). В рамках анализа проведено ретроспективное и проспективное исследование.

В результате анализа выделена группа больных для дальнейшего исследования, состоящая из 427 (11,4%) больных. Ретроспективный анализ проведен у 163 (38,2%) больных (1-я группа), проспективное исследование — у 264 (61,8%) больных (2-я группа). В этих группах по состоянию желчного пузыря можно было применить термины «трудный желчный пузырь» и «повышенный операционный риск ЛХЭ».

Критериями для включения в данную группу стали наличие у пациентов хронического или острого калькулезного холецистита, необходимость конверсии из-за сложностей с выделением желчного пузыря или изменения в случае традиционной лапароскопической холецистэктомии, длительность операции более 1,5 часов, а также отсутствие, по мнению хирурга, шансов на успешное лапароскопическое завершение. Из 427 больных 32 (7,5%) перенесли лапароскопическую холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита, у 395 (92,5%) диагностирован острый калькулезный холецистит. Исследования были разделены на периоды наблюдения, так как клинические условия постоянно менялись: усовершенствование инструментов и оборудования для лапароскопии, повышения квалификации хирургов и изменения в хирургической тактике в лечении острого холецистита — в сторону сокращения временного интервала до операции.

В первом периоде (2003—2007 гг.) обследовались 1127 пациентов — 859 (76,2%) с хроническим холециститом и 268 (23,8%) с острым холециститом. В этот временной промежуток лапароскопическая холецистэктомия была проведена у 1013 (89,9%) больных, открытая холецистэктомия — у 114 (10,1%). Конверсию проводили в 76 (8,3%) случаях: при хроническом холецистите — в 7 (0,8%), а при остром — в 69 (25,7%).

Во 2-м периоде (2008—2013 гг.) наблюдали 2612 больных — хроническим холециститом 2214 (84,8%), острым холециститом 398 (15,2%). Во 2-м периоде наблюдения ЛХЭ выполнена 2445 (93,6%) больным, открытая холецистэктомия — 96 (3,7%). Конверсия доступа произведена в 29 (1,2%) наблюдениях: при хроническом холецистите — в 2 (0,09%), при остром — в 27 (6,8%).

В первый период наблюдения в 3 (0,35%) случаях было зарегистрировано пересечение общего желчного протока в ходе плановой лапароскопической холецистэктомии. Кровотечение различной степени при выделении желчного пузыря наблюдалось у 136 (19,8%) пациентов с острым холециститом и у 12 (1,4%) с хроническим холециститом. Во втором периоде случай пересечения общего желчного протока был зафиксирован в одном (0,1%) случае при плановом вмешательстве. Кровотечения различной тяжести произошли у 68 (9,5%) пациентов с острым холециститом и у 4 (0,5%) больных с плановой холецистэктомией. В обеих группах конверсии чаще происходили при интраоперационных кровотечениях из ложа желчного пузыря.

При ретроспективном анализе у 163 больных факторы «повышенного операционного риска» выполнения ЛХЭ, или «опасные факторы» (ОФ), разделены нами на 3 группы. К 1-й группе ОФ отнесены ранее выполненная лапаротомия — 13 (8,0%) больных; ранее выполненная лапаротомия + послеоперационные осложнения воспалительного характера — 7 (4,3%) больных; два и более «обострений» хронического калькулезного холецистита в течение одного года с противовоспалительным лечением в течение не менее 10 дней — 79 (48,5%) больных; наличие продолжающегося воспалительного процесса в желчных путях, в том числе свищевых форм, — 12 (7,4%) больных, позднее (более чем через 24 ч) поступление больных в стационар с признаками острого холецистита — 77 (47,2%) больных; длительное (более 12 ч) лечение при установленном диагнозе острого холецистита — 82 (50,3%) больных.

Во 2-ю группу ОФ включены результаты предоперационного обследования: частота проявления клинических симптомов воспаления в желчном пузыре — 141 (86,5%) больной, изменение толщины стенок желчного пузыря при динамическом УЗИ — 86 (52,8%) больных.

В 3-ю группу ОФ вошли результаты визуального интраоперационного обследования желчного пузыря и желчных путей: увеличение и напряжение желчного пузыря — 163 (100%) больных, тотальная инфильтрация стенок желчного пузыря — 101 (62%) больной; рубцовые и спаечные изменения, отсутствие дифференциации в области шейки ЖП — 149 (91,4%) больных; высокая плотность тканей вокруг пузырного протока и пузырной артерии — 163 (100%).

Исследование причин, которые могут приводить к серьезным осложнениям, выделяет три группы: первая — это позднее поступление и длительное лечение пациентов с установленным диагнозом острого холецистита; вторая — наличие симптомов и ультразвуковых данных, указывающих на негативную динамику воспалительного процесса; третья — выраженные воспалительные и рубцовые изменения в области желчного пузыря и окружающих тканей.

К отдельной позиции среди ОФ, требующей дополнительного изучения, следует отнести уровень оснащенности больниц оборудованием и инструментарием для проведения экстренных операций.

