Для женщин в период менопаузы наиболее эффективными препаратами против остеопороза являются бисфосфонаты, такие как алендронат и ризедронат. Эти средства помогают замедлить разрушение костной ткани и способствуют увеличению её плотности. Также полезны селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) и гормонотерапия, которые могут помочь в поддержании здорового уровня эстрогенов, что положительно сказывается на костной ткани.
Перед началом лечения важно проконсультироваться с врачом, который поможет определить наиболее подходящий препарат и режим его применения в зависимости от индивидуальных особенностей здоровья. К тому же необходимо помнить о важности сопутствующей терапии, включая кальций и витамин D для поддержки костной системы.
- Остеопороз у женщин в период менопаузы связан с уменьшением уровня эстрогенов.
- Бисфосфонаты (например, алендронат) являются основными препаратами для лечения остеопороза.
- Другие эффективные средства включают ралоксифен и деносумаб, которые снижают риск переломов.
- Кальций и витамин D важны для поддержания костной массы и предотвращения остеопороза.
- Перед началом лечения рекомендуется консультация с врачом для выбора оптимальной терапии.
Руководство по фармакологическому лечению остеопороза у женщин в постменопаузе
В 2020 году Общество эндокринологов опубликовало новые рекомендации по медикаментозному лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде.
Основные рекомендации:
1) Лечение женщин в постменопаузе с высоким риском переломов, особенно если в истории имеется недавний перелом, должно проводиться с помощью фармакологических средств, так как ожидаемая польза будет значительно превышать возможные риски.
2) Бисфосфонаты:
— У женщин в постменопаузе с высоким риском переломов, рекомендуется изначальное лечение с применением бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота и ибандронат). Ибандронат не рекомендуется для снижения риска невертебральных или бедренных переломов.
— Для женщин с остеопорозом, получающих лечение бисфосфонатами, желательно осуществить переоценку риска переломов через 3-5 лет. Тем, у кого по-прежнему высок риск переломов, необходимо продолжать терапию. В случае, если риск оказался низким или умеренным, стоит обсудить возможность «каникул» для бисфосфонатов.
— «Каникулы» для бисфосфонатов представляют собой временное прекращение их применения, продолжительностью до 5 лет. Этот срок может варьировать в зависимости от минеральной плотности костей и индивидуальных клинических обстоятельств. Для алендроната и золедроновой кислоты имеются более весомые доказательства сохранения положительного эффекта при сроках «каникул». Период переоценки через 3 года лучше подходит для ежегодного введения золедроновой кислоты. После начала «каникул» необходимо проводить переоценку риска переломов каждые 2-4 года и при значительном снижении минеральной плотности костей или появлении признаков переломов, терапию следует возобновить ранее, чем через 5 лет.
В период менопаузы у женщин значительно увеличивается риск развития остеопороза из-за снижения уровня эстрогенов, которые играют ключевую роль в поддержании костной массы. Я считаю, что одним из наиболее эффективных классов препаратов для лечения остеопороза являются бисфосфонаты, такие как алендронат и ризедронат. Эти лекарства помогают замедлить процесс разрушения костной ткани и способствуют укреплению костей, что особенно важно для женщин в этот переходный период.
Кроме того, необходимо учитывать и препараты, содержащие кальций и витамин D, которые также играют важную роль в поддержании костного здоровья. Убедившись, что пациентка получает достаточно этих элементов, я рекомендую комбинировать их с бисфосфонатами для достижения наилучшего результата. Следует помнить, что дефицит витамина D может значительно снизить эффективность лечения остеопороза, поэтому его уровень нужно контролировать и при необходимости корректировать.
Не менее важным аспектом является индивидуальный подход при назначении терапии. В зависимости от состояния здоровья пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и факторов риска, могут быть рекомендованы и другие классы препаратов, такие как секвестранты или деносумаб. Лично я всегда подчеркиваю важность консультации с врачом и регулярного мониторинга состояния костной ткани для выбора наиболее подходящей схемы лечения в каждом конкретном случае.
3) Деносумаб:
— У женщин с остеопорозом в постменопаузе и высоким риском переломов целесообразно рассмотреть деносумаб как альтернативное начальное лечение. Рекомендуемая доза составляет 60 мг под кожу каждые 6 месяцев, при этом эффект деносумаба прекращается через 6 месяцев, если терапия не соблюдается. Поэтому отпуск по деносумабу не рекомендуется.
— Женщины, принимающие деносумаб, должны пересматривать риск переломов после 5-10 лет лечения; тем, у кого все еще сохраняется высокий риск, следует либо продолжить терапию деносумабом, либо перейти на другую методику лечения остеопороза.
— У женщин, проходящих лечение деносумабом, откладывать его введение или прекращать лечение без назначения других антирезорбционных средств (бисфосфонаты, гормональная терапия или селективные модуляторы рецепторов эстрогена) нельзя, чтобы предотвратить резкое снижение минеральной плотности костей и увеличить риск переломов.
4) Терипаратид и абалопаратид :
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов, таких как с тяжелыми или множественными вертебральными переломами, рекомендуется применение терипаратида или абалопаратида вплоть до 2-х лет для снижения вертебральных и невертебральных переломов.
— Женщинам в постменопаузе с остеопорозом, которые прошли лечение терипаратидом или абалопаратидом, следует продолжать терапию остеопороза с использованием антирезорбционных препаратов для поддержания достигнутых результатов в плотности костей.
Обновление А (2020: ромосозумаб).
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с очень высоким риском переломов, таких как с тяжелым остеопорозом (низкий T-score
— Женщинам в постменопаузе с остеопорозом, завершившим курс ромосозумаба, необходимо продолжать лечение остеопороза с использованием антирезорбционной терапии для поддержания достигнутого уровня плотности костей и снижения риска переломов.
5) Селективные модуляторы рецепторов эстрогена:
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (низкий риск тромбоза глубоких вен и для которых бисфосфонаты или деносумаб не подходят, либо если имеется высокий риск рака молочной железы), рекомендуется применение ралоксифена или базедоксифена для снижения риска вертебральных переломов.
6) Менопаузальная гормональная терапия и тиболон:
— Женщинам в постменопаузе с высоким риском переломов и следующими характеристиками (возраст до 60 лет или менее 10 лет после менопаузы, низкий риск тромбообразования, если бисфосфонаты или деносумаб противопоказаны, значительные вазомоторные и другие климактерические симптомы, отсутствие противопоказаний, анамнез инфаркта миокарда или инсульта, отсутствие рака молочной железы) рекомендуется менопаузальная гормональная терапия с использованием эстрогенов у женщин после гистерэктомии для профилактики всех видов переломов.
— У женщин в постменопаузе с остеопорозом с высоким риском переломов и со следующими характеристиками (моложе 60 лет или менее 10 лет после наступления менопаузы, низкий риск тромбоза глубоких вен, если бисфосфонаты или деносумаб не подходят имеются беспокоящие вазомоторные симптомы, имеются дополнительные климактерические симптомы, нет противопоказаний, без анамнеза инфаркта миокарда или инсульта или высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, без рака молочной железы, при желании принимать тиболон) рекомендуется применение тиболона для профилактики вертебральных и невертебральных переломов.
7) Кальцитонин:
— Женщинам в постменопаузе, имеющим высокий риск переломов и остеопороз, рекомендуется назначение назального спрея с кальцитонином только при условии, что они не переносят ралоксифен, бисфосфонаты, эстрогены, деносумаб, тиболон, абалопаратид или терипаратид, или если эти методы терапии не подходят.
8) Кальций и витамин D:
— У женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей и с высоким риском переломов с остеопорозом, рекомендуется применение кальция и витамина Д как дополнение к лечению остеопороза.
— Женщинам в постменопаузе, у которых высокий риск переломов и остеопороз, и которые не переносят бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена, деносумаб, тиболон, абалопаратид или терипаратид, рекомендуется ежедневный прием заместительной терапии кальцием и витамином D для профилактики переломов бедра.
11) Мониторинг:
— У женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью костей и с высоким риском переломов, которые получают лечение по поводу остеопороза, рекомендуется мониторинг минеральной плотности костей с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии позвонков и бедра каждые 1-3 года для оценки ответа на лечение. Мониторинг маркеров метаболизма костной ткани (сывороточный С-терминальный перекрёстно связывающий телопептид для антирезорбционной терапии, и проколлагеновый N-терминальный пропептид для анаболической костной терапии) является альтернативным методом выявления плохого ответа на лечение или плохой приверженности к лечению.
На рисунке обновленный алгоритм лечения.
Взаимосвязь климакса и остеопороза
Как упоминалось ранее, главной причиной остеопороза в период климакса является нехватка эстрогенов. Но каким образом они связаны с костной плотностью? Эстрогены играют ключевую роль как мощный системный фактор, подавляющий процессы резорбции кости, то есть разрушения костной ткани. При снижении уровня эстрогенов усиливается действие остеокластов (клеток, разрушающих кость) и уменьшается активность остеобластов (производящих новые клетки). В результате нарушается нормальное обновление костной ткани. Костная плотность снижается, что приводит к развитию остеопороза. 2
Но если никаких клинических проявлений, кроме переломов, в том числе при слабом воздействии, нет, то как диагностируется болезнь? Диагностика сосредоточена вокруг двух параметров, позволяющих оценить состояние костной ткани, ее прочность. Это МПК (минеральная плотность кости) и качество кости.
Оценить качество костной ткани можно только индиректно, используя измерение минеральной плотности. Поэтому для диагностики остеопороза применяется определение костной массы, что является аналогом показателя МПК, полученного при денситометрии.
Денситометрия — это метод диагностики, позволяющий определить плотность костной ткани при помощи ультразвуковых волн или рентгеновских лучей. Для диагностики остеопороза используется именно второй вариант.
На основе результатов денситометрии, если было обнаружено снижение МПК, устанавливается один из следующих диагнозов: нарушение плотности и структуры кости ( по МКБ 10), ОП с патологическим переломом (М80), ОП без патологического перелома (М81), ОП при болезнях, классифицированных в других рубриках (М82).
Помимо денситометрии, для диагностики могут применяться лабораторные анализы. Это, как правило, биохимические маркеры костного ремоделирования, которые позволяют оценить риск переломов. Чтобы оценить, что вызвало остеопороз (если есть вероятность, что это не менопауза), может использоваться и общий анализ крови, а также другие обследования.
Важно отметить, что врачи всегда должны исключать другие болезни костной системы, которые могут приводить к переломам. К таким патологиям относятся остеомаляция, злокачественные опухоли и другие расстройства. 1, 2, 4
Лечение постменопаузального остеопороза
Основная составляющая в лечении постменопаузального остеопороза — это обеспечение организма женщины нужным количеством кальция и витамина D3, необходимого для его усвоения. Питания для этого недостаточно: специалистом может быть рекомендован прием специальных препаратов, содержащих и кальций, и витамин D3. 3
Именно к этой группе средств относится препарат 3 Никомед Форте.Его состав и дозировки действующих веществ в полной мере соответствуют клиническим рекомендациям Минздрава по лечению и профилактике остеопороза. Он представляет собой жевательные таблетки со вкусом лимона, каждая из которых содержит 500 мг кальция, 400 МЕ витамина Д3, в день необходимо принимать по 2 таблетке.
3 Никомед Форте могут использовать как мужчины, так и женщины, поскольку с возрастом плотность костей снижается у всех.
Также распространенной методикой терапии является антирезорбтивная терапия, которая включает лекарства кальцитонина и бисфосфонаты.
Кроме того, для лечения остеопороза у женщин при климаксе назначают менопаузальную гормональную терапию, которая позволяет уменьшить влияние снижения уровня эстрогенов на состояние костей. 3, 5
Cовременные стратегии профилактики и лечения постменопаузального остеопороза
Остеопороз (ОП) представляет собой метаболическое заболевание опорно-двигательного аппарата, проявляющееся снижением прочности костей и увеличением вероятности их переломов. Прочность кости является результатом соединения двух основных факторов: минеральной плотности и ее качества (архитектура, метаболизм, накопление повреждений, минерализация).
Во всем мире ОП является одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний. Частота его в последние десятилетия постоянно увеличивается. По расчетным данным, в России остеопорозом может страдать более 10 млн. человек. Одна из трех женщин и один из пяти мужчин старше 50 лет имеют остеопороз.
Наиболее тяжелые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 31 до 35%, причем из выживших больных в постоянном уходе нуждаются 78% спустя год и 66% — спустя 2 года.
ОП — мультифакторное заболевание. В патогенезе постменопаузального остеопороза (ПМО) пусковым моментом считают эстрогенную недостаточность. Дефицит эстрогенов ведет к активации и увеличению частоты ремоделирующих циклов и дисбалансу между резорбцией и костеобразованием. Эстрогены действуют на кость через остеобласты, увеличивая синтез инсулиноподобного ростового фактора 1 (ИРФ-1), остеопротегерина (ОПГ), трансформирующего фактора роста b, а также уменьшая продукцию RANKL (лиганда активатора рецептора ядерного фактора капа-гамма), цитокинов (интерлекина-1). Таким образом, в ответ на дефицит эстрогенов усиливается продукция костно-резорбирующих факторов и снижается выработка стимуляторов костеобразования.
Наиболее частые переломы при постменопаузальном остеопорозе происходят в области грудных и поясничных позвонков, дистальной части лучевой кости, тогда как при старческом остеопорозе это проксимальная часть бедра. Также стоит заподозрить остеопороз при уменьшении роста более чем на 2,5 см в год или на 4 см в целом.
Как известно, хорошо собранный анамнез в значительной мере помогает в установлении диагноза и принятия решения о назначении лечения или профилактики. Использование факторов риска при диагностике и организации профилактики и принятия решения о назначении лечения остеопороза приобретает особое значение. Все факторы риска ОП и связанных с ним переломов можно разделить на модифицируемые (потенциально изменяемые) и немодифицируемые (табл.).
Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска остеопороза и переломов имеет кумулятивный эффект: при увеличении их числа риск возрастает.
Решение о начале медикаментозной терапии остеопороза, включая постменопаузальный, можно принимать, основываясь на расчете 10-летнего абсолютного риска перелома (FRAX). С января 2012 года доступна российская версия FRAX, которая позволяет определить 10-летний риск остеопоротических переломов в зависимости от возраста по специальной схеме. К профилактическим мерам остеопороза можно отнести прием кальция и витамина D, которые добавляются к основным препаратам лечения, но в большинстве случаев не используются как самостоятельное средство, хотя представляют собой основу профилактики этого заболевания.
Кальций и витамин D должны быть неотъемлемыми составляющими любой терапии остеопороза. Суточная норма приема кальция должна составлять 1000-1500 мг, а витамина D — 800-2000 МЕ. Витамин D и кальций могут использоваться в качестве монотерапии остеопороза только у больных старше 65 лет, а также у этой возрастной группы для профилактики переломов в области проксимального бедра. У пациентов старше 65 лет, при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин, вместо стандартного витамина D можно использовать активные метаболиты или его аналоги.
Среди препаратов кальция без витамина Д обращает на себя внимание оригинальный препарат Остеогенон, в состав 1 таблетки которого входят 178 мг Са, 82 мг фосфора, что соответствует примерно 444 мг гидроксиапатита, а также неколлагеновые пептиды (трансформирующий фактор роста бета (TGF-beta), инсулиноподобные факторы роста I и II (IGF-I, IGF-II), остеокальцин, коллаген первого типа), что предполагает анаболическое влияние на костный метаболизм. При остеопорозе рекомендован прием 2-4 таблеток 2 раза в день.
Благодаря присутствию кальция и фосфора, а также своей антиостеопоротической активности, Остеогенон может быть применён в сочетании с бисфосфонатами, разрешая тем самым транзиторные гипокальциемии и гипофосфатемии, типичные для данной группы препаратов, а также с другими средствами лечения остеопороза. Некоторые исследователи успешно используют Остеогенон при ювенильном остеопорозе. Несмотря на это, на сегодняшний день отсутствуют современные клинические исследования с достаточной статистической мощностью, подтверждающие эффективность Остеогенона в профилактике переломов у пожилых людей и его метаболическое влияние на костную ткань.
Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом ассоциируются с повышением риска переломов. Для минимизации побочных эффектов и улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды. Самый распространенный побочный эффект указанных соединений – метеоризм и запор.
Противопоказанием для применения препаратов кальция является гиперкальциурия (выделение кальция с мочой более 400 мг/сут.), которая не контролируется тиазидами. Большинству женщин добавки кальция и витамина D могут безопасно назначаться на неопределенный срок.
Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма. Недостаток витамина D может привести к вторичному гиперпаратиреозу, который в свою очередь приводит к усилению костного обмена. Данные международных исследований продемонстрировали широкую распространенность дефицита витамина D среди пожилых жителей.
В случае отсутствия гиперкальциемии рекомендовано назначение кальция карбоната в дозе 1000 мг в сутки, а Витамина D в количестве 800 МЕ в процессе терапии остеопороза. Рекомендуется использовать витамин D3, который содержится во многих комбинированных препаратах, сочетающих кальций и витамин D3. Одна таблетка таких средств обычно включает 500-600 мг кальция и 200-400 МЕ витамина D3.
Что же касается активных метаболитов витамина D и их аналогов, то в соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями по ОП альфакальцидол показан при первичном ОП у лиц старше 65 лет в следующих случаях: при снижении функции почек (уровень креатинина у женщин >150 мкмоль/л, у мужчин >200 мкмоль/л); когда нет увеличения экскреции кальция с мочой через 6-8 недель от начала терапии нативным витамином D в дозе 600-1 000 МЕ в день; в случае развития интоксикации при применении эффективных доз холекальциферола. Абсолютным показанием к применению активных метаболитов витамина D являются ренальные остеодистрофии при повышении уровня ПТГ в 2-3 раза выше нормы. При лечении необходим контроль уровня кальция в крови через 2, 6, 8 недель лечения, затем 1 раз в 3 месяца.
Медикаментозная терапия остеопороза
Все медикаменты, применяемые для лечения подтвержденного остеопороза, можно условно разделить на три категории. К первой группе относятся средства, которые в основном снижают процесс резорбции костной ткани — это эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов (СМЭР), кальцитонины, бисфосфонаты и деносумаб. Вторая группа включает медикаменты, которые преимущественно стимулируют остеогенез: анаболические стероиды, андрогены, паратиреоидный гормон и его фрагменты, а также соматотропный гормон. К третьей категории относятся препараты, оказывающие многоплановый эффект на костную ткань и оба процесса костного ремоделирования, среди которых можно выделить стронция ранелат, витамин D и его активные метаболиты.
Основным критерием оценки эффективности лекарственных средств, используемых для лечения и профилактики остеопороза, является снижение числа новых переломов. Кроме того, препараты можно классифицировать в зависимости от их доказанной способности предотвращать новые переломы.
С этих позиций эффективными препаратами считаются бисфосфонаты, деносумаб, паратиреоидный гормон, стронция ранелат, эстрогены, СМЭР, кальцитонины. Для солей кальция и витамина D, а также его активных метаболитов доказана возможность предотвращения внепозвоночных переломов у лиц старше 70 лет и при доказанном дефиците данного витамина. Выбор терапии определяется формой ОП, степенью потери массы кости, наличием предшествующих переломов костей, скоростью прогрессирования ОП. Длительность лечения первичного ОП составляет не менее 3 лет, при тяжелом течении – 5 лет.
Эстрогены продемонстрировали способность предотвращать как переломы позвоночника, так и экстрапозвоночные переломы. В результате одного из направлений исследования WHI, где применялась терапия эстрогеном и прогестагеном на протяжении трех лет, было зафиксировано снижение риска переломов бедра и позвоночника на 34%, а также на 24% — общей частоты переломов.
В мета-анализе на основании рецензий 57 рандомизированных исследований с 1966 по 1999 г. показано, что применение заместительной гормонотерапии (ЗГТ) в течение 5 лет снижает риск переломов позвоночника в среднем на 34% и переломов других локализаций – на 13%. Показания к применению ЗГТ для профилактики и лечения ОП стали более ограниченными в связи с опубликованием результатов некоторых длительных проспективных исследований, где было показан негативный эффект эстроген-гестагенных препаратов на частоту развития тромбозов, случаев сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы, при том, что снижалась частота рака толстой кишки. Для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза предпочтительны низкие дозы эстрогенов (1-2 мг) в виде эстрадиол-валерата или 17-бета-эстрадиола в сочетании с прогестинами (при интактной матке) или только эстрогены у женщин после гистерэктомии. В ряде случаев возможно применение Тиболона.
С этой точки зрения применение эстроген-гестагенных препаратов для профилактики и лечения ОП можно считать обоснованным в следующих случаях: у женщин до 60 лет с низкой массой кости при отсутствии сердечно-сосудистого риска и риска тромбозов и тромбоэмболий; в ситуации ОП вследствие первичного или вторичного гипогонадизма у женщин; при состоянии после овариоэктомии. Оптимальная длительность лечения ОП с использованием ЗГТ составляет до 3 лет при отсутствии противопоказаний и тщательном динамическом контроле.
За рубежом широко используют СМЭР второго поколения, обладающих положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен и являющихся антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам, т.е. они не обладают пролиферативным действием на матку и молочные железы. Многоцентровые плацебо-контролируемые исследования, проведенные в США и Европе, показали достоверный прирост МПКТ на 2-3% в позвонках и проксимальных отделах бедренной кости, снижение частоты переломов тел позвонков на 30-50%, но нет данных об эффективной профилактике внепозвоночных переломов с помощью указанных лекарств. Противопоказаниями при назначении данного препарата являются тромбозы и тромбэмболии в анамнезе, выраженные приливы.
Кальцитонин оказывает значительное влияние на замедление резорбции костной ткани, подавляя активность остеокластов и уменьшая их количество, что способствует его гипокальциемическому эффекту. Кроме того, кальцитонин обладает выраженным анальгезирующим действием на болевые симптомы в костях. Наиболее широко используется синтетический кальцитонин, получаемый из лососей. В большинстве случаев его применяют в виде назального спрея. Доказано, что ежедневное использование спрея кальцитонина в дозе 200 ЕД на протяжении 3-5 лет значительно снижает риск появления новых переломов тел позвонков при постменопаузальном остеопорозе.
Согласно российским клиническим рекомендациям по ведению ОП назальный спрей кальцитонина является препаратом второй линии при лечении ПМО. Но он может являться препаратом выбора у больных, имеющих острый болевой синдром на фоне компрессионных переломов тел позвонков при ОП. В настоящее время кальцитонин применяется все реже ввиду невысокой эффективности.
Обсуждается возможность канцерогенного действия этого препарата. Бисфосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот, они характеризуются заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р-С-Р). В зависимости от строения боковых цепей бисфосфонаты обладают разными свойствами.
Бисфосфонаты, используемые в терапии остеопороза, надежно связываются с костным минералом, подавляют резорбцию костной ткани и характеризуются низкой абсорбцией в ЖКТ, а также длительным удерживанием в костной ткани. Показания для их применения включают постменопаузальный, старческий, идиопатический и стероидный остеопороз, болезнь Педжета, костные метастазы и экстраоссальную кальцификацию. В настоящее время доступны для лечения остеопороза следующие бисфосфонаты: алендроновая кислота (алендронат), ризедроновая кислота (ризедронат), ибандроновая кислота (ибандронат) и золедроновая кислота (золедронат). Все эти препараты продемонстрировали высокую эффективность в предотвращении новых переломов по данным клинических исследований.
Алендронат назначают внутрь натощак за полчаса до еды в дозировке 70 мг раз в неделю, ризедронат — 5 мг ежедневно или 35 мг раз в неделю, ибандронат — 150 мг 1 раз в месяц натощак за час до еды или 3 мг внутривенно каждые три месяца. Золедронат вводят внутривенно капельно в дозе 5 мг в 100 мл раствора один раз в год. Терапия бисфосфонатами обычно длится от трех до пяти лет.
Лечение алендронатом в течение 3 лет увеличивает минеральную плотность кости на 6-8%, снижает частоту возникновения новых переломов тел позвонков и периферических костей на 47-56% и не вызывает нарушения минерализации костной ткани. Многолетний опыт лечения и высокая эффективность в отношении предупреждения различных переломов делают последний препарат наиболее часто назначаемым для терапии ОП. Схожие данные получены и по применению ризедроната и ибандроната. Бисфосфонаты позиционируются как препараты первой линии для лечения ПМО (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат). Женщинам в ранней менопаузе с низкой МПК для профилактики остеопороза бисфосфонаты можно назначать в уменьшенной дозе (доказана эффективность половинных доз алендроната или введения золедроновой кислоты 1 раз в 2 года).
Деносумаб был зарегистрирован в России для лечения остеопороза в октябре 2011 года. Этот препарат относится к антирезорбтивной таргетной терапии и представляет собой полное моноклональное антитело, нацеленное на RANKL (лиганд ядерного рецептора капа-бета), уровень которого повышается при остеопорозе и способствует образованию остеокластов.
Проведенные широкие клинические исследования доказали его способность снижать риск переломов тел позвонков на 68%, внепозвоночных переломов – на 20%, переломов проксимального отдела бедренной кости – на 40%. Лекарство хорошо переносится, вводится в дозе 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев Деносумаб можно отнести к препаратам первой линии для лечения остеопороза.
Механизмом действия паратиреоидного гормона (ПТГ) является стимуляция костного обмена, преимущественно костеобразования за счет усиления превращения преостеобластов в остеобласты, усиления функции остеобластов, удлинения периода их жизни при интермиттирующем применении малых доз ПТГ. Для лечения ПМО и сенильного ОП у женщин и мужчин применяют фрагменты 1-34, 1-38, интактную молекулу 1-84 ПТГ либо аналоги ПТГ. Данный гормон является единственным препаратом из группы стимуляторов остеогенеза, для которого продемонстрировано достоверное снижение как позвоночных (на 65%), так и внепозвоночных (на 53%) переломов, а также повышение за 2 года лечения МПК на 10-13%. Эти данные получены для терипаратида (1-34 ПТГ), который был зарегистрирован для лечения ОП в России в 2005 г., но пока отсутствует в аптечной сети. Терипаратид назначается в виде однократных ежедневных инъекций, длительность лечения – до 2 лет.
Стронция ранелат – единственный препарат, для которого доказано равнонаправленное действие на костное ремоделирование: стимуляция костеобразования на 16-24% и подавление резорбции костной ткани на 10-20%. В больших проспективных исследованиях SOTI (1 649 пациенток в постменопаузе) и TROPOS (5 091 пациентка) длительностью 5 лет было доказано достоверное снижение частоты возникновения новых переломов на 37-41% через 3 года и на 31% через 5 лет, периферических переломов на 15 и 16% соответственно.
При этом наблюдается значительное увеличение минеральной плотности кости как в позвонках, так и в проксимальном отделе бедра. Оптимальный период лечения остеопороза с наличием переломов составляет пять лет, однако безопасность и эффективность препарата подтверждены даже при десятилетнем использовании. Возможные побочные эффекты включают склонность к диарее и головные боли. Этот медикамент противопоказан для людей с анамнезом тромбозов или тромбоэмболий.
Недопустимо повторное назначение стронция ранелата при появлении сыпи или других кожных проявлений на фоне приема препарата. Он назначается ежедневно в виде порошка, растворяемого в воде через 2-3 часа после последнего приема пищи.
Таким образом, в настоящее время доказана эффективность для лечения и профилактики остеопороза у большого числа препаратов, выбор которых зависит от особенностей конкретного пациента, его степени приверженности к лечению, спектра возможных побочных проявлений лекарства.