Почему респираторные заболевания не исчезают при лечении желтухи

Во время лечения желтухи основной фокус направлен на восстановление функции печени и устранение причин, вызывающих желтуху, таких как вирусные инфекции или токсические поражения. Однако респираторные заболевания возникают по другим причинам, связанным с вирусами или бактериями, которые не зависят от состояния печени.

Кроме того, ослабленный иммунитет пациента в результате желтухи может затруднять борьбу организма с респираторными инфекциями. Это может привести к тому, что, несмотря на лечение желтухи, симптомы простуды или гриппа сохраняются или даже усугубляются.

Коротко о главном

Механическая желтуха может быть вызвана блокировкой желчных путей, что затрудняет вывод токсинов.
При желтухе печень может быть ослаблена, что снижает её способность справляться с инфекцией.
Иммунная система может быть ослаблена из-за основного заболевания печени или желчевыводящих путей.
Параллельно с желтухой могут развиваться сопутствующие заболевания, которые мешают выздоровлению.
Лекарства, применяемые для лечения желтухи, могут иметь побочные эффекты, влияющие на респираторную систему.

Симптомы и лечение механической желтухи

Механическая желтуха не является отдельным заболеванием, а представляет собой комплекс симптомов, вызванных патологиями, препятствующими оттоку желчи из желчного пузыря. Одним из основных проявлений служит желтуха — пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Опасность острого механического желтуха заключается в возможности поражения почек и печени, нарушении свёртываемости крови и сильной интоксикации организма. Без должного медицинского вмешательства вероятен неблагоприятный исход.

Что из себя представляет заболевание

Механической или обтурационной желтухой называют патологию, при которой заблокирован ток желчи из желчного пузыря в 12-перстную кишку. Оно не является самостоятельным заболеванием, а выступает вторичным синдромом, осложняющим течение патологий органов, расположенных в брюшной полости.

Если не оказать квалифицированную помощь вовремя, заблокированные продукты обмена желчи могут вызвать тяжёлую интоксикацию. Это состояние способно привести к:

почек и печени недостаточности;
печёночной энцефалопатии;
смертельному исходу.

Безотлагательное начало медикаментозной терапии и ликвидация закупорки желчевыводящих протоков способны стабилизировать состояние пациента с синдромом механической желтухи. Прогноз лучше у тех людей, признаки заболевания у которых врачам удалось устранить без хирургического вмешательства, в сравнении с лицами, кому потребовалась экстренная операция.

Мнение эксперта

Захарова Ирина Семеновна

Кандидат медицинских наук, врач терапевт, стаж работы 10 лет

Во время лечения механической желтухи и наблюдения за пациентами с сопутствующими респираторными заболеваниями я часто замечаю, что респираторные инфекции продолжают сохраняться даже на фоне активного лечения желтухи. Это связано с тем, что механическая желтуха, вызванная проблемами с оттоком желчи, в первую очередь затрагивает печень. В свою очередь, иммунная система пациента, находящегося под нагрузкой, может не справляться с респираторными инфекциями, что и приводит к их сохранению.

Кроме того, стоит учитывать, что многие пациенты с механической желтухой могут испытывать ослабление общего состояния организма. Это ослабление может быть как следствием самой желтухи, так и особенностями лечения, включая использование определенных медикаментов. В результате, такая ослабленная иммунная система становится менее способной к борьбе с вирусами и бактериями, вызывающими респираторные заболевания, что и объясняет их наличие на фоне желтухи.

Также важным аспектом является то, что механическая желтуха часто сопровождается другими заболеваниями, которые могут влиять на дыхательную систему, например, застойным бронхитом или аспирационной пневмонией. Эти сопутствующие состояния могут усугублять симптомы и продолжительность респираторных инфекций, что делает выздоровление более сложным и затянутым процессом для пациентов. Таким образом, механическая желтуха и респираторные заболевания на самом деле могут быть взаимосвязанными, но их лечение требует комплексного подхода и внимания к каждому из состояний.

Классификация

Хирурги классифицируют механическую желтуху в зависимости от причины, её вызвавшей. Это обстоятельство часто становится определяющим при выборе методов лечения. В зависимости от причин выделяют следующие группы:

аномалии в развитии органов пищеварения;
доброкачественные заболевания желчных путей;
воспалительные процессы в билиарной системе;
онкологические заболевания;
паразитарные инфекции печени и желчных путей.

Причины

Данная патологическая ситуация — результат нарушения выведения желчи из печени. Частые факторы, способствующие появлению механической желтухи, включают заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Основные причины:

врождённые аномалии внутренних органов. Механическая желтуха может возникать из-за неправильного строения желчных каналов, таких как атрезия или гипоплазия, наличие кист и дивертикулов в двенадцатиперстной кишке;
воспалительные заболевания билиарной системы: холецистит, холангит, панкреатит и подобные состояния;
не воспалительные патологии: желчнокаменная болезнь, сужение прохода, ведущего к двенадцатиперстной кишке, рубцовые стягивания желчных каналов, компрессия общего желчного протока кистами поджелудочной железы;
опухолевые процессы: подпеченочная желтуха может быть связана с онкологией желчных протоков, головки поджелудочной железы, Фатерового сосочка, метастазами в воротах печени или соседних лимфоузлах, лимфомами в области ворот печени;
паразитарные инвазии: альвеококки, эхинококки, гельминты. Это встречается реже.

Перечисленные заболевания приводят к закрытию просвета желчевыводящих каналов. В итоге желчь не выводится в двенадцатиперстную кишку, а застаивается в самих протоках. Давление в них повышается, а токсические компоненты биологической жидкости, не имея другого выхода, поступают в кровоток. Начинается непосредственно желтуха.

Патогенез

Симптоматика развивается в результате снижения или полного прекращения выведения желчи, продолжая её выработку печенью. Вследствие этого желчь вытекает через стенки переполненного желчного резервуара, а её пигмент билирубин попадает в кровоток и лимфатическую систему. Это приводит к желтушности кожных покровов, слизистых и белков глаз, вызывая их пожелтение, а также зуд.

Токсическое воздействие желчи нарушает функции систем:

сердечно-сосудистой;
нервной;
пищеварительной;
мочевыделительной.

Симптомы

При расстройствах, связанных с нарушениями функции желчных путей, начинает развиваться характерный для этого состояния, комплекс проявлений. Так, симптомы у механической желтухи следующие:

ярко-жёлтый цвет белков глаз, кожи и слизистых;
обесцвеченный, светлый кал;
тёмная моча, порой с пивным оттенком;
острый зуд кожи;
пониженное артериальное давление;
брадикардия — частота сердечных сокращений ниже 60;
потеря аппетита;
тошнота и рвота;
астеновегетативные нарушения, то есть сбой в функции систем организма.

Если подпеченочная желтуха вызвана новообразованиями в желчных путях или поджелудочной, то боль в области желудка может иметь тупой характер, иррадиируя в спину. Примерно у 20% пациентов этого симптома нет. Возможны случаи визуального снижения массы тела без объяснения причин.
При закупоривании желчных путей камнями возникают резкие, сильные боли, схваткообразного характера в правом подреберье, отдают в лопатку или область груди.
При холангите, холецистите и других воспалительных заболеваниях отмечается повышение температуры до 38-39°C, растущие размеры печени. На коже могут появляться гематомы даже при малейшем воздействии. На веках появляются ксантомы, желтоватого цвета, размером 5-6 мм, четко очерченные.

Когда появляются признаки механической желтухи, общее состояние человека значительно ухудшается. Развитие симптомов часто сигнализирует о серьёзной угрозе, поэтому откладывать визит к врачу нельзя — помимо имеющихся нарушений могут развиться и дополнительные осложнения.

Возможные осложнения

При несвоевременном обращении за медицинской помощью, из-за угнетения дезинтоксикационной печеночной функции, в крови накапливаются токсические вещества. Прогрессирует синдром эндотоксемии. Итогом данного состояния является:

нарушения микроциркуляции;
дистрофические изменения в органах;
ДВС-синдром (диффузное и избыточное свёртывание крови) — в тяжёлых случаях.