В истории лечения холецистита известно появление нескольких вариантов операций. В то время, когда при ЖКБ «золотым стандартом» оперативного лечения была холецистостомия, Лангенбух в 1882 г. выполнил первую открытую холецистэктомию. При этом он считал, что желчный пузырь надо удалять не потому, что он содержит камни, а потому, что они там образуются.

Лишь спустя два десятилетия после первой операции холецистэктомия стала стандартной процедурой при холецистите. Осознание хирургами целесообразности холецистэктомии привело к значительному уменьшению числа осложнений и смертности. Позже были разработаны резекционные методы удаления желчного пузыря. В 1928 году Прибрам предложил операцию мукоклазии.

В этом случае желчный пузырь полностью не удаляют, а после перевязки пузырного протока и артерии вскрывают его, выжигая слизистую с помощью диатермии, оставляя заднюю стенку, которая перитонизируется остатками боковой стенки. В дальнейшем интерес к этой методике возрос благодаря своей простоте, быстроте выполнения и снижению риска послеоперационных осложнений и летальности. Анализ исторического материала указывает на то, что резекционные методы использовались чаще в связи с более сложными интраоперационными условиями из-за рубцовых и воспалительных изменений в области желчного пузыря.

Благодаря исследованиям С.П. Федорова (1934 г.) резекция желчного пузыря с мукоклазией и дренированием брюшной полости стала применяться при сложности или невозможности выделения шейки желчного пузыря, пузырного протока и пузырной артерии [9].

Скорее всего, аналогичным образом следует действовать хирургам при проведении операций на больных с острым холециститом, обладая описанными комплексами опасностей.

Довольно давно в оперативную практику внедрены приемы выделения желчного пузыря в виде хобота слона (в русскоязычной литературе) и «критический взгляд безопасности» (critical view of safety — в англоязычной литературе); при неясной анатомии использование дополнительных методов визуализации, включая интраоперационную холецистохолангиографию, лапароскопическое УЗИ желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, своевременный переход на лапаротомию или на нестандартные методы ЛХЭ, включая холецистэктомию от дна или субтотальную холецистэктомию.

Частота конверсий доступа колеблется от 5 до 10%, при этом основными их причинами являются неясная анатомия и спайки в результате воспалительного процесса [12, 13]. По мнению некоторых авторов, переход с лапароскопической на открытую холецистэктомию не является оптимальным по двум причинам: 1) грубые изменения в желчном пузыре и вокруг него, обнаруженные при лапароскопии, бывает сложно ликвидировать даже после лапаротомии; 2) многие молодые хирурги не имеют достаточного опыта выполнения открытой холецистэктомии и переход на лапаротомию может привести к еще более серьезным осложнениям [10, 11]. Решением задачи в таких ситуациях может быть или помощь более опытного хирурга, или переход на нетрадиционные методы ЛХЭ: холецистэктомию от дна или субтотальную холецистэктомию, которая, по нашему мнению, открывает более широкие возможности безопасного завершения лапароскопической операции.

Принципиальным вопросом в выполнении ЛХЭ является тщательное выделение анатомических структур в зоне треугольника Кало и в области ложа желчного пузыря.

Из 427 пациентов с опасными факторами и «повышенным операционным риском» лапароскопической холецистэктомии, у 163 наблюдалось отсутствие разнообразия хирургических техники в процессе удаления желчного пузыря при «установленной» осторожности. Основными факторами влияния на хирурга были время и технические сложности, возникающие в ходе операции. Из 163 пациентов у 11 (6,7%) было осуществлено переход к открытому вмешательству, средняя продолжительность операции составила 1,6±0,5 ч, осложнения и летальные исходы не наблюдались. Средняя продолжительность нахождения в стационаре составила 8,4±2,2 дня.

У 264 больных группы исследования в ходе операции последовательно были применены приведенные выше хирургические приемы: интраоперационная холецистохолангиография, интраоперационное УЗИ зоны желчного пузыря и общего желчного протока, субсерозное выделение всех элементов желчного пузыря с применением методики «хобота слона», выделение желчного пузыря от дна, вскрытие его с извлечением камней и ревизией пузырного протока, выполнение субтотальной ЛХЭ. Из 264 больных конверсия доступа выполнена у 2 (0,8%), средняя длительность операции составила 2,9±0,7 ч, послеоперационные осложнения и летальность отсутствовали. Средний срок лечения в стационаре составил 9,2±0,6 дня.

Таким образом, выполнение лапароскопической холецистэктомии в ранние сроки (не позднее 12 ч) от начала приступа острого холецистита позволяет уменьшить технические сложности операции. Высокий уровень оснащенности больниц оборудованием для выполнения экстренных операций, индивидуальное обучение хирурга различным приемам лапароскопического выделения желчного пузыря и применение во время операции холецистохолангиографии, ультрасонографии, субтотальной лапароскопической холецистэктомии позволяют уменьшить частоту интраоперационных осложнений.

