После операции на поперечный перелом надколенника важным этапом является следующее ведение пациента, включая правильный выбор времени для снятия лонгеты или ортеза. Обычно лонгету рекомендуется снимать через 4-6 недель после операции, когда наблюдается стабильность перелома и начала заживления. Тем не менее, это решение должно основываться на клинических показаниях и контроле специалиста.
Важно отметить, что после снятия лонгеты или ортеза пациента необходимо направить на физиотерапию для восстановления функциональности сустава и предотвращения развития осложнений. Интенсивность и продолжительность реабилитации будут зависеть от индивидуальных особенностей пациента и динамики заживления.
- Обсуждается важность наблюдения за пациентом после операции на колене с поперечным переломом надколенника.
- Основные факторы, влияющие на срок снятия лонгеты или ортеза: степень перелома, возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.
- Рекомендуется оценка функционального состояния и боли перед принятием решения о снятии фиксации.
- Обычно лонгету или ортез снимают через 4-6 недель после операции, но это может варьироваться в зависимости от клинической ситуации.
- Обязательным является проведение реабилитации после снятия фиксации для восстановления функции коленного сустава.
- Подчёркивается важность регулярных контрольных осмотров и консультаций с ортопедами для оптимального ведения пациента.
Виды
Правильная диагностика типа перелома представляет собой ключевую задачу, поскольку от этого напрямую зависит выбор метода лечения. В некоторых случаях достаточно будет надежно зафиксировать конечность, но имеются и такие ситуации, когда невозможно обойтись без оперативного вмешательства.
В зависимости от состояния компонентов коленной чашечки и их расположения, можно выделить несколько категорий переломов. Переломы делят на следующие типы:
- Горизонтальные. Надколенник распадается на две части, создавая два фрагмента.
- Отрыв нижней части кости.
- Многооскольчатые. При дроблении образуется больше двух фрагментов.
- Вертикальные. Разлом проходит вдоль надколенника.
- Остеохондральные. Это случай, когда отделяется небольшая часть суставной поверхности надколенника.
Многооскольчатый перелом усложняет процесс лечения и обычно требует оперативного вмешательства. Мелкие боковые остеофиты, образованные на краях, удаляются, а оставшиеся фрагменты соединяются.
По внешнему виду переломы делятся на:
- Открытые. В этом случае кожа повреждена, иногда даже видно кость.
- Закрытые. Поверхность кожи осталась неповрежденной.
Открытые переломы представляют собой наибольшую угрозу. Они несут в себе риск инфицирования, а также опасность значительной потери крови.
В зависимости от степени травмы, переломы можно классифицировать на:
- Со смещением. В этом случае обломки кости смещены из-за образовавшегося между ними пространства. Случаи смещения чаще встречаются при горизонтальных переломах.
- Без смещения. Обломки остаются на своих местах как во время травмы, так и в процессе лечения.
Степень смещения обуславливается состоянием связок вокруг перелома. Если связочный аппарат не задет, то смещения не произойдет. Однако, в случае серьезного повреждения, силы мышц могут привести к смещению.
После операции по поводу поперечного перелома надколенника очень важно правильно организовать ведение пациента в постоперационном периоде. В первую очередь необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента, его возраст, сопутствующие заболевания и степень травмы. Как правило, лонгету или ортез следует оставлять на протяжении 4-6 недель, в зависимости от динамики заживления и клинических показателей. Важно регулярно проводить контрольные рентгенографии для оценки сращения перелома.
После указанного периода, если клиническое состояние пациента стабильно, можно начинать постепенное снижение нагрузки на конечность. При этом обязательно нужно внимание на субъективные ощущения пациента. Если он чувствует значительный дискомфорт или боль, это может быть сигналом о необходимости продлить срок использования ортеза. Ортез можно снимать на короткие промежутки времени для выполнения специальных упражнений, направленных на восстановление подвижности коленного сустава.
В случае успешного сращения и отсутствия болевого синдрома, через 6-8 недель после операции можно рассмотреть возможность полного снятия ортеза. Однако даже после этого крайне важно продолжать физическую реабилитацию под контролем врача или физиотерапевта, чтобы избежать осложнений и добиться полного восстановления функций конечности. Все решения должны приниматься с учетом клинической ситуации и по результатам динамического наблюдения за состоянием пациента.
Перелом в области коленного сустава фиксируется, если затронут мыщелки бедра. Существует два типа таких переломов:
- Перелом внутреннего мыщелка.
- Перелом наружного мыщелка.
