Лечебная физкультура при посттравматическом компрессионном ишемическом повреждении правого плечевого сплетения у детей

Посттравматическое компрессионное ишемическое повреждение правого плечевого сплетения у детей представляет собой серьезное состояние, возникающее в результате травмы, уплотняющей и нарушающей кровоснабжение нервных волокон. Это может привести к различным функциональным нарушениям, таким как слабость, онемение и боль в области плеча и руки, что, безусловно, затрудняет повседневную активность ребенка.

Лечебная физкультура (ЛФК) играет важную роль в восстановлении функции плечевого сплетения. Правильно подобранные упражнения помогают улучшить кровообращение, укрепить мышечный корсет и восстановить двигательную активность, что способствует улучшению качества жизни детей, страдающих от данной патологии. Регулярные занятия, технически корректные и адаптированные под индивидуальные особенности пациента, могут значительно ускорить процесс реабилитации.

Коротко о главном
  • Исследуется посттравматическое компрессионное ишемическое повреждение правого плечевого сплетения у детей.
  • Описываются причины и механизмы травмы, включая последствия для нервной системы.
  • Подробно рассматриваются методы диагностики и выявления повреждений плечевого сплетения.
  • Физиотерапия (ЛФК) предлагается как основное средство реабилитации и восстановления функции руки.
  • Приведены клинические примеры успешного применения ЛФК у детей с такими повреждениями.
  • Подчеркивается важность раннего вмешательства для достижения положительных результатов в восстановлении.

Реабилитации детей с акушерским повреждением плечевого сплетения

Врачи из отделения патологии новорожденных и недоношенных детей совместно с коллегами из физиотерапевтического и лечебно-физкультурного отделений подготовили программу реабилитации для детей, страдающих от акушерского повреждения плечевого сплетения (паралич Дюшена-Эрба).

Наш Центр начинает работать с новорожденными с первых дней их жизни, принимая детей из разных родильных домов столицы. На данный момент 27 детей уже получили лечение по данному диагнозу.

В результате проведенного лечения у 89% пациентов полностью восстановились функции руки после первого курса, 11% — потребовалось проведение повторной реабилитации спустя 1-1.5 месяца для достижения полного клинического эффекта.

Важно обращаться за медицинской помощью своевременно, так как ранняя реабилитация при акушерском повреждении плечевого сплетения способствует восстановлению движений конечностей и помогает избежать хирургического вмешательства в будущем.

Посттравматическое компрессионное ишемическое повреждение правого плечевого сплетения лфк у детей

Грудной синдром включает в себя ряд заболеваний, провоцирующих болевые ощущения и другие необычные признаки. Этот синдром охватывает симптоматику, связанную с повреждением верхних конечностей, грудной области, шеи, плеч и головы. Это один из наиболее обсуждаемых синдромов компрессии нервов, что может быть связано как с некоторым увлечением хирургов при удалении лестничных мышц и рёбер с целью улучшения состояния пациентов, так и с множеством судебных исков, возникающих из-за возможных осложнений.

Мнение эксперта
Захарова Ирина Семеновна
Кандидат медицинских наук, врач терапевт, стаж работы 10 лет

Посттравматическое компрессионное ишемическое повреждение правого плечевого сплетения у детей представляет собой серьезную медицинскую проблему, требующую своевременной и квалифицированной реабилитации. При этом, особенно важным является использование лечебной физкультуры (ЛФК) как одного из ключевых компонентов восстановительного процесса. Являясь высокоэффективным методом, ЛФК помогает восстановить функции плечевого пояса, улучшить кровообращение и увеличить мышечную силу.

В практике я наблюдаю, что важным этапом в проведении ЛФК является оценка общего состояния пациента и степени повреждения плечевого сплетения. Каждая программа должна быть индивидуально адаптирована в зависимости от клинической ситуации, возраста пациента и способности к выполнению упражнений. Начальные занятия могут включать пассивные движения для предотвращения контрактур, а с течением времени переходить к активным и активно-пассивным упражнениям, что способствует восстановлению функций и улучшению физической активности.

Кроме того, я также обращаю внимание на комплексное использование других методов, таких как физиотерапия и массотерапия, в сочетании с ЛФК. Это позволяет достигать более выраженных положительных результатов в восстановлении нервной и мышечной функций. Подобный междисциплинарный подход дает возможность не только облегчить симптомы, но и значительно улучшить качество жизни маленьких пациентов, что является нашей основной целью в работе.

а) Анатомия. Грудная апертура — это область в верхней части грудной клетки между шеей и грудью. Через нее проходят такие анатомические структуры как пищевод, трахея, нервы и кровеносные сосуды. Эта область включает первое ребро и верхние сегменты легких; переднюю часть ключицы; подключичную артерию и плечевое сплетение; передняя лестничная мышца является передней частью лестничного треугольника, а средняя лестничная мышца задней частью этого треугольника.

б) Симптоматика. Компрессия чаще всего происходит в зоне выхода сосудов и нервов из грудной области на верхние конечности, вызывая боль и другие клинические проявления. С практической точки зрения синдром можно условно разделить на три категории:

1. Нейрогенный грудной синдром возникает из-за сжатия нервов плечевого сплетения. Поражение нижней части стволов плечевого сплетения может приводить к таким симптомам, как холодные руки, нарушения чувствительности по внутренней стороне руки и затруднения с захватом предметов и отведением пятого пальца. Примерно 20-30% всех нервных волокон в нижний части являются симпатическими.

Сосудистые симптомы — проявление белых рук (феномен Рейно) — возникают из-за раздражения симпатических волокон, что приводит к охлаждению рук, синеве и периодическим отёкам кисти.

2. Сосудистый артериальный/венозный грудной синдром вызван компрессией основных артерий, идущих к руке, как правило, первым ребром или из-за удлиненного поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Тромбоз подключичной вены может быть частью этого синдрома, который Встречается при рабдомиолизе из-за напряженных анаэробных упражнений среди очень тренированных людей. Чистая артериальная компрессия с тромбозом и изменениями в дистальных сосудах встречается очень редко.

3. Сомнительный грудной синдром описан у пациентов, которые имеют хронические боли в плечах и руках, но их причина не может быть точно определена.

в) Диагностика. Проведение дифференциальной диагностики необходимо с рядом заболеваний: грыжа межпозвоночных дисков в шейной области, плечевой неврит, опухоли в области плечевого сплетения или рядом с ним, рабдомиолиз, синдром двойного сжатия и изменения личности с психической точки зрения.

г) Исследования. Доступные диагностические методы немногочисленны и имеют низкую точность: — Симптом «белых рук» – рассказ о простом «объективном» тесте, связанном с изменением цвета рук, когда пациент поднимает их выше плеч и показывает пальцами на потолок, ладонями же — на врача.

Если рука/руки бледнеют, то это положительный симптом белых рук. — Два других неспецифических теста, вызывающих подозрение на наличие грудного синдрома, являются тест Эдсона и тест с гиперотведением. Оба теста порой недооцениваются и проводятся по-разному. Тест Эдсона и тест с гиперотведением положительны более чем у 50% здоровых людей и не могут быть использованы для постановки диагноза. — Нейрофизиологические исследования направлены на оценку скорости нервной проводимости и соматосенсорные вызванные потенциалы. ЭМГ/ЭНГ может выявить наличие аксонотмезиса в нижней части плечевого сплетения, что приводит к снижению амплитуды потенциала действия и задержке F-волн проксимальнее локтевых суставов. — Ангиография/флебография: сосудистая артериальная ангиография в большинстве случаев безрезультатна, кроме случаев тяжелых ишемических поражений кисти. — В сомнительных случаях первостепенное значение имеет допплерография. — Плетизмография: вазоконстрикция является проявлением гиперактивности симпатической нервной системы. — Психологическая оценка является обязательной частью обследования.

д) Методы лечения компрессии плечевого сплетения. Выбор терапии зависит от типа синдрома:

— Консервативное лечение: основной метод при грудном синдроме — физиотерапия. Чаще всего эти синдромы следует лечить консервативно, т. е. без хирургического вмешательства, и терапия включает в себя физиотерапию, отказ от повторяющихся движений, лечебную физкультуру, НПВП и диету. Следует предупреждать пациентов, чтобы они не носили тяжелые сумки через плечо.

— Хирургическое лечение: операция не должна выполняться при грудных синдромах неясной этиологии. В некоторых случаях хирургическое вмешательство может рассматриваться, но только после оценки психологического профиля. Операция состоит из декомпрессии плечевого сплетения и включает хирургическое удаление шейного ребра, если оно вызывает компрессию, или перерезку передней лестничной мышцы, а также исследование и резекцию волокнистого тяжа средней лестничной мышцы, что чаще всего и является причиной симптомов. Простая передняя резекция лестничной мышцы не показана.

е) Прогноз компрессии плечевого сплетения. Хирургическое лечение очень редко, но, как правило, успешно при «истинном» нейрогенном и артериальном синдроме. Хирургическое лечение является последним шансом после отсутствия результата от консервативного лечения. «Истинный» грудной синдром диагностируется очень редко и все симптомы, указывающие на грудной синдром, должны быть тщательно оценены нейрохирургом.


Учебное видео анатомии плечевого сплетения и его нервов

Вы можете скачать это видео и посмотреть его на другой платформе: Здесь.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

  1. Причины, симптомы и диагностика повреждений нерва
  2. Электромиография (ЭМГ) — показания и возможности
  3. Методы исследования нервной проводимости — показания и методы
  4. Оценка результатов электромиографии и исследования нервной проводимости
  5. Основы лечения повреждений периферических нервов
  6. Методы диагностики и лечения компрессии срединного нерва согласно европейским рекомендациям
  7. Компрессия локтевого нерва — методы диагностики и лечение по европейским стандартам
  8. Компрессия лучевого нерва — методы диагностики и терапия согласно европейским рекомендациям
  9. Компрессия плечевого сплетения — диагностика и терапия по европейским стандартам
  10. Травмы плечевого сплетения — лечение и диагностика по европейским рекомендациям

Прогноз при повреждении плечевого сплетения: электромиография

Использование электромиографии (ЭМГ) в оценке прогноза при АППС и других травмах ПС у детей раннего возраста рекомендуется не всеми авторами. Это связано с противоречивыми данными о частоте полного спонтанного восстановления функции руки и отсутствием четких критериев полного восстановления.

Тем не менее, ЭМГ представляет собой эффективный инструмент для выявления отрыва корешка от спинного мозга при интранатальных повреждениях плечевого сплетения. Если сенсорный ответ нерва в соответствующем сегменте сохранён, это может указывать на разрыв корешка на преганглионарном уровне. В данном случае естественное восстановление невозможно и служит явным показанием для реконструктивной микросurgery. С другой стороны, если при отсутствии разрыва корешков к третьему месяцу жизни у младенца с акушерским повреждением плечевого сплетения не восстанавливается активное сгибание в локте из-за двуглавой мышцы, то это также является чётким основанием для реконструктивного вмешательства.

Мнения большинства специалистов сходятся на том, что чем раньше производится реконструктивная операция на плечевом сплетении после акушерского повреждения, тем более полноценным оказывается восстановление функции конечности в дальнейшем. Поэтому одной из ключевых задач ЭМГ при неоднозначной клинической картине является выделение детей с неблагоприятным прогнозом для самовосстановления плечевого сплетения в возрасте не старше трёх месяцев.

Во многих случаях полученная электрофизиологическая картина у детей, особенно в возрасте не старше 1 года, носит ориентировочный характер. Это значит, что необходимо оценить состояние ключевых мышц, в соответствии с целями и задачами нейрохирурга выделяя из них самые слабые.

Одним из главных преимуществ ЭМГ является возможность исследования мышц, которые недоступны для клинической оценки (в частности, надостной и подостной мышц, ключичной и стернальной частей большой грудной мышцы). В процессе восстановления, независимо от того, происходит ли восстановление самостоятельно или после оперативного вмешательства, у детей может наблюдаться феномен ко-контракции, когда происходит согласованное сокращение мышц-агонистов.

В этой ситуации оценивают мышцы агонисты и антагонисты с использованием накожной ЭМГ. При двуканальном отведении биопотенциала с соответствующих мышц регистрируется интерференционная кривая с оценкой средней амплитуды. Полученные результаты сравниваются с данными регистрации с симметричных мышц здоровой руки.

Клинически оценка феномена ко-контракции основана на выявлении характерных симптомов. Например, вследствие поражения верхней части ПС при поднесении руки к губам у ребенка будет подниматься плечо. В зарубежной литературе этот симптом получил название «симптома трубочиста» (от английского trumplet sign).

Другой вариант содружественного движения получил название «симптома зонтика» (от англ. umbrella sign). При подъеме плеча с одновременным сгибанием в локтевом и лучезапястном суставах рука оказывается над головой. С целью коррекции ко-контракции применяются инъекции ботулинического токсина типа А. Схема лечения и решение о необходимости хирургической реконструкции — непростые и ответственные задачи в каждом отдельном случае. Лечение и ведение ребенка с АППС осложнены многообразием клинических проявлений и отсутствием закономерности нарушения функции руки. Поэтому этот процесс становится командной задачей, в решении которой принимают участие неврологи, реконструктивные хирурги, специалисты по функциональной диагностике, врачи ЛФК и кинезиологи.

НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ

Травматическое повреждение плечевого сплетения является наиболее часто встречающейся первичной формой плечевой плексопатии. Повреждение плечевого сплетения может быть связано: 1. с острой травмой (при вывихе плеча, переломе ШОП, первого ребра, ключицы, проксимальной части плечевой кости); 2. хронической травмой: туннельные, компрессионно-ишемические плексопатии (с-м передней и средней лестничной мышцы; в ключично-реберном промежутке при вынужденном длительном поднятии рук, оттягивании рук книзу при переносе тяжестей, (синдром Фолконера-Уэдла); в области подмышечной впадины при длительном хождении на костылях); З.Ятрогенией (интраоперационные, инъекционные поражения) [11,13].

Повреждение плечевого сплетения выявляется 1,2% травматологических больных [7,14]. По частоте встречаемости травма плечевого сплетения среди повреждений периферических нервов, занимает по данным ряда авторов третье место. Степень и тяжесть инвалидизации, достигающая 75% ставит этот вид патологии на первое место [7,12].

Автотранспортные происшествия в последнее время не являются наиболее распространенной причиной травм плечевого сплетения, всего 0,67% инцидентов приводят к этой патологии, и лишь 4,2% случаев мотоциклетной травмы сопряжены с повреждением плечевого сплетения [14]. В последние годы фиксируется рост числа травм плечевого сплетения.

Поражения плечевого сплетения часто встречаются в молодом трудоспособном возрасте, что подтверждается рекомендациями исследовательской группы ВОЗ 1982 года о необходимости разработки и внедрения новых методов лечения этой патологии [14, 3]. Полная анатомическая разрыв или отрыв корешков (невротмезис) наблюдается редко, по нашим наблюдениям.

Наиболее частыми формами травматического повреждения плечевого сплетения являются сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разможжение ствола нерва. Сотрясение нерва сопровождается временной блокадой проведения, вследствие нарушения функционирования клеточных мембран, восстановление функции в этом случае может происходить самопроизвольно, в течение 2 недель и не сопровождается ваалеровской дегенерацией (невропраксия).

При всех других формах повреждения плечевого сплетения фиксируются морфологические изменения нервного ствола, но с сохранением соединительнотканной оболочки нерва (аксонотмезис) [1,7]. При аксонотмезисе и невротмезисе наблюдается процесс ваалеровской дегенерации, и эти процессы дегенерации и регенерации происходят параллельно [1,2]. Параллельно с регенерацией аксона активно делятся шванновские клетки. Средняя скорость роста аксона колеблется от 0,1 до 1,5 мм в сутки, и по мере удлинения она уменьшается.

Рост аксона осуществляется за счет аксонального транспорта, медленность его обусловлена тем, что основные компоненты цитоскелета передвигаются со скоростью, 1-4 мм в сутки (Lasek и Hoffmann, 1976). Любые препятствия на пути роста аксона ведут к изменению его направления. Исследования А.А.

Герасимова показали, что определенные воздействия могут замедлить процесс ваалеровской дегенерации периферического нерва до нескольких недель, и одновременно ускорить процесс регенерации [5]. Консервативного лечения требуют все без исключения повреждения плечевого сплетения, эти методы являются основными.

Лечение должно быть направлено на решение следующих задач: 1. Устранение болевого синдрома и отека конечности; 2. Предотвращение образования рубцовых тканей; 3. Стимуляция регенерации поврежденного нерва; 4. Сохранение жизнеспособности деиннервированных мышц; 5. Профилактика развития тугоподвижности в суставах, контрактур. В последнее время среди консервативных методов все шире применяются физические методы терапии. Среди которых, ведущее место отводится электростимуляции нервов (как чрезкожной, так и непосредственной). Электростимуляция является методом, восстанавливающим и поддерживающим функциональную активность нервно- мышечного аппарата [8,3,10].

Однако, когда происходит раздражение мускулатуры, потерявшей иннервацию, на спинальный нейрон это воздействие не напрямую. Если раздражение отсутствует, эта нервная клетка снижает активность и прекращает восстановление проводящих путей нерва. Электрический ток может служить раздражителем для спинального нейрона [8].

Мы решили несколько изменить подход к лечению травматических поражений периферических нервов. Поскольку деление нейрона на нервную клетку, отростки, нервное окончание, условно и все это представляет собой единую, неделимую структуру.

Мы выбрали основной точкой приложения лечебного воздействия нервную клетку, так как именно она регулирует транспорт трофических веществ и компонентов цитоскелета к растущему аксону. Целью работы явилось изучение эффективности новых методов электростимуляции. Метод лечения. Основным методом лечения, применяемым нами, была внутритканевая электростимуляция позвоночника (ВТЭС) разработанная Герасимовым [9]. Низкочастотный импульсный электрический ток является физиологическим раздражителем, который эффективно поддерживает функциональную активность нервно-мышечного аппарата.

Накожные методы электростимуляции имеют низкую эффективность, так как кожа и ликворные пути ослабляют текущую силу до 500 раз [4]. Методика ВТЭС заключается в применении импульсного модулированного электрического тока частотой 2-50 Гц к спинному мозгу с помощью иглы-электрода, который располагается на уровне нервных клеток поражённого нерва.

Пассивный накожный электрод размещается в области проекции нерва и мышцы. Процедура длится от 40 минут до 1 часа и проводится ежедневно. Когда находятся под воздействием вегетативные и чувствительные волокна, применяется ток более низкой частоты (2 Гц).

Проводились курсы по 10-20 процедур с контролем через 1-1,5 месяца, с целью оценки эффективности первого курса и решении вопроса о повторном курсе ВТЭС. Проводилось от 1 до 3 курсов, в среднем длительность лечения составила 92,6 дня.

Показания к ВТЭС, число процедур и сочетание с другими методами определяются исходя из результатов неврологического обследования, а также данных стимуляционной и игольчатой миографии. Материал. Настоящая работа основана на данных обследования 40 больных с плечевой плексопатией.

У 35 больных было травматическое повреждение плечевого сплетения, у 5 больных наблюдался компрессионно-ишемический характер поражения. Люди трудоспособного возраста составили 78 %. Верхняя плексопатия Дюшена-Эрба наблюдалась 22% случаев; нижняя плексопатия Клюмпке в 30% случаев; тотальная плексопатия наблюдалась в 48%. Производилось также деление по степени тяжести: Легкая (возможность пользоваться рукой, но возникают ограничения при выполнении тонких, специализированных видов работы), наблюдалась в 22,5%; Средняя (приспособительная активность, возможность самообслуживания с ограничениями) – 62,5%; Тяжелая (невозможно пользоваться рукой) – 15%. Срок начала лечения с момента травмы:

Цитатывеликихлюдей«Наука — это клад, и ученый человек никогда не пропадет»Петроний

ГОРОДА: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Самара, Челябинск, Омск, Ростов-на-Дону, Уфа, Красноярск, Пермь, Волгоград, Воронеж, Владивосток, Ярославль, Обнинск, Калининград, Орел, Тюмень, Томск, Тамбов, Тверь, Улан-Удэ, Смоленск, Саранск, Сочи, Ставрополь, Сыктывкар, Рязань, Пенза, Оренбург, Набережные Челны, Новгород Великий, Новороссийск, Магадан, Магнитогорск, Липецк, Калуга, Кемерово, Краснодар, Ижевск, Иваново, Иркутск, Забайкальск, Владимир, Вологда, Белгород, Брянск

Травмы плечевого нервного сплетения

Плечевое сплетение представляет собой сеть нервных волокон, происходящих из спинного мозга. Эти нервные структуру играют ключевую роль в ощущении кожи на руках и обеспечивают движение мышц. При травмах данного сплетения может возникнуть потеря чувствительности и паралич руки.

Причины травм

Чаще всего причиной повреждения плечевого нервного сплетения является мотоциклетная травма. Мототравма относится к виду высокоэнергетических травм. Кроме того причиной повреждения нервов могут быть автомобильные аварии (ДТП), открытые ранения, опухоли и т.д.

Типы травм

Травмы плечевого сплетения делятся на открытые и закрытые. Закрытые травмы не сопровождаются внешними ранениями, но нервы могут быть растянуты (так называемое тракционное повреждение) или оторваться от спинного мозга (авульсия). Чаще всего такие травмы встречаются у мотоциклистов, при этом парализация руки возникает мгновенно. Открытые травмы порождают видимые раны с возможным повреждением мышц, костей и других анатомических структур.

Типы травм

Плечевое сплетение выходит из спинного мозга через соединение корешков С5-Т1. Наиболее распространенные повреждения могут быть следующими:

  • повреждение нервных волокон С5-С6 — приводит к парализации мышц плеча и затруднениям при сгибании локтя, в то время как кисть остается функциональной. Этот тип паралича носит название паралича Эрба;
  • повреждение нервов С8-Т1 — в этом случае наблюдается полная парализация мышц руки, тогда как плечевой и локтевой сустав остаются активными. Данный тип паралича يسمى параличом Клюмпке;
  • повреждение нервов С5-Т1 — приводит к полному параличу, затрагивая всю руку: плечо, локоть и кисть перестают функционировать.

Диагностика

При подозрении на травму нервов пациент должен как быть как можно скорее осмотрен специалистов в области хирургии нервов. Самое главное — не ждать! Нельзя терять время, поскольку с каждым упущенным днем и месяцем шансы на восстановление функции становятся все меньше и меньше. Уже во время осмотра специалист может заподозрить тип повреждения и назначить необходимые обследования. В качестве дополнительного обследования используется ЭНМГ, МРТ и т.д.

  • ЭНМГ (электронейромиография) — это метод, позволяющий оценить скорость проведения электрических сигналов по нервам, что дает возможность диагностировать их функциональное состояние;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) — визуализирует анатомическое состояние нервных структур, помогает определить место повреждения, а также отделение корешков от спинного мозга и состояние окружающих мягких тканей.

Лечение

Подход к лечению зависит от типа травмы и сроков, прошедших с момента повреждения. Важно помнить, что более раннее обращение к специалисту повышает шансы на успешное восстановление. Если нервы не удастся восстановить в течение года после травмы, это может привести к атрофии и гибели мышц. Поэтому диагностику и обследование следует проводить как можно быстрее.

Нейрохирургическая коррекция

Если мышцы не находятся в состоянии гибели и прошло не более 6 месяцев (максимум 1 года) с момента травмы есть шанс провести операции по восстановлению поврежденных нервов. При отрыве нервов от спинного мозга производят перемещение нервов, пересадку нервов и т.д. Такие операции позволяют получить восстановление контроля над мышцами и широкий спектр функций конечности.

Ортопедическая коррекция

Если с момента травмы прошло больше года и произошла гибель мышц, оперативные вмешательства на нервной ткани теряют смысл. В таких случаях применяются методы пересадки сохранившихся активных мышц и сухожилий. Эти операции более сложные и требуют длительного периода реабилитации и перенастройки пациента. К сожалению, такие вмешательства не всегда позволяют вернуть полный набор движений и функций руки, но с их помощью можно восстановить работу наиболее жизненно важных мышц.

Реабилитация

После любой хирургической операции необходима реабилитация, которая включает физиотерапию, лечебную физкультуру и электростимуляцию.

Прогнозы

В случаях повреждения оболочки нерва есть шанс на самостоятельное восстановление без операции. К сожалению, такие повреждения очень редки. Прогноз на восстановление функции зависит от вида и типа повреждения, а также от давности травмы.

Оцените статью
Статьи | Медицинский центр «Здоровье семьи и брака»
Добавить комментарий