Чем опасен повышенный холестерин во время операции на удаление желчного пузыря

Традиционная холецистэктомия в крупных медицинских учреждениях все чаще заменяется на лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию через минилапаротомный доступ.

Известно, что практически при любом медицинском вмешательстве могут возникать осложнения. Те, кто говорят, что у них не бывает осложнений, вероятно их скрывают.

Обширные исследования, касающиеся ранних осложнений, возникающих после лапароскопической (ЛХЭ) и традиционной холецистэктомии (ТХЭ), подтверждают, что данная проблема продолжает оставаться актуальной, несмотря на накопленный опыт применения ЛХЭ (более 20 лет) и ТХЭ. Это стало причиной для более детального анализа рассматриваемого вопроса.

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения искать меры, которые могут существенно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Настоящая публикация преследует цель обратить внимание хирургов, в первую очередь тех, кто только начинает оперировать лапароскопическим способом, на факторы, которые увеличивают вероятность возникновения осложнений.

Широкое внедрение лапароскопического подхода в холецистэктомии оказалось причиной повышения частоты осложнений [6, 8, 12]. Тем не менее, с накоплением опыта количество таких осложнений значительно снижается, однако полностью избежать их пока не представляется возможным.

Важно отметить, что некоторые факторы могут увеличивать риск возникновения этих осложнений: возраст старше 60 лет, сердечно-сосудистые заболевания, наличие злокачественных новообразований, а также недостаточность обследований перед операцией, особенно в экстренных ситуациях, когда операция по ЛХЭ или ТХЭ проводится ночью.

Осложнения разделяют на две группы: специфические осложнения (троакарные ранения забрюшинных сосудов или венозный стаз вследствие пневмоперитонеума), которые присуще только при ЛХЭ на ранних этапах операций и не встречается при открытой хирургии ТХЭ. Среди неспецифических осложнений после лапароскопической холецистэктомии наблюдаются: сердечно-сосудистая недостаточность (0,4 %)[5,8,11]., пневмония (0,4 %), обострение хронического пиелонефрита (0,3 %), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,3 %)[4,]., инфаркт миокарда (0,4 %) [2, 8, 9]., тромбофлебит (0,3 %)[7, 8, 10].

При выполнении ЛХЭ могут возникать такие осложнения, как: кровотечения из ложа желчного пузыря, утечки желчи из дополнительных аномальных желчных протоков, повреждения не типично расположенных желчевыводящих путей, травмы органов брюха и др. В данной статье мы не рассматриваем специфические осложнения, возникающие в процессе лапароскопического вмешательства, такие как повреждение органов при введении иглы, троакаров и инсуффляции газа.

По всеобщему признанию хирургия желчекаменной болезни является наиболее благоприятной сферой применения эндовидеохирургических методов. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) часто выполняемая операция, поэтому имеется большое количество публикаций, посвященных проблемам ее осложнений. По данным литературных источников, число осложнений в среднем составляет 1–5,1 %, достигая в некоторых сложных случаях до 24,5 %. Послеоперационная летальность колеблется от 0 до 0,1 % [1, 2, 4, 11].

Анализ зарубежной литературы показал отсутствие единых подходов в определении понятия осложнений, их квалификаций, что затрудняет сравнительную оценку. При операции лапароскопической холецистэктомии могут возникнуть определенные затруднения, связанные с особенностями анатомии данной зоны и течением в ней воспалительного процесса.

Воспаление вокруг желчного пузыря ведет к формированию перивезикального инфильтрата, нарушению нормальных топографо-анатомических отношений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и треугольника Кало. При проведении лапароскопической холецистэктомии это может привести к повреждению общего желчного протока и других окружающих тканей, при этом разделение отечных и воспалительных тканей инструментом чревато интенсивным кровотечением. Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии может проводиться по классификации Iannet 2, в которой выделяется 5 классов:

– операции, которые проведены без технических сложностей и послеоперационных осложнений;

– операции с техническими сложностями, которые отразились на течении послеоперационного периода;

– операции, после которых возникли осложнения, удлинившие послеоперационный период;

– операции, после которых были зафиксированы осложнения, требующие инвазивных методов вмешательства;

Согласно статистике, частота перехода к традиционной лапаротомии (конверсий) при лапароскопической холецистэктомии составляет от 0,85 до 12 % по данным разных специалистов [5, 7, 12]. Причины конверсии могут включать сложную анатомическую ситуацию в области треугольника Кало, рубцовые изменения в воротах печени, наличие плотных инфильтратов в области шейки желчного пузыря или спаек, травмы и кровотечения, а также те осложнения, которые невозможно устранить лапароскопически.

По сравнению с традиционной холецистэктомией отмечается низкий процент осложнений при лапароскопической холецистэктомии и операциях из мини-лапаротомного доступа (соответственно 3,7–15 % против 0,5–5 % случаев) [3, 8, 10].

