На какой стадии проводится эндопротезирование при коксоартрозе, осложнённом тендовагинитом

Эндопротезирование при коксартрозе, осложненном тендовагинитом, обычно выполняется на поздних стадиях заболевания, когда консервативные методы лечения уже неэффективны, а боль и ограничение движений становятся значительными. Важно учитывать, что наличие тендовагинита может повлиять на выбор метода хирургического вмешательства и тактику лечения.

Перед проведением эндопротезирования необходимо провести полноценное обследование, чтобы оценить состояние мягких тканей и функциональные возможности сустава. В некоторых случаях может потребоваться предварительное лечение тендовагинита для снижения воспаления и улучшения состояния пациента перед операцией.

Что такое «код по МКБ»?

МКБ представляет собой Международную Классификацию Болезней. В настоящее время применяется десятая версия этой классификации, известная как МКБ-10. Кодировка диагнозов согласно МКБ используется в разных сферах, включая статистику и шифрование. Однако эта классификация не предлагает конкретных указаний относительно того, какие операции или виды эндопротезирования могут понадобиться. Что касается тазобедренного сустава, существуют следующие варианты:

Возможно ли обойтись без протезирования при переломе костей тазобедренного сустава?

На этот вопрос нет четкого ответа, и причина довольно проста: каждая ситуация уникальна, как и сами пациенты и их травмы. Если у молодого человека случается перелом шейки бедренной кости, то чаще всего ему будет предложен остеосинтез, что подразумевает использование металлических конструкций для скрепления обломков кости с целью их сращивания. Если сращивание произойдет, есть высокая вероятность, что поврежденный сустав прослужит долго, и необходимость в протезировании может не возникнуть. Однако в случае, если процесс сращивания не пройдет успешно (это довольно распространенное явление), либо возникнет некроз головки бедренной кости, то протезирование станет неизбежным.

При травме, в результате которой повреждается головка бедренной кости, единственным выходом является первичное протезирование. Попытки собрать головку из осколков и ожидать сращивания в этом случае нецелесообразны — головка уже мертва сразу после получения травмы. Похожая ситуация наблюдается и при травмах вертлужной впадины — части таза, в которую входит головка бедра. Если произошел перелом вертлужной впадины, то почти всегда повреждается и ее хрящ. Даже в случае перелома без смещения, или после удачной операции по сопоставлению и фиксации костей, хрящ будет продолжать разрушаться. Более того, хрящ на головке бедра также окажется под угрозой, поскольку при травме (которая всегда является результатом сильного удара, поскольку происходил перелом костей таза) головка сталкивается с впадиной с огромной силой, что негативно сказывается на хрящах.

Безусловно, чаще переломы костей тазобедренного сустава происходят у пожилых людей. Это связано, в основном, с неудовлетворительной плотностью костей, составляющих тазобедренный сустав (остеопороз). В группе риска также находятся женщины в менопаузе, спортсмены, и, как ни странно, дети.

С появлением и широким развитием различных экстремальных видов спорта и новых средств передвижения (таких как горные лыжи, сноуборды, горные велосипеды, скейтборды, ролики, паркур, самокаты, моноколёса, гироскутеры и электросамокаты) наблюдается резкое увеличение числа детских травм конечностей, в том числе переломов шейки бедра. Другой серьезной проблемой у детей является болезнь Пертеса, также известная как некроз головки бедренной кости. Эта патология, которая ранее считалась инвалидизирующей и неизбежно приводила к разрушению головки, сегодня успешно лечится хирургически. Заменить тазобедренный сустав ребенку можно только после завершения роста костей, то есть в возрасте 17-18 лет, что позволяет ему вести полноценный образ жизни на протяжении многих лет.

Современные эндопротезы суставов

Современные эндопротезы имеют надежную конструкцию, отражающую естественную форму суставов, и изготавливаются из качественных, долговечных биосовместимых материалов. Каждый протез тазобедренного сустава включает в себя две основные части:

• Керамический шар, соединенный с металлическим стержнем, который внедряется в бедренную кость, служащий головкой бедра.
• На месте вертлужной впадины устанавливается металлическая чаша (чаще всего титановая), внутри которой находится пластик, обеспечивающий плавное движение.

