Причины и последствия судорог у новорожденных после гипотермии

Судороги у новорожденных могут возникать по различным причинам, включая последствия гипотермии. Низкая температура тела может приводить к нарушению обмена веществ и повышению возбудимости нервной системы, что вызывает спазмы мышц. Важно отметить, что судороги могут быть симптомом более серьезных неврологических расстройств, требующих дополнительного обследования.

Последствия судорог зависят от их причины и времени реакции на них. При своевременной медицинской помощи можно минимизировать негативные эффекты. Однако, несвоевременное вмешательство может привести к долгосрочным неврологическим нарушениям или развитию эпилепсии, что подчеркивает важность мониторинга состояния новорожденного и немедленного обращения к врачу при первых признаках судорог.

Судороги у новорожденных причины возникновения и последствия после гипотермии

Фебрильные судороги являются разновидностью эпилептических припадков, возникающих в результате высоких температур и не связанных с инфекциями головного мозга или другими патологическими изменениями центральной нервной системы. Характерно, что такие судороги не предшествуют афебрильные эпизоды. Это наиболее распространённая проблема в детской неврологии, с частотой встречаемости от 2% до 5% среди детей до пяти лет в Западных странах и до 8% в Японии. Данная тематика была освещена в ряде научных обзорных статей (Nellson и Ellenberg, 1981; Wallace, 1988; Baram и Shinnar, 2002).

а) Этиология. Наследственность играет значительную роль в этиологии фебрильных судорог, о чем свидетельствует высокий процент наличия аналогичных случаев в семейном анамнезе, составляющий от 17% до 31% среди ближайших родственников. Исследования подтверждают, что механизм наследования, вероятнее всего, полигенный (Rich et al., 1987).

Тем не менее, среди пациентов, у которых было зафиксировано три и более эпизодов (Anderson et al., 1988), а также у некоторых случаев с наличием заболевания у нескольких членов семьи, проявляется возможность аутосомно-доминантного типа наследования (подробнее см. обсуждение GEFS+). Гены, которые вызвали фебрильные судороги, скорее всего, отличаются от тех, что ответственны за афебрильные припадки. Лишь у небольшого числа детей с фебрильными судорогами обнаружены ближайшие родные, болеющие эпилепсией (Berg et al., 1992).

Фебрильные судороги могут предшествовать некоторым формам эпилепсии, таким, как абсансы, роландическая эпилепсия и синдром Леннокса-Гасто, но частота развития этих заболеваний после фебрильных судорог изучена плохо (Arzimanoglou et al., 2004), и общий риск развития эпилепсии вслед за фебрильными судорогами в первую декаду жизни остается повышенным (Hauser, 1992). Генетическая предрасположенность к фебрильным судорогам зависит от возраста. До достижения возраста 5-6 месяцев фебрильные судороги редки; у 85% детей первый припадок случился до четырех лет, в среднем в возрасте 17-23 месяцев. Чаще всего они случаются в возрасте между шестью месяцами и четырьмя годами: 60% случаются до двух лет, 20% между вторым и третьим годом и только 20% после трех лет. При развитии фебрильных судорог в возрасте до 6 месяцев нужно исключать менингит.

Фебрильные судороги, как правило, возникают при температуре выше 38,5 °C, что вызвано распространёнными причинами повышения температуры в детском возрасте, такими как вакцинация (Millichap и Millichap, 2006). Исключение составляет детская розеола, которая коррелирует с более высокой частотой судорог, составляющей от 8% до 13% (Asano et al., 1994). Напротив, гастроэнтериты редко провоцируют такие температурные подъемы (Berg et al., 1995). Припадки чаще всего возникают на начальной стадии повышения температуры и в 25-42% случаев становятся первым признаком заболевания. Судороги проявляются раньше у девочек и у детей с сложными формами припадков (Wallace, 1988).

Пренатальные и перинатальные факторы оказывают не столь заметное воздействие на этиологию судорог (Nelson и Ellenberg, 1990), хотя могут предопределять неблагоприятный исход уже существующих афебрильных припадков. Небольшие задержки в достижении «контрольных точек» раннего развития могут встречаться несколько чаще, чем в общемировой популяции (Wallace, 1998). Среди прогностических факторов фебрильных судорог доминируют высокая температура тела (>40,5 °C) и наличие фебрильных судорог в семейной истории (Bethune et al., 1993; Berg et al., 1995).