Осложнения, возникающие при лапароскопической холецистэктомии, можно классифицировать на следующие группы:

– осложнения во время операции (перфорация желчного пузыря, кровотечения различного генеза и наиболее частое осложнение – пересечение общего желчного протока); послеоперационные осложнения (наружный желчный свищ, нагноение брюшной стенки, гематомы послеоперационных ран, инфильтраты, абсцесс брюшной полости, правосторонний экссудативный плеврит, ранняя спаечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, несостоятельность культи пузырного протока).

У 11(0,45 %) больных причиной желчеистечения было незамеченное во время операции повреждение мелких желчных протоков, расположенных в ложе желчного пузыря. У 2(0,08 %) больных желчеистечение было из культи пузырного протока по причине соскальзывания клипс после операции в результате недиагностированного холедохолитиаза и желчной гипертензии.

По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5– 1,0 %[5]. Термическая травма гепатикохоледоха стала причиной желчеистечения у 2(0,08 %) больных. Все больные были повторно оперированы. 8(0,33 %) больным с истечением желчи из мелких желчных ходов выполнены повторные лапароскопические операции и 3(0,12 %) больным – лапаротомия. Релапаротомии после лапароскопической холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни проводятся в 0,3 % случаев

Существует несколько классификаций осложнений при ЛХЭ. Основанием для большинства из них служит время возникновения осложнений (во время операции или сразу после) и анатомические характеристики, такие как повреждения сосудов, желчных протоков или полых органов. Механизм повреждений может возникать в процессе коагуляции [4, 11].

Все эти квалификации представляют зачастую для ретроспективного анализа и, как правило, не содержит четких определений по осложнениям при некоторых ситуациях. Для клинической практики представляются интересными на наш взгляд предложения Г.П. Шорох, Н.В. Завада [3, 5, 9]выделить в каждой группе возможных осложнений по 3 класса.

1-ый класс – осложнения представляют непосредственную угрозу для жизни больного при несвоевременной диагностике и повторной операции;

2-ой класс – осложнения, заметно влияющие на ход операции и исходы в ближайшем и отдалённом периодах;

3-й класс – осложнения, которые не представляют угрозы и могут быть легко устранены.

Мы проанализировали 517 историй болезни пациентов, которым было выполнено оперативные вмешательства способами ЛХЭ и ТХЭ по поводу заболевания желчного пузыря. За последние 5 лет на базе хирургического и многопрофильных (платных) отделений железнодорожной больницы города Актобе среди оперированных 517 выписанных больных составило 429 (83 %) женщин, 88 (16 %) мужчин, умерла одна больная после операции, летальность составила 0,1 %.

Проведен анализ данных о лечении экстренно поступивших больных с острым холециститом, среди которых 20,3 % составили случаи, в которых было обращено внимание на 24 человека с острым холециститом, осложнённым механической желтухой и холангитом. Причиной желтухи являлся холедохолитиаз у 14 лиц. Осложнённые случаи холецистита с панкреатитом были отмечены у 5 пациентов, стриктуры терминального отдела холедоха – у 3, и доброкачественные новообразования области Фатерова сосочка – у 2.

Тщательный анализ клинико-анатомических данных, как правило, позволило хирургам нашей клиники предположительно ставить диагноз механической желтухи в сочетании с холангитом. В историях 17 пациентов наблюдается описание классической триады Шарко: в виде озноба, желтухи и болей в правом подреберье и другие общеизвестные симптомы при остром холецистите.

При поступлении всем 17 больным проводился комплекс диагностических и лечебных мероприятий выполняемых одновременно, особенно с фоновыми терапевтическими заболеваниями совместно с терапевтами и эндокринологами. Для выяснения причины механической желтухи широко применялись такие методы, как УЗИ гепатобиллииарной зоны, ФГДС для уточнения состояния области Фатерова соска и установления факта поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и КТ исследование органов брюшной полости. Рациональная комбинация этих методов позволило получить объективную информацию о причине холангита. Эти больные в предоперационном периоде получали комплексное лечение гепатопротекторной терапии и с целью профилактики холемического кровотечения.

После обследования и установления причины холангита, на 2-ые сутки проводилось срочные операции: холедохолитотомия – у 14 больных, холецистэктомия, дуоденостомия с папилосфинктеропластикой – у 3 больных, холецистэктомия, холедохоеюнооанастомоз с анастомозом по Брауну у 2-х больных традиционным методом. У 5 больных с острым холецистопанкреатитом оперативное пособие заключалось в ТХЭ с наружным дренированием холедоха через пузырный проток.

Шестеро пациентов были прооперированы в течение двух суток. В этих случаях операции завершались наружным дренированием холедоха через пузырный проток. Как известно, наружное дренирование желчных путей при холангите является общепризнанным методом лечения.

Оно было применено и в нашей клинике для обеспечения адекватного оттока желчи и возможности промывания желчных путей антибиотиками, что послужило эффективным способом лечения холангита. В послеоперационном периоде продолжали промывание общего желчного протока растворами антисептиков, что значительно сократило послеоперационную летальность. Умерла одна больная из названных 17 больных, причиной летальности которой была нарастание печеночной и полиорганной недостаточности на основе развития холангиогенного сепсиса и холангиогенных абсцессов печени на фоне сопутствующего сахарного диабета. Основная причина: поздняя обращаемость больных с осложненными холециститами.