Основные компоненты эндопротеза коленного сустава включают:

• Бедренный компонент — металлическая «коронка», которая надевается на нижнюю часть бедренной кости, как у коронки для зуба.
• Большеберцовый компонент, который фиксируется на верхней части большеберцовой кости, Выполнен из металла и выглядит как платформа.
• Между этими металлическими компонентами помещается полимерная вкладка, которая обеспечивает скольжение при движениях и выполняет роль мениска.

Обычно соединение частей эндопротеза с костной структурой осуществляется с использованием специального цемента. Однако существует и безцементный вариант, который подходит, если состояние костной ткани удовлетворительное. Конструкции эндопротезов могут различаться: в некоторых из них компоненты бедра и большеберцовой кости не соединяются между собой, что допустимо при наличии прочных связок. В противном случае используются конструкции, где компоненты соединены посредством шарнира и не могут вращаться или скользить относительно друг друга.

Если решено заменить сустав, то перед операцией врач подробно консультирует пациента, рассказывает о моделях эндопротезов, их плюсах и минусах, подбирает оптимальный вариант.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Перед тем как принять решение о проведении эндопротезирования, врач проводит всестороннее обследование пациента. Этот процесс включает в себя оценку всех «за» и «против», а также ответы на три ключевых вопроса:

1. Насколько выражены симптомы заболевания?
2. Насколько сильно разрушена структура сустава?
3. Это заболевание мешает пациенту выполнять повседневные задачи или влияет на качество его жизни?

Операция назначается на плановой основе. Врач заранее определяет дату госпитализации в стационар, и к этому моменту пациент должен пройти предоперационное обследование, которое включает в себя:

• общий и биохимический анализы крови;
• анализ мочи;
• коагулограмму, исследующую свертываемость крови;
• анализы на инфекционные заболевания: вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис;
• определение группы крови и резус-фактора;
• ЭКГ;
• флюорографию или рентген груди.

Перед вмешательством пациент обязан проинформировать врача о наличии сопутствующих заболеваний, а также о медикаментах, которые он принимает, поскольку некоторые из них, возможно, придется временно отменить, и сообщить о наличии аллергических реакций.

Виды эндопротезов

Различают следующие разновидности имплантов:

В зависимости от конструктивных характеристик

• Однополосные — применяются для замены головки сустава.
• Двухполосные — дают возможность заменить и головку, и впадину.

По методике фиксации

• С эффектом врастания — обеспечивают бесцементное крепление импланта.
• С цементированием — подходят для пожилых пациентов с ограниченной активностью.

По материалу изготовления

• Металлические — больше подходят мужчинам и не рекомендуются женщинам, планирующим в дальнейшем беременность.
• Керамические — характеризуются гипоаллергенными свойствами, долговечностью и широкой совместимостью.
• Металлопластиковые — рекомендуется людям, ведущим малоподвижный образ жизни.
• Керамопластиковые — самый выгодный вариант по цене, но имеют довольно высокий темп износа по сравнению с аналогами.

Виды и особенности операций по эндопротезированию

В зависимости от клинической ситуации может быть выполнена как частичная, так и полная замена сустава. При выборе метода протезирования врач учитывает следующие факторы:

• наличие у пациента хронических заболеваний;
• состояние хрящевой и костной тканей;
• возраст пациента;
• степень повреждения сустава и так далее.

Чаще всего пожилым пациентам проводят частичную замену сустава, срок службы которой составляет в среднем 5-7 лет. После этого может потребоваться повторное вмешательство.

Полная замена сустава позволяет восстановить подвижность тазобедренного сустава на 100%. В среднем конструкция служит не менее 12-15 лет. Важно отметить, что такая операция подразумевает более высокий уровень травматичности и требует продолжительного реабилитационного периода.

Для обеспечения доступа к поврежденной зоне используются различные виды разрезов:

• задний;
• передний;
• переднебоковой;
• комбинированный.

После того как доктор получает доступ к поврежденной области, он вскрывает сустав и удаляет пораженные ткани. Далее осуществляется экстракция бедренной головки и вертлужной впадины, после чего протез помещается на свое место и накладываются швы.

