Постоянное воспаление пальца при начале применения аллопуринола может быть связано с возникновением подагрического приступа, часто происходящего на фоне изменений в уровнях мочевой кислоты. Аллопуринол, как препарат, понижает уровень мочевой кислоты в крови, и это может вызвать обострение симптомов в начале лечения.
Важно проконсультироваться с врачом, чтобы оценить ситуацию и, возможно, корректировать дозировку или подобрать альтернативные методы лечения. Не стоит игнорировать воспаление, так как это может привести к осложнениям и ухудшению общего состояния здоровья.
- Аллопуринол — препарат, используемый для снижения уровня мочевой кислоты в крови.
- Некоторые пациенты могут испытывать воспаление пальцев при начале терапии аллопуринолом.
- Возможные причины воспаления включают аллергические реакции и реакцию организма на снижение мочевой кислоты.
- Важно проконсультироваться с врачом при возникновении таких симптомов, чтобы исключить другие заболевания.
- Коррекция дозы или замена препарата может помочь устранить побочные эффекты.
Подагра: от этиологии и патогенеза к диагностике и рациональной фармакотерапии
Статья опубликована в журнале: СОВРЕМЕННАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №10 7. Авторы: Л. Э. Атаханова 1, В. В. Цурко 2, И. М. Булеева 3, И. Н. Бойко 2, С. П. Железнов 4, Т. Б. Иванова 5. Места работы: 1 ТАШИУВ, 2 ММА им. И. М. Сеченова, 3 ГКБ № 7, 4 НИИ физико-химической медицины МЗ РФ, 5 МГМСУ.
Интерес к подагре возобновился в последние десять лет, хотя первое упоминание о ней относится ко временам Гиппократа. Первая к клиническая характеристика острого подагрического артрита принадлежит врачу Сиденхаму, а Гарро смог разграничить хронический подагрический артрит и ревматоидный, что стало основой для их различий в диагнозе.
Слово «подагра» означает «нога в капкане», и действительно, приступ острого подагрического артрита считается одним из самых болезненных. Больные так описывают его: ногу «как будто грызет собака». Это хорошо видно и на древних изображениях людей, по-видимому, страдающих подагрой, — в ногу вцепляется огромный краб или какое-то другое чудовище.
Согласно МКБ-10, подагра относится к группе микрокристаллических артритов, включая разновидности: идиопатическая (М10.0), свинцовую (М10.1), лекарственную (М10.2) и подагру, связанную с почечной недостаточностью (М10.3).
Многие исследователи считают, что главной причиной, лежащей в основе развития подагры, является повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови [1].
Патогенез этого недуга можно выделить в три ключевых этапа:
Постоянно воспаляется палец при начале употребления аллопуринола
Аллопуринол – это средство, блокирующее ксантиноксидазу, что способствует снижению выработки мочевой кислоты и корректировке гиперурикемии. Это особенно актуально для первичной гиперурикемии и таких кровяных заболеваний, как истинная полицитемия и миелоидная метаплазия, а также при химиотерапии. Его часто назначают пациентам с высокими уровнями мочевой кислоты, страдающим мочекаменной болезнью, а также тем, кто не может принимать другие препараты, способствующие выведению мочевой кислоты и имеющим проблемы с почками. Кроме того, аллопуринол может выступать в роли простого теста для определения генетической предрасположенности у женщин, имеющих недостаток карбамоилтрансферазы, связанной с Х-хромосомой.
Я сталкиваюсь с ситуацией, когда у пациентов возникает воспаление пальца при начале приема аллопуринола. Это может быть связано с тем, что аллопуринол, являясь лекарственным средством для снижения уровня мочевой кислоты, может спровоцировать обострение подагры на первоначальных этапах лечения. Важно понимать, что в процессе адаптации организма к препарату могут возникнуть временные реакции, такие как воспаление суставов.
Все же стоит отметить, что если воспаление выражено и сопровождается сильными болями или отеком, стоит обратиться за консультацией к врачу. Возможно, наблюдаемое воспаление — это не просто реакция на аллопуринол, а обострение существующего заболевания, требующее коррекции лечения. В таких случаях может быть необходимо временное изменение дозировки или переход на другие методы контроля уровня мочевой кислоты.
Я рекомендую всегда консультироваться с врачом перед началом лечения аллопуринолом и сообщать о любых побочных эффектах. Важно находиться под наблюдением, особенно в первые недели терапии, чтобы врач мог адекватно оценить состояние и, при необходимости, скорректировать лечение. Это позволит минимизировать риски и улучшить качество жизни пациента.
Некоторые предварительные исследования показывают, что аллопуринол в сочетании с сульфгидрильными «ловушками» свободных радикалов, такими как N-ацетилцистеин, может помочь в уменьшении неврологических осложнений после угарного газа. Данные показывают, что у эпилептиков, принимающих антиэпилептики, добавление аллопуринола может снизить риск припадков. В одном случае, у пациента, который ранее не страдал от эпилепсии, отмена аллопуринола привела к эпилептическому статусу. Клинические испытания указывают на его потенциальную пользу в лечении кожного лейшманиоза и болезни Шагаса (возбудитель — Trypanosoma cruzi).
Случаи передозировок аллопуринола редки. У одной пациентки даже после приема 22 г не возникло никаких симптомов. Однако в некоторых случаях отмечались тошнота, рвота, боли в животе, диарея, головная боль и сонливость. Один взрослый с токсическим отравлением 9,9 г испытывал почечную недостаточность, а у ребенка был зафиксирован случай гепатита.
а) Терапевтическая доза. Взрослым обычно назначают 200—300 мг в сутки, но может потребоваться до 800 мг/сут. При больных почках дозы корректируют в зависимости от клиренса креати-нина.
б) Приём токсичных доз. У 15-летней девушки, принявшей 22 г аллопуринола, не было замечено никаких симптомов интоксикации. Однако почечная недостаточность развилась у взрослого после дозы в 9,9 г.
в) Летальные дозы. Информация о летальных исходах при передозировках аллопуринола отсутствует.
г) Токсикокинетика аллопуринола:
— Всасывание. При пероральном употреблении аллопуринол хорошо абсорбируется (80-90%) в желудочно-кишечном тракте. Максимальные уровни аллопуринола и его активного метаболита оксипуринола в плазме достигаются через 2-3 часа. Одна доза аллопуринола может поддерживать терапевтические концентрации оксипуринола (40-60 мкмоль/л) в течение недели и дольше. Наблюдается увеличение реабсорбции оксипуринола в условиях уменьшенного объёма жидкости, что может случиться и при применении диуретиков, тогда как при увеличении объёма жидкости этот процесс ослабевает.
— Распределение. Аллопуринол и оксипуринол не связываются с плазменными белками. Согласно существующим оценкам, кажущийся объем распределения обоих этих веществ составляет приблизительно 2 л/кг.
— Метаболизм. Примерно 60-70 % аллопуринола метаболизируется в активный оксипуринол, который выводится почками вместе с самой молекулой аллопуринола и его основным метаболитом рибозидом. Аллопуринол и рибозид выводятся быстро, в то время как оксипуринол реабсорбируется в почечных канальцах подобно урату.
— Удаление. Период полураспада аллопуринола составляет около 40-50 минут, в то время как у оксипуринола он колеблется от 14 до 28 часов. Почечный клиренс первичного вещества колебался от 13,6 до 18,9 мл/мин, в то время как для оксипуринола он был равным 23,2 и 30,6 мл/мин у двух пациентов.
Оксипуринол может накапливаться у людей с почечной недостаточностью и подагрой, а также при приеме тиазидов. Около 10 % выводится в неизмененном виде, а около 70 % в форме аллопуринола. После серьезной передозировки (менее 22 г) период полураспада аллопуринола увеличивается до 3,6 часов, а оксипуринола — до 26 часов.
д) Взаимодействие лекарственных средств. Аллопуринол способен усиливать действие азатиоприна, пероральных антикоагулянтов, теофиллина, циклофосфамида, препаратов железа и ампициллина. Эффекты самого аллопуринола ослабляются хлорталидоном, этакриновой кислотой, фуросемидом, метолазоном, пиразинамидом, хинетазоном и тиазидными диуретиками. При одновременном пероральном приеме аллопуринола и циклоспорина наблюдалось повышение уровня последнего в крови и его токсичности.
е) Беременность и лактация. Данные о воздействии аллопуринола на беременных женщин ограничены. Оба препарата, а также оксипуринол, проникают в грудное молоко.
ж) Механизм действия. Аллопуринол уменьшает образование мочевой кислоты, главным образом ингибируя превращение гипоксантина в ксантин, но, кроме того, он подавляет синтез пуринов, ингибируя по механизму обратной связи амидофосфорибозилтрансферазу и истощая запас необходимого для нее субстрата — фосфорибозилпирофосфата.
з) Клинические проявления отравления аллопуринолом:
— Передозировка. Обычно при передозировке, если у пациента нет хронической почечной недостаточности, симптомы проявляются слабо.
— Регулярное применение: синдром гиперчувствительности к аллопуринолу. Примерно у 2 % пациентов прием терапевтических доз этого лекарства приводит к появлению зуда и сыпи.
Существуют риски развития опасного токсического синдрома, который может проявляться кожными высыпаниями, эксфолиативным дерматитом или токсическим эпидермолизом, сопровождаемыми лихорадкой, повышением уровня лейкоцитов и эозинофилии, а также с интерстициальным нефритом или васкулитом. Увеличение уровня оксипуринола, вероятно, связано с проявлением данного синдрома. Аллопуринол может связываться с белками хрусталика при воздействии УФ-излучения, и применение препарата нередко ассоциируется с апластической анемией.
и) Лабораторные данные отравления аллопуринолом:
— Методы анализа. Измерить уровень аллопуринола в плазме достаточно сложно. Концентрации аллопуринола и оксипуринола после перорального приема 300 мг составляют от 3 до 9 и от 4 до 8 мкг/мл, соответственно.
— Уровни в крови. После серьезной передозировки (более 10 г) комбинированный уровень аллопуринола и оксипуринола достигал 720 мкмоль/л, а затем снижался до уровня оксипуринола, немного превышающего 100 мкмоль/л, что соответствует верхней границе терапевтического диапазона. В случае 79-летнего алкоголика наблюдался центральный некроз долей печени при уровне аллопуринола 230,8 мкг/мл — приблизительно в 50 раз выше нормы, что привел к его смерти.
— Вспомогательные исследования. Аллопуринол может повышать уровни в крови аланинтрансаминазы, аспартаттрансаминазы, щелочной фосфатазы, билирубина, эозинофилов, мочевинного азота и сывороточного креатинина. Он способен также понижать гематокрит, концентрации холестерина, глюкозы, мочевой кислоты, гемоглобина, количество лейкоцитов и тромбоцитов.
к) Стратегии лечения отравления аллопуринолом:
— Стабилизация состояния. Для лечения аллопуриноловой передозировки достаточно общих симптоматических и поддерживающих мер.
— Очистка ЖКТ. Рекомендуется произвести очистку желудочно-кишечного тракта, особенно пока не lesz получены результаты анализа функции почек. Прием сиропа ипекакуаны в первые часы после передозировки или активированный уголь при входе в клинику может уменьшить количество адсорбированного вещества, но эффективность этих методов не была специально изучена.
— Усиление выведения. Не хватает данных для рекомендации методов, таких как форсированный диурез, различные виды диализа или гемоперфузия. Гемодиализ, вероятно, будет неэффективен из-за большого объема распределения аллопуринола.
— Антидоты аллопуринола. Антидоты не известны.
— Поддерживающая терапия при передозировке аллопуринолом. Если произошла серьезная передозировка, пациента необходимо госпитализировать для дальнейшего наблюдения. Выписка возможно только после подтверждения отсутствия значительных нарушений со стороны печени и почек по анализам. Если функции почек и печени в норме и нет тяжелых симптомов со стороны других органов, то требуется минимальная медицинская помощь. Особое внимание следует уделять потенциальному развитию гиперчувствительности к аллопуринолу.
- Отравление циклобензаприном и его побочные эффекты
- Отравление орфенадрином и его побочные эффекты
- Клиника отравления орфенадрином
- Диагностика отравления орфенадрином
- Лечение отравления орфенадрином
- Отравление пилокарпином и его побочные эффекты
- Отравление аллопуринолом и его побочные эффекты
- Отравление 4-аминопиридином и его побочные эффекты
- Отравление глицином и его побочные эффекты
- Клиника отравления глицином
Что такое подагра?
В настоящее время подагра считается системным заболеванием, поскольку помимо суставов поражает практически весь организм.
Нарушение пуринового обмена приводит к увеличению уровня мочевой кислоты как в крови, так и в моче, что, в свою очередь, способствует образованию уратных кристаллов и их накоплению в мягких тканях, включая суставы верхних и нижних конечностей. Со временем эти отложения (ураты) становятся заметными в виде под皮 кожу образований, называемых тофусами, что позволяет врачу установить диагноз только при осмотре. Однако раньше появления тофусов заболевание может проявляться острыми приступами воспаления суставов, чаще всего затрагивающего большой палец ноги, хотя может пострадать и ряд других суставов, в основном ног.
При подагре также страдают внутренние органы, особенно почки, которым постоянно приходится выдерживать высокую нагрузку из-за необходимости выведения мочевой кислоты из крови. Со временем это может привести к мочекаменной болезни, усугубляющей негативное воздействие мочевой кислоты на ткани почек. Частый и зачастую неконтролируемый приём обезболивающих для облегчения болей в суставах Вносит вклад в дальнейшее ухудшение функции почек, что может привести к почечной недостаточности – именно она определяет окончательный прогноз по поводу течения болезни.
Виды подагры
Подагра может быть первичной и вторичной.
Первичная форма подагры имеет наследственный характер и связана с недостаточной активностью ферментов, отвечающих за контроль уровня мочевой кислоты в организме.
Вторичная подагра развивается на фоне уже имеющегося заболевания, при котором в силу тех или иных причин отмечается повышенное образование мочевой кислоты, например, при заболеваниях крови или хронических болезнях почек. В таких случаях лечение должно быть направлено на лечение болезни, приведшей к развитию вторичной подагры.
Нормальными считаются следующие показатели уровня мочевой кислоты в крови:
- У мужчин младше 60 лет нормальный уровень составляет 250-450 мкмоль/л; у мужчин старше 60 лет — 250-480 мкмоль/л;
- У женщин до 60 лет показания варьируют от 240 до 340 мкмоль/л; у тех, кому более 60 лет, — от 210 до 430 мкмоль/л;
- У детей до 12 лет приемлемый уровень находится в диапазоне 120-330 мкмоль/л.
Если указанные нормы превышены, это может свидетельствовать о нарушении обмена мочевой кислоты, что в свою очередь увеличивает вероятность появления симптомов подагры. В подобном случае потребуется пройти обследование для выяснения причин данного состояния и своевременного выявления заболеваний, способствующих повышению уровня мочевой кислоты. Раннее обнаружение таких сопутствующих болезней может помочь начать лечение на начальной стадии и предотвратить опасные последствия. При длительных нарушениях обмена мочевой кислоты с её высоким выведением через почки стремительно развивается мочекаменная болезнь, в итоге может привести к почечной недостаточности.
Дизайн исследования
В Онтарио, в Канаде, было проведено популяционное исследование с участием пациентов старше 66 лет, которые имели сниженные показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Исследователи сравнивали исходы, у пациентов, принимающих аллопуринол в дозе >100 мг/день или ≤100 мг/день.
Основной критерий оценки заключался в количестве обращений за неотложной медицинской помощью из-за серьезных кожных реакций, возникающих в течение 180 дней с момента начала приема аллопуринола. В качестве вторичных критериев рассматривались: госпитализация по любым причинам и общая смертность.
Результаты
- В исследовании участвовали 47 315 человек с средним возрастом 76 лет и средним значением СКФ 45 мл/мин/1,73 м².
- 55% участников начинали лечение аллопуринолом в дозе более 100 мг/день.
- Зафиксирована связь между начальной дозой аллопуринола более 100 мг/день и увеличением риска тяжелых кожных реакций: 0,40% против 0,18%, что соответствует удвоению риска (относительный риск составил 2,25 [95% ДИ, 1,50-3,37]).
- Начальная доза аллопуринола более 100 мг/день также была связана с повышением вероятности госпитализации по всем причинам, однако не сопровождалась увеличением общего уровня смертности.
Результаты исследования говорят, что у пожилых пациентов со сниженной скоростью клубочковой фильтрации старт аллопуринола с дозы >100 мг/день versus ≤100 мг/день повышает более, чем в 2 раза частоту обращения за неотложной помощью по поводу тяжелых кожных побочных эффектов в последующие 6 месяцев.