При наружном повреждении голень или все бедро повернуто наружу. При внутреннем — направлено внутрь.
Лечение перелома коленного сустава со смещением будет невозможно без хирургического вмешательства.
Диагностика
Перелом надколенника всегда вызывает сильную боль, отек и наличие гематомы в области травмы. Введение анестетика в сустав может временно облегчить состояние.
Открытые и проникающие переломы, а также наличие раны рядом с травмой, диагностируются с помощью «солевого теста». При помощи иглы берется образец скопившейся крови, и затем в сустав вводится стерильный физиологический раствор в количестве 50 мл. Если раствор начинает вытекать из раны, это указывает на открытый перелом.
Наиболее точные результаты диагностики можно получить с помощью рентгенографического обследования в трех проекциях:
- Прямая проекция позволяет увидеть внутрисуставной перелом наружного или внутреннего мыщелка.
- Осевой ракурс выявляет вертикальные и костно-хрящевые переломы.
- Боковые снимки дают возможность оценить поперечные переломы и состояние всех мыщелков.
Снимок здоровой коленной чашечки делается для сравнения с поврежденной.
Явление, такое как неслияние точек окостенения надколенника, часто наблюдается на обеих ногах и должно быть отличено от перелома.
Фаза II ( 2-6 недель после операции)
- Восстановление пассивной подвижности колена
- Отказ от использования костылей
- Прекращение ношения ортеза
Восстановление пассивного сгибания может осложняться плохой техникой операции (например, неправильно установленным трансплантатом) и болью, связанной с диссекцией медиального надмыщелка. Основной задачей является достижение угла сгибания более 90° в течение первых 6 недель после вмешательства. Если это условие выполнено, дальнейшее сгибание не будет проблемой. Задержка в достижении этого угла может привести к образованию рубцовой ткани и спаек вокруг трансплантата и в области медиальных мягких тканей колена. При отсутствии прогресса в сгибании более 90° к 6-й неделе могут потребоваться мануальные манипуляции для полного восстановления подвижности.
Особое внимание следует уделить упражнениям для улучшения мышц проксимального отдела бедра при весовой нагрузке. Как и в случае упражнений без весовой нагрузки, пациент должен позаботиться о том, чтобы свести к минимуму вклад напрягателя широкой фасции бедра, поскольку сокращение этой мышцы способствует медиальному вращению нижней конечности.
Фаза III (6-10 недель после операции)
- Восстановление нормальной походки без костылей
- Увеличение силы мышц бедра, особенно квадрицепсов
- Улучшение подъёма и спуска по лестнице
- Отработка функциональных ходьб
Хирургическое лечение может нарушить функции разгибателя и вызвать затруднения в работе четырехглавой мышцы бедра, поэтому необходимо сосредоточиться на восстановлении ее контроля.
Занятия и мягкие мануальные techniques для четырехглавой мышцы должны начинаться сразу после операции для растяжения надколенникового сухожилия и жировой ткани (жировое тело Гоффа) а также для восстановления нервно-мышечного контроля квадрицепса.
Укрепление четырехглавой мышцы и подколенного сухожилия следует проводить постепенно, по мере уменьшения болевых ощущений.
Главными причинами избегания участия четырехглавой мышцы являются боль, накопление жидкости и слабость. Поскольку указанные проблемы также рассматриваются в других аспектах лечения, врач должен помнить, что исчезновение этих симптомов не обязательно ведет к нормализации походки. Особенно это актуально для пациентов с длительными болевыми ощущениями и дисфункцией. Исследование движений возможно, и пациенту может потребоваться переобучение для исправления основных недостатков походки. ЭМГ с биологической обратной связью может использоваться как эффективный инструмент в этом процессе.
Когда послеоперационная слабость четырехглавой мышцы и нервно-мышечное торможение сочетаются с недостаточным контролем проксимальных отделов, может возникать ненормальная нагрузка на заживающий трансплантат.
Для заживления сухожилия требуется от 8 до 12 недель, чтобы поддерживать натяжение трансплантата без риска повреждения, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать какой-либо ротационной активности в течение первых трех послеоперационных месяцев. Следует избегать незащищенного положения одной ноги на оперированном колене до тех пор, пока не будет достигнут удовлетворительный контроль работы колена.
Послеоперационная повязка должна быть снята для улучшения сгибания и разгибания с сопротивлением, а Выполнения других контролируемых реабилитационных упражнений, не приводящих к динамическому вальгусу коленного сустава или осевому вращению, что может угрожать фиксации трансплантата.