Изучая истории болезней с острым холециститом, осложненным механической желтухой, особенно при наличии сопутствующего острого холангита успех наших хирургов пришли к выводу. Он достигался с помощью своевременных хирургических вмешательств, при котором ликвидировали источник холангита, устраняя застой желчи и обеспечивая беспрепятственный отток ее из желчных протоков.

По данным ряда авторов, летальность при сочетании острого холецистита и холангита остаётся высокой, достигая 40–60 % (С.А. Шалимов, 1981, В.В. Виноградов, 1986). Традиционные холецистэктомии были проведены в тех случаях, когда наблюдались осложнения холециститов, без попыток применения лапароскопического метода.

Большинство лапароскопических операций (ЛХЭ) было выполнено по плану в случае хронического калькулезного холецистита – 80,4 %, экстренные операции по поводу острого холецистита составили 20,3 %.

Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде после экстренных лапароскопических холецистэктомии было желчеистечение – 5 случаев (0,5 %) случаев. По литературным данным частота желчеистечения после ЛХЭ составляет 0,5–1,0 %[5]. При этом осложнений возможными источниками могут быть инфильтративно-воспалительные изменения в области связки при остром холецистите. Другая версия подсказывает о неполном сжатии клипсом части пузырного протока при воспалении стенки пузырного протока, то есть происходит несостоятельность его культи.

Основные принципы профилактики осложнений в рамках эндохирургии：

1. Тщательный отбор больных для проведения лапароскопических операций с учётом абсолютных и относительных противопоказаний.

2. Опыт хирурга – лапароскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства.

3. Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности, ограничения метода и во времени (течение 30–40 минут от начала ЛХЭ перейти на конверсию ТХЭ).

4. Необходимо обеспечить качественную визуализацию оперируемых структур и достаточное пространство в брюшной полости.

5. Следует проверить перед ЛХЭ исправность эндохирургических инструментов и оборудования

6. Следить за инсуффляцией СО2 (не более нормы).

7. Требуется адекватное анестезиологическое обеспечение.

Существуют ли у холестероза желчного пузыря симптомы?

Холестероз является довольно частой патологией желчного пузыря и его главная опасность заключается в сложностях диагностики. Доказано, что полипозный и сетчатый холестероз в 70-80 % случаев протекает без симптомов. Тем не менее, холестероз желчного пузыря в 60-80 % случаев выявляется у больных с атеросклерозом сосудов, гипертонической болезнью или неалкогольной жировой болезнью печени.

Поэтому, при дисбалансе липидов крови в организме стоит проверить и желчный пузырь.

На какие аспекты следует обратить внимание? Увеличение массы отложений холестерина и его более глубокое проникновение в стенку желчного пузыря часто приводит к проблемам со стороны желудочно-кишечного тракта, например, снижению аппетита, горечи во рту, нестабильному стулу, когда запор сменяется жидким стулом, метеоризму. Таким образом, нарушения со стороны ЖКТ иногда являются единственным признаком в течение нескольких лет до начала болевого синдрома.

По мере прогрессирования болезни добавляются боли в эпигастрии или правом подреберье , которые возникают при нарушении питания (например, употребление жирной или острой пищи) или стрессе и нервном напряжении. Такая картина характерна для сетчатой и полипозно-сетчатой (очаговой) формы холестероза желчного пузыря.

А вот полипозная форма, когда полипы больших размеров или скопление липидов в области шейки желчного пузыря нарушают эвакуацию желчи из пузыря, проявляются куда более неприятно — в виде «желчной колики» (резкие, схваткообразные боли в верхней части живота . Часто боль отдает в спину и правое плечо. Болезненные ощущения нарастают на вдохе и в положении лежа на левом боку).

Лечение холестероза желчного пузыря

Продолжительное время единственным способом лечения холестероза была холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Однако, в последнее время, специалистам удается проводить эффективную консервативную терапию, а к удалению прибегают только при множественных холестериновых полипах более 1 см.

Диагностика холестероза проводится с помощью ультразвукового исследования, при котором оцениваются изменения в стенке желчного пузыря и состав его содержимого.

При обнаружении сетчатой формы холестероза часто назначается симптоматическая терапия и коррекция липидного обмена. Ультразвуковое наблюдение проводится 1-2 раза в год с контролем уровня общего холестерина и ЛПНП в крови. При полипозной форме холестероза могут назначаться препараты желчных кислот, спазмолитиков и лекарственных средств, направленных на облегчение симптомов и коррекцию липидных нарушений. Ультразвуковое наблюдение проводится каждые 6 месяцев с контролем общего холестерина, ЛПВП и ЛПНП в крови, а также маркеров повреждения печени (АСТ и АЛТ).