Степень поступления токсинов в мозг может вызывать печёночную энцефалопатию, для которой характерны:

проблемы с координацией;
снижение когнитивных функций;
путаница сознания.

К какому врачу обращаться

Первичный осмотр проводит гастроэнтеролог, гепатолог или терапевт. На основании полученных данных, пациент может быть направлен к хирургу. Также может понадобиться консультация онколога, невропатолога, инфекциониста и гематолога. При отсутствии обострений лечение можно продолжить у гастроэнтеролога.

Диагностика

Так как это не самостоятельное заболевание, в случае механической желтухи характерной тактикой диагностики является не ее подтверждение, а поиск провоцирующего фактора. Первоочередно врач выполняет осмотр, а также собирает анамнез, уточняя:

проводились ли ранее операции по поводу ЖКБ;
имелись ли холецистит или другие воспалительные патологии и их рецидивы;
есть ли хронические заболевания;
особенности привычного питания.

Биохимический анализ крови, где при подпеченочной желтухе устанавливается повышение билирубина, холестерина и аминотрансфераз (АЛТ), щелочной фосфатазы при отрицательных результатах тимоловой пробы.
УЗИ органов брюшной полости — позволяет определить, какой тип желтухи присутствует: обструктивная или печеночная. В первом случае можно заметить изменения в желчном пузыре, расширение холедоха, камни в желчных путях, новообразования в области головы поджелудочной железы или в других местах. Однако УЗИ позволяет дифференцировать причину только в 75% случаев.
КТ органов брюшной полости с контрастом. Данный метод помогает выявить новообразования в двенадцатиперстной кишке, желчных протоках и поджелудочной железе.
МРТ для оценки состояния желчных каналов и определения причины их обструкции — сужения, стриктуры или камней.
Ультрасонография. Этот метод исследует состояние органов пищеварения с использованием ультразвука.

ЭРХПГ — обследование желчных путей с контрастом и последующая оценка рентгеновских снимков. На обследование посредством эндоскопа осматривают большой дуоденальный сосочек.
Чрескожная чреспеченочная холангиография, сокращённо ЧЧХГ, в сочетании с ЧЧХС, позволяет диагностировать обструкцию и её масштаб.
Фистулохолецистохолангиография. Назначается в исключительных случаях, если желчный пузырь значительно увеличен или имеются новообразования в головке поджелудочной железы или проблемные дистальные участки желчных путей.

При определенных показаниях список может быть расширен. Так, в него включают биопсию печени, гепатобилисцинтиграфию, ЧЧХГ с биопсией, эластографию и другие исследования по назначению врача.

Причины недуга

Наиболее частой причиной механической желтухи является полное или частичное закрытие желчных путей.

Тем не менее, провокативными факторами могут быть и другие состояния:

воспаление желчного пузыря (холецистит);
воспаление желчных протоков (холангит);
желчнокаменная болезнь;
кисты в области желчных путей;
гепатит;
цирроз печени и асцит;
воспаление поджелудочной железы;
злокачественные образования в области двенадцатиперстной кишки, печени и желудка;
паразитарные инфекции;
резкое увеличение лимфатических узлов печёночной области;
осложнения после хирургических вмешательств на желчных путях.

Особенности диагностики

Лечение механической желтухи начинается с тщательной диагностики организма заболевшего после его обращения к специалисту.

Курс лечения проводится в хирургическом или гастроэнтерологическом отделении, преимущественно на стационарной основе.

Выслушав жалобы и осмотрев пациента, врач назначает проведение ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей – неинвазивную визуализацию органов с применением звуковых волн высокой частоты.

Если обнаружено расширение желчных протоков, назначается компьютерная томография для изучения желчевыводящих путей. Данный метод позволяет выявить наличие дополнительных камней, которые могут препятствовать нормальному прохождению желчи. Также может быть предложено магнитно-резонансное панкреатохолангиография, которое предоставляет детализированные изображения органов, сочетая рентгеновское исследование и эндоскопию.

Для определения наличия обструкции путей может быть проведена радиоизотопная динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы.

Если в результате проведенных исследований было отмечено наличие опухолевого образования, то осуществляется биопсия.

Параллельно с этим осуществляется лабораторное обследование:

коагулограммы;
общие и биохимические анализы крови (повышение активности трансаминаз, амилазы, липазы, фосфатазы и билирубина; рост уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов);
копрограмма (резкое снижение желчных кислот в кале может указывать на застой желчи).

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Печеночная (паренхиматозная желтуха)возникает на фоне массивного повреждения клеток печени (их структур, функций), что вызывает нарушение потребления билирубина печеночными клетками и проблемы с его выводом. Паренхиматозная желтуха является одним из самых распространенных заболеваний печени.

При дифференциальной диагностике паренхиматозной желтухи первоочередной задачей является исключение инфекционных заболеваний.

К причинам паренхиматозной желтухи относятся:

острый вирусный гепатит;
инфекционный мононуклеоз;
лептоспироз;
токсическое поражение печени (алкоголь или медикаменты);
хронический агрессивный гепатит;
цирроз;
гепатоцеллюлярный рак.

Основные симптомы паренхиматозной желтухи: красноватый, рубиновый оттенок кожи, увеличенная печень, боли в области печени, «печеночные ладони» (пятнистое покраснение), сосудистые звездочки, кожный зуд.

Лечение паренхиматозной желтухи

Подбор методов лечения паренхиматозной желтухи зависит от ее причины. В любом случае можно применять консервативные подходы (медикаменты для лечения основного заболевания) и радикальные меры, такие как хирургическое вмешательство при тяжелых формах желтухи, вплоть до трансплантации печени.

Консервативное лечение включает в себя применение медикаментозных средств (антигистаминные препараты, стероиды и др.), плазмаферез, фототерапия и соблюдение диеты. Терапия направлена на излечение от вируса, подавление возможности заражения окружающих, предотвращение развития цирроза печени. При лечении хронических аутоиммунных гепатитов проводится терапия кортикостероидами.

К сожалению, терапевтические методы не способны полностью избавить пациента от вируса, но регулярное лечение может значительно снизить воспалительные процессы в организме.

Если патологический процесс достигли критической стадии, и не удается достичь ремиссии, возможно, потребуется трансплантация печени.

Подпеченочная (механическая) желтуха

Подпеченочная (механическая) желтухау взрослых развивается из-за нарушения свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку по причине сужения желчных протоков.

Сужения желчевыводящих путей могут возникать по нескольким причинам:

наличие камней в общем желчном протоке;
опухоли поджелудочной железы, печени, желчного пузыря или самого протока;
паразитарные инфекции;
рубцы, возникающие после операций;
атрезия или гипоплазия желчных путей;
холангиокарцинома;
доброкачественные сужения протоков.

Доброкачественные сужения протоков и холангиокарцинома (злокачественная опухоль) могут также являться причиной поражения протоков при первичном склерозирующем холангите (хроническом прогрессирующем поражении желчных протоков).

Являющиеся основными симптомами механической желтухи, окрашивание кожи, слизистых и склер глаз в желтый цвет с зеленоватым оттенком, повышение температуры, зуд кожи.

В последние годы наблюдается увеличивающаяся заболеваемость как доброкачественными, так и злокачественными патологиями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Это приводит к возрастанию случаев механической желтухи, среди которых большинство составляют пожилые люди с выраженной сопутствующей патологией, что негативно сказывается на течении болезни и увеличивает риск летальных исходов.

Лечение механической желтухи

При механической желтухе, обусловленной доброкачественными процессами, основной проблемой является наличие камней в общем желчном протоке, которые мешают нормальному оттоку желчи. Камни могут периодически вызывать закупорку желчных путей, что проявляется желчными коликами, воспалением желчных протоков (холангитом), панкреатитом или механической желтухой.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) активно используется для восстановления нормального оттока желчи.

Для выполнения ЭПСТ необходимо иметь точное представление о характере препятствия (размеры, количество и расположение камней, протяженность сужения желчного протока). Немаловажную роль играет соотношение размеров камней и ширина желчных протоков ниже уровня закупорки, так как при больших размерах камней (выше диаметра нижележащего протока) необходимо выполнять их дробление (литотрипсию).

ЭПСТ позволяет удалить до 90% камней из желчного протока.

Важно учитывать подходы к лечению механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Это осложнение наблюдается практически у всех пациентов с онкологическими образованиями в данной области из-за давления или закупорки желчевыводящих путей.

К сожалению, не многим пациентам со злокачественными образованиями гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы можно выполнить радикальное лечение.

Как правило, для пациентов с механической желтухой, вызванной злокачественными опухолями, выполняются паллиативные операции, целью которых является снижение уровня холестаза.

Выделяют следующие методы лечения механических желтух:

наложение анастомозов (холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозы);

внутренняя и наружная дренажные системы;
стентирование;
наружное дренирование желчевыводящих путей.

В настоящее время увеличивается интерес к антеградным вмешательствам при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Существуют две основные методики лечения механических желтух:

двухэтапный подход (с использованием стилет-катетера Лундерквиста);
одноэтапный метод (с применением иглы Чиба).

Методика двухэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомиипри помощи стилет-катетера Лундерквиста заключается в выполнении пункции печени из правого бокового доступа.

С помощью рентгенконтрастного вещества и под контролем электронно-оптического преобразователя производится пункция видимого желчного протока стилет-катетером Лундерквиста. После того как стилет удален и подтверждено поступление желчи в катетер, вводится проводник, который продвигается к месту сужения. Формируется внутрипеченочный канал, устанавливается постоянный катетер, который затем фиксируется к коже под контролем рентгена.

При методике одноэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомииосуществляется тонкоигольчатая пункция внутрипеченочного желчного протока иглой Чиба. Проводник Лундерквиста проводится через просвет иглы до места сужения протока. Игла удаляется, на проводник нанизывается обменный катетер с вставленной в него металлической трубкой, которая проводится до стенки пунктированного протока. Через катетер в просвет протока вводится проводник до места сужения и выполняется расширение внутрипеченочного канала. После установления постоянного катетера проводится рентгенографическое исследование с целью контроля его положения, и катетер фиксируется к коже.

Для улучшения качества жизни пациента после снятия давления в протоках осуществляется восстановление проходимости желчевыводящих путей (реканализация).

Способы реканализации желчных протоков включают:

внутреннее дренирование с катетером;
эндопротезирование;
создание анастомозов с использованием магнитных элементов;
формирование билиогастрального анастомоза.

Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков при механической желтухе

Одномоментное внутреннее дренирование желчных протоков проводится только в том случае, если при выполнении наружного дренирования удалось завести проводник за уровень сужения протока. В противном случае выполняется отсроченное внутреннее дренирование после купирования недостаточного поступления желчи и билиарной гипертензии путем наружного дренирования желчных протоков.

Отсроченное внутреннее дренирование обычно выполняется примерно через 10 дней после наружного дренирования.

Эндопротезирование желчных протоков

Выполняется с целью восстановления естественного тока желчи в желудочно-кишечном тракте. Выполнение эндопротезирования возможно лишь при прогнозируемой продолжительности жизни больного не более 6 месяцев, ввиду неизбежной закупорке просвета эндопротеза после 6 месяцев с момента установки стента.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

Операцию проводят для устранения проблем с оттоком желчи из-за блокировки дистальных участков общего желчного протока. Вмешательство показано при острых холециститах у пожилых пациентов и у тех, у кого имеются серьезные сопутствующие заболевания, что не позволяет выполнить более радикальное лечение.

Микрохолецистостомия по методу Сельдингера

С под контролем ультразвука выбирается оптимальное место для пункции желчного пузыря, после чего делают разрез кожи, и с помощью иглы Чиба проводится пункция пузыря. Через просвет иглы в полость пузыря вводится проводник, который используется для расширения канала. После рентгенологического контроля за положением дренажа выполняется его фиксация к коже.