Можно ли использовать соленые компрессы при закрытом переломе латерального мыщелка плечевой кости

При закрытом переломе латерального мыщелка плечевой кости применение соленых компрессов может вызвать раздражение тканей и ухудшить состояние окружающих структур. В первые дни после травмы предпочтительнее использовать холодные компрессы для снижения отека и боли.

После первичного периода лечения, когда уменьшится болевой синдром, можно обсуждать использование компрессов с различными компонентами, в том числе соленых. Однако перед применением таких процедур обязательно следует проконсультироваться с врачом.

Класс В: тип IA и IIА переломы латерального мыщелка плечевой кости

Существуют два основных механизма, способствующих образованию переломов латерального мыщелка, относящихся к классу В.

Первый из них заключается в специфическом анатомическом расположении латерального мыщелка, что делает его более восприимчивым к травмам. Когда локтевой сустав согнут, прикладываемая сила к задней области мыщелка может вызвать его перелом.

Второй механизм касается разогнутого локтевого сустава, где перелом возможно спровоцировать сила, направленная на приведение и гиперэкстензию. У детей ротация отломанных фрагментов появляется как следствие работы мышц-разгибателей, тогда как у взрослых она встречается реже. При осмотре обычно отмечается болезненная чувствительность и отек в области поврежденного мыщелка.

На снимках в переднезадней и боковой проекциях обычно отмечается расширение межмыщелкового расстояния. Отделившийся фрагмент может быть смещен проксимально, но обычно он находится ниже и кзади от нормального положения. Переломы II типа могут привести к транслокации локтевой кости. У детей, у которых процесс окостенения не завершился, следует сделать снимки в сравнительных проекциях. Сопутствующие повреждения обычно не наблюдаются.

Лечение перелома латерального мыщелка плечевой кости

Из-за высокой вероятности осложнений все переломы латерального мыщелка требуют срочной консультации ортопеда для назначения необходимого лечения и дальнейшего наблюдения. Для переломов класса В, тип IA (без смещения): руку необходимо зафиксировать с помощью длинной лонгеты, обеспечив согнутый угол в локте, супинированное предплечье и разогнутый лучезапястный сустав. Это поможет уменьшить расхождение фрагментов, вызванное натяжением мышц. Конечность подвешивается в перевязи, а через два дня для контроля согласования фрагментов делают рентгенографию. После уменьшения отека накладывается длинная гипсовая повязка.

Класс В: тип IA (со смещением). Показана неотложная консультация ортопеда. Если она невозможно, репозицию может выполнить врач отделения неотложной помощи. После применения анальгетиков и миорелаксантов предплечье разгибают и на сломанный фрагмент оказывают прямое давление. Репозиция облегчается супинацией в сочетании с отведением.

Рекомендуются рентгенография сразу после репозиции, охлаждение, поднятое положение конечности и госпитализация пациента. Многие ортопеды предпочитают в этом случае открытое восстановление с внутренней фиксацией.

Переломы класса В, тип IIА (без смещения). Начальное лечение включает накладывание передних и задних длинных лонгет. Локтевой сустав должен оставаться согнутым под углом более 90° при супинированном положении предплечья и разогнутом лучезапястном суставе. Через 2-3 дня следует провести повторное рентгенографическое обследование, чтобы подтвердить правильное положение фрагментов, после чего накладывается длинная гипсовая повязка (см. Приложение).

Переломы класса В, тип IIА (со смещением). Все пациенты с такими переломами немедленно направляются к опытному хирургу-ортопеду. Наиболее эффективным методом лечения будет открытая репозиция с внутренней фиксацией, так как закрытая коррекция часто приводит к развитию вальгусной деформации локтевого сустава.

Перелом нижнего конца плечевой кости

Переломы нижней части плеча составляют до 2% от общего количества травм с повреждением костной ткани. В числе переломов верхних конечностей, этот процент достигает 24%, а среди всех переломов плечевой кости — 33%. Наибольшее количество пострадавших составляют молодые мужчины и пожилые женщины.

Первые чаще получают перелом нижнего конца плечевой кости из-за рискованного поведения. Вторые – ломают дистальную часть плеча на фоне остеопороза. Нередко страдают и дети возрастом 3-11 лет по причине незавершенного остеогенеза и своей неусидчивости.

Определить такие травмы достаточно просто, но лечение может представлять серьезные сложности: частые смещения, образование осколков, внутрисуставные повреждения и травмы нервных и сосудистых пучков препятствуют восстановлению функциональной способности руки.

Анатомия

Нижний, дистальный отдел плечевой кости начинается в месте, где ее тело (диафиз) переходит в нижнее треугольное расширение, и плотная кортикальная кость диафиза сменяется губчатой.

В нижнем конце плечевой кости присутствуют следующие анатомические элементы:

• медиальный мыщелок с суставной поверхностью для соединения с локтевой костью и блоком плеча;
• латеральный мыщелок, образующий сустав с лучевой костью, несущий головчатое возвышение;
• внутренний и наружный надмыщелки – костные выступы над областями образования мыщелков плеча.

Особенность этого отдела в том, что существенные объемы кости покрыты суставной капсулой, что приводит к большой частоте внутрисуставных переломов. Также по задней поверхности проходит сосудисто-нервный пучок: плечевая артерия, лучевой и срединный нервы.

Механизмы повреждения

Чаще всего травмы в дистальной части плечевой кости происходят из-за падений на локоть – вперед, назад или вбок. Дополнительные факторы: дорожно-транспортные происшествия, удары по руке, агрессивные взаимодействия в драках.

У молодежи нижний отдел плеча ломается от сильных, высокоэнергетических воздействий. Чтоб сломать руку пожилой

Женщины могут получить такие повреждения даже при незначительных травмах: остеопороз ослабляет кости и затрудняет процесс заживления переломов.

Разновидности травм

Переломы нижней части плеча имеют разнообразные варианты, что обуславливает несколько классификаций. Основным ориентиром служат мыщелки.

Надмыщелковый перелом характеризуется линией перелома, проходящей выше перехода диафиза плеча в расширение треугольной формы, тогда как чрезмыщелковые переломы возникают ниже и затрагивают мыщелки.

По направлению

Существуют сгибательные переломы, при которых осколки смещаются вперед, и разгибательные, с переносом отломков назад.

Сгибательные представляют больший риск в плане повреждения лучевого нерва, так как сосудисто-нервный пучок при таком механизме растягивается.

Они классифицируются в зависимости от целостности латерального надмыщелка:

1. Тип 1, стабильный. Латеральный мыщелок не поврежден.

2. Тип 2, нестабильный. Линия перелома проходит через латеральный мыщелок.

Отношение к суставной капсуле

Описывает расположение линии перелома следующим образом:

1. Внесуставные надмыщелковые – перелом находится вне суставной капсулы.

2. Внутрисуставные чрезмыщелковые – повреждены структуры, покрытые капсулой локтевого сустава.

3. Частично внутрисуставные – линия перелома находится за капсулой и заходит под нее.

Классификация Jupiter

Рассказывает о морфологическом типе перелома:

• высокий Т-образный с линией перелома по краю отростка локтевой кости или выше;
• низкий Т-образный – перелом расположен выше блока плеча, но ниже локтевой ямки;
• Y-образный, когда две линии перелома проходят через надмыщелки и сходятся около блока плечевой кости;
• Н-образный – представляет собой значительную фрагментацию дистального отдела плеча;
• медиальный и латеральный лямбда-тип – означает перелом блока плечевой кости с затрагиванием медиального или латерального мыщелка.

Анатомическая классификация

Эта классификация описывает, какая часть дистальной области плечевой кости подверглась перелому. Она практически полностью охватывает внутрисуставные повреждения:

• чрезмыщелковые сгибательные и разгибательные;
• эпифизеолиз – встречается у детей и характеризуется нарушением целостности зоны роста с её смещением;
• межмыщелковые;
• переломы наружного и внутреннего мыщелков со смещением апофизов или без;
• повреждение головчатого возвышения плеча.

Любой из перечисленных переломов может сопровождаться смещением и это происходит очень часто. Высока вероятность, что одновременно произойдет перелом или вывих костей предплечья.

Симптомы перелома

• Боль в области локтя после травмирующего воздействия;
• изменение формы нижнего участка плеча;
• разница в симметрии между поврежденной и здоровой конечностью;
• возникновение отека в области локтевого сустава и мыщелков;
• невозможность выполнять активные движения в предплечье;
• боль и хруст при попытках выполнить пассивные движения предплечьем.

Если отломки или отек вовлекают в патологический процесс нервы и сосуды, то на предплечье и кисти с больной стороны будут нарушения чувствительности и двигательной функции, разница в пульсе со здоровой стороной. Массивный отек с отсутствием пульса на запястье говорит о вероятном разрыве плечевой артерии, что требует неотложной помощи.

Методы диагностики

Рентгенологические исследования играют ключевую роль: необходимо сделать снимок травмированной области в двух проекциях. Важно также захватывать верхнюю часть предплечья, чтобы исключить вероятность перелома нижнего конца плечевой кости в сочетании с повреждением локтевой или лучевой костей.

Многооскольчатый межмыщелковый перелом плечевой кости

Если травма произошла у ребенка, необходимо провести рентгенографию обеих рук и оценить симметричность зон роста и участков окостенения.

Дополнительные инструментальные методики (КТ, МРТ) задействуются по показаниям.

Консервативное лечение перелома дистального эпифиза плеча допустимо, если нет смещения, а линия перелома проходит над мыщелками, вне суставной капсулы. В этих случаях на внешнюю поверхность верхней конечности от плеча до кисти накладывается гипсовая лонгета, причем рука в локте должна быть согнута под прямым углом.

Если снимок показывает простой перелом с некоторым смещением, можно попробовать провести репозицию. После сопоставления отломков накладывается лонгета, проверятся пульс и симптомы поражения нервов предплечья. Больше двух раз пытаться провести репозицию не стоит: есть риск нанести травму мягким тканям со сложными последствиями.

Сквозь крупные отломки при двух-трех фрагментах могут быть достигнуты хорошие результаты с помощью скелетного вытяжения, а также применения компрессионно-дистракционной техники с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и других.

Оперативное лечение показано при сложных многооскольчатых переломах и неудачных попытках репозиции простых травм. Отломки соединяются спицами, пластинами, костными штифтами или винтами.

Оперативное лечение многооскольчатого перелома с помощью пластин.

В процессе операции важно избежать повреждения нервно-сосудистого пучка. Также крайне нежелательно отделять костные отломки от связок и мягких тканей, поскольку это может привести к некрозу фрагментов и их секвестрации.

Благодаря правильному лечению, восстановление после разных переломов нижнего отдела плеча наступает в течение 3-4 недель. На реабилитацию требуется еще примерно столько же. Неправильное лечение повышает риск гибели лучевого, локтевого или срединного нервов, может привести к анкилозу или привычному вывиху локтевого сустава.

Экстренная медицина

Переломы наружного мыщелка плечевой кости представлены довольно часто. Они могут возникать как от прямого, так и непрямого воздействия травмирующей силы. При падении на руку с разогнутым локтем головка лучевой кости упирается в наружный мыщелок, что вызывает его смещение. Аналогичная травма случается при падении на локоть с отведенной рукой.

В одних случаях откалывается мыщелок с голов­чатым возвышением, в других в отломок включена и часть блока плечевой кости. Величина отколовшегося мыщелка на­ходится в прямой зависимости от положения предплечья в момент травмы: чем больше выражена пронация предплечья в момент травмы, тем меньший кусок кости отламывается. Плоскость излома всегда проходит косо снизу вверх и спереди назад, как правило, проникая в сустав.

Чаще всего отломок, который откололся, смещается вверх и наружу. Смещение к наружной и задней стороне может быть незначительным. Иногда отломок смещается вниз и вращается на 90—180°, в результате чего хрящевая часть отколовшегося мыщелка оказывается вблизи плоскости перелома плеча. Это смещение обусловлено сокращением мышц, прикрепляющихся к лучевым разгибателям кисти.

Трудности диагностики перелома наружного мыщелка без смещения возникают, особенно у детей. Даже при выполнении рентгенографии в двух проекциях не всегда удается установить диагноз, поскольку линия перелома может проходить через хрящевую часть, которая не видно на снимках. При наличии отека и выраженной болезненности, особенно при нажатии на наружный мыщелок, следует заподозрить перелом без смещения фрагмента.

Переломы наружного мыщелка с смещением легче распознаются, однако и в этом случае трудно точно диагностировать на основании только клинических проявлений место перелома, направление смещения и плоскость излома. Обычно при клиническом осмотре можно только подтвердить факт наличия перелома.

Перелом надмыщелка сопровождается значительным кровоизлиянием в сустав, рез­кой болезненностью в области локтевого сустава, особенно при активных движениях и попытке произвести пассивные движе­ния. При разогнутом локте значительно увеличивается физио­логическое вальгирование предплечья. Нарушаются соотно­шения ориентирующих костных выступов — признак Маркса.

Более ясную картину о характере перелома и смещении отломков предоставляет рентгенограмма локтевого сустава в двух проекциях. Часто только сопоставление рентгенограмм пострадавшего и здорового суставов позволяет установить тип перелома.

Лечение. При переломе наружного мыщелка без сме­щения накладывают заднюю гипсовую лонгету на 7—11 дней, после чего снимают ее и начинают функциональную терапию. Обычно при этих переломах функция локтевого сустава быстро и полностью восстанавливается.

Лечение перелома наружного мыщелка со смещением значительно усложняется и требует его вправления. Вправление отломков следует проводить под общим наркозом, лучше всего в рентгенологическом кабинете, чтобы визуально подтвердить положение наружного мыщелка.

Если такой воз­можности нет, то в комнате, где производят вправление, должен быть подготовлен передвижной рентгеновский аппа­рат. Репозицию желательно выполнять, имея двух или, в крайнем случае, одного помощника. Один помощник удерживает отведенное плечо, дру­гой захватывает предплечье обеими руками и прида­ет ему положение супина­ции.

Хирург, занимающийся вправлением отломка, выпрямляет предплечье и устраняет выраженное вальгусное положение, затем большими пальцами обеих рук смещает наружный мыщелок в дистальном направлении. В этот момент обычно ощущается движение мыщелка. Не ослабляя давления пальцами на мыщелок, хирург просит ассистента согнуть предплечье до прямого угла. Предплечье располагается между супинацией и пронацией. Если вправление происходит в рентген кабинете, то делают рентгеновский снимок, не ослабляя давления на мыщелок.

После сопоставления отломков наложите заднюю гипсовую лонгету от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Лонгета, охватывающая 2/3 окружности плеча и предплечья, должна быть тщательно оформлена, особенно в области локтя. Лонгету фиксируют мягким бинтом. После наложения гипсовой лонгеты выполняется контрольная рентгенография в двух проекциях. Если наружный мыщелок правильно установлен и удерживается повязкой, пациента оставляют под наблюдением врача на 1—2 часа для проверки на наличие сосудистых расстройств.

Больного отпускают домой, обязав его явиться к врачу через 5—6 дней. К этому времени обычно начинает уменьшать­ся гемартроз, спадает отечность мягких тканей и гипсовая повязка становится свободной, в связи с чем может возникнуть вторичное смещение отломка. Не позже 7-го дня после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму в двух проекциях, чтобы быть уверенным в том, что под повязкой не наступило смещения репонированного мыщелка. Если же оно произошло, то необходимо снять лонгету и попы­таться еще раз репонировать сместившийся мыщелок. В случае неудачи больного направляют в стационар для оперативного вправления наружного мыщелка.

Если мыщелок вправлен и хорошо фиксируется гипсовой лонгетой, то оставляют ее у детей не менее чем на 2 недели, у подростков — до 3 недель, а у взрослых — 3—4 недели. С первых дней после наложения гипсовой лонгеты рекомендуется начинать выполнять движения в плечевом суставе и пальцах.

После снятия гипсовой лонгеты руку подвешивают на косынке и под руководством методиста приступают к восстановлению объема движений в локтевом суставе. У детей и подростков функция локтевого сустава восстанавливается значительно быстрее, чем у взрос­лых; обычно через 6—7 нед дети свободно пользуются рукой. У взрослых трудоспособность восстанавливается спустя 8 — 9 нед. Физиотерапевтическое лечение в сочетании с лечебной гимнастикой способствует более быстрому восстановлению движений в поврежденном суставе.

Переломы наружного надмыщелка случаются значительно реже по сравнению с внутренним и возникают в результате непрямой травмы во время резкого приведения предплечья при прямом положении руки. У взрослых это приводит к отрыву связки от места прикрепления вместе с частью кортикальной пластины, а у детей — к отрыву самого надмыщелка. Из-за сокращения мышц, прикрепляющихся к наружному надмыщелку, отломок смещается вниз, а при разрыве суставной капсулы может застрять между суставными поверхностями головки лучевой и плечевой костей.

Основные симптомы отрыва наружного надмыщелка аналогичны таковым при отрыве внутреннего. При пальпации наблюдается болезненность; если отломок не застрял, движения в локте могут происходить, но с болезненными ощущениями. Если отломок зажат, движения невозможны, и появляется незначительная гематома в области перелома. Несмотря на наличие четких клинических симптомов, необходимо выполнить рентгенографию локтевого сустава в двух проекциях.

Лечение свежих переломов такое же, как и переломов внутреннего мыщелка: сопоставление отломков при хорошем общем обезболивании, рентгенологический контроль после репозиции отломков и фиксации конечности гипсовой лонгетой. Срок фиксации находится в прямой зависимости от возраста больного: чем он моложе, тем меньше продолжительность фиксации. В основном эти сроки, а также показания к оперативному вмешательству такие же, как при переломах внутрен­него надмыщелка.