Для коррекции дислипидемии и состава желчи гастроэнтерологи обычно назначается коррекция питания (диета) и нормализация массы тела, а также назначаются препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая способствует снижению обратного всасывания холестерина и увеличению его выведение с калом.

В случаях, когда использование урсодезоксихолевой кислоты не дает нужных результатов по снижению уровня холестерина в крови, к лечению на срок 3-6 месяцев может быть добавлен Вазоспонин. Данный препарат помогает повысить выведение холестерина с желчью, увеличивая активность ЛПВП, участвующих в обмене холестерина в организме. Вазоспонин обладает высоким профилем безопасности и минимальным риском побочных эффектов или взаимодействий с другими лекарствами и не влияет на печень!

Чем опасен повышенный холестерин во время операции на удаление желчного пузыря

Изучались факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и проявления бессимптомного поражения органов-мишеней, влияющие на вероятность летального исхода на стационарном и амбулаторном (в течение 30 дней после операции) этапах лечения у пациентов с острым холециститом в пожилом возрасте. Среди факторов, оказывающих воздействие на вероятность летального исхода, следует выделить: функциональную способность пациентов менее 4 метаболических единиц (МЕТ), физическую активность ниже 500 МЕТ/неделя (низкий уровень активности), ожирение 2 и 3 степени, превышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. и снижение лодыжечно-плечевого индекса менее 0,9. В то же время, факторы, положительно влияющие на выживаемость пожилых пациентов после хирургического вмешательства по поводу острого холецистита, включают: функциональную способность более 4 МЕТ, умеренную физическую активность (свыше 500 МЕТ/неделя) в течение месяца перед операцией и ожирение 1 степени

Желчекаменная болезнь (ЖКБ) занимает третье место среди наиболее распространенных заболеваний органов брюшной полости в развитыx странах [4]. Каждый год более 1,5 миллионов пациентов на всех континентах проходят оперативное вмешательство по поводу ЖКБ, уступая лишь герниопластике и аппендэктомии по количеству хирургических операций [3, 6].

К сожалению, постоянное совершенствование технологий хирургического лечения ЖКБ, широкое внедрение в хирургическую практику высокоинформативных методов диагностики и совершенствование периоперационной системы аналгезии, не снижают показатели послеоперационной летальности ниже 4-5 % уровня [1, 5, 8], а у лиц старше 60 лет с верифицированными сердечно-сосудистыми заболеваниями летальность достигает 7-13 % и более [2, 7].

Увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих различными патологиями вследствие возрастных изменений, в профильных хирургических клиниках является неоспоримым фактом. В связи с этим крайне важным становится развитие надежных систем оценки риска серьезных осложнений в периоперационный период. Применение чувствительных и специфичных, но доступных тестов поможет врачам обоснованно выбирать хирургическую стратегию и улучшить результаты операций по лечению ЖКБ у пациентов разных возрастных категорий.

Цель работы. Определить влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на структуру летальности у пациентов пожилого и старческого возраста с острым холециститом в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. В основу проспективного, контролируемого исследования «случай-контроль», выполненного в период с 2009 по 2012 год положен клинический анализ результатов хирургического лечения 853 пациентов пожилого и старческого возраста на стационарном и амбулаторном этапах, поступивших в экстренном и срочном порядке в хирургических отделениях ЛПУ с диагнозом острый холецистит. Контрольной точкой исследования выбрано развитие летального исхода либо истечение 30-ти дневного срока после оперативного вмешательства.

В исследование включались пациенты старше 59 лет, которым проводился расширенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленный на оценку сердечно-сосудистого риска и изменения тактики ведения при проводимых оперативных вмешательствах, при наличии информированного согласия на включение в исследование после разъяснения цели и сущности проводимых лечебно-диагностических мероприятий.

В исследовании не принимали участие пациенты с диагнозом острого или подострого инфаркта миокарда на момент поступления, с признаками нарушений мозгового кровообращения, устойчивыми гемодинамически значимыми нарушениями ритма и проводимости, с онкологическими заболеваниями в области поджелудочно-печенчно-двенадцатиперстной зоны, а также с острыми и терминальными стадиями хронической почечной недостаточности, включая тех, кто получал заместительную почечную терапию, и с острыми экзогенными отравлениями в токсикогенной или соматогенной стадии. Также исключались пациенты, у которых лапароскопические и малоинвазивные холецистэктомии были преобразованы в открытые, а также те, кто проходил дренирование желчевыводящих путей во время операции.

Средний возраст обследованных пациентов составил 70,44±6,46 лет. Из них 97 мужчин (11,37 %) и 756 женщин (88,63 %). На основании проведенных антропометрических исследований, определения индекса массы тела как фактора риска развития сердечно-сосудистых событий произведена оценка частоты встречаемости ожирения в исследуемых группах

Определение структуры нарушений питания пациентов выявило преобладание в обеих возрастных группах ожирения 1 и 2 класса.

