Когда следует рассмотреть операцию по удалению предстательной железы при оценке 6 баллов

Удаление предстательной железы при низком уровне угрозы, оцененном в 6 баллов, не всегда оправдано. Перед принятием решения важно тщательно обсудить с врачом все возможные альтернативы, включая наблюдение и менее инвазивные методы лечения. Учитывайте состояние своего здоровья, возраст и качество жизни, так как операция может повлечь за собой серьезные последствия.

В некоторых случаях, если наблюдается прогрессирование заболевания или ухудшение симптомов, может потребоваться операция. Но делать это сразу, без дальнейших исследований и консультаций, нецелесообразно. Всесторонний подход и индивидуальный план лечения играют ключевую роль в достижении положительного результата.

Пациентам, которым предстоит простатэктомия

Предстательная железа, или простата, представляет собой мышечно-железистую структуру, имеющую форму, схожую с каштаном, расположенную под мочевым пузырем. Начальный участок мочеиспускательного канала (уретры) и семявыбрасывающие протоки проходят через простату. Основная роль этого органа заключается в производстве секрета, который составляет часть спермы.

Что подразумевается под радикальной простатэктомией?

Предлагаемая вам процедура включает полное удаление предстательной железы вместе с капсулой, семенными пузырьками и, в некоторых случаях, подвздошными лимфатическими узлами.

Существуют ли другие методы лечения?

Среди методов лечения доступны не только хирургические вмешательства, но и лучевая терапия (как дистанционная, так и брахитерапия), гормональная терапия (включая орхиэктомию), химиотерапия, а также комбинированные подходы. В других странах также применяются различные современные малоинвазивные техники, такие как криодеструкция и высокочастотный ультразвук и т.д.

Выбор метода лечения целесообразно обсудить с Вашим врачом.

Как осуществляется подготовка к операции?

Перед проведением операции вам потребуется провести около 3-4 недель в урологическом стационаре. Все пациенты обязаны пройти анализы крови (включая тесты на сифилис, ВИЧ и гепатит) и мочи, выполнить ЭКГ и рентгенографию грудной клетки.

Кроме того, помимо уже проведённой биопсии простаты, необходимы ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевой системы и, при необходимости, компьютерная томография области таза и сканирование костей. Вас осмотрят терапевт и анестезиолог, который определит способ анестезии. За день до операции вам сделают очистительную клизму и побреют волосы на области лобка и передней брюшной стенки. С полуночи в день операции запрещается есть и пить. Утром в день вмешательства начнётся курс антибактериальной терапии (внутримышечное или внутривенное введение антибиотиков).

Как проходит сама операция?

Радикальная простатэктомия – высокотехнологичная операция, требующая помимо высокого мастерства врача, использования соответствующего специализированного оборудования и большого количества расходных материалов. Разрез располагается по средней линии между пупком (иногда чуть выше) и лобковым сочленением, т.е. длина кожного разреза составляет 15-17 см.

Если у вас есть показания (высокие уровни простат-специфического антигена – ПСА, особенности опухоли при биопсии), удаляются лимфатические узлы вдоль подвздошных сосудов с обеих сторон. Затем удаляется вся простата вместе с капсулой и семенными пузырьками, и устанавливается анастомоз («сшивание») между шейкой мочевого пузыря и уретрой. В финале операции к месту анастомоза помещают два дренажа, позволяющие контролировать состояние послеоперационного периода. На кожу накладывают повязку, а в мочевой пузырь вставляется уретральный катетер (пустая латексная или силиконовая трубка для отвода мочи в специальный мешок-уринатор).

Как происходит восстановление после операции?

Практически всегда после операции по удалению предстательной железы пациент одни сутки проводит в отделении реанимации, откуда при благоприятном течении на следующий день возвращается в урологическое отделение. При наличии болей в области послеоперационной раны Вам будут регулярно вводиться обезболивающие препараты, вплоть до наркотических средств.

Возможно, сразу после операции вы будете ощущать необходимость в мочеиспускании; это связано с тем, что катетер в мочевом пузыре может раздражать его шейку. Через 1,5-2 часа после выполнения операции, при отсутствии рвоты или тошноты, вам разрешено прополоскать рот и выпить немного воды (рекомендуется пить маленькими глотками, за день можно употребить до 500 мл негазированной воды).

Возобновить приём пищи можно, как правило, на следующий день: разрешается мясной бульон, варёное мясо, нежирный творог или йогурт. Пищевой рацион обычно расширяется после самостоятельного стула (при отсутствии дефекации на третьи сутки выполняется очистительная клизма).

