Опасности фиброзного образования после удаления желчного пузыря: что нужно знать

Фиброзное образование на месте удаленного желчного пузыря может указывать на наличие рубцовой ткани, которая образовалась в процессе заживления после операции. В большинстве случаев такие изменения не представляют серьезной опасности и являются нормальным результатом хирургического вмешательства.

Тем не менее, важно следить за состоянием и периодически консультироваться с врачом, так как в редких случаях может возникнуть риск осложнений или других заболеваний, связанных с образованием. Регулярные обследования помогут выявить возможные проблемы на ранней стадии и предотвратить их развитие.

Почему с удалением желчного пузыря не всегда исчезают неприятные симптомы?

Операции, проводимые в плановом порядке и с учетом медицинских показаний, осуществляемые квалифицированными врачами, обычно приводят к полному выздоровлению и восстановлению нормального качества жизни. Тем не менее, в клинической практике возникают различные обстоятельства, когда операция может быть отложена или выполнена экстренно. Это может происходить без должной подготовки и без учета ухудшения других заболеваний пищеварительной системы, что значительно увеличивает вероятность осложнений после операции и оставляет прежние неблагоприятные симптомы.

Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) представляет собой состояние, при котором у пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, проявляются патологические симптомы, наиболее выраженным из которых является боль в области живота. Необходимо провести тщательную диагностику состояния для уточнения диагноза ПХЭС и выявления причин.

Наиболее распространенными причинами возникновения жалоб после удаления желчного пузыря, особенно болевого синдрома, являются:

• сопутствующие проблемы с желудочно-кишечным трактом, не связанные с операцией (диспепсия, синдром раздраженного кишечника, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвы, хронический панкреатит);
• осложнения, связанные с операцией – оставшиеся в желчных путях камни, длинная культя пузырного протока, сужение просвета общего желчного протока вследствие рубцевания, свищи желчевыводящих путей, а также нарушения работы сфинктера Одди*.

*сфинктер Одди — мышечное образование, находящееся на стенке двенадцатиперстной кишки и регулирующее поступление в нее желчи и панкератического сока.

Если в желчевыводящих путях обнаруживаются повреждения, которые невозможно исправить с помощью эндоскопических методов, может потребоваться повторная операция. В остальных случаях акцент сделан на лечении выявленных заболеваний ЖКТ.

Причины образования камней в желчных путях

Каждому пациенту, перенесшему холецистэктомию, необходимо оценивать вероятность холедохолитиаза (камней в желчных путях).

Камни в желчных протоках могут образоваться двумя путями:

1. Перемещение камней из желчного пузыря в общий желчный проток. Обычно они состоят из холестерина.
2. Образование камней непосредственно в желчных протоках. Эти камни являются пигментными и состоят из билирубината кальция. Более подробно о составе желчных камней можно узнать здесь.

К факторам, способствующим загустению желчи и, соответственно, образованию камней в желчных путях, относятся:

• анатомические аномалии желчевыводящих путей, такие как сужения и стриктуры общего желчного протока (холедоха);
• пожилой возраст;
• гипотиреоз;
• бактериальные инфекции.

Чем дольше откладывается операция по удалению желчного пузыря, тем больше риск образования камней в желчевыводящих путях в послеоперационный период из-за большей вероятности осложнений.

Какая тактика возможно при остром холецистите?

Пациенты с клиническими признаками перитонита требуют неотложной операции. В таких случаях предпочтение отдается «открытой» холецистэктомии. В отдельных ситуациях удается обойтись без удаления желчного пузыря, установив холецистостому (дренажную трубку для желчи). Особенно этот минимально инвазивный метод оказывается полезным для пациентов, страдающих от серьезных сопутствующих патологий, которые могут не перенести обширное хирургическое вмешательство.

При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.

При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.

В ряде публикаций 2016 года в ведущих медицинских учреждениях США, Европы и Азии была проведена значительная работа по выбору оптимального времени для хирургического вмешательства при остром холецистите.

Хирургическое отделение Университетского госпиталя в Братиславе провело исследование, сравнивающее результаты экстренных и плановых операций при остром холецистите. Полученные данные показывают, что холецистэктомии, осуществленные в течение 72 часов после начала симптомов, связаны со снижением числа конверсий и осложнений, а также с сокращением сроков госпитализации и восстановления пациентов.

Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа. Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции). Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.

Французская команда из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также представила анализ характеристик «сложного холецистита». Оценка возможных трудностей операции является необходимым шагом для минимизации осложнений.

Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.

Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?

Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.

Следует отметить, что хроническое гнойное воспаление инициирует два основных процесса: в полости пузыря образуется гнойная масса, а стенки пузыря подвергаются рубцеванию, что ведет к сужению просвета. В результате повышается давление внутри пузыря, и он пытается избавиться от своего содержимого через протоки или стенку.

Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи. Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.

Какую тактику следует выбрать?

Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.

В первую очередь мы отказались от попыток консервативного лечения острых состояний.

Считаем, что в экстренных случаях предпочтительно использовать лапароскопический доступ. Открытая операция может быть оправдана лишь в ситуациях, когда предоперационная подготовка невозможно и необходимо «выгребание» содержимого вручную.

Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.

Оптимизация подхода к лечению «сложного» холецистита основана на следующих принципах:

• необходимо провести глубокий предоперационный анализ индивидуальных особенностей течения заболевания, используя данные УЗИ и лабораторных исследований;
• в случае подозрения на возможные сложности целесообразно привлечь к работе дополнительную команду специалистов и обеспечить операционный зал необходимым оборудованием.

С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:

• важно применять активную тактику и проводить хирургическое вмешательство на ранних сроках — желательно в течение пяти дней с момента обострения;
• отказаться от затянувшегося консервативного лечения.

Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:

• при острых формах предпочтительна тактика тупого выделения в области треугольника Кало, аккуратная работа с тканями, предварительное удаление содержимого пузыря, тщательное коагулирование и дренирование;
• при наличии сморщенного пузыря следует ясно понимать анатомические изменения в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы, вызванные рубцевыми и инфильтративными процессами;
• при любых сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы с помощью интраоперационной холангиографии.

В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).

Соблюдение вышеизложенных принципов тактики лечения и хирургической техники позволяет предотвратить осложнения во время операции, а также снизить вероятность внутрипроцедурных и послеоперационных осложнений. В нашем отделении количество конверсий (переходов к открытому вмешательству) составляет не более 0,1%.

Лечение

Хирургия

Если опухоль расположена в нижнем отделе, то её можно иссечь; продолжительность жизни в течение одного года составляет 70%. При проксимальном расположении опухоль удаляют вместе с долей печени.

Врачи рекомендуют удалять хвостатую долю, так как ее 2-3 желчных протока впадают в печеночные протоки, в связи, с чем есть риск поражения раком.

Сложность выполнения операции заключается в необходимости удалить опухоль, одновременно сохраняя как можно больше здоровых тканей. В большинстве случаев после хирургического вмешательства пациенты могут рассчитывать на жизнь в течение 2-3 лет и чувствуют себя удовлетворительно. При локальной хирургии опухолей типов 1 и 2 по Бисмуту смертность не превышает 5%. Однако при опухолях типа 3 показатели смертности значительно выше, и могут возникать серьезные осложнения.

Пересадка печени при наличии рака оказывается неэффективной, так как существует высокий риск рецидива после операции.

К паллиативному лечению относят соединение тонкой кишки с протоком 3 сегмента левой доли. В 75% врачам удается справиться с желтухой.

Паллиативные методы терапии

Если опухоль не подлежит удалению, можно облегчить симптомы, такие как желтуха и зуд, используя эндоскопическое или чрескожное стентирование.

Такой метод удачен в девяноста % случаев. Среди осложнений можно отметить — холангит (7%). Смертность в течение тридцати дней от 10 до 28%.

Чрескожное чреспеченочное стентирование тоже эффективно, но имеет риски осложнений: кровотечение или истечения жёлчи.

При паллиативной терапии хирургия и нехирургические методы не сравнивались. Оба метода имеют свои плюсы. Если смертность велика, то применяются нехирургические методы.

Учитывая сочетание дренирования желчных путей с внутренней радиотерапией, стоит отметить, что доказательства его эффективности остаются ограниченными. Применение цитостатиков пока не продемонстрировало ощутимой пользы. Эффективность дистанционной радиотерапии также не имеет четких подтверждений.

Холангиоцеллюлярная карцинома

Развивается из внутрипеченочных желчных протоков, относится к первичным печеночным карциномам. Симптомы проявляются по мере того как увеличивается опухоль. Пациенты жалуются чаще не на желтуху, а на боль в животе. Данный тип онкологии имеет не самый лучший прогноз, так как растет довольно быстро и начинает давать метастазы. Операция — один из самых эффективных методов терапии.

После операции продолжительность жизни в среднем составляет 13 месяцев, после трансплантации — 5 месяцев.