Перед проведением оперативного вмешательства всем пациентам проводилась оценка риска, связанного с хирургическим вмешательством, в соответствии с Европейскими рекомендациями по оценке сердечно-сосудистого риска перед некардиальными операциями (2009 г.). Учитывая, что различные виды холецистэктомий относятся к группе операций среднего риска, риск развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства составил от 1 до 5 %.

Функциональная способность всех пациентов оценивалась в метаболических эквивалентах (МЕТ) как важнейшая часть кардиологического обследования перед операцией.

Необходимо отметить, что плохое функциональное состояние и повышенный риск послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений были отмечены у 75 (8,79 %) пациентов второго этапа исследования: 53 (9,45 %) пожилого и 22 (7,53 %) старческого возраста. У подавляющего большинства пациентов в обеих исследуемых группах была выявлена средняя функциональная способность: 487 (86,6 %) пожилого и 266 (91,1 %) старческого возраста. И лишь единицы пациентов в обеих группах были способны к интенсивной физической нагрузке, а значит, имели хороший уровень функционального состояния и невысокий риск кардиальных осложнений

Распределение пациентов по функциональным способностям в зависимости от возрастной группы

Возрастная категория, годы

Для расчета риска сердечно-сосудистых осложнений для некардиальных операций использовали Индекс Lee, учитывающий 5 основных предикторов послеоперационных осложнений. Наибольшее количество пациентов — 678 (79,48 %) — в обеих группах имело 6 %-ный риск развития сердечно-сосудистых осложнений: 436 (77,72 %) пожилого и 242 (82,88) старческого возраста. Практически в равных долях распределился 0,9 %-ный и 11 %-ный риск сердечно-сосудистых осложнений в представленных группах.

В ходе анализа сопутствующих заболеваний выявлено, что у пациентов пожилого и старческого возраста преобладает патология сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца занимает первое место по распространенности, отмечена у 77,02 % (657 пациентов): из них 416 (74,15 %) принадлежали к группе пожилого возраста, а 241 (82,5 %) — к старческому.

На втором месте — гипертоническая болезнь — у 364 (64,9 %) и 210 (71,9 %) пациентов соответственно. Анализ эффективности гипотензивной терапии у пациентов с диагностированной гипертонической болезнью продемонстрировал достижение целевых параметров только у 17,9 % (103) пациентов. На третьем месте по частоте встречаемости — проявления нефропатий различного генеза — у 171 (30,5 %) пациента пожилого и 118 (40,4 %) пациентов старческого возраста. На четверном месте — сахарный диабет — у 137 (24,4 %) и 78 (26,7 %) пациентов соответственно.

Необходимо отметить, что изолированная патология со стороны одного органа или одной системы практически не встречалась. В подавляющем большинстве случаев у пациентов была выявлена патология двух и более систем.

Результаты исследования и их обсуждение

Стационарный этап хирургического лечения завершили 832 (97,5 %) пациента, летальность на этом этапе составила 2,5 % (21 пациент). В течение 30 дней после операции на амбулаторном этапе летальность составила 2,7 % (23 пациента) от общего числа участников исследования. Общая смертность составила 5,2 % (44 пациента).

По результатам морфологического исследования операционного материала у 853 пациентов пожилого и старческого возраста выявлены различные формы острого холецистита: катаральный у 78 (9,14 %), флегмонозный — у 596 (69,87 %), гангренозный — у 179 (20,99 %) пациентов.

Анализ структуры осложнений оперативного лечения острого холецистита продемонстрировал преобладание развития пневмоний, связанных с оказанием медицинской помощи, которые наблюдались у 138 (16,18 %) пациентов. С частотой более 5 % зарегистрированы острые нарушения мозгового кровообращения (59 (6,92 %) пациентов), а также причины, связанные с осложнениями хирургического лечения острого холецистита, развитием эрозивно-язвенных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, декомпенсацией хронических заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) («другие причины») (65 (7,62 %) пациентов). Острый инфаркт миокарда, диагностированный по совокупности электрокардиографических признаков и повышения кардиоспецифичных тропонинов Т и/или I, был зарегистрирован у 41 (4,81 %) пациента. При этом необходимо отметить, что положительные результаты по определению кардиоспецифических тропонинов в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 115 (13,48 %) пациентов. Летальность среди пациентов с ОИМ составила 13 (1,52 %) пациентов из общей группы пациентов пожилого и старческого возраста, вошедших во второй этап исследования.

Анализ причин повышения уровня кардиоспецифичных тропонинов выявил их наличие среди пациентов с другими патологиями — 21 (18,3 %), при наличии НСАР — 19 (16,5 %), при ОНМК — 16 (13,9 %), и ТЭЛА — 9 (7,8 %) пациентов (рис. 13). Следует отметить, что у 9 (7,8 %) пациентов с повышенными уровнями тропонинов не было обнаружено упомянутых осложнений или каких-либо других явных причин их повышения.

