Овальное гипоэхогенное образование в шее: что такое лимфоаденит и как его лечить

Обнаруженное овальное гипоэхогенное образование в области шеи размером 10 на 6 мм может свидетельствовать о наличии лимфоаденита. Лимфоаденит представляет собой воспаление лимфатических узлов, которое может возникать в ответ на инфекцию или другие патологии.

Важно провести дополнительное обследование для определения причины лимфоаденита и назначения соответствующего лечения. Необходимо учитывать сопутствующие симптомы и историю болезни пациента.

Эхосемиотика некоторых образований шеи

Комплексное ультразвуковое обследование образований шеи, включая допплерографию, имеет важное значение для проведения дифференциальной диагностики таких образований, как параганглиомы, венозные нарушения, нейрогенные опухоли, аневризмы, кисты и ларингоцеле.

В данной публикации авторы утверждают, что в настоящее время УЗИ находит широкое применение в диагностике образований шеи, а также для проведения пункций этих образований под ультразвуковым контролем.

Основной целью данного исследования было оценить возможности ультразвуковой диагностики в дифференциальной классификации различных образований шеи.

В исследование вошло 57 пациентов, из них 16 с параганглиомами сонных артерий, 9 с нейрогенными опухолями(3 нейрофибромы, 5 шваном и 1 нейрогенная саркома), 8 с венозными мальформациями, 12 с кистами шеи, 6 с липомами, 5 с аневризмами экстракраниального отдела сонных артерий и 1 с ларингоцеле.

Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате GE Logiq 7 с использованием линейного датчика с частотой 7,5-11 МГц. Для оценки крупных образований использовался конвексный датчик с частотой 3,5-4 МГц.

При исследовании образований учитывались: их расположение, контуры, эхогенность, эхоструктура, а также уровень сжатия при компрессии. Дополнительно у 51 пациента проводилось допплеровское исследование: в цветном режиме для выявления наличия кровотока внутри образования и анализа их отношений с шейными сосудами; в спектральном режиме для измерения скоростей и индекса резистентности в сосудах шеи и самих образований.

Дополнительно у пациентов с венозными мальформациями проводилась МРТ, а при аневризмах сонных артерий КТ или ангиография.

Все пациенты были прооперированы, и удаленные образования были подвергнуты гистологическому анализу.

На ультразвуковых изображениях параганглиомы описывались как солидные гетероэхогенные (гипо- и изоэхогенные) образования, с ровными контурами, локализующиеся в области бифуркации сонной артерии, которая при этом подвергалась характерной деформации, известной как симптом «лиры» (Lyre sign).

Размер таких образований варьировал от 2 до 5 см. При цветной допплерографии отмечались множественные внутренние сигналы. В режиме спектральной допплерографии наблюдался кровоток с низкими значениями индекса резистентности и пульсации, равными 0,5 и 0,7 соответственно.

Скоростные показатели в сонной артерии на стороне образования был выше, а ИР ниже.

Нейрогенные опухоли визуализировались как гипоэхогенные образования овоидной формы, со средней степенью выраженности дорсальным усилением. У части пациентов образования имели однородную структуру, у других образования были неоднородными с неровным контуром. Размер варьировал в диапазоне 1,5-6см.

Образования располагались на задней поверхности шеи, часть из них находилась медиальнее шейных сосудов. На цветной допплерографии шваномы демонстрировали богатый или умеренный кровоток, в то время как у других нейрогенных опухолей кровоток наблюдался в недостаточном объеме. Кровоток в сонных артериях был симметричным.

Кисты шеи (2 тиреоглоссальные и 10 боковых) имели тонкие стенки и выраженное дорсальное усиление, на цветной допплерографии отсутствовал кровоток. Размеры варьировались от 3 до 5 см. Одна боковая киста шеи имела необычную эхоструктуру с множественными мелкими внутренними включениями, в то время как остальные кисты были анэхогенными. Боковые кисты имели овоидную форму с ровными контурами и располагались вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Тиреоглоссальные кисты находились в проекции подъязычной кости и имели неровные контуры.

Ларингоцеле визуализировались как гипоэхогенные однородные образования размером 2,5-3,5см, располагались по передне-боковой поверхности шеи, медиальнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и сосудов шеи, рядом с трахеей, на ЦДК были без кровотока.

Липомы были визуализированы как округлые, однородные, гипоэхогенные образования (*по изображению, вероятно, они гипер- или изоэхогенные, в зависимости от сравнения с эхогенностью других тканей) с четкими контурами и отсутствием кровотока на цветной допплерографии. Они находились на поверхности и имели размеры 4-5 см.

Венозные мальформации были представлены как продолговатые и округлые анэхоенные включения неправильной формы, с четким контуром. Одна из мальформаций была гипоэхогенной и имела извитой ход.

Все мальформации располагались поверхностно, имели дорсальное усиление и легко компрессировались датчиком. На ЦДК в них регистрировался турбулентный кровоток.

Аневризмы экстракраниального отдела сонных артерий были размером 3-5см, впадали в наружную или внутреннюю сонную артерию, в каждой из них были пристеночные тромбы, на ЦДК регистрировался медленный турбулентный кровоток.

*В данной работе представлено множество эхограмм.

Рейтинг: отсутствует

В шее под кожное овальное гипоэхогенноеобразование с размером 10 6 ммлимфоаденит

а) Дифференциальная диагностика:

1. Типичные варианты: • Опухоль оболочки нерва • Липома: о Болезнь Маделунга

2. Менее распространенные варианты: • Параганглиома каротидного тельца • Утолщенный блуждающий нерв

3. Редкие, но значимые варианты: • Эктопическая щитовидная железа

б) Ключевая информация:

1. Дифференциальная диагностика: • Чаще всего объемные образования шеи представляют собой неизмененные или патологически измененные лимфоузлы: • Ключевые признаки: расположение по ходу лимфатических цепочек, наличие ворот, васкуляризация, множественность, двусторонняя локализация • Анамнез: — Известные опухоли головы и шеи или опухоли ниже уровня ключиц — Признаки инфекции/воспаления — Лейкоцитоз, лихорадка • Типичные признаки патологически измененных лимфоузлов: — Поражение лимфоузлов при папиллярном раке щитовидной железы: высокая эхогенность, точечные обызвествления, периферическая и хаотичная васкуляризация, кистозный некроз — Поражение лимфоузлов при лимфоме: солидный характер, ретикулярная эхоструктура, воротная > периферическая васкуляризация — Поражение лимфоузлов при туберкулезе: слияние, отек мягких тканей, кистозный некроз, смещение воротных сосудов • В случае, если установлена нелимфатическая природа образования, оценка проводится в зависимости от локализации и характерных особенностей: • Опухоли оболочки нерва (ООН) возникают вдоль следующих структур: блуждающий нерв, плечевое сплетение, симпатическая цепочка • Мягкое объемное образование, подверженное сжатию, чья структура схожа с птичьим пером, вероятнее всего, будет липомой • Параганглиома каротидного тельца (ПКТ) характеризуется специфическим местоположением • Для дальнейшего анализа могут использоваться МРТ или КТ: • У пациентов с ПКТ для исключения гломусной югулярной и вагальной опухоли, так как УЗИ не позволяет полноценно оценить такие образования • КТ и МРТ дают возможность лучше оценить распространенность крупных опухолей, которые сложно полностью изучить с помощью УЗИ • Помогают охарактеризовать образование, например, выявить характерное изображение «соли с перцем» при ПКТ

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется симпатическая шваннома в области шеи слева. Обратите внимание на локализацию шванномы относительно длинной мышцы шеи (опухоль расположена спереди от нее), неизмененного блуждающего нерва и общей сонной артерии (ОСА). (Справа) Допплерография, продольная проекция: в этой же области визуализируется мелкие внутриопухолевые сосуды.

Эти сосуды чувствительны к давлению и могут исчезать после надавливания датчиком. (Слева) УЗИ, продольная проекция (под углом): в левой надключичной ямке визуализируется гипоэхогенный узел веретеновидной формы с кистозным включением и задним акустическим усилением, связанный с нервным корешком (С6).

Это классические признаки опухоли оболочки нерва (ООН). Кистозное включение различных размеров — частая находка при таких опухолях. (Справа) MPT (Т2 ВИ FS), корональная проекция: визуализируется опухоль оболочки спинномозгового нерва С6. УЗИ — идеальный метод диагностики для оценки ООН в области шеи, позволяющий выявить связь с пораженным нервом, имеющим волокнистую структуру на УЗИ.

(Слева) УЗИ, продольная проекция (под углом): в левой надключичной ямке визуализируется крупная опухоль оболочки нерва. Обратите внимание на неоднородную структуру, низкую эхогенность, отсутствие кальцинатов, и связь с нервным корешком, который значительно утолщен. (Справа) МРТ (Т2 ВИ FS), аксиальная проекция: в том же участке визуализируется опухоль оболочки нерва, которая распространяется в позвоночный канал и сдавливает спинной мозг. УЗИ позволяет обнаружить объемное образование, но для оценки распространения в позвоночный канал более эффективно КТ/МРТ.

(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента, у которого ранее не проводилась лучевая терапия головы и шеи, наблюдается утолщенный блуждающий нерв с множественными выпуклыми участками (множественные вагальные шванномы). Диагноз подтвержден на МРТ. (Справа) На изображении виден мягкий узел, смещающийся при нажатии пальцем и скрывающийся в мягких тканях.

2. Типичные варианты:

• Опухоль оболочки нерва: о Доброкачественная опухоль из шванновских клеток, окружающих нерв о Часто развивается из блуждающего нерва, плечевого сплетения, или малого кожного нерва о Для идентификации опухоли подходят поперечные сканы, для оценки связи с нервом и васкуляризации — продольные о Обнаружение сужающихся краев/связи с нервом часто представляет собой сложную задачу и требует тщательного анализа о Серошкальное УЗИ: — Четкие границы, веретенообразная/овальная форма, ± сужающиеся края, низкая эхогенность — Часто наблюдается заднее акустическое усиление (несмотря на солидный характер): «псевдосолидная» картина — ± хорошо отграниченные кистозные включения в опухоли — ± объемное воздействие на окружающие сосуды: Общая сонная артерия (ОСА) и внутренняя яремная вена (ВЯВ) могут выглядеть распластанными по переднему краю симпатической ООН Вагальная ООН отделяет ОСА от ВЯВ — Связь с нервом/утолщение прилежащего нерва — диагностический признак о Цветовая допплерография: — Выраженная интранодальная васкуляризация; кровоток лучше оценивать на продольных сканах — Избегайте компрессии внутриопухолевых сосудов за счет чрезмерного надавливания датчиком о ТАБ обычно не требуется, если связь с утолщенным нервом очевидна о КТ: — КТ без КУ: хорошо отграниченное объемное образование мягкотканной плотности в сонном пространстве вблизи ОСА/внутренней сонной артерии (ВСА) и ВЯВ — КТ с КУ: равномерное контрастирование; очаги, не накапливающие контраст при наличии внутриопухолевых кист о МРТ: — Т2 ВИ: интенсивность сигнала выше по сравнению с мышцами; участки сигнала высокой интенсивности при наличии внутриопухолевых кист — Т1 С+: выраженное равномерное контрастирование — В больших опухолях часто обнаруживаются внутриопухолевые неконтрастирующиеся кисты о Если УЗ-, КТ-, МР-картина неоднозначна, может выполняться ТАБ

• Липома: о Диагноз обычно устанавливается клинически, УЗИ используется в основном для подтверждения клинического диагноза о Возникает в любой области шеи: — Чаще всего в заднем шейном и поднижнечелюстном пространствах о Межмышечная > внутримышечная о Возможно поражение нескольких смежных пространств о Серошкальное УЗИ: — Хорошо отграниченное мягкое объемное образование, подверженное сдавлению — В области шеи липома обычно гипоэхогенна (изоэхоген-на относительно мышц); эхогенная липома/ангиолипома чаще встречается в области туловища и конечностей — Множественные тонкие эхогенные линии, ориентированные параллельно датчику/коже в поперечной и продольной плоскостях; картина «птичьего пера» (в то время как исчерченность мышц наблюдается только в продольной плоскости) — Отсутствие кальцинатов, узлов, некроза, заднего акустического усиления/затухания — Смещение соседних структур в отсутствие их инфильтрации о Цветовая допплерография: отсутствие/недостаточность кровотока о Подозрительные признаки липосаркомы: — Реакция окружающих тканей — Узлы, перегородки, сосуды в образовании — Кистозные/некротические включения и кальцинаты — МРТ показана для оценки полной распространенности; ТАБ под контролем УЗИ или эксцизия для установления патологического диагноза о Болезнь Маделунга: — Доброкачественный симметричный липоматоз — Диффузные неинкапсулированные липомы в области шеи и плеч с обеих сторон — Могут маскировать глубже расположенную злокачественную опухоль шеи — КТ/МРТ позволяет лучше оценить распределение жировой ткани, сдавление витальных структур, глубже лежащие структуры

(Слева) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется хорошо ограниченное объемное образование, расположенное на поверхности, имеющее «полосатый» вид благодаря эхогенным линиям, ориентированным параллельно датчику. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: в задних отделах шеи под мышцей, поднимающей лопатку, визуализируется четко ограниченное гипоэхогенное образование с полосами в структуре, сопоставимое с межмышечной липомой. Обратите внимание на поперечный отросток.

Отсутствуют подозрительные саркоматозные изменения — неоднородность структуры, солидный компонент или патологическая васкуляризация. (Слева) КТ без контрастирования, корональная проекция: в данной области четко визуализируется межмышечная липома, представляющая собой целиком жировую ткань. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: в подкожной области шеи заметно крупное мягкое гипоэхогенное образование, подверженное сжатию.

Диффузный характер поражения сопоставим с болезнью Маделунга. (Слева) MPT (Т1), сагиттальная проекция: у этого же пациента определяется распространенный липоматоз шеи.

УЗИ позволяет выявлять патологические изменения, однако для определения степени распространенности и наличия сопутствующих опухолей, скрытых на фоне липоматозных изменений, необходимо применять КТ или МРТ. (Справа) УЗИ, поперечная проекция: визуализируется типичная параганглиома каротидного тельца (ПКТ) с немного неоднородной эхоструктурой, окружающая и смещающая сонные артерии. Края образования почти всегда выглядят нечеткими на УЗИ, хотя опухоль хорошо выделяется из окружающих тканей.

(Слева) Цветовая допплерография, поперечная проекция: наблюдается типичная обширная внутриопухолевая васкуляризация с артериовенозными шунтами. Убедитесь в визуализации внутренней сонной артерии, наружной сонной артерии и поднижнечелюстной железы. (Справа) На серошкальной УЗИ видно ПКТ, смещающую сонные артерии. Обрастание сонных артерий опухолью проявляется незначительно. Опухоль имеет неоднородную структуру, гипоэхогенна, с неопределенными краями.

(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная проекция: определяется обширная интранодальная васкуляризация. Локализация, изменения при серошкальном УЗИ и допплерографии способствуют идентификации ПКТ.

Обратите внимание на сонные артерии. (Справа) МРТ (Т1ВИ С+ FS), аксиальная проекция: у этого же пациента визуализируется ПКТ с типичным интенсивным накоплением контраста и мелкими участками «пустоты потока». Картина сопоставима с объемным образованием с высокой васкуляризацией.

МРТ также позволяет оценить наличие гломусных опухолей в области головы и шеи (югулярной, вагальной, тимпанической).

(Слева) На ПЭТ/КТ с 18-ФДГ, аксиальный срез: определяется выраженное накопление радиофармпрепарата в ПКТ. Большинство параганглиом интенсивно фиксируют ФДГ и, следовательно, имитируют злокачественную опухоль на ПЭТ. (Справа) Допплерография, поперечная проекция: у пациента после лучевой терапии по поводу рака головы и шеи определяется утолщение блуждающего нерва. Утолщенный нерв не следует путать со шванномой. Обратите внимание на утолщение стенки сонной артерии часто наблюдающееся после облучения.

3. Менее типичные варианты:

• Параганглиома каротидного тельца: о Это опухоль сосудистого характера, располагающаяся в районе бифуркации общей сонной артерии (ОСА). о Важно проводить оценку и на противоположной стороне, так как опухоль может быть двусторонней. о На серошкалярном УЗИ наблюдается: — опухоль округлой или овальной формы с гипоэхогенными свойствами на бифуркации ОСА — обычно с размытыми контурами, что объясняется рассеиванием ультразвука из-за многонаправленного и быстрого кровотока внутри опухоли — однородная эхоструктура паренхимы ± извитые сосуды внутри опухоли — у больших образований эхоструктура может быть неоднородной из-за некроза или кровоизлияний — кальцинаты или некротические изменения как правило, отсутствуют — крупные опухоли способны полностью охватывать область бифуркации. о При использовании цветовой/энергетической допплерографии: — отмечается обширная васкуляризация опухоли — более глубокие участки могут казаться аваскулярными, что связано с трудностями их оценки при допплерографии — большие опухоли могут смещать наружную сонную артерию и позвоночную артерию (ВСА), часто обрастая вокруг этих сосудов без уменьшения их просвета — чтобы избежать сжатия сосудов внутри опухоли, давление, создаваемое датчиком, должно быть минимальным. о На МРТ наблюдаются характерные изменения сигнала: — Т1 ВИ: характерная картина «соли с перцем», где «соль» обозначает область с высоким сигналом (подострое кровоизлияние), а «перец» — это гипоинтенсивные очаги (высокоскоростной кровоток в сосудах опухоли) — Т1 С+: отмечается значительное накопление контрастного вещества.

• Утолщенный блуждающий нерв: о В зоне облучения нерва часто наблюдается его диффузное утолщение о Утолщение блуждающего нерва ± плечевого сплетения часто наблюдается после лучевой терапии по поводу рака головы и шеи

(Слева) УЗИ, продольная проекция: над и под подъязычной костью визуализируются гипоэхогенные узлы, расположенные срединно. (Справа) Энергетическая допплерография, продольная проекция: в этой же области в узлах визуализируются немногочисленные сосуды. Обратите внимание на кистозный неоднородный узел в под подъязычной костью. УЗ-картина узла напоминает нодулярные изменения паренхимы щитовидной железы и многоузловой зоб.

(Слева) УЗИ в поперечном сечении: у этого пациента видно пустое пространство в месте щитовидной железы. Обратите внимание на шейный участок пищевода, который находится рядом с подподъязычными мышцами.

Также наблюдается трахея. (Справа) На сцинтиграфии щитовидной железы с использованием пертехнетата технеция-99m наблюдается большой участок накапливания радиофармпрепарата в верхней трети шеи, расположенный парамедианно. Выявляется «горячий» узел в области надподъязычной области, который соответствует эктопической щитовидной железе, обнаруженной на УЗИ.

(Слева) УЗИ в поперечном сечении: у младенца с врожденным гипотиреозом на дне полости рта определяется отчетливо ограниченный округлый узел с мелкими эхогенными включениями (похожий на структуру паренхимы щитовидной железы). Обратите внимание на челюстно-подъязычную мышцу. Ложе щитовидной железы пустое (не представлено). (Справа) На сцинтиграфии щитовидной железы с использованием пертехнетата технеция-99m определяется накопление радиофармпрепарата в области дна полости рта по средней линии, соотносимое с щитовидной железой подъязычной локализации. Не забывайте про пустое пространство в области щитовидной железы.

4. Редкие варианты:

• Эктопическая щитовидная железа: о Может обнаруживаться в любой области по ходу щитоязычного протока: — Возникает вследствие низкой миграции зародышевой щитовидной железы в эмбриогенезе — Может сочетаться с кистой щитоязычного протока/фистулой о В 70-80% случаев является функционирующей о УЗИ: — Спинка языка вблизи слепого отверстия по средней линии (в большинстве случаев) >> щитоязычный проток > трахея — Хорошо отграниченное солидное включение с эхогенной эхоструктурой и васкуляризацией (картина аналогична ткани щитовидной железы) — ± пустое ложе щитовидной железы — ± многоузловой зоб о Злокачественные опухоли (3%), обычно папиллярный рак: — Папиллярный рак: солидная гипоэхогенная опухоль, богатая кровеносными сосудами, с нечеткими границами, ± точечные кальцины, кистозный некроз, сопутствующая лимфаденопатия — При обнаружении любого подозрительного солидного узла или объемного образования требуется ТАБ о Сцинтиграфия необходима для подтверждения диагноза и обнаружения функционирующей тиреоидной ткани в любой области шеи

Причины новообразований в области шеи

Начнем с того, что любое уплотнение, независимо от того, где оно возникает, не является нормой и требует консультации врача. Возможно, это просто воспалительный инфильтрат или увеличение лимфатических узлов на фоне инфекционного процесса, в любом случае, обратитесь к врачу. Специалист сможет определить характер новообразования, подскажет, как действовать дальше: пройти дополнительную диагностику, курс лечения или понаблюдать и подойти на повторную консультацию через какое-то время.

Заболевания ЛОР-органов

Очень часто припухлость в области шеи обусловлена лимфаденитом — воспалением лимфатических узлов, которое развивается в ответ на инфекционное поражение ЛОР-органов. Таким образом иммунная система реагирует на вторжение чужеродных агентов (вирусов, бактерий, грибков). Иногда увеличение лимфоузлов сохраняется и после исчезновения признаков инфекции, но со временем они возвращаются к прежним размерам и перестают беспокоить. Лишь в редких случаях неспецифический лимфаденит переходит в хроническую форму.

Основные характеристики при ультразвуковом сканировании шеи

Лучший диагностический признак на УЗИ. Множественные двусторонние ненекротически увеличенные узлы в обычных (яремная цепь, задний треугольник шеи) и необычных [ретрофарингеальное пространство (РФП), подчелюстное пространство (ПЧП), затылочные] узловые цепи.

Может отображаться как один доминирующий некротический узел с несколькими меньшими лимфоузлами рядом. Расположение. Поражения лимфатических узлов обычно наблюдаются в шейных цепочках. Уровни II, III и IV часто задействованы в патологии. Наблюдается также поверхностная аденопатия, уровень V и спинномозговые узлы, которые также становятся распространенной проблемой.

Ненодальная лимфатическая болезнь может поражать небные миндалины (наиболее распространенное место), язычок миндалин и аденоиды. Ненодальная экстралимфатическая болезнь может проявляться в околоносовых синусах, основании черепа и щитовидной железе. Морфология. Лимфатические узлы имеют круглую или овальную форму, как правило, без экстракапсулярного расширения. Если узлы демонстрируют некроз ± экстранодальное распространение при УЗИ, это будет свидетельствовать о агрессивной лимфоме, ассоциированной с HTLV-1. Лимфомы, связанные со СПИДом, часто отличаются высокой агрессивностью.

Ультрасонографические данные. Узлы НХЛ обычно круглые с четкими границами. Отложение опухоли в узлах создает больший акустический импеданс между узлом и прилегающими мягкими тканями, что приводит к резкой границе. Нерезкая граница указывает на экстракапсулярное распространение, подразумевая агрессивное заболевание неходжкинской лимфомы.

Солидный узел и отсутствие нормальных эхогенных ворот наблюдается у 72-73% пациентов. Обычно такой узел на УЗИ представлен как гипоэхогенный по сравнению с соседними мышцами и ранее описывался как псевдокистозные узлы с задним усилением. При использовании устаревших преобразователей внутренних эхосигналов узлов наблюдается значительно низкий уровень, почти анэхогенный, напоминающий кисту.

Используя современные датчики высокого разрешения, несмотря на их солидную природу, мы видим, что узлы НХЛ имеют тенденцию к заднему усилению. Равномерная клеточная инфильтрация внутри узлов создает меньше границ между структурами и облегчает прохождение ультразвука. Это, в сочетании с низкой внутренней эхогенностью, приводит к так называемому псевдокистозу.

Лимфоузлы неходжкинской лимфомы показывают интранодальный ретикулярный или микронодулярный рисунок с использованием более новых преобразователей высокого разрешения Кальцификация на УЗИ встречается редко, и если присутствует, то обычно после лучевой терапии. Несмотря на большой размер лимфатических узлов, кистозный некроз встречается не часто, и если выявляется, то предполагает агрессивный тип неходжкинской лимфомы Цветовой допплер: смешанная сосудистая сеть с выраженными внутриузловыми сосудами и наличием периферической сосудистой системы.

Одна только периферическая сосудистая сеть редко встречается в узлах НХЛ. Спектральный допплер: переменное интранодальное внутрисосудистое сопротивление, которое носит неспецифический характер. Результаты КТ. Плотность узлов ≤ мышц. Кальцификация чрезвычайно редка и, если присутствует, обычно после лучевой терапии.

На КТ с контрастированием выявляются множественные яйцевидные образования в пределах двух или более цепей лимфоузлов шеи. Один преобладающий однородный узел с множеством мелких окружающих узлов.

Лимфатические узлы могут быть различными по внешнему виду, начиная от изоденсных мышц и заканчивая диффузным усилением. Узловые образования могут казаться некротическими с периферическим усилением ободка и центральной частью низкой плотности. Можно увидеть переменную внешность у одного и того же пациента с некоторыми узлами низкой плотности и некоторыми кажущимися некротическими

МРТ данные • T1WI. Узлы изоинтенсивны для мышц • T2WI. Узлы гиперинтенсивные для мышц • T1WI C +. Узлы усиливаются мягким, однородным образом. Некротическая аденопатия усиливается периферически Результаты ядерной медицины. ПЭТ.

Тип нодальной и ненодальной неходжкинской лимфомы активно зависит от используемого радиофармпрепарата. Изображения с Галлий-67 полезны для скрининга лимфомы по всему телу, но отличаются низкой специфичностью.

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании шеи

1. Метастазы первичных образований в лимфоузлы шеи. Множественные гипоэхогенные узлы в зонах, известного дренирования первичного образования. На УЗИ лимфоузел выглядит гипоэхогенным, округлым с возможным интранодальным некрозом и периферической сосудистой сетью. Если история первичного заболевания не известна, ультразвуковое проявление может быть сложно отличить от лимфомы.
2. Реактивная аденопатия. Солидные, гипоэхогенные, эллиптические узлы с эхогенной структурой ворот и хиларной васкулярностью с низким сопротивлением.
3. Туберкулезный аденит. Множественные круглые, некротические, спаянные лимфатические узлы ± эхогенные ворота, бессосудистая или смещенная сосудистая сеть.
4. Саркоидоз. Диффузные шейные узлы, имитирующие неходжкинскую лимфому, связаны с медиастинальными узлами ± кальцификацией.
5. Лимфома Ходжкина. Узловой НХЛ нельзя дифференцировать от узловой лимфомы Ходжкина. НХЛ встречается чаще у пожилых людей и имеет экстранодальную форму.

Патология. Общие характеристики. Этиология. Моноклональная нерегулируемая пролиферация лимфоцитов. Связанные аномалии.

Часто ассоциируется со СПИДом как у детей, так и у взрослых. Нормальная узловая архитектура разрушена лимфомными клетками

Установление диагноза, оценка состояния и классификация

• Неходжкинская лимфома, узловой тип, обычно низкого класса
• Экстранодальные заболевания чаще бывают среднего или высокого класса
• Пересмотренная классификация Европейско-Американской Лимфомы (REAL). В-клеточные новообразования. Предшественник В-лимфобластной лейкемии/лимфомы. Периферические В-клеточные новообразования. Т-клеточные и предполагаемые NK-клеточные новообразования. Предшественник Т-лимфобластной лейкемии/лимфомы. Периферические Т-клеточные и NK-клеточные новообразования.

Критерии постановки стадии лимфом по Ann Arbor Стадия I: один узловой регион или один экстралимфатический орган Стадия II: вовлечение ≥2 узловых областей или поражение одиночного внелимфатического органа и смежных узлов на одной стороне диафрагмы Стадия III: положительные узловые области с обеих сторон диафрагмы Стадия IV: мультифокальное вовлечение с ≥ 1 экстралимфатическим органом

Клинические проблемы и проявления. Наиболее распространенные признаки / симптомы. Большая, безболезненная, маленькая, резиноподобная опухоль шеи. Системные симптомы: ночные поты, рецидивирующая лихорадка, необъяснимая потеря веса, усталость и кожная сыпь. Клинический профиль. Безболезненная образование шеи у больного СПИДом чаще всего НХЛ Демография.

Возраст. Медиана: 50-55 лет. Пол. Мужчины: Женщины = 1,5: 1,0 Эпидемиология. НХЛ является вторым наиболее распространенным новообразованием головы и шеи. Неходжкинская лимфома = 5% всех случаев рака головы и шеи. Факторы риска НХЛ.

Заболеваемость возрастает с возрастом и при ослабленном иммунитете.

Четкая связь с вирусом Эпштейна-Барра или HTLV-1, особенно с африканскими лимфоцитами Беркитта и СПИДа. Заболеваемость. Лимфома Ходжкина: 7000 случаев / год, Естественная история и прогноз. Непредсказуемая естественная история болезни, которая может перейти в постоянную или временную ремиссию или продолжать прогрессировать, несмотря на лучевую и химиотерапию.

Прогноз зависит от стадии и реакции на терапию. Результат очень плохой в связанной со СПИДом НХЛ.

Прогноз излечения: на I и II стадиях — 85% при применении лучевой терапии. На стадиях II и IV — 50% с комбинированным воздействием лучевой терапии и химиотерапии. Лечение. Выбор терапии для НХЛ определяется стадией, типом клеток и возрастом пациента. В большинстве случаев используется сочетание лучевой терапии (XRT) и химиотерапии. Неходжкинская лимфома, ограниченная областью головы и шеи, может лечиться лишь с помощью XRT.

Распространенные формы НХЛ требуют химиотерапевтического лечения. Трансплантация костного мозга осуществляется в несколько этапов. Подводя итоги:

1. При проведении УЗИ выявляются многочисленные лимфоузлы в нескольких цепочках, особенно если они не демонстрируют некроза.
2. Неходжкинская лимфома чаще встречается при УЗИ у пациентов с диагнозом СПИД, особенно с опухолями шеи.

• УЗИ при болезни Кастлемана.
• Метастазы в лимфоузлы шеи при УЗИ.
• УЗИ лимфоузлов при метастазах рака щитовидной железы.
• Лимфоузлы при плоскоклеточной карциноме на УЗИ.
• Гистиоцитарный некротический лимфаденит на УЗИ.
• УЗИ слюнных желез и лимфатических узлов.

Лимфаденопатия на УЗИ

Лимфаденопатия — это увеличение размеров, а также изменение формы одного или группы лимфатических узлов. Это симптом самых разных вирусных и бактериальных инфекций, но также могут быть признаком злокачественного процесса.

В процессе борьбы с инфекцией лимфоузлы подвергаются воспалению. Воспаленные лимфоузлы быстро увеличиваются в начале заболевания и стремительно уменьшаются в процессе выздоровления. На УЗИ увеличенные лимфоузлы демонстрируют утолщение корковой и околокорковой зоны, гипоэхогенную структуру по периферии и гиперэхогенную в центре, имеют овальную форму, с четкими контурами, кровоток наблюдается только в воротах или отсутствует вовсе. Если воспаление затрагивает окружающие мягкие ткани (периаденит), это может привести к образованию абсцесса.

Рисунок. У детей с ОРВИ на УЗИ увеличенные шейные лимфоузлы с сохранной архитектурой — овальной формы, контур четкий и ровный, гипоэхогенные по периферии с гиперэхогенным центром. Заключение: Лимфаденопатия шейных лимфоузлов.

Рисунок. Мальчик 6-ти месяцев с выраженным дерматитом. На УЗИ шейные (1) и подчелюстные (2) лимфоузлы увеличены, вытянутой формы, гипоэхогенные по периферии с гиперэхогенной линейной структурой в центре. Обратите внимание подчелюстной лимфоузел с волнистым контуром. Заключение: Лимфаденопатия шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Рисунок. На УЗИ лимфоузлы увеличены, овальной формы, четкий и ровный контур, эхогенность пониженная, корковая зона несколько расширена, центральный рубчик видно отчетливо; кровоток в воротах усилен, сосуды расположены правильно — расходятся радиально, подкапсульный кровоток не определяется. Заключение: Лимфаденопатия с признаками высокой степени активности.

На изображении представлен ребенок с высокой температурой, ангиной и двусторонним увеличением лимфоузлов на шее. В общем анализе крови наблюдается 25% атипичных мононуклеаров. На УЗИ заметно, что передние и задние лимфатические узлы увеличены, имеют округлую форму и неоднородную структуру (максимальный размер составляет 30х15 мм). Центральная бороздка хорошо прослеживается, что указывает на усиленный кровоток в области ворот.

Заключение: Лимфаденопатия с признаками высокой степени активности. Большие группы увеличенных лимфоузлов на шее характерны для инфекционного мононуклеоза. Учитывая течение болезни и наличие атипичных мононуклеаров, вероятно, у ребенка инфекционный мононуклеоз.

Рисунок. Женщина жалуется на «опухоль» в подмышке и на локте. Неделю назад повздорила с соседской кошкой. На УЗИ подмышечный (сверху) и локтевые (снизу) лимфоузлы увеличены, округлой формы, выраженная гиперплазия корковой и околокорковой зоны, гиперэхогенный центральный рубчик сохранен; кровоток заметно усилен, сосуды расположены правильно — радиально.

Вывод: Лимфаденопатия, сопровождаемая выраженной активностью. При наличии болезни, вызванной кошачьей царапиной, на месте укуса возникают мелкие гнойнички, и соседние лимфоузлы воспаляются. Один или несколько лимфоузлов могут увеличиваться до 5-10 см, болеть и уплотняться. Обычно через 2-4 недели наблюдается естественное выздоровление. В некоторых случаях развиваются абсцессы и свищи.

Туберкулез лимфоузлов на УЗИ

Туберкулез чаще всего затрагивает лимфатические узлы в шее и подмышечной области, а В паху. Обычно туберкулезный лимфаденит проявляется медленным развитием, узлы не болят, их размер составляет в среднем 3 см, но также могут достигать 10 см. На УЗИ пораженные лимфоузлы увеличены, имеют гипоэхогенное содержание и размытые контуры; также часто видно выраженное периаденит и спаянные группы узлов. Для туберкулезного лимфаденита характерна неоднородная эхоструктура: анэхогенные узелковые полости и кальцинаты. При прогрессировании процесса могут возникать абсцессы и свищи.

Рисунок. На УЗИ на шее определяется группа увеличенных лимфоузлов, неправильной формы; эхогенность понижена, центральный рубчик отсутствует; неоднородные за счет анэхогенных аваскулярных зон — очаги некроза; кровоток усилен, ход сосудов неправильный, выраженный подкапсульный кровоток. Заключение по результатам биопсии: Туберкулез лимфоузлов.

На изображении: УЗИ показывает увеличенные лимфоузлы неправильной формы с размытыми границами; эхогенность снижена, центральной бороздки нет; неоднородная структура из-за мелких кистозных полостей и гиперэхогенных включений, вызывающих акустическую тень сзади (кальцинаты). По результатам биопсии: обнаружены атипичные микобактерии в лимфоузлах. Гистологически очаги инфекции М. tuberculosis и атипичных микобактерий сложно различимы. Для обоих случаев свойственна гранулема с казеозным некрозом.

«Бог в мелочах»

Кальцификаты в лимфоузлах характерны не только для туберкулеза, но и для метастазов папиллярной карциномы щитовидной железы.

10 признаков злокачественного лимфоузла на УЗИ

1. Размеры лимфоузлов превышают 10 мм;
2. Округлая форма, соотношение длинной и короткой осей (Д/К);
3. Диффузная или локальная эхогенность снижена до анэхогенной;
4. Расширение коркового слоя: концентрическое или эксцентрическое;
5. Центральная бороздка истонченная или отсутствует;
6. Неоднородная эхоструктура из-за гиперэхогенных кальцинатов и/или анэхогенных зон некроза;
7. Контуры нерегулярные и размытые, когда клетки опухоли проникают в капсулу;
8. Часто возникают крупные конгломераты;
9. Патологический кровоток: сосуды смещены и хаотично расположены, диаметр не уменьшается по направлению к капсуле, выраженный подкапсульный кровоток, аваскулярные области и др.;
10. Высокий индекс резистентности (RI >0,8) и пульсации (PI >1,5).

«Бог в мелочах»

Когда лимфоузел медленно растет, безболезненный, очень плотный и буквально врастает в окружающие его ткани – велика вероятность злокачественного процесса.

Лимфоузлы в затылочной и околоушной областях, как правило, имеют округлую форму. Оценивая узлы, опирайтесь не только на форму.

В случаях абсцесса, туберкулеза, актиномикоза центральная гиперэхогенная бороздка может отсутствовать в лимфоузлах.

Иногда встречаются полностью гиперэхогенные лимфоузлы, что характерно для жировой инфильтрации, но НЕЛЬЗЯ исключить рак.

Экстракапсулярный рост опухоли часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфоузлов в бесформенный конгломерат с вовлечением окружающих тканей.

На изображении: УЗИ показывает лимфоаденопатия с признаками злокачественного процесса: увеличенный (28х16 мм) лимфоузел округлой формы (Д/К <2), гипоэхогенный, без центральной бороздки; наблюдается подкапсульный кровоток, диаметр сосудов не уменьшается по направлению к капсуле, RI 0,88.

На изображении: Мужчина 63-х лет обнаружил «опухоль» на шее: она медленно растет и не вызывает боли или лихорадки. На УЗИ в области кивательной мышцы определяются группы резко гипоэхогенных лимфоузлов без центральной бороздки, размером от 10 до 20 мм; часть узлов округлой формы; также имеются узлы с резко усиленным кровотоком. По результатам биопсии: лимфома.

Рисунок. Женщина 32-х лет с «опухолью» на шее. На УЗИ в левой надключичной области определяются один большой и несколько маленьких гипоэхогенных лимфоузлов, округлой формы, центральный гиперэхогенный рубчик тонкий; кровоток заметно усилен, сосуды расположены хаотично, диаметр не уменьшается по направлению к капсуле, выраженный подкапсульный кровоток.

В области левой подвздошной ямки видно «сэндвич» — конгломерат увеличенных гипоэхогенных лимфоузлов между которыми расположены сосуды брыжейки. Вывод: Лимфоаденопатия с эхопризнаками злокачественного процесса. Рекомендовано провести биопсию измененных лимфоузлов.

Рисунок. Мужчина 50-ти лет с жалобами на осиплость голоса, «опухоль» на шее слева. На УЗИ на шее определяется круглое образование с большой анэхогенной полостью в центре — зона некроза. На КТ видно большую опухоль в надгортанной области слева. Заключение по результатам биопсии: Увеличенный лимфоузел с метастазами плоскоклеточного рака.

Для плоскоклеточного рака типичен центральный некроз лимфоузлов.

Рисунок. На УЗИ лимфоузел с метастазами папиллярного рака щитовидной железы: эхоструктура неоднородная — мелкие анэхогенные полости и микрокальцинаты; центральный рубчик не определяется; видно подкапсульный кровоток.

На изображении: УЗИ демонстрирует группу увеличенных округлых лимфоузлов на шее, имеющих гипоэхогенное содержание и неоднородную структуру из-за мелких и крупных анэхогенных, аваскулярных зон — очагов некроза. Заключение по результатам биопсии: лимфоузлы с метастазами аденокарциномы. Первоначальную опухоль обнаружить не удалось.

Рисунок. На УЗИ метастазы аденокарциномы легких разрушили нормальную архитектуру лимфоузла: неоднородный за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков, центральный рубчик отсутствует, форма лимфоузла неопределенная, контур нечеткий, что указывает на инфильтративный рост в окружающие ткани.

Рисунок. На УЗИ лимфома (1,2) между углом нижней челюсти и подчелюстной слюнной железой, также лимфоузел (3) с метастазами.

Лимфогранулематоз, известный также как лимфома Ходжкина, представляет собой злокачественную гиперплазию лимфоидной ткани. Опухоль растет из одного очага, в основном в шейных, надключичных и средостенных лимфатических узлах. На УЗИ видны группы увеличенных лимфоузлов, четко отделенных друг от друга, не прорастающих в капсулу и не соединяющихся друг с другом.

На изображении: Массированные лимфоузлы на шее оказались лимфомой Ходжкина при проведении биопсии.

Задача. У ребенка на шее множественные умеренно округлые л/у до 1*0.8 см, в центре одного лимфоузла округлый анэхогенный очаг до 0.3 см, чуть выше л/у пятнистые (нечёткие разряженые участки). Часто смотрю лимфоузлы, такие вижу впервые. Помогите сориентироваться, что это может быть? Ответ: Интересное фото — картина ненормальная.

Это может быть похоже на локальную инфильтрацию клеточными элементами — в частности, лимфоциты вокруг инфекционного агента (например, туберкулез и другие заболевания), метастазы и т.д. Рекомендовано: УЗИ всех групп лимфоузлов с акцентом на надключичные, которые встречаются только в патологических случаях — например, лимфома Ходжкина; провести пробу Манту; рентген или КТ грудной клетки по показаниям. В случае неразрешимости проблемы — наблюдение один раз в месяц.