Возможные осложнения после эндопротезирования

После операции по замене тазобедренного сустава осложнения различных типов встречаются в 4,3% случаев. Снизить вероятность осложнений позволяет хорошая стабильность протеза, соблюдение всех санитарных норм, а также раннее выявление и предотвращение возможных послеоперационных проблем. К подобным состояниям относятся:

• тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
• тромбофлебит поверхностных вен;
• пролежни;
• эмболия, представляющая собой высокий риск летального исхода;
• пневмония, бронхит, плеврит.

Что касается местных осложнений, возникающих в области послеоперационной раны, то это могут быть:

• нагноение;
• образование воспалительных инфильтратов, гематом;
• кровотечение;
• расхождение краев раны (несостоятельность швов).

При замене тазобедренного сустава также могут развиваться гнойно-воспалительные (в 1,5-6,0% случаев) и тромбоэмболические осложнения (от 9,3 до 20,7% случаев)[3]. К этому могут добавиться асептическая нестабильность имплантата, вывихи головки эндопротеза, переломы вокруг протеза и послеоперационные невриты.

Если полная замена тазобедренного сустава проводится после предыдущих операций в этой области, риск осложнений значительно увеличивается. Возможность возникновения осложнений повышается с возрастом пациента и при наличии ожирения[4] и серьезных сопутствующих заболеваний.

Этапы реабилитации после операции

Реабилитация – это необходимое продолжение лечения после хирургического вмешательства. В среднем восстановление длится 3 месяца и состоит из нескольких последовательных этапов.

Ранний послеоперационный период

Сразу после операции конечность с имплантом помещается в определенном положении. Для обеспечения безопасного расстояния между ногами пациента используется специальная подушка, которая поможет предотвратить вывих импланта при перемещениях в постели.

Уже в первые 24 часа после успешно проведенного хирургического вмешательства пациенту следует начинать выполнять легкие упражнения, получая при этом практические советы и информационную поддержку от врача-реабилитолога. Важным первым шагом становится введение дыхательной гимнастики. Здесь акцент ставится на развитие мышц, участвующих как в грудном, так и в брюшном дыхании; стоит практиковать их одновременное использование во время дыхания. В течение первых двух недель необходимо спать только на спине, а на четвертые сутки становится возможным кратковременно поворачиваться на здоровую сторону.

Раннее активное участие здоровой конечности имеет критическое значение для предотвращения послеоперационных осложнений. В случае оперированной ноги в течение первых суток достаточно выполнять изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра.

В этот период Важно грамотное соблюдение гигиенических норм, проведение мероприятий по профилактике пролежней. Дренаж из раны удаляется, как правило, уже на вторые сутки. Пациента обучают правильно ухаживать за послеоперационным швом. В это же время он начинает садиться, при этом подколенная ямка должна располагаться на краю кровати.

При вставании пациент должен опираться на здоровую ногу. Все поверхности, на которых он садится, должны быть расположены выше коленного сустава.

Существует множество специальных вспомогательных устройств, предназначенных для разработки суставов посредством пассивного воздействия. Например, для эндопротезирования тазобедренного сустава применяется тренажер Artromot K3,K4.

Как функционирует тренажер для разработки сустава

На вторые и третьи сутки пациент, используя костыли, начинает передвигаться по палате и отделению. Нагрузка на эндопротез должна увеличиваться постепенно — в начале она не должна превышать 25% от веса пациента. Для облегчения послеоперационного процесса разработаны различные медицинские аксессуары, например, приспособления для надевания носков.

После выписки

Лучшим вариантом после выписки из хирургического стационара будет перевод пациента в реабилитационное отделение для прохождения полноценного непрерывного восстановления. Но, к сожалению, такой вариант возможен не всегда. Часто больные продолжают лечиться в амбулаторных условиях, а посещение специализированных санаториев происходит далеко не сразу после выписки.

Для реабилитации оперированной конечности выполняются махи, сгибания и разгибания в суставе с использованием резинки для преодоления сопротивления. Также могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, среди которых хорошо зарекомендовали себя:

• миостимуляция мышц бедра;
• водные процедуры;
• лимфодренажный массаж.