Согласно стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, в группе пациентов с Lee-индексом 0,9 (n=82) нефатальный ОИМ развился у 1 (1,2 %) пациента, с индексом 6,6 (n=678) — у 20 (2,9 %), с индексом 11 (n=82) — у 7 (8,5 %) пациентов. Летальные случаи ОИМ произошли в группе с Lee-индексом 6,6 (n=678) у 9 (1,3 %) и с индексом 11 (n=82) — у 4 (4,9 %) пациентов. Общая частота сердечно-сосудистых осложнений в виде ОИМ составила в группе с Lee-индексом 6,6 (n=678) — 29 (4,3 %), с индексом 11 (n=82) — 11 (13,4 %) пациентов.

Анализ структуры летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста продемонстрировал наиболее высокую частоту летальности у пациентов с ОИМ — 13 (1,52 %) пациентов, на втором месте — ОНМК — 11 (1,29 %), несколько меньше погибало пациентов от НСАР и других причин — 8 (0,94 %) и 9 (1,06 %) пациентов соответственно.

Проведен анализ влияния функциональной способности пациента (в МЕТ) на вероятность летального исхода после операции. У пациентов с функциональной способностью ниже 4 МЕТ риск летального исхода в постоперационном периоде увеличивается в 4 раза (ОШ 4,35 (95 % ДИ 2,18 до 8,66), р<0,0001), тогда как уровень выше 4 МЕТ существенно увеличивает шансы на благоприятный исход в послеоперационный период более чем в 3 раза (ОШ 3,15 (95 % ДИ 1,59 до 6,23), р=0,0009).

Дальнейшее повышение функциональной способности пациента не изменяет шанс развития благоприятного исхода, что мы связываем с возможно малым количеством наблюдений в данной группе пациентов.

В процессе проведения исследования было отмечено снижение количества летальных исходов в весенне-летний и осенний периоды. Поиск причины сезонных колебаний летальности продемонстрировал зависимость частоты летальных исходов от степени физической активности пациентов за предыдущий календарный месяц до оперативного вмешательства. Физическая активность менее 500 МЕТ/неделю (низкая физическая активность) резко увеличивает шанс летального исхода у лиц пожилого и старческого возраста (ОШ 43,72 (95 % ДИ 18,94 до 100,9), р<0,0001).

Умеренная физическая активность (более 500 МЕТ/неделю) в течение календарного месяца перед оперативным вмешательством у лиц пожилого и старческого возраста более чем в 2 раза снижает шанс летального исхода в послеоперационном периоде (ОШ 2,34 (95 % ДИ 0,52 до 10,46), р<0,0001). При этом в случае сочетанного выявления функциональной способности пациента в МЕТ больше 4 со сниженной менее 500 МЕТ/неделю физической активностью более чем в 17 раз (ОШ 17,36 (95% ДИ 4,92 до 61,21), р<0,0001) повышает шанс летального исхода.

Интересные результаты были получены при исследовании влияния ожирения как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний на летальность пациентов пожилого и старческого возраста после холецистэктомии.

Средний индекс массы тела в группе пациентов (n=853) составил 31,64±7,86 (95 % ДИ 31,11 до 32,17), а в группе формирования летального исхода — 33,84±6,74 (95 % ДИ 31,79 до 35,89). При этом выявленное ожирение 1 класса, как ни парадоксально, статистически достоверно снижало шанс летального исхода более чем в 7,5 раз (ОШ 7,68 (95% ДИ 3,52 до 16,74), р<0,0001). В случае регистрации ожирения 2 и 3 классов возможность развития летального исхода статистически достоверно увеличивалась (ОШ 6,36 (95% ДИ 3,4 до 11,89), р<0,0001) и (ОШ 2,99 (95% ДИ 1,11 до 8,06), р=0,029) соответственно.

Оценка влияния признаков бессимптомного поражения органов-мишеней на вероятность развития летального исхода продемонстрировало резкое увеличение данного показателя у пациентов с превышением пульсового давления свыше 60 мм рт. ст. (ОШ 27,24; (95 % ДИ 9,64 до 77,01) р<0,0001) и снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9 (ОШ 52,57; (95 % ДИ 16,09 до 171,75) р<0,0001).

Заключения.

1. Ожирение 2 и 3 классов значительно увеличивает риск летального исхода (ОШ 6,36 (95 % ДИ 3,4 до 11,89), р <0,0001) и (ОШ 2,99 (95 % ДИ 1,11 до 8,06), р=0,029) соответственно, в то время как ожирение 1 класса снижает вероятность летального исхода более чем в 7,5 раз (ОШ 7,68 (95 % ДИ 3,52 до 16,74), р<0,0001).
2. Показатели пульсового давления выше 60 мм рт. ст. и снижение лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,9 как признаки бессимптомного поражения органов-мишеней резко увеличивают вероятность летального исхода у пожилых и старческих пациентов (ОШ 27,24; (95 % ДИ 9,64 до 77,01) р <0,0001) и (ОШ 52,57; (95 % ДИ 16,09 до 171,75) р<0,0001) соответственно.

Рецензенты:

Шапкин Ю.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, заслуженный врач РФ, г. Саратов;

Островский В. К., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск.