Причины и лечение умеренного скопления жидкости в коленном суставе

Умеренное скопление жидкости в коленном суставе, особенно в верхних заворотах, может быть свидетельством различных патологий, таких как артрит, бурсит или травматические повреждения. Это состояние часто сопровождается болью, отечностью и ограничением подвижности сустава.

Чтобы определить причину и назначить правильное лечение, важно провести тщательное медицинское обследование, включая визуализацию и анализы. В зависимости от ситуации, могут быть рекомендованы консервативные методы терапии, такие как физические упражнения, физиотерапия или, в некоторых случаях, инъекции кортикостероидов.

Умеренное скопление жидкости в коленном суставе в верхних заворотах

Увеличение объема жидкости в суставной полости характеризуется расширением области синовиальной оболочки, где появляется анэхогенное или гипоэхогенное содержимое. Для удобной УЗ-диагностики предпочтительны верхний (супрапателлярный) и медиальный с латеральным заворотами.

При сгибании ноги в коленном суставе на угол 30° верхний заворот демонстрирует значительное расширение за счет перемещения внутрисуставной жидкости из центра сустава (см. рис. 1 и последующие).

Рисунок 1. Внутрисуставной выпот: положение сгибания. На эхограммах видно расширение заворотов синовиальной оболочки обусловленное появлением гипоэхогенного содержимого (стрелки) при исследовании из продольного супрапателлярного доступа в области сухожилия четырехглавой мышцы бедра (А) и из поперечного доступа в области медиального (В) и латерального (С) удерживателей надколенника.

Заметим, что максимальное расширение фиксируется под сухожилием четырехглавой мышцы бедра (незакрашенные стрелки); при этом жировое тело четырехглавой мышцы отделилось от префеморального тела (PF). F — бедренная кость; Р — надколенник; головки стрелок показывают на удерживатель надколенника.Анатомия коленного сустава (схема). F. Супрапателлярный заворот и синовиальные сумки, вид с медиальной стороны.

Полость расширенного верхнего заворота распространяется вверх и кпереди, достигая сухожилия четырехглавой мышцы бедра и отделяя жировое тело четырехглавой мышцы бедра от префеморального жирового тела. Незначительное количество свободной жидкости может выявляться и в латеральных отделах верхнего заворота, чему способствует сокращение четырехглавой мышцы бедра. Эта зона оптимальна для проведения пункций коленного сустава под контролем УЗИ с аспирацией внутрисуставной жидкости или внутриполостным введением лекарственных препаратов.

При обследовании из поперечного парапателлярного доступа в положении коленного сустава, при выпрямлении, возможно выявление увеличения только медиального или, чаще, латерального заворота, в то время как верхний заворот может не изменять свои размеры (см. рис. 2). Более значительный внутрисуставной выпот обычно приводит к расширению всех трех заворотов переднего отдела коленного сустава. При исследовании боковых заворотов нужно избегать перескока жидкости из видимого поля, что означает минимальное давление на ткани датчиком (видео 1). Суставная жидкость также может скапливаться в влагалище подколенной мышцы или в кисте Бейкера, если она соединяется с полостью сустава.

Рисунок 2. Выпот в полость сустава: положение разгибания. На эхограммах сухожилия четырехглавой мышцы бедра в продольном сечении (А) и латерального (В) и медиального (С) удерживателей надколенника в поперечном сечении визуализируется расширенный гипоэхогенный суставной заворот (стрелки). Обратите внимание: под надколенником заворот расширяется максимально (Р). Головки стрелок — поддерживающая связка надколенника; незакрашенные стрелки — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; F — бедренная кость; PF- префеморальное жировое тело; Q — жировое тело четырехглавой мышцы бедра.

Скопление жидкости в латеральных перименисковых заворотах может неосознанно восприниматься как параменисковая киста (см. рис. 3). Супрапателлярная складка синовиальной оболочки, проходя в поперечной плоскости через верхний заворот, в редких ситуациях может полностью разделить его на две отдельные полости (см. рис. 4).

Внутрисуставной перелом может сочетаться с липогемартрозом, что проявляется чередованием слоев различной эхогенности в полости сустава (см. рис. 5).

Рисунок 3. Латеральный околоменисковый заворот. На эхограмме переднелатеральной области коленного сустава наблюдается анэхогенный внутрисуставной выпот (стрелки), который находится рядом с передним рогом латерального мениска (т). Внимание на илиотибиальный тракт (головка стрелки). F — бедренная кость; Т — большеберцовая кость.

Рисунок 4. Верхняя складка надколенника. На эхограмме сухожилия четырехглавой мышцы в продольном сечении отображается верхняя пателлярная складка (головки стрелок), разделяющая верхнюю часть супрапателлярного заворота от нижней.

Изогнутые стрелки обозначают расширение, вызванное попаданием гипоэхогенного неоднородного экссудата в суставной заворот из полости коленного сустава; стрелки показывают расширение, вызванное анэхогенным однородным транссудатом. Р — надколенник.Рисунок 5. Липогемартроз. На эхограмме латерального отдела верхнего заворота наблюдается эхогенный жировой слой (F) над внутрисуставным геморрагическим выпотом (стрелки) и ниже — граница разделения фракций крови (Н).

Причины появления синовиального выпота различны, и, к сожалению, УЗИ, включая ЦДК/ЭДК, не позволяет дифференцировать асептический выпот от воспалительного (рис. 6 и 7). Если полость расширенного заворота характеризуется гипо-, изо- или гиперэхогенностью по отношению к подкожной жировой клетчатке, то дифференциальная диагностика проводится между неоднородным эхогенным выпотом и утолщением синовиальной оболочки.

Рисунок 6. Выпот в сустав инфекционного происхождения. На эхограмме сухожилия четырехглавой мышцы бедра в продольном сечении отображается расширенный гипоэхогенный верхний заворот (стрелки). Обратите внимание на эффект дистального псевдоусиления. Р — надколенник.Рисунок 7. Выпот в сустав инфекционного происхождения.

На эхограммах сухожилия четырехглавой мышцы бедра (Q) в продольном (А) и поперечном (В) сечении у двух различных пациентов фиксируется расширение верхнего заворота за счет неоднородного экссудата и гипертрофии синовиальной оболочки, обусловленное синегнойной инфекцией в одном случае и грибковой — в другом. F — бедренная кость; Р — надколенник; А — тотальный эндопротез коленного сустава.

Компрессивность полости, перемещение содержимого при давлении датчиком или турбулентность внутренних эхосигналов при дозированной компрессии или движениях в суставе, а также отсутствие внутреннего кровотока по данным ЦДК/ЭДК говорят в пользу неоднородного выпота (видео 2). В этом случае дифференциальная диагностика проводится между инфекцией (рис.

7), подагрой, гемартрозом (см. рис. 8) и липогемартрозом (см. рис. 5). При наличии подозрений на инфекционный процесс рекомендуется выполнять пункцию сустава с аспирацией содержимого.

Рисунок 8. Гемартроз коленного сустава. На эхограммах коленного сустава двух разных пациентов визуализируется геморрагический выпот (стрелки) смешанной эхогенности, растягивающий латеральный (А) и верхний (В) синовиальные завороты. Обратите внимание на патологическое утолщение латерального удерживателя надколенника (головки стрелок). F — бедренная кость; Р — надколенник; Q — сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Воспалительная гипертрофия синовиальной оболочки может приводить к кортикальным костным эрозиям, что проявляется неровным контуром и повреждением целостности костной поверхности, подтверждаемым на двух плоскостях, зачастую с увеличением кровотока по данным цветной допплеровской сонографии (ЦДК) и эластографии (ЭДК). Гипертрофия синовиальной оболочки развивается под воздействием воспалительных процессов, таких как хроническая инфекция (см. рис.

7), ревматоидный артрит (рис. 9), серонегативные артриты (рис. 10), микрокристаллические артропатии (рис. 11) и «болезнь мелких фрагментов» после эндопротезирования (рис. 12).

Рисунок 9. Ревматоидный артрит. На эхограмме медиального отдела коленного сустава во фронтальной плоскости визуализируются гипоэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (стрелки) и кортикальная костная эрозия (головка стрелки). F — бедренная кость; Т -большеберцовая кость. При ЦДК кровоток не регистрировался.Рисунок 10.

Серонегативный артрит. На эхограмме переднего отдела коленного сустава в сагиттальной плоскости обнаруживается гипертрофированная синовиальная оболочка, эхоструктура которой может варьироваться от гипоэхогенной до изоэхогенной, и анэхогенный выпот в сустав (стрелки). Обратите внимание на эффект дистальной реверберации близ поверхности эндопротеза коленного сустава (A).

F — бедренная кость; Р — надколенник; Q — сухожилие четырехглавой мышцы бедра.Рисунок 11. Псевдоподагра, или болезнь отложений кристаллов пирофосфата кальция. Эхограммы сухожилия четырехглавой мышцы бедра в продольном сечении в В-режиме (А) и режиме ЦДК (В).

Верхний заворот (стрелки) показывает расширение из-за гипертрофии синовиальной оболочки с повышением васкуляризации и неоднородным экссудатом. F — бедренная кость; Р — надколенник.Рисунок 12. «Болезнь мелких фрагментов».

На эхограммах коленного сустава, полученных при сканировании из медиальной продольной позиции (А), можно видеть гипертрофированную синовиальную оболочку, варьирующую по эхоструктуре, и свободную анэхогенную жидкость (стрелки). Обращаем внимание на эффект дистальной реверберации за эхогенной поверхности тотального эндопротеза колена (A). F — бедренная кость; Т — большеберцовая кость. При исследовании кисты Бейкера (В) также наблюдается аналогичная гипертрофия синовиальной оболочки (стрелки) и свободный металлический обломок (незакрашенная стрелка).

К другим ее возможным причинам относят пролиферативные заболевания синовиальной оболочки, такие как пигментный виллонодулярный синовит (рис. 13), древовидная липома и синовиальный хондроматоз (в последнем случае возможно визуализация гиперэхогенных очагов хондрокальциноза). Обнаружение образования со смешанной гипер- и гипоэхогенной структурой, содержащего сдавливаемые сосудистые каналы и связанного с супрапателлярным заворотом, требует проведения дифференциальной диагностики с синовиальной гемангиомой (см. отдельную статью на сайте — просим пользоваться формой поиска выше). В заворотах синовиальной оболочки коленного сустава могут Встречаться синовиомы, обычно представленные гипоэхогенным несжимаемым образованием с эффектом дистального псевдоусиления (рис. 14).

Рисунок 13. Пигментный виллонодулярный теносиновит. На эхограмме коленного сустава в задней сагиттальной проекции рядом с задней крестообразной связкой (Р) визуализируется гипоэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (стрелки). F — бедренная кость; Т — большеберцовая кость.Рисунок 14.

Локализованный нодулярный синовит (пигментный виллонодулярный теносиновит). На эхограммах двух разных пациентов визуализируется неоднородная гипертрофированная синовиальная оболочка (стрелки), выстилающая супрапателлярный (А) и латеральный (В) суставные завороты. Обратите внимание на суставной выпот (изогнутая стрелка) на изображении A. F — бедренная кость; Q — сухожилие четырехглавой мышцы бедра.

Динамическое визуализирование помогает выявить синдром щелкающего сустава на фоне гипертрофии синовиальной оболочки (видео 3). Увеличение синовиальной оболочки после тотального эндопротезирования коленного сустава может вызывать щелчки при движении в суставе — синдром щелкающего надколенника (см. рис. 15; видео 4).

Суставная жидкость может содержать свободные внутрисуставные тела, которые часто обнаруживаются в кистах Бейкера (смотрите отдельную статью на сайте — запросите через поисковую строку) и в области верхнего заворота (см. рис. 16). Хрящевые внутрисуставные тела обычно имеют гипоэхогенное строение, тогда как костные фрагменты и кальцифицированные включения будут гиперэхогенны, создавая акустические тени; такие элементы смещаются при динамическом исследовании (видео 5). При обнаружении внутрисуставных тел необходимо оценить состояние гиалинового хряща для выявления пораженных участков, ставших «донором» (смотрите рис. 17).

Рисунок 15. Синдром щелкающего надколенника. На эхограмме сухожилия четырехглавой мышцы бедра (Q) в продольном сечении визуализируется гипоэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (стрелки), смещение которой во время сгибания и разгибания нижней конечности в коленном суставе приводит к ощущению щелчка.

Обратите внимание на эффект дистальной реверберации (незакрашенные стрелки), который виден за гиперэхогенным металлическим элементом эндопротеза коленного сустава (А) и участком кости бедра пациента (F), создающим акустическую тень. Правая сторона изображения соответствует более латеральным анатомическим структурам.Рисунок 16. Свободное внутрисуставное тело.

На эхограмме сухожилия четырехглавой мышцы бедра в продольном сечении в супрапателлярном завороте визуализируется гиперэхогенное оссифицированное внутрисуставное тело с акустической тенью (стрелки). Обратите внимание на анэхогенную внутрисуставную жидкость (изогнутая стрелка). Р — надколенник.Рисунок 17. Свободное внутрисуставное тело.

На эхограмме латерального отдела верхнего заворота (А) отмечается внедрение внутрисуставного компонента с четкими краями и гипоэхогенным изображением, не содержащее кальция (головки стрелок). На фронтальном срезе медиального мыщелка бедренной кости (В) фиксируется неровность кортикального слоя (головки стрелок) и повреждение хряща (между незакрашенными стрелками). F — бедренная кость; m — медиальный мениск; T — большеберцовая кость.

Кто лечит боль и скопление жидкости в колене

Для устранения болей и скоплений жидкости в коленном суставе может потребоваться консультация и лечение у различных специалистов:

• Хирург
• Ортопед
• Ревматолог
• Инфекционист

Задние завороты коленного сустава

Медиальный задний заворот коленного сустава разделяет мениск и мыщелок бедренной кости. Прикрепляется к икроножной мышце в месте перехода сухожилия в фасциальную оболочку. Внутри прикрыт полуперепончатой мышцей и частично обеспечивает её стабилизацию при движении.

Задний латеральный карман отвечает за фиксацию супрапателлярного заворота в коленном суставе, способствует стабилизации подошвенной мышцы и соединяется с наружной головкой икроножной мышцы. Этот карман связан с суставной сумкой, которая поддерживает подколенную мышцу. Воспалительный процесс в области заворота может приводить к сжатию седалищного нерва в месте его деления на большеберцовую и малоберцовую ветви. При появлении характерных симптомов, таких как боли и онемение в голени и ступне, необходимо исключить наличие патологии в этом синовиальном кармане.

Выпот в верхнем завороте коленного сустава на задней поверхности ноги может возникать при:

• разрыве или растяжении задней крестообразной связки;
• вхождении инфекции в суставную полость;
• нарушениях микроциркуляции как крови, так и лимфы;
• длительном сжатии колена с его задней стороны (часто это происходит у людей, привыкших сидеть, закинув одну ногу на другую);
• артрите и обострениях деформирующего остеоартроза;
• после значительных физических нагрузок.

При диагностировании может выполняться прокол. Если установить точный диагноз становится затруднительно, настоятельно рекомендуется произвести диагностическую артроскопию. В процессе данной процедуры возможно провести малинвазивное хирургическое вмешательство, например, для восстановления целостности крестообразных и боковых связок.

Латеральный и медиальный боковые завороты

Боковые завороты коленного сустава представляют собой карманы, обеспечивающие стабильность крепления мыщелков большеберцовой и бедренной костей. Эти карманы достигают верхней или нижней поверхности менисков.

Медиальный заворот коленного сустава, расположенный вверху, прикрыт боковыми связками и сухожилиями мышц. Латеральный заворот коленного сустава располагается симметрично с другой стороны. Нижние дублируют верхние. Латеральный прикрывает головку малоберцовой кости. Медиальный соединяется с мыщелком большеберцовой кости.

Причины скопления жидкости в коленном суставе

• травмы колена: удары, переломы костей, повреждение связок. В ответ на это в полости сустава накапливается жидкость;
• ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания, когда иммунная система начинает атаковать здоровые ткани. В таких случаях часто страдают несколько суставов одновременно;
• инфекционные процессы в области сустава, которые ведут к попаданию патогенных микроорганизмов в суставную полость;
• дегенеративно-дистрофические изменения в суставе, где происходит постепенное разрушение хрящевой ткани с образованием избытка синовиальной жидкости;
• осложнения после хирургического вмешательства, когда бактерии проникают в суставную полость, возможно также потеря крови.

Жидкость в коленном суставе может накапливаться в результате неинфекционного (асептического) воспаления или инфекции. Симптоматика будет зависеть от основной причины заболевания. При асептическом синовите наблюдаются отеки в области сустава, чувства распирания и сильные болевые ощущения. Дискомфорт может усиливаться при движении.

Отечность распространяется на близлежащие мягкие ткани. Врач при осмотре обращает внимание на изменение формы сустава, смещение скопления жидкости при пальпации (прощупывания) и другие симптомы.

Если в коленном суставе скопился гной, это может проявляться следующими симптомами:

• повышением температуры тела (лихорадка);
• ознобом;
• острыми болями;
• локальным повышением температуры в области сустава (гипертермия);
• покраснением кожи;
• общей слабостью.

При хроническом синовите накопление жидкости в коленном суставе происходит в меньших количествах, из-за чего симптомы часто менее выражены. Появляются жалобы на тянущие боли и дискомфорт при ходьбе. В период обострений симптоматика усиливается и становится схожей с симптомами острого воспалительного процесса. В некоторых случаях происходят ремиссии (периоды, когда нет обострения), характеризующиеся полным отсутствием симптомов.

Первая помощь при отеке колена

При скоплении жидкости в коленном суставе причина может быть определена сразу во время проведения неотложных мероприятий. После первичного осмотра врач принимает решение о проведении пункции, то есть прокола коленного сустава. Пункция может быть плановой или экстренной, в зависимости от причин и тяжести состояния. В результате процедуры устраняется отек, вызвавший резкую боль и затруднение движения.

Собранная жидкость подвергается лабораторному анализу для уточнения причин отека и выставления точного диагноза. Для контроля процесса пункции и предотвращения осложнений врач может применить ультразвуковое исследование. Однако ультразвуковая навигация не всегда является необходимой, так как опытные медики, регулярно выполняющие пункции суставов, в большинстве случаев успешно предотвращают осложнения.

Чтобы убрать жидкость в коленном суставе, пациента укладывают на кушетку и подкладывают под ноги валик. Кожу обрабатывают антисептиком для профилактики инфекции. Для уменьшения болевых ощущений пункцию выполняют под местной анестезией. После выбора точки доступа врач осторожно вводит иглу в суставную полость и медленно откачивает экссудат (скопление воспалительной жидкости).

Обычно игла вводится в пространство у наружного или внутреннего края надколенника. После взятия экссудата, в случае необходимости, сустав может быть промыт. Также может потребоваться ввести медикаменты. В конце процедуры место прокола обрабатывается антисептиком и накладывается повязка.

Эта простая манипуляция занимает не более 20 минут и редко ведет к значительным осложнениям. Своевременное выполнение пункции помогает остановить дальнейшее развитие патологического процесса и облегчить неприятные симптомы.

Не следует заниматься самолечением при обнаружении такой проблемы, поскольку это может привести к необратимому повреждению сустава. Доверить проведение неотложного лечения можно только врачу.