Необходимо соблюдать осторожность при распределении нагрузки, чтобы избежать динамической вальгусной деформации коленного сустава и внутренней ротации бедра, что может создать аномальные нагрузки на заживающий трансплантат. Это критично, так как многие пациенты с нарушением функции колена имели существовавшие ранее проблемы с контролем проксимальных отделов, которые могут усугубить эти движения.
Обеспечение нормальной походки является неотъемлемой частью общего подхода к лечению. Этот аспект особенно актуален для возвращающихся к соревнованиям спортсменов (в особенности бегунов), поскольку даже небольшое отклонение может усугубить ситуацию при повторных нагрузках.
Специалисту (реабилитологу) следует обратить особое внимание на избегающую походку четырехглавой мышцы бедра (ходьба с чрезмерным разгибанием колена). Поскольку сгибание колена во время принятия веса имеет решающее значение для амортизации, эта ключевая функция должна быть восстановлена, чтобы предотвратить пагубные последствия высокой ударной нагрузки на тибиофеморальный сустав.
Симптомы перелома коленной чашечки
Среди симптомов перелома надколенника выделяются:
- Сильная боль, которая усиливается при движении в колене.
- Отек, связан с тем, что надколенник участвует в формировании сустава, и любые его повреждения являются внутрисуставными. При переломе наблюдается выраженный отек мягких тканей и гемартроз – накопление крови в суставе.
- Ограниченная подвижность. Из-за участия надколенника в разгибании ноги, любое сокращение бедренных мышц вызывает сильную боль, и конечность становится неспособной к нагрузке.
При обследовании можно выявить западение в области перелома надколенника.
Первая помощь при переломе надколенника
Первая помощь при повреждении надколенника заключается в обеспечении покоя конечности, применении холода и обезболивающих средств. Важно зафиксировать ногу, можно использовать гипс или подручные средства.
Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгеновские снимки в двух плоскостях, и в некоторых случаях может потребоваться аксиальная проекция, особенно при вертикальных переломах. Обычно на рентгенографиях перелом надколенника хорошо виден.
На рентгене отображается перелом тела надколенника без смещения.
На рентгенограмме продемонстрирован перелом нижнего полюса надколенника.
Изображение перелома надколенника слева с смещенными фрагментами. Операция необходима.
Краевой перелом надколенника, четко видимый на аксиальном рентгенограмме.
Ведение пациента после операции после поперечного перелома надколенника когда снимать лонгету или ортез
МосРентген Центр. Первая помощь при переломе шейки бедра.
Оперативное лечение больных с закрытыми переломами надколенника с применением артроскопических технологий
По данным разных авторов, переломы надколенника как самой крупной сесамовидной кости скелета составляют от 1 до 7 % всех переломов скелета и могут быть вызваны различными причинами.
В соответствии с данными различных источников, переломы надколенника, являющегося самой крупной сесамовидной костью скелета, составляют от 1 до 7% от общего числа скелетных переломов [1, 2, 3, 10] и могут быть вызваны целым рядом причин.
При прямом механизме травмы, например, ударе по колену или падении на область сустава, чаще всего возникают многооскольчатые переломы, составляющие до 50% всех рассматриваемых случаев. В 30-50% наблюдаются поперечные переломы, как следствие непрямого механизма воздействий [3].
Существует множество классификаций переломов надколенника, однако наиболее детально представлена классификация Wiss [14], которая различает открытые и закрытые переломы, а также делит их по локализации – на переломы тела надколенника или его полюсов (рис. 1).
Клинический диагноз: ущемление правого коленного сустава, остеохондральная травма надколенника. Хондромные образования в области правого коленного сустава. Ограничение разгибания правого колена — 180°/170°.
Операцию провели с использованием артроскопического метода. При осмотре сустава была выявлена хондромаляция надколенника II степени, в передней части коленного сустава находилось остеохондромное образование размером 2×2 сантиметра в латеральном отделе сустава — рентгеннегативное хондромное тело 0,5×1 сантиметра. Тело Гоффа оказалось гипертрофированным и склерозированным, занимая передний отдел сустава. Выполнена абразивная артропластика надколенника, адгезиолиз верхнего заворота, а также медиального и латерального отделов коленного сустава, проведено иссечение тела Гоффа и удаление остеохондромных образований из полости сустава, а также туннелизация надколенника.
На контрольном осмотре через три года после оперативного вмешательства пациент жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительных средств опоры, движения в коленном суставе в полном объеме с достаточной мышечной силой. На контрольной рентгенографии костнодеструктивных изменений не выявлено, признаков деформирующего артроза нет (рис. 3).
На данный момент долгосрочные результаты комплексного лечения пациентов с закрытыми переломами надколенника наблюдаются у 18 (75 %) больных в промежутке от одного до пяти лет. Эффективность лечения оценивалась на основании клинических обследований (субъективных и объективных) и результатов анкетирования. Большинство пациентов не жаловались на дискомфорт, в то время как три человека (12,5 %) отмечали незначительные периодические боли, связанные с физической нагрузкой и изменениями погоды.
Согласно данным клинического обследования, а также оценке функционального состояния травмированной конечности и опросам по шкалам NRS-5 и Oxford-12, хорошие и удовлетворительные результаты лечения были зафиксированы в 100 % случаев.
ВЫВОДЫ
1. Выполнение диагностической артроскопии при лечении пациентов с закрытыми переломами надколенника позволяет в 100 % случаев выявить степень повреждения надколенника и устранить сопутствующую патологию мягкотканного компонента сустава.
2. Комбинированная методика лечения закрытых переломов надколенника демонстрирует более высокую точность репозиции отломков в сравнении с другими существующими методами, а использование различных модулей аппарата Илизарова позволяет ускорить процесс сращивания перелома и способствует полноценному восстановлению функций поврежденной конечности.
3. Прочно фиксируя оперированную конечность при помощи аппарата Илизарова, пациенты могут уже на второй день после операции нагружать её полностью и активно развивать коленный сустав.
4. С целью предотвращения развития посттравматического деформирующего артроза коленного сустава рекомендуется осуществлять курс консервативного лечения, который включает применение хондропротекторов, в том числе их введение непосредственно в сустав.
ЛИТЕРАТУРА
1. Артроскопически контролируемый динамический остеосинтез при закрытых переломах надколенника / В. В. Кузьменко [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1996. № 3. C. 44-47.
2. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М., 2004. 543 с.
3. Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д. Коленный сустав: травмы и болевые синдромы. М., 2007. 352 с.
4. Илизаров Г. А., Константинов Б. К., Катаев И. А. Чрескостный компрессионный остеосинтез при переломах надколенника // Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: сб. науч. работ. Курган, 1972. Вып. 1. C. 107-115.
5. Кузьменко В. В., Надгериев В. М. Остеосинтез с помощью стягивающей петли в лечении переломов локтевого отростка, надколенника и лодыжек // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. 1974. № 10. С. 5-7.
6. Мукашева Ш. М., Абиев Т. М., Сагинова Д. А. Оперативное лечение переломов надколенника // Травматол. жэне ортопед. 2006.№ 2. C. 112-113.
7. Применение аппарата Илизарова при переломах коротких трубчатых костей: пособие для врачей / сост. С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, С. И. Новичков. Курган, 1997. 27 с.
8. Caushi G. Fractures of patella. Our experience using Thompson technique // 1st Balkan Congress of Orthopaedics: abstr. Thessaloniki, 1997. P. 113.
9. Hempfling H. Farbatlas der Arthroskopie grosser Gelenke. Stuttgart; Jena; New York, 1995. S. 186.
10. Manual of internal fixation / M. E. Muller [et al.]. Berlin; Heildelberg, 1991. P. 147.
11. Patiala H., Juutilainen T., Rokkanen P. Biodegradable wire and screw fixation in olecranon and patella fractures. Preliminary report // Second Congr. Europ. Feder. Nation.
Ass. Orthopaed. Traumatol. Munich, 1995. P. 125.
12. Saito A. Experimental study of tangential osteochondral and chondral fracture of the patella // J. Jpn. Orthop. Assoc. 1993. Vol.
67, No.
4. P. 240-254.
13. Traitement des fractures de rotule par double cerclage sans broches: 6e Congres de l’A.O.L.F., mai 1998 / P. Mertl [et al.] // Rev. Chir. Orthop. 1998. Vol.
1. P. 197-198.
14. Whittle A. P., Wood G. W. Fractures of lower extremity // Campbell’s Operative Orthopaedica. 10th ed. Philadelphia, 2003. Vol. 3, Ch.
51. P. 2725-2872.
Сведения об авторе:
Карасев Евгений Анатольевич — ФГУ «РЕЩ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития РФ, лаборатория реконструктивного эндопротезирования и артроскопии, младший научный сотрудник, кандидат медицинских наук.