Больным противопоказано сидеть, скрестив ноги, поднимать колено выше уровня тазобедренного сустава — угол сгибания не должен составлять менее 90°. Необходимо избегать тепловых процедур, таких как баня, сауна или горячий душ.

Спустя полтора месяца пациенту рекомендованы занятия в воде и лечебное плавание. В это время происходит переход с костылей на трость, которую следует держать в руке с противоположной стороны от оперированной конечности, чтобы облегчить опору при ходьбе.

Чем опасно эндопротезирование

Как и любая операция, эндопротезирование может давать осложнения (примерно в 5 % случаев), с которыми человеку в пожилом возрасте не всегда удается справиться. Если за раной обеспечен недостаточный уход, в нее может попасть инфекция. Вследствие неправильного двигательного режима имплант может подвергнуться вывиху или подвывиху, повредиться из-за травмы. Существует также риск тромбоэмболии легочной артерии, поэтому в послеоперационный период пациентам назначают противосвертывающие препараты и ЛФК.

Иногда из-за возникших осложнений может потребоваться повторное эндопротезирование.

Спорт и эндопротезирование – вещи несовместимые?

После эндопротезирования вы сможете заниматься спортом, однако выбор доступных видов деятельности будет ограничен. Рассмотрите плавание, занятия на велотренажерах, общую гимнастику. В дальнейшей перспективе можно заниматься гольфом, пешими прогулками, туризмом и лыжными прогулками — без экстремальных нагрузок. В некоторых случаях допускается верховая езда и игра в теннис. Однако от игровых видов спорта, легкой атлетики и горных лыж вам придется отказаться, если вы хотите, чтобы эндопротез прослужил долго.

В настоящее время при третьей стадии артроза нет необходимости принимать решение о проведении опасной процедуры эндопротезирования. Во многих случаях проблему можно решить с помощью инъекций синовиальной жидкости. На поздних этапах суставная щель практически закрыта, из-за чего хрящевые поверхности трутся друг о друга. Гелеобразное вещество вводится внутрь сустава, где оно раздвигает эти поверхности и устраняет трение. Хотя хрящи при этом не восстанавливаются, а сустав остается поврежденным, больной больше не испытывает боли и может свободно двигаться.

Внутрисуставные инъекции «Нолтрексин» подходят людям всех возрастов — противопоказания минимальны, независимо от причины болей в колене (травма или возраст). Эти инъекции не вызывают аллергических реакций и отторжения, предоставляя длительный эффект. Если вам рекомендовано эндопротезирование, не торопитесь идти к хирургу: уточните у ортопеда о целесообразности внутрисуставных инъекций. Возможно, это именно то, что вам необходимо!

Опыт других людей

Ирина, 52 года:

Я долго терпела боли в бедре и ограниченность движений. Врачи говорили, что у меня коксоартроз, который осложнен тендовагинитом. На первой стадии мы пытались лечить это медикаментами и физиотерапией, но боли не утихали. На третьей стадии доктор уже рекомендовал эндопротезирование, так как препараты уже не помогали, и я не могла нормально ходить. Операцию сделали, и сейчас я снова могу гулять с внуками.

Алексей, 45 лет:

У меня тоже была проблема с суставами, но я терпел до последнего. После нескольких визитов к врачу мне поставили диагноз коксоартроз во второй стадии с тендовагинитом. Врач объяснил, что медлить нельзя, так как страдает не только сустав, но и окружающие ткани. Я прошел курс лечения, но не обошлось без операции. В итоге сделали эндопротезирование, и сейчас чувствую себя значительно лучше.

Мария, 37 лет:

Я обратилась к врачу, когда начали возникать боли в тазобедренном суставе. Диагноз — коксоартроз с тендовагинитом упал как снег на голову. На стадии, когда начались проявления ограниченной подвижности, мне предложили операцию. Я не ожидала, что придется делать эндопротезирование так рано, но врач сказал, что это будет лучше, чем мучиться с постоянной болью и ухудшением состояния. Операция прошла успешно, и я уже начала заниматься легкими физическими упражнениями для восстановления.