Компрессивная нейропатия срединного нерва в карпальном канале: симптомы и лечение

Компрессионная нейропатия срединного нерва на уровне карпального канала, также известная как синдром запястного канала, характеризуется сжатием нерва в узком пространстве между костями и связками запястья. Это приводит к болям, онемению и слабости в первой трети руки, особенно в области большого пальца, указателя и средней пальцы, что затрудняет выполнение мелкой моторики.

Причинами синдрома могут быть как анатомические особенности, так и внешние факторы, такие как травмы или повторяющиеся нагрузки. Лечение, как правило, включает консервативные методы, такие как использование шины, противовоспалительных препаратов и физиотерапию, хотя в тяжёлых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство для освобождения нерва.

Коротко о главном

Компрессионная нейропатия срединного нерва возникает в результате сжатия нерва в карпальном канале.
Основные симптомы включают боль, онемение и слабость в кисти и пальцах, особенно в первом, втором и третьем.
Факторами риска являются повторяющиеся движения, травмы, а также определенные заболевания, такие как диабет и гипотиреоз.
Диагностика осуществляется на основе клинических данных, электрофизиологических исследований и, при необходимости, ультразвука.
Лечение может включать консервативные методы (ортезы, физиотерапия) и хирургическое вмешательство при тяжелых формах.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА КАРПАЛЬНОГО КАНАЛА

Существуют несколько факторов, повышающих вероятность возникновения синдрома компрессионной нейропатии срединного нерва в карпальном канале. К ним относятся: возраст свыше 45 лет, курение, избыточный вес, ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, а также рассеянный склероз.

Кроме того, женщины, получающие гормональные препараты на основе эстрогенов, подпадают под группу высокого риска.

Работа пациентов, связанная с длительным использованием компьютеров или инструментов, создающих постоянные вибрации, также может способствовать развитию компрессии нерва, хотя учёные по этому вопросу не пришли к единому мнению.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Синдром карпального канала проявляется гипестезией, парестезиями и болью в зоне иннервации срединного нерва на кисти с последующей гипотрофией мышц тенара и резким снижением функции кисти.

Согласно классификации R. Szabo (1992), выделяют три стадии заболевания

1 стадия: характерные для начального этапа симптомы включают кратковременные эпизоды ишемии эпиневрума, выражающиеся в периодических болях и парестезиях в области иннервации срединного нерва. Обычно эти ощущения возникают ночью или после каких-либо действий (вождения автомобиля, чтения книги или газеты), указывая на возможные нарушения проводимости нерва.
2 стадия: постоянные парестезии и ощущения «покалывания», связанные с нарушением микроциркуляции внутри и вокруг нерва, а также с отеком в области фасции. Исследование электродиагностики обычно показывает снижение проводимости нерва.
3 стадия: нарушены как чувствительная, так и двигательная функции, наблюдается атрофия мышц тенара. Электродиагностика указывает на абнормальные характеристики, подразумевающие вторичные процессы демиелинизации и аксонной дегенерации в результате продолжающегося отека эндоневра.

При клиническом обследовании применяются провокационные тесты: сгибание запястья (тест Фалена), компрессия пальцев в области запястья (тест Дюркана), а также перкуссия карпального канала (тест Тинеля). Хотя ни один из этих тестов не является окончательным для предварительной диагностики, тест Дюркана считается наиболее специфичным (90%) и чувствительным (87%).

Мнение эксперта

Захарова Ирина Семеновна

Кандидат медицинских наук, врач терапевт, стаж работы 10 лет

Компрессионная нейропатия срединного нерва на уровне карпального канала является одной из наиболее распространенных форм невропатий верхних конечностей. Это заболевание чаще всего связано с длительным сдавлением нерва в узком пространстве канала, что может происходить из-за различных факторов, таких как анатомические особенности, травмы, или системные заболевания, включая диабет и заболевания щитовидной железы. Клинические проявления включают онемение и покалывание в области первого, второго, третьего и частично четвертого пальцев, что значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Одним из ключевых аспектов диагностики карпального канала является тщательный сбор анамнеза и проведение физических испытаний, таких как тест на Тинеля и тест на фаллен. Эти методы позволяют не только подтвердить диагноз, но и оценить степень повреждения нерва. Важным моментом является также использование электромиографии, которая помогает определить функциональное состояние срединного нерва и наличие сопутствующих патологии.

Лечение компрессионной нейропатии срединного нерва может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативные методы включают использование противовоспалительных препаратов, изменение привычек, связанных с нагрузкой на запястье, и физиотерапию. В случае неэффективности такого подхода или при наличии выраженных симптомов рекомендуется хирургическое вмешательство с целью декомпрессии нерва. Грамотный подход к лечению обеспечивает значительное улучшение функционального состояния и уменьшение болевого синдрома у пациентов.

Диагностика

Первым шагом диагностики является внимательное обследование пациента. Установить диагноз туннельного синдрома бывает довольно просто по клиническим проявлениям и результатам ряда специфических тестов. Однако необходимо исключить иные возможные причины потери чувствительности в кисти, такие как радикулопатия, связанная с компрессией спинномозговых корешков в шейном отделе, миофасциальные синдромы, диабетическая нейропатия, а также поражения плечевого нервного сплетения.

Доктор проверяет чувствительность тканей, которые иннервируются срединным нервом, а также заручается данными о силе мышечного тонуса. При этом отсутствие симптомов со стороны мизинца служит дополнительным фактором подтверждения синдрома запястного канала. Важной частью диагностики является проведение специализированных тестов, результаты которых позволяют исключить множество других заболеваний с аналогичными симптомами.

Тест Хоффмана-Тинеля — легкое постукивание по поверхности руки в проекции срединного нерва. Положительным результат считается, если возникают ощущения покалывания, онемения, жжения или прострела в пальцах.
Тест Фалена — сгибание кисти до предела в лучезапястном суставе и удерживание в таком положении на протяжении 30 секунд. Симптомы, такие как боль или онемение ладони, могут свидетельствовать о наличии синдрома карпального канала.

Врачу может потребоваться попросить пациента поднять руки над головой и зафиксировать их в этом положении. Появление болей или онемения в течение минуты или раньше говорит о давлении на срединный нерв или сосуды запястья. Это также подтверждается невозможностью соединить большой палец и мизинец.

Для окончательного подтверждения диагноза и разработки максимально эффективной тактики лечения пациентам назначаются:

ЭНМГ (электронейромиография);
УЗИ;
КТ;
МРТ.

Лечение синдрома запястного канала

Главной целью лечения является устранение причин появления неприятных симптомов, то есть полное или частичное избавление от факторов, вызывающих компрессии срединного нерва. Для этого могут применяться как консервативные методы, так и хирургические.

Консервативное лечение включает в себя:

искоренение негативных факторов;
ортезирование;
медикаментозную терапию;
физиотерапию.

Если пациент обращается на ранних стадиях болезни, то сочетание этих методов может привести к регрессии симптомов в 59% случаев, а в других ситуациях в течение 1—2 лет может потребоваться хирургическое вмешательство.

Устранение негативно влияющих факторов

На начальных стадиях карпального туннельного синдрома рекомендуется снизить нагрузку на руки и запястья, воздержавшись от действий, опасных для защемления срединного нерва, или хотя бы скорректировать повседневные привычки и правильно организовать рабочее место.

Поскольку многие пациенты с такими нарушениями работают в сферах, связанных с компьютерами, важно уделить внимание выбору подходящих аксессуаров (мышь, клавиатура) и установке специальных накладок на стол для поддержания натурального положения рук. В идеале кисти и предплечья должны быть полностью на поверхности стола. Следует избегать поз, при которых запястье постоянно сгибается в любую сторону.

Также пациентам рекомендуется ограничить потребление соли и жидкости во избежание развития отечности. При склонности к отекам верхних конечностей при их появлении прикладывают лед.