б) Клинические признаки. В подавляющем большинстве случаев фебрильные судороги представляют собой кратковременные двусторонние клонические или тонико-клонические припадки. Односторонние припадки развиваются примерно у 4% пациентов. Также часто встречаются припадки продолжительностью 30 минут и более (Nelson и Ellenberg, 1981).

Фебрильные судороги, длящиеся более 15 минут, односторонние или сопровождающиеся развитием паралича Тодда, классифицируются как осложнённые фебрильные судороги и связаны с высоким риском (до 50%) последующего развития эпилепсии. Важно отметить, что большинство случаев эпилепсии, возникающих после фебрильных судорог, происходит вследствие коротких (простейших) припадков, что объясняется их частотой, несмотря на низкий риск эпилепсии, составляющий около 1%.

Фебрильные судороги, продолжительность которых превышает 30 минут, считаются эпилептическим статусом и без адекватного лечения могут приводить к серьезным осложнениям (Aicardi, Chevrie 1976; Viani et al., 1987; Phillips и Sanahan, 1989). К таким осложнениям относятся синдром гемиконвульсий-гемиплегии-эпилепсии (Arzimanoglou и Dravet, 2003; Chauvel и Dravet, 2005), который на данный момент очень редко встречается в развитых странах.

Вопрос о роли продолжительных фебрильных судорог в развитии парциальной эпилепсии, в частности синдрома срединной височной эпилепсии с гиппокампальным склерозом, до сих пор остается предметом обсуждения. Тем не менее, при проведении МРТ через несколько дней после длительных фебрильных судорог были обнаружены признаки острого отека гиппокампа (Van Landingham et al., 1998; Scott et al., 2003), что также указывает на возможную атрофию и склероз гиппокампа у пациентов с трудно поддающейся лечению височнодолевой эпилепсией и прежними длительными фебрильными судорогами (Kuks et al., 1993; Holthausen, 1994; Harvey et al., 1995; Cendes et al., 2005), что усиливает вероятность наличия причинной связи.

Таким образом, при фебрильном статусе необходимо проведение интенсивной терапии; в пользу этого положения свидетельствует существование осложнений в местностях, где неотложная медицинская помощь недоступна, и больным с фебрильными судорогами помощь не оказывается в течение часов.

Большинство случаев длительных фебрильных судорог случаются в возрасте до 18 месяцев, чаще всего до достижения 12-13 месяцев. В возрасте старше двух лет риск эпилептического статуса снижается (Aicardi и Chevrie, 1983; Arzimanoglou et al., 2004). В этиологии височнодолевых припадков, развивающихся после фебрильных судорог, нужно учитывать роль эмбриональных мальформаций; их наличие может либо объяснять осложнения фебрильных судорог, вслед за которыми развиваются ничем не спровоцированные припадки, либо быть фактором, определяющим локализацию и тяжесть фебрильных судорог. Последнее может стать «вторым звеном» в последовательности явлений, ведущих к склерозу гиппокампа.

Примерно у одной трети пациентов на протяжении недели после фебрильных судорог регистрируется аномальная медленная активность на ЭЭГ. В форме эпилептической активности в этом исследовании были обнаружены роландические спайки или двусторонние вспышки спайк-волн у приблизительно одной трети детей с фебрильными судорогами (Kajitani et al., 1981; Sofijanov et al., 1992).

Однако фактические цифры могут быть меньшими, так как гипнагогические вспышки, часто наблюдаемые в этом возрасте, могут быть ошибочно приняты за настоящие пароксизмы. Эти аномальные данные слабо коррелируют с частотой появления эпилепсии в будущем (Sofijanov et al., 1992). В частности, они редко встречаются у детей младше 18 месяцев, которые имеют повышенный риск рецидивов и последующего появления афебрильных припадков (Viani et al., 1987), в то время как у четверолютних детей с существенно меньшим риском частота ЭЭГ-аномалий может достигать 50%. Следовательно, ЭЭГ не является значимым методом диагностики и наблюдения за пациентами с фебрильными судорогами.

в) Дифференциальный диагноз. Дифференциальная диагностика фебрильных судорог включает первичные припадки при инфекциях ЦНС (менингиты и энцефалиты). При инфекциях ЦНС почти всегда имеются изменения ЦСЖ. Green et al. (1993) не выявил ни одного случая скрытого течения у 115 детей с судорогами при менингите.