В течение трёх недель после вмешательства старайтесь избегать пищи, богатой солью, жирами и копчениями, а объем потребляемой жидкости должен составлять не менее 2000-3000 мл в день (вода, чай, морс, сок и прочее). В любом случае стоит обсудить режим питания и прием жидкости с вашим лечащим врачом, так как у вас могут быть сопутствующие заболевания или особенности операции, требующие корректировки рекомендаций.

На следующий день после вмешательства вы можете вставать и передвигаться по палате, а на третий день – по коридору. Берегитесь при первом вставании, так как после ежедневного нахождения в горизонтальном положении может появиться чувство головокружения. Регулярно будут проводиться перевязки до того момента, когда швы или скобы с операционной раны будут сняты (обычно на 7-12 сутки).

Антибактериальная терапия продолжается 3-4 недели. Иногда могут наблюдаться увеличение мошонки в размерах и отёк полового члена (лимфоцеле), обусловленные нарушением оттока лимфы от нижних конечностей вследствие удаления внутритазовых лимфатических узлов. В этом случае пациентам рекомендуется ношение тесных трусов (плавок) с отверстием для пениса.

В большинстве случаев лимфоцеле исчезает самостоятельно в течение 2-3 недель. Крайне важно контролировать, чтобы уретральный катетер работал корректно и не был пережат. Срок удаления дренажных трубок определяется вашим врачом. Удаление катетера из мочевого пузыря проходит на 7-8 день после операции (иногда позже).

После удаления катетера моча может быть как светлая, так и с умеренной примесью крови. Вы можете мочиться часто, небольшими порциями, ощущать жжение и резь в уретре и промежности при мочеиспускании, сильные позывы к мочеиспусканию. Указанные явления обусловлены перенесённой операцией и обычно проходят в течение 6-8 недель.

Пациенты зачастую отмечают недержание мочи различной степени: непроизвольные выделения могут происходить при перемене положения, натуживании или кашле. Наиболее выраженные проявления недержания наблюдаются в первые дни после удаления катетера, однако со временем их интенсивность уменьшается, что может быть ускорено специальной гимнастикой для мышц тазового дна (консультируйтесь с врачом о необходимых упражнениях). Гистологическое заключение по результатам изучения удалённой ткани можно ожидать через 7-10 дней. Хирург всегда старается удалить простату в пределах незатронутых тканей, однако только морфологическое исследование может дать полное представление о том, не вышла ли опухоль за пределы капсулы предстательной железы, что крайне важно для определения стратегий дальнейшего наблюдения и лечения. Итоги гистологического исследования и диагноз вам сообщит ваш лечащий врач.

Как вести себя после выписки?

В течение 3 месяцев после операции избегайте занятий спортом и тяжелых физических нагрузок; первый месяц – носите бандаж. Старайтесь не поднимать тяжести (больше 3 кг). Постарайтесь не переохлаждаться и не употреблять алкоголь. Вы можете сколько угодно ходить пешком и быть на свежем воздухе.

Обычно через 2-3 недели после выписки из больницы, при условии хорошего самочувствия, вы можете вернуться к работе (если она не связана с физической активностью). Если у вас имеется недержание мочи, рекомендуется ежедневно заниматься гимнастикой для мышц тазового дна (в соответствии с указаниями вашего врача). Если эректильная функция сохранена, половая жизнь может быть возобновлена через 4-6 недель. Следует учесть, что полноценное восстановление половой функции может занять от одного до трёх лет.

Каковы возможные риски и осложнения операции?

Как и любая операция, анестезия связаны с определёнными рисками осложнений, в том числе и потенциально опасных для жизни, которые могут возникнуть как из-за вашего состояния, так и из-за индивидуальных особенностей организма, предугадать которые не всегда возможно.

О потенциальных рисках анестезии расскажет анестезиолог.

К осложнениям непосредственно Вашего заболевания и операции относятся:

Во время операции:

• Повреждение соседних органов (прямой кишки, мочеточника, подвздошного нерва), что может потребовать расширения объёма операции;

• Повреждение сосудов (артерий и вен) и возникновение кровотечения, что может потребовать переливания крови или его заменителей.

В ближайшем послеоперационном периоде:

• Кровотечение, которое может потребовать проведения повторной операции;

• Инфекционные осложнения, в том числе гнойные воспалительные процессы в области послеоперационной раны и уросепсис;

• Образование острых язв желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, кровотечение из вен пищевода;

• Продолжительное выделение жидкости через один или оба дренажа;

• Выход уретрального катетера.

Поздние послеоперационные осложнения:

• Также, как и при любом открытом вмешательстве, существует риск образования деформации (грыжи) передней брюшной стенки;

• Формирование послеоперационного стеноза (сужения) шейки мочевого пузыря;

• Возможен рецидив опухоли предстательной железы.

Необходимо ли наблюдение у уролога после выполнения операции?

Целью наблюдения урологом после операции по удалению предстательной железы является контроль за возможным рецидивом рака простаты, а также при необходимости – лечение эректильной дисфункции и недержания мочи.

После радикальной простатэктомии следует пройти анализ крови на уровень ПСА через три месяца и сообщить врачу о результатах. Дальнейшие измерения уровня ПСА необходимо производить каждые три месяца в течение первого года, каждые полгода в последние два года, а затем ежегодно в течение всей жизни.

Если после прочтения вышеприведенной информации у Вас остались вопросы, обратитесь, пожалуйста, к Вашему врачу.

Показания к радикальной простатэктомии

Согласно рекомендациям Ассоциации онкологов России, проведение оперативного вмешательства оправдано в случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни после его выполнения составляет более 10 лет.

В ситуациях с низким риском прогрессирования заболевания возможно использование нервосберегающей техники. При этом методе удается сохранить сосудисто-нервные структуры, обеспечивающие питание пениса и способствующие расслаблению сфинктера мочевого канала. Это позволяет снизить вероятность появления некоторых негативных последствий хирургического вмешательства, таких как недержание мочи и эректильная дисфункция.

Преимущества операции

Главным достоинством хирургического вмешательства можно назвать вероятность полного выздоровления. Если процедура проводится на ранних стадиях при отсутствии метастазов и поражения лимфатических узлов, прогноз в большинстве случаев благоприятный. К другим преимуществам процедуры относятся:

В медицине применяются разные подходы к проведению операции. Радикальная простатэктомия при раке может быть открытой, лапароскопической или роботизированной.

Открытая

При использовании открытой методики в зависимости от клинической картины могут использоваться следующие доступы:

Открытая методика используется реже, так как она является более травматичной и требует длительного восстановительного периода.

Лапароскопическая

Лапароскопический метод относится к категории малоинвазивных операций, позволяя быстро восстановиться и исключая болевые ощущения после удаления простаты. Операция выполняется через несколько небольших проколов на животе, куда вводится лапароскоп с камерой. Изображения выводятся на экран, что помогает врачу контролировать хирургические действия. В другие проколы вводятся инструменты, которые используются для удаления опухоли. Преимущества лапароскопической техники включают минимальную кровопотерю и низкий риск осложнений.

Робот-ассистированная

Робот-ассистированная операция относится к усовершенствованной лапароскопической методике. Удаление проводится аналогичным образом, но только «руками» робота. Иными словами, врач осуществляет управление манипуляторами робота, что исключает эффект «дрожания рук» и обеспечивает точность манипуляций. Вся процедура отображается на экране и позволяет визуализировать каждую анатомическую структуру. К основным плюсам робот-ассистированной методики относят низкую травматичность, быстрое восстановление и минимальную вероятность неприятных последствий.

Плюсы лапароскопической простатэктомии

Радикальный малоинвазивный подход к лечению рака простаты через проколы брюшной полости считается «золотым стандартом», благодаря следующим преимуществам:

• Процедура безопасна и результативна, не требуя разрезов в полости живота.
• Минимальная кровопотеря во время операции.
• При лапароскопии используется газ для лучшей видимости структур в области брюшной полости.
• После проведения простатэктомии большинство пациентов испытывают незначительные болевые ощущения, поэтому применение обезболивающих лекарств обычно не является обязательным.
• Средняя продолжительность пребывания в госпитале составляет всего 6-7 дней.
• После операции мужчины довольно быстро возвращаются к своему обычному образу жизни, на их теле остаются лишь пять маленьких следов от хирургических инструментов.

Лапароскопическое удаление рака простаты помогает продлить жизнь пациенту или полностью избавить от онкологии. После хирургического вмешательства важно контролировать здоровье и проходить обследование у уролога. Это необходимо для своевременного определения рецидива.

Степени агрессивности рака простаты

Оценка уровня агрессивности опухоли помогает прогнозировать возможность дальнейшего распространения раковых клеток и метастазов, определить эффективность лечения и получить долгосрочный прогноз выживания.

Агрессивность рака простаты определяется на основе гистологического анализа образцов тканей предстательной железы, полученных при биопсии или в ходе операции по удалению органа.

Если Вам уже установили диагноз рак предстательной железы, то в гистологическом исследовании обязательно должна быть указана сумма баллов по шкале Глисона. Она может выглядеть таким образом: 7 (4+3), либо 6 (3+3) и т.д. Данные цифры означают степень дифференцировки злокачественного процесса и влияют на вид дальнейшего лечения.

Основной вопрос! Что представляет собой Глисон и какое значение имеет этот показатель?

Шкала Глисона – наиболее распространенный метод определения степени агрессивности раковых клеток. Индекс шкалы Глисона – важный прогностический фактор, определяющий риск смерти от рака простаты. После биопсии простаты, определение степени по шкале Глисона влияет на выбор метода лечения заболевания. Данная шкала представляет собой систему определения степени дифференцировки раковых клеток на основании микроскопического исследования тканей простаты, полученных при биопсии или после удаления предстательной железы.

Шкала Глисона предназначена для оценки степени потери раковыми клетками нормальной клеточной структуры (изменение формы, размеров и дифференциации). Проще говоря, она позволяет определить, насколько опухолевые клетки отличаются от здоровых.

Диагностическая значимость биопсии простаты обеспечивается слаженной работой уролога и гистолога. Гистолог — это специалист, который проводит микроскопическое исследование образцов тканей простаты, полученных во время биопсии или после оперативного вмешательства, определяя уровень агрессивности рака, в то время как уролог анализирует эти результаты вместе с данными других диагностических методик.

Кроме того, большое влияние на прогностическую ценность шкалы Глисона оказывает полнота исследуемого материала полученного при биопсии. Нередко недостаточное количество образцов тканей простаты, полученных при биопсии, является основной причиной, почему прогноз после биопсии не совпадает с фактической степенью и агрессивностью рака простаты. Таким образом, большое значение в определении степени рака простаты по шкале Глисона имеет полнота выполнения диагностической биопсии. Важно не только число получаемых при биопсии столбиков тканей, но и их локализация и длина, соблюдение правил забора и доставки материала. Более подробную информацию об этом вы сможете прочитать в теме «Биопсия простаты».

Для лучшего понимания работы шкалы Глисона давайте разберемся, что означают баллы и индекс этой шкалы.

Дифференцировка клетки – степень нормального развития клетки.

Высокодифференцированные раковые клетки максимально напоминают обычные клетки предстательной железы по своей структуре.

Низкодифференцированные раковые клетки, напротив, значительно утратили свою нормальную архитектуру. Опухоли, состоящие из низкодифференцированных клеток, имеют тенденцию к быстрому росту, распространению и метастазированию. При проведении микроскопического анализа определяется, насколько опухоль утратила нормальную железистую структуру, что варьируется от 1 до 5 баллов, где 5 является самой низкой степенью дифференцировки.

Комментарий к рисунку:

При первой степени рака простаты клетки выглядят хорошо дифференцированными и по своему виду не отличаются от нормальных клеток простаты. Железы имеют правильную форму.

Вторая степень рака простаты – правильно сформированная железистая ткань простаты, между железистыми островками большое количество соединительной ткани.

Третья степень рака простаты свидетельствует о том, что опухолевые клетки выглядят более темными и расположены в беспорядочном порядке, распространяясь на соседние ткани.

Четвертая степень подразумевает полную измененность железистой ткани. Лишь изредка могут быть видны элементы нормальной железистой структуры.

Пятая степень рака простаты – железистые структуры простаты не определяются.

Индекс Глисона вычисляется путем сложения баллов двух наиболее распространенных изменений в тканях простаты. Результаты биопсии по шкале Глисона представляют собой сумму двух баллов, например, 3+3=6 или 3+4=7 и так далее.

Важно обратить внимание, что сумма баллов по шкале Глисон не может быть менее 6 баллов. Эту информацию надо Вам запомнить.

Таким образом, индекс Глисона может варьироваться от 6 до 10. Если в вашем гистологическом заключении указана сумма баллов менее 6, это должно вызвать вопросы, так как такое значение неверно!

Первый балл указывает на степень дифференцировки раковых клеток, которые занимают более 51% анализируемого материала. Второй балл характеризует менее распространенные изменения, охватывающие от 5% до 50% ткани. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, участок опухолевой ткани, занимающий менее 5%, не учитывается в индексе Глисона.

Обратим внимание на тот факт, что последовательность цифр индекса имеет большое значение. Например,

Несмотря на одинаковую сумму баллов (7), первый индекс будет осуждать более неблагоприятный прогноз, так как более 51% анализируемого материала составляют менее дифференцированные клетки, в отличие от второго индекса.

Как я уже писал выше, индекс Глисона влияет на прогноз выживаемости и смертности от рака простаты. В связи с этим международным сообществом патоморфологов в 2014 г выделены 5 прогностических групп агрессивности рака простаты.

Следовательно, основа эффективного лечения рака простаты заключается в точной оценке стадии заболевания и, безусловно, индекса Глисона.

Показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства

Показания для операции определяет лечащий врач. Обычно радикальная простатэктомия назначается при локализованном раке предстательной железы, когда опухоль не выходит за пределы капсулы и отсутствуют отдаленные метастазы. Эта операция противопоказана при запущенной стадии, когда обнаружены метастазы в других частях организма. В таких случаях доктор предложит альтернативные методы лечения 1.

Обычно после радикальной простатэктомии в течении одной-двух недель после операции нужно будет использовать уретральный катетер для дренирования мочевого пузыря. Независимо от вида проведенной простатэктомии нужно стараться как можно раньше активизироваться — вставать и ходить. Ходьба помогает ускорить выздоровление и снижает риск развития осложнений, особенно тромбозов. Восстановление от рака предстательной железы обычно включает в себя процесс восстановления удержания мочи (контроль мочеиспускания) и потенции (эректильная функция) 2 .

Последствия и возможные осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, радикальная простатэктомия может быть связана с некоторыми рисками. Эти проблемы могут быть как неизбежными побочными эффектами самой процедуры, так и осложнениями. Возможные осложнения, возникающие в ходе радикальной простатэктомии, перечислены в следующей таблице 2, 3.

После радикальной простатэктомии чаще всего может развиться недержание мочи (неспособность контролировать мочеиспускание) и эректильная дисфункция (проблемы с достижением или поддержанием эрекции). Эти побочные эффекты могут возникать и при других формах лечения рака предстательной железы.

• Недержание мочи характеризуется отсутствием контроля над процессом мочевыделения, что может вызывать подтекание мочи. Это состояние может негативно сказаться как на физическом, так и на психологическом здоровье, а также на социальной жизни. Восстановление происходит медленно, и больной может вновь обрести нормальный контроль над мочевым пузырем в течение нескольких недель или месяцев. Прогноз относительно влияния операции на мужчину часто бывает затруднителен. У пожилых пациентов, как правило, вероятность недержания выше, чем у молодых 2.
• Эректильная дисфункция, известная также как импотенция, — это неспособность добиться эрекции, достаточной для полового акта. Эрекция контролируется двумя пучками нервов, которые располагаются по обеим сторонам простаты. Хирург старается сохранить эти нервы во время операции, если мужчина хочет сохранить возможность эрекции. Эта процедура известна как нервосберегающий подход. Однако иногда опухоль может прорастать в эти нервы или находиться очень близко к ним. В таком случае необходимо удалить опухоль, что может повредить нервы, отвечающие за эрекцию 2. При удалении обоих нервов спонтанная эрекция станет невозможной, но воспользоваться вспомогательными методами, представленными ниже, все же можно. Если удалён только один нерва, то возможно эрекция. В случае сохранения обоих нервных пучков можно ожидать восстановление эректильной функции через некоторое время после операции. Чем моложе пациент, тем выше вероятность возврата нормальной функции.
• Нарушения эякуляции. После операции у мужчины может возникнуть чувство оргазма, однако эякуляция отсутствует, что приводит к «сухому оргазму». Это объясняется тем, что железы, обеспечивавшие производство основной части семенной жидкости (семенные пузырьки и простата), были удалены, а семявыносящие протоки — пересечены. У некоторых мужчин оргазм может стать менее интенсивным или полностью исчезнуть. Несмотря на то что яички все равно продолжают производить сперму, она не может выйти наружу в результате эякуляции. Это означает, что мужчина теряет возможность зачатия естественным путём. Обычно это не представляет серьёзной проблемы, так как рак простаты чаще диагностируется у мужчин пожилого возраста 2.
• Лимфедема, или лимфостаз, — это редкое, но возможное осложнение, связанное с удалением большого количества лимфатических узлов, находящихся вокруг простаты. В процессе удаления лимфатические узлы могут препятствовать нормальному оттоку лимфатической жидкости, что приводит к её накоплению в ногах и в области половых органов, вызыванию отеков и болей 3.
• После радикальной простатэктомии возрастает риск развития паховой грыжи 3.
• Стриктура, то есть сужение уретры или склероз шейки мочевого пузыря, — рубцовые изменения в тканях. Эти осложнения возникают не у всех пациентов и намного реже имеют место повреждения прямой кишки 3.