Ортезирование

Кроме того, рекомендуется использовать ортезирование запястья пораженной конечности с помощью съемных бандажей. Этот способ является безопасным и эффективным средством для борьбы с синдромом запястного канала и включает фиксацию лучезапястного сустава в нейтральном положении. Ортез не позволяет сгибать сустав, предотвратив тем самым компрессию анатомических структур, которые проходят в карпальном канале. Это, в свою очередь, исключает возможность сжатия нерва и сосудов окружающими тканями при выполнении обычных действий.

Наиболее эффективным ортезирование является на ранних и средних стадиях синдрома карпального канала. Бандаж следует носить постоянно, включая ночное время.

Перед посещением врача возможно использовать эластичный бинт для временной фиксации руки. Однако важно правильно подобрать степень давления, чтобы избежать образования отека.

Медикаментозная терапия

Фармакотерапия подбирается для каждого больного индивидуально. При этом большое значение имеет причина сужения запястного канала. Поэтому при сосудистых расстройствах показаны препараты для улучшения кровоснабжения тканей, диуретики для устранения отечности и т. д. При патологиях соединительной ткани соответственно назначаются антифиброзирующие, аминохинолиновые, гормональные и другие средства.

Также применяется симптоматическая терапия, включающая:

НПВС для снятия болей и воспалений;
витамины группы В для улучшения проводимости нервных импульсов;
кортикостероиды для уменьшения выраженных воспалительных процессов (обычно вводятся инъекционно в область нерва).

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры усиливают эффективность лечения и помогают быстрее достичь желаемого результата. В большинстве случаев пациентам назначают:

электрофорез;
УВЧ;
магнитотерапию.

Дополнительно могут рекомендоваться лечебный массаж и занятия лечебной физкультурой. При компрессии срединного нерва полезны упражнения на растяжение сустава, которые обычно показывает лечащий врач, подбирая безопасные и эффективные нагрузки для лучезапястного сустава.

Операция при синдроме карпального канала

Хирургия обычно назначается, если консервативное лечение не приносит результатов или если пациент изначально обратился с запущенной формой туннельного синдрома. Основной целью операции является освобождение срединного нерва и устранение давления на него со стороны анатомических структур. Однако реализация этой цели может производиться разными методами, выбор которых зависит от:

степени сжатия нервного ствола;
наличия и характера сопутствующих заболеваний;
индивидуальных анатомических особенностей кисти;
технических возможностей медицинского учреждения.

На сегодняшний день операции при синдроме карпального канала различаются по типу доступов. Это может быть открытая операция, которая предполагает разрез около 3 см на внутренней поверхности запястья, либо эндоскопическая операция, для которой требуется специальное оборудование с микрокамерами и манипуляторами. При выборе эндоскопического метода проводятся меньшие разрезы (до 1,5 см), что позволяет выполнить тот же объем вмешательства с меньшими травмами тканей, чем при открытой операции.

Независимо от вида доступа суть операции состоит в рассечении поперечной связки запястного канала для увеличения его поперечного сечения. Иногда так же возникает необходимость в иссечении тканей с рубцовыми изменениями, окружающих срединный нерв.

Как эндоскопическая, так и открытая операции не требуют общей анестезии. Они проводятся с использованием местной анестезии и занимают около 20-30 минут. Для облегчения послеоперационных болей назначаются НПВС и анальгетики.

После хирургического вмешательства может наблюдаться физическая слабость запястья. Реабилитационные мероприятия, такие как физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, применяются для восстановления функций кисти. Обычно процесс восстановления занимает несколько месяцев.

Хотя сроки восстановления зависят от индивидуальных характеристик пациента, большинство людей могут вернуться к обычной повседневной деятельности и профессиональной работе уже через две недели. Полное восстановление кисти и устранение неприятных симптомов наблюдается в 90% случаев, а рецидивы заболевания происходят менее чем в 8—12% случаев. В основном они возникают в первые 5 лет после оперативного вмешательства.

Эффективность операции во много раз превосходит результативность консервативной терапии. Но при этом она остается радикальным методом решения проблемы и сопряжена с нарушением нормальной анатомии кисти. Поэтому специалисты расходятся во мнениях о показаниях к применению хирургии.

Некоторые эксперты полагают, что операционное вмешательство следует рассматривать лишь в крайних случаях, когда нарушение иннервации сопровождается слабостью и атрофией мышц, а консервативные методы не дали результата. В то же время другие специалисты утверждают, что поскольку нехирургическое лечение не предполагает долговременного и стойкого результата, оптимальным решением проблемы будет хирургия, которую не следует откладывать.

Карпальный туннельный синдром представляет собой довольно распространенное состояние, склонное к прогрессированию со временем. Без квалифицированного лечения это может привести к необратимым изменениям в срединном нерве и потере функциональных возможностей пальцев, что в свою очередь отрицательно сказывается на трудоспособности и способности к самообслуживанию. Поэтому крайне важно незамедлительно реагировать на первые проявления нарушений и обращаться за профессиональной помощью к неврологу или хирургу.

Как развивается синдром карпального канала

На ранних стадиях заболевания пациента обычно беспокоит лишь снижение чувствительности, сопровождающееся периодической болью, возникновением которой могут способствовать определенные движения или ночное время. С прогрессированием запястного синдрома дискомфорт становится постоянным, а также наблюдается атрофия мышц.

Для определения степени карпального туннельного синдрома используются результаты электронейромиографического обследования (ЭНМГ), являющегося современным методом диагностики, который позволяет оценить состояние мышц и нервной системы. В процессе обследования анализируется скорость проведения нервных импульсов и реакция мышц на сигналы от нервных окончаний.

Специалисты различают от трех до семи стадий запястного синдрома, однако общепринятая классификация этих стадий пока не разработана. Не установлена четкая связь между данными, полученными в электронейромиографии, и выраженностью клинических проявлений. Эти важные аспекты имеют значение для выбора оптимальной стратегии лечения и требуют дальнейшего изучения.

Диагностика туннельного синдрома запястья

Диагноз «синдром лучезапястного канала» ставится на основании клинических симптомов и результатов специальных тестов. Кистевой терапевт начинает диагностику с внимательного осмотра конечностей, оценивает чувствительность тканей и силу мышц. Туннельный синдром отличает отсутствие нарушений в работе мизинца. Важно исключить другие заболевания, приводящие к нарушению чувствительности руки, такие как радикулопатия, плечевая плексопатия, диабетическая нейропатия, миофасциальный синдром.

Диагностические тесты

Ключевыми моментами диагностики являются специальные тесты, которые помогают исключить другие заболевания с аналогичными симптомами.

Тест Хоффмана-Тинеля — представляет собой легкое постукивание по области запястного канала. Результат считается положительным, если пациент ощущает онемение ладони или покалывание.

Тест Фалена заключается в максимальном сгибании кисти в запястном суставе и удерживании в таком положении 30 секунд. Если в это время возникают боль и онемение ладони, это свидетельствует о наличии запястного синдрома.

Туннельный синдром мешает соединить большой палец и мизинец (см. фото).

Пациенты с данной патологией испытывают затруднения при подъеме рук над головой и сложностях с удерживанием их в таком положении в течение минуты, что сопровождается болевыми ощущениями и онемением.

Электронейрофизиологические исследования

Для подтверждения диагноза и оценки степени поражения применяются дополнительные исследования. Наиболее часто используется метод стимуляционной электронейромиографии, который заключается в электрической стимуляции срединного нерва в различных областях. Исходя из полученных результатов, можно определить место компрессии нерва, степень поражения его волокон и тип поражения (повреждение миелиновых оболочек или отросков нервных клеток). Этот метод считается высокочувствительным и эффективно выполняющим свою задачу.

Сочетание данных ЭНМГ с клиническими симптомами позволяет получить полное представление о состоянии пациента и установить точный диагноз.

Лучевая диагностика

В процессе диагностики пациента часто направляют на УЗИ, КТ или МРТ. Эти исследования помогают обнаружить и оценить изменения срединного нерва, а также имеющиеся аномалии в запястном канале. Наиболее широко используемый метод диагностики — УЗИ, в то время как КТ и МРТ чаще требуются при подготовке к операции.