Тем не менее, зафиксированы случаи (Heijbel et al., 1980), и поэтому детям, не достигшим 18 месяцев, особенно в возрасте до шести месяцев, рекомендуется производить люмбальную пункцию. Этот метод также следует использовать для детей с длительными или атипичными припадками, а также для тех, кто долго не приходит в сознание.

Первым проявлением герпесного энцефалита у младенцев часто бывают фебрильные парциальные припадки, и это может вызвать диагностические трудности. Millner и Puchhammer-Stokl (1993) сообщили, что у пяти пациентов с диагнозом «осложненные фебрильные судороги» полимеразно-цепная реакция на простой герпес была положительной. У двух из этих пациентов не было клеток в СМЖ.

В таких случаях большое значение имеет МРТ, при которой выявляются локализованные или мультифокальные изменения распределения сигнала. При отсутствии патологических изменений в СМЖ дифференциальная диагностика острых конвульсивных энцефалопатий и фебрильных судорог может быть затруднена. На практике точный диагноз иногда возможен лишь a posteriori, при развитии последствий, не соответствующих фебрильным судорогам.

Тем не менее, встречаются случаи развития осложнений и после фебрильных судорог, о чем нужно помнить при оценке прогноза фебрильных судорог. Столь же сложно разделить фебрильные судороги и «истинные» эпилептические припадки, спровоцированные высокой температурой, так как эти две категории во многом перекрывают друг друга.

Ранняя диагностика синдрома Драве, начало которого характеризуется длительными односторонними припадками, может представлять сложности. Повторные длительные припадки в короткий промежуток времени (менее двух месяцев) должны насторожить врачей на предмет данной патологии. Часто встречаются неэпилептические пароксизмальные состояния у детей, развивающиеся на фоне высокой температуры, которые могут включать первичные фебрильные синкопы («аноксические судороги») (Шагhenson, 1990); также фебрильный делирий и окаменение могут ошибочно восприниматься как фебрильные судороги.

г) Прогноз. Прогноз фебрильных судорог в общем благоприятен. Приблизительно у 60-70% детей был один эпизод фебрильных судорог, у большинства остальных — два или три припадка. Только у 9% пациентов бывает более трех эпизодов. Три четверти рецидивов возникает в течение года после первого припадка, и риск тяжелых рецидивов довольно низок (Nelson и Ellenberg, 1981; Annegers et al., 1990; Van Esch et al, 1996).

Риск рецидивов выше в случаях развития припадков в течение первых двух часов после подъема температуры или при температуре ниже 40 °С, при наличии в семейном анамнезе фебрильных или афебрильных припадков, у детей до одного года и в случае двух и более эпизодов. Комплексные фебрильные припадки также являются фактором риска рецидивов (Offringa et al, 1994; Baram и Shinnar, 2002).

Вероятность развития афебрильных припадков составляет около 2-5%. Этот риск меньше у детей с простыми припадками, возникшими после первого года жизни, однако повышается в более молодом возрасте. Наличие в анамнезе нарушений развития или неврологических проблем, эпилепсия среди близких родственников, а также наличие сложных фебрильных судорог (Verity et al., 1993) — все эти факторы увеличивают вероятность появления афебрильных припадков до 50% при одновременном наличии всех трех условий (Annegers et al., 1990).

Большинство случаев эпилепсии, развивающейся после фебрильных судорог, представляет собой первичную генерализованную эпилепсию с клонико-тоническими нападениями, чаще всего наблюдаемыми в виде единичных приступов (Wallace, 1991; Camfield et al., 1994). Эти случаи, как правило, возникают после коротких, неосложненных фебрильных судорог (Aicardi и Chevrie, 1976). Афебрильные припадки чаще всего возникают относительно редко и, как правило, имеют тенденцию к исчезновению к 9-10 годам (Arzimanoglou et al., 2004).

Парциальные эпилепсии с фокальными припадками могут развиваться вслед за длительными односторонними припадками (Aicardi и Chevrie, 1976, 1983), хотя частота их развития оценивается неоднозначно. Вызывает споры вопрос, являются ли афебрильные припадки прямым последствием фебрильных судорог, но общепризнан факт, что такие припадки наблюдаются после фебрильных судорог.

Прогноз для нервного развития у детей с фебрильными судорогами, как правило, оказывается очень благоприятным, за исключением случаев, когда у детей развиваются эпилепсии, что может вызывать сложности в обучении. Это отражает имеющуюся взаимосвязь осложнений, когда иногда наблюдается произвольное увеличение продолжительности фебрильных судорог. У ряда таких детей могли быть изначально субклинические повреждения мозга до возникновения фебрильных судорог, что обусловило их локализацию и продолжительность. Это может объяснять относительно высокий процент негативного пре- и перинатального анамнеза, найденного в ряде исследований (Chevrie и Aicardi, 1975; Wallace, 1988).

д) Лечение. Короткие фебрильные судороги не требуют отдельного ведения, помимо лечения основного заболевания, вызвавшего подъем температуры (Baram и Shinnar, 2002). Обычно рекомендуют простые меры, допустим, убрать лишние одеяла, и физическое охлаждение. Однако нет данных о том, что антипиретические агенты эффективны при профилактике фебрильных судорог (Uhari et al., 1995).

При неосложненных фебрильных судорогах и возможности адекватного наблюдения госпитализация не обязательна. В случае сомнений, достаточно 12-часовой госпитализации. Длительные эпизоды требуют энергичной терапии (см. лечение эпилептического статуса в таблице ниже), так как впоследствии они могут быть связаны с развитием эпилепсии и осложнений, особенно при развитии в возрасте до одного года. Родители и лица, осуществляющие уход, должны быть проинструктированы о том, как быстро ректаль-но применить диазепам (в дозе 0,5-1 мг/кг) при остром фебрильном эпизоде длительностью более 2-3 минут. Проходят оценку и другие пути введения (назально или трансбуккально мидазолам) (McIntyre et al., 2005).

В большинстве случаев не рекомендовано длительное профилактическое лечение рецидивов (Consensus развитиеal Panel, 1980), но оно может быть показано при наличии факторов значительного риска. У нас установилось правило систематического лечения младенцев до одного года; может быть показано лечение при сложных фебрильных припадках, хотя нет доказательств, что оно предотвращает последующее развитие эпилепсии (Nellson и Ellenberg, 1981; Shinnar и Berg, 1996). Фенобарбитон (30-40 мг/кг/день) при достижении концентрации в крови около 15 мкг/мл, логически безопасен, хотя его безопасность исследовалась по действию препарата на уровень IQ (Farwell et al., 1990). Значимость выявленного небольшого снижения IQ остается неопределенной. Вальпроат натрия в некоторой степени снижает частоту рецидивов (Wallace, 1988).

Исследования показывают, что профилактическое лечение фенобарбиталом и вальпроатом натрия снижает частоту рецидивов примерно на одну треть (Wallace, 1988), однако соотношение риска и пользы такого подхода обычно оказывается не в пользу профилактической терапии. Комитет по стандартам практической медицины (Parameter Committee) Американской академии практической педиатрии пришёл к аналогичному выводу, отмечая, что потенциальная токсичность антиэпилептических препаратов превышает относительно незначительный риск, связанный с простыми фебрильными припадками. В связи с этим длительная терапия не рекомендуется (Baumann и Duffner, 2000).

Дробная профилактика диазепамом per os эффективна только при достаточно больших дозах (0,5 мг/кл трижды в день) (Autret et al., 1990; Rosman et al., 1993; Knudsen, 1996). Однако эффективность такой профилактики ограничена ранним развитием припадков, которые могут быть первым симптомом повышения температуры — как было в случае 25% пациентов в серии Wolf et al. (1977).

Knudsen et al. (1996) сообщили о наблюдении группы из 289 детей с фебрильными судорогами, которым в раннем детстве рандомизированно проводилась дробная профилактика (диазепам при высокой температуре) или профилактика не проводилась (диазепам при припадках); дети были повторно обследованы через 12 лет. У детей с простыми и сложными фебрильными судорогами был одинаково благоприятный исход. На длительный прогноз в отношении развития эпилепсии, неврологического статуса, двигательных, когнитивных способностей и обучаемости не влиял тип лечения, примененного в раннем детстве. Авторы заключили, что «одинаково полезно купировать и предотвращать» фебрильные судороги, а профилактическое лечение в периоды подъема температуры показано только в особых случаях. Дробная монотерапия ацетаминофеном (Bethune et al., 1993) или в комбинации с низкими дозами диазепама (Uhari et al., 1995) при высокой температуре оказалась неэффективной.

Почему возникает такое состояние у новорожденных

Новорожденные дети испытывают судороги по множеству причин, обусловленных как анатомическими, так и физиологическими аспектами. Такой синдром может возникнуть в результате врожденных патологий головного мозга, нарушений обмена веществ и кровообращения, осложнений во время родов или инфекционных заболеваний. Наиболее подвержены этому состоянию недоношенные малыши.

Наиболее распространенными факторами, вызывающими судороги, являются родовые травмы и врожденные нарушения в развитии мозга.

Патологии развития ЦНС

Это может быть врожденное недоразвитие мозга, патологии сосудов или же приобретенные во время родов заболевания.

• Родовая травма, например, внутричерепное кровоизлияние или отечность мозга, является одной из частых причин судорог у новорожденных.
• Повышение внутричерепного давления также может вызывать подобные состояния.
• Патологии развития головного мозга, такие как гидроцефалия, микроцефалия и порэнцефалия.
• Кислородная недостаточность мозга вследствие асфиксии плода.

Нарушения метаболизма

Организм новорожденного очень чувствителен к изменениям в концентрации питательных веществ. Часто судороги могут возникать из-за нехватки кальция, магния, витамина B6 и определенных аминокислот. Такие дефициты могут быть результатом патологий в работе почек, щитовидной железы или надпочечников, а также неправильного питания. Рассмотрим основные причины судорог:

• гипокальциемия – пониженный уровень кальция в крови;
• гипогликемия – снижение уровня глюкозы;
• редкое, но возможное проявление гипомагниемии – недостаток магния;
• водная интоксикация, возникающая при задержке жидкости и снижении содержания натрия;
• повышение натрия в крови может привести к повышенному мышечному тонусу;
• врожденные аномалии обмена некоторых аминокислот: тирозина, глицина, пролина, валина;
• недостаток витамина B6.

Часто груднички реагируют судорожными сокращениями мышц на повышенную температуру тела

Внешние негативные воздействия

Самыми частыми причинами судорог у нормально развивающегося ребенка являются инфекции или неправильны уход. Организм грудничка очень чувствителен к разным микроорганизмам и вирусам, а переносит он такие заболевания тяжело. Причины судорог могут быть такими:

• гнойный менингит;
• энцефалит;
• столбняк;
• токсоплазмоз и листериоз;
• краснуха или цитомегаловирус;
• прием некоторых антибиотиков и стероидов;
• высокая температура может спровоцировать судорожный синдром у младенцев;
• излишнее пеленание, приводящее к перегреву, может также являться триггером.

У ребенка могут ритмично сокращаться мышцы рук, закатываться глаза и даже останавливаться дыхание

Какими симптомами сопровождается судорожный синдром

В большинстве случаев судороги у новорожденных можно распознать сразу. Важно, чтобы родители или другие взрослые, находящиеся рядом с ребенком, незамедлительно отреагировали и оказали необходимую помощь. Обратите внимание на следующие симптомы:

• подергивание век;
• дрожь в подбородке;
• движения, которые можно охарактеризовать как дублирование жевания;
• ритмичные сокращения мышц рук и ног;
• нарушения сердечного ритма и дыхания, возможно остановка дыхания (апноэ);
• закатывание глаз;
• может наблюдаться икота или зевота, подергивание лицевых мышц;
• судороги могут предшествовать рвоте, беспокойству или громкому крику.

Диагностика неонатальных судорожных нарушений

• Электроэнцефалография (ЭЭГ)
• Лабораторные анализы (например, анализ крови на уровень глюкозы и электролитов, исследование цереброспинальной жидкости, анализ мочи и крови; иногда требуется генетическое тестирование)
• Обычно визуализация мозга

Диагностическая оценка начинается со сбора подробного семейного анамнеза и физикального обследования.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, проявляющийся в виде асинхронных движений в мышцах конечностей, следует отличать от истинных судорожных проявлений. Приступ повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, как правило, носит стимул-индуцированный характер и может быть остановлен путем удерживания конечности; в отличие от него, судорожные припадки возникают спонтанно и двигательная активность сохраняется даже тогда, когда конечность удерживается на месте.

ЭЭГ

Мониторинг ЭЭГ имеет большое значение; время записи может потребоваться увеличить, особенно если наличие судорог у новорожденного неясно. ЭЭГ Важна для оценки реакции на терапию.

Запись видео-ЭЭГ должна охватывать как активный, так и спокойный сон, и длиться не менее 2 часов. Нормальная ЭЭГ с сохранением физиологических паттернов различных стадий сна является хорошим прогностическим признаком; ЭЭГ с серьезными диффузными изменениями биоэлектрической активности (например, диффузным уплощением биоэлектрического сигнала или паттерном «вспышка-подавление») является негативным предиктором.

Прикроватная ЭЭГ с видеомониторингом в течение ≥ 24 часов может обнаружить продолжающиеся бессимптомные электрические судороги, в частности в течение нескольких первых дней после инсульта в ЦНС.

Лабораторные методы

Визаулизирующие исследования, как правило, проводятся, если причина не очевидна (например, изменение содержания глюкозы или электролитов). МРТ является более предпочтительным методом, но не всегда возможно; в таких случаях, выполняется КТ головы.

В экстренном порядке необходимо провести лабораторные исследования для диагностики основного заболевания. Тесты должны включать пульсоксиметрию, определение в сыворотке уровня глюкозы, натрия, калия, хлора, бикарбоната, кальция и магния, а также люмбальную пункцию для анализа цереброспинальной жидкости (определение количества клеток, подсчет белка и глюкозы), а также бактериологические посевы. Важно получить результаты бакпосевов крови и мочи.

КТ головы может обнаружить внутричерепное кровотечение и некоторые пороки развития головного мозга. МРТ визуализирует мальформации более четко и может обнаружить ишемическую ткань в течение нескольких часов после появления.

Магнитно-резонансная спектроскопия может помочь определить степень ишемического повреждения или определить накопление определенных нейромедиаторов, связанных с основным метаболическим расстройством.

Лечение неонатальных судорожных нарушений

• Устранение причин заболевания
• Применение противоэпилептических препаратов

Лечение судорог у новорожденных преимущественно направлено на устранение первопричин состояния.

Лечение причины заболевания

В случае низкого уровня глюкозы в сыворотке крови вводится 10%-ный раствор декстрозы внутривенно по 2 мл/кг, контролируя уровень глюкозы в сыворотке; при необходимости проводятся дополнительные введения, но с осторожностью, чтобы избежать гипергликемии.

При гипокальциемииприменяют 10%-ный кальций глюконат 1 мл/кг внутривенно (9 мг/кг элементарного кальция); повторные введения показаны при постоянных гипокальциемических судорогах. Скорость инфузии глюконата кальция не должна превышать 0,5 мл в минуту (50 мг в минуту); во время инфузии необходимо проводить непрерывный кардиомониторинг. Следует избегать избыточной экстравазации, поскольку это может вызвать шелушение кожи.

При гипомагниемии вводится 0,2 мл/кг (100 мг/кг) 50%-ного раствора сульфата магния внутримышечно.

Бактериальные инфекцииследует лечить антибиотиками.

Герпетический энцефалитлечат ацикловиром.

Противоэпилептические препараты

Противоэпилептические препараты назначаются в случаях, если судороги не прекращаются вскоре после коррекции обратимых расстройств, таких как гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия или гипернатриемия.

Фенобарбитал остается самым часто применяемым препаратом; начальная доза составляет 15-20 мг/кг внутривенно. Если судороги не прекращаются, каждые 15-30 минут можно вводить 5-10 мг/кг до устранения приступа или до достижения максимальной дозы в 40 мг/кг.

Если судороги являются стойкими, поддерживающая терапия может быть начата через 24 часа по 1,5-2 мг/кг каждые 12 часов и увеличена до 2,5 мг/кг каждые 12 часов, основываясь на клиническом ответе или ЭЭГ, или на концентрации препаратов в сыворотке. Продолжают внутривенное введение фенобарбитала , особенно если приступы являются частыми или длительными. Когда ребенок стабилен, фенобарбитал может быть дан перорально 3-4 мг/кг 1 раз/день. Терапевтические уровни фенобарбитала в сыворотке крови составляют 20–40 мкг/мл (85–170 мкмоль/л), но иногда необходимы, хотя бы временно, более высокие уровни.

Леветирацетам используется для лечения судорог у новорожденных, потому что он менее сомногенный, чем фенобарбитал . Препарат вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20-60 мг/кг со скоростью 2-5 мг/кг/минуту, затем терапию можно продолжить в дозе 10-30 мг/кг внутривенно каждые 12 часов. Терапевтические уровни для новорожденных четко не определены.

Фосфенитоин (не зарегистрирован в РФ) может быть применен, если судороги продолжаются после введения фенобарбитала и леветирацетама. Ударная доза составляет 20 мг PE (фенитоин эквивалентов)/кг и вводится медленно в течение 30 минут, чтобы избежать гипотонии или аритмии. Поддерживающая доза назначается из расчета 2–3 мг РЕ/кг каждые 12 часов и корректируется в зависимости от клинического ответа или уровня препарата в сыворотке крови. Терапевтическая концентрация фенитоина для новорожденных составляет от 8 до 15 мкг/мл (от 32 до 60 мкмоль/л).

Лоразепам в дозе 0,1 мг/кг может быть использован первоначально при длительных или резистентных судорогах с возможностью повторения введений с 5–10-минутными интервалами до трех раз в течение 8 часов.

За новорожденными, которые получают противоэпилептические препараты внутривенно, необходимо тщательное наблюдение; большие дозы и комбинации лекарственных препаратов, в частности лоразепама с фенобарбиталом , могут вызвать угнетение дыхания.

Оптимальная продолжительность поддерживающей терапии для любого из противосудорожных препаратов остается неясной и зависит от первопричины судорог и факторов, способствующих их рецидиву.

Судороги у новорожденных причины возникновения и последствия после гипотермии

В статье приведены результаты обследования 85 пациентов с неонатальными судорогами (НС). Обсуждаются вопросы патогенеза и терапии этих состояний, показана важность современных инструментальных методов обследования и наиболее частые отдаленные последствия НС.

Article conducted the results of the survey 85 patients with neonatal seizures (NS). Discussed questions the pathogenesis and treatment of these conditions, the importance of modern instrumental methods of examination and the most frequent long-term consequences of NA.

Несмотря на то, что неонатальные судороги (НС) являются следствием множества причин, основные из них, по мнению большинства исследователей, ишемически-гипоксическая энцефалопатия, интракраниальный геморраж, инфекции и конгенитальные мальформации. Все перечисленные диагнозы являются весьма обобщенными и не соответствуют требованиям современной классификации перинатальных поражений нервной системы [8].

Хотя судороги у новорожденных считаются достоверным признаком серьезного неврологического повреждения мозга, существует много научных споров о патогенезе данного состояния. Вопрос о том, являются ли судороги следствием повреждения мозга или, наоборот, наносят урон мозгу, остается открытым. К сожалению, факторы риска для новорожденных недостаточно изучены.

Неонатальные судороги часты и могут быть первыми проявлениями неврологических дисфункций после различных повреждений. Приступы у новорожденных клинически значимы, прежде всего, потому, что очень немногие из них являются идиопатическими. Дальнейшие исследования, ведущие к своевременной диагностике основного состояния, важны, т.к. раннее начало может улучшить прогноз.

Неонатальные судороги приводят к нефизиологическому апоптозу, но не ясно, ведет ли это к дальнейшему клинически значимому повреждению нейронов при всех типах судорог, возможно ли предотвратить негативные последствия с помощью проводимой терапии. Поэтому многие клиницисты не уверены, когда требуется лечение припадков и как оценивать адекватность лечения.

Недозрелый мозг, похоже, более склонен к судорогам, что делает их более частыми в период новорожденности по сравнению с другими этапами жизни. Это может свидетельствовать о преждевременном развитии возбуждающих синапсов, которые бездействуют на тормозные механизмы во время начальных этапов созревания.

Доля клинических судорог у доношенных младенцев составляет 0.7-2.7 на 1000 живорожденных. У недоношенных младенцев число случаев значительно выше — от 57.5 до 132 на 1000 живорожденных (при условии веса при рождении).

У 75% больных эпилепсия дебютирует в детском возрасте. Таким образом, в дальнейшем в большинстве случаев неврологи наблюдают эволюцию эпилепсии. Поэтому наиболее значимо время дебюта эпилепсии, ее адекватная терапия с основной целью — избежать трансформации одних эпилептических приступов в другие, добившись максимального их контроля.

Неонатальные судороги считаются одним из ключевых неврологических синдромов у детей в течение первых четырех недель жизни. Вопросы, касающиеся этого состояния, до сих пор вызывают много споров в неврологии, начиная с его определения.

Если считать, что НС — генерализованная реакция нервной системы новорожденного на различные неврологические, соматические, эндокринные и метаболические расстройства [9], то можно относиться к ним как к преходящему, не требующему терапии симптому, весьма широко представленному в неонатологии. Известны и многие другие определения неонатальных судорог.

К сожалению, ни одно из них не требует ни поиска причин, ни исследования последствий НС. Мы отдаем предпочтение точке зрения большинства неврологов, которые считают НС первым достоверным признаком тяжелого поражения мозга новорожденного, за исключением идиопатических судорог, встречающихся значительно реже [2, 3, 6].

Большой разброс в статистике чаще всего указывает на ее несовершенство по многим объективным причинам. Минимальная частота НС наиболее типична для малоразвитых стран, где НС часто оказываются незамеченными ни неонатологами, ни родителями новорожденных, а методы диагностики несовершенны [4].

Важно помнить, что у новорожденных часто наблюдаются скрытые судороги, которые также называют электрографическими припадками. Большинство электрических приступов не сопровождаются клиническими проявлениями. В то же время не все клинические судороги соответствуют изменениям на ЭЭГ.

Неонатальные судороги отличаются по клиническому описанию от приступов у взрослых, и приступы у недоношенных детей отличаются от приступов у детей, рожденных в срок. Организация коры головного мозга, синаптогенез и миелинизация эфферентных нейронов слабо развиты у новорожденных, что редко приводит к бисинхронному распространению возбуждения. Поэтому для новорожденных более типичны фрагментарные припадки, и электрическая активность может не распространяться на поверхности электродов ЭЭГ. Только с помощью такого метода исследования как видео-ЭЭГ-мониторинг возможно дифференциальная диагностика различных вариантов апноэ [2]. Феномен электроклинического разобщения чаще всего определяется у новорожденных с фрагментарными приступами, генерализованными тоническими и фокальными миоклоническими пароксизмами, которые могут не сопровождаться одновременными ЭЭГ-коррелятами.

Анализ литературы последних десятилетий показывает, что большинство авторов и в России, и за рубежом склоняется к гипоксически-ишемическим поражениям мозга в перинатальном периоде как основной причине возникновения НС [7, 8]. J.M. Rennie (1997) считает, что судороги представляют собой общий ответ мозга на произошедший инсульт [5].

D. Evans и M. Levene (1998) акцентируют внимание на значении гипоксии и ишемии средней и тяжелой степени, когда неонатальные судороги возникают в первые 24 часа после рождения и имеют неблагоприятный прогноз [2]. В свою очередь, H. Tekgul, K. Gauvreau и другие (2006), провели исследование 89 детей с неонатальными судорогами, отметив, что в 82% случаев у новорожденных была обнаружена глобальная церебральная гипоксия-ишемия, что привело к летальному исходу в 7% случаев и к значительным неврологическим нарушениям у 28% детей к 12-18 месяцам [6].

В научной литературе термин гипоксически-ишемическое поражение мозга иногда употребляется как замена устаревшего понятия «гипоксически-ишемическая энцефалопатия». Как бы то ни было, критерии для этого наиболее распространенного и опасного для жизни состояния в области перинатологии до сих пор не ясны. К ним относятся разнообразные показатели, такие как оценка по шкале Апгар как при рождении, так и через пять минут, уровень ацидоза, необходимость в искусственной вентиляции легких, наличие судорог и другие факторы. Причины неонатальных судорог могут включать множество патологических процессов, как у матери, так и у ребенка, включая обменные нарушения, врожденные аномалии коры головного мозга и различные инфекции, среди которых чаще всего встречается бактериальный менингит.

Актуальность исследования неонатальных судорог определяется не только их недостаточной изученностью, но и в большей степени их тяжелыми неврологическими последствиями, к которым относят двигательные нарушения, когнитивный дефицит, социальную дезадаптацию и формирование поздней эпилепсии. Многие научные исследования посвящены поиску факторов риска развития НС, которые могли бы способствовать совершенствованию алгоритма ведения пациента с НС в зависимости от причины возникновения, неврологической симптоматики в первые часы жизни, показателей энергетического баланса организма новорожденного и инструментальных методов исследования [1, 3, 6, 7].

Обращая внимание на симптоматический характер множества судорог у новорожденных, мы сформулировали главную задачу — выяснить, какое место занимает перинатальная патология мозга, и в частности интранатальная, в развитии неонатальных судорог. Важно оценить современные подходы к наблюдению и лечению таких пациентов в практическом здравоохранении. Одной из наших целей считаем разработку алгоритма для ведения новорожденных с НС.

Материалы и методы. В исследование включены 85 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, перенесших неонатальные судороги. Исключение составляли новорожденные с идиопатическими НС. Тщательная оценка акушерского и раннего постнатального анамнеза сочеталась с неврологическим осмотром ребенка. Пациентов в возрасте от 1 мес. до 1 года было 33 (1-я группа), от 1 года до 5 лет — 40 (2-я группа) и от 5 лет до 17 лет — 12 (3-я группа).

В 1-й возрастной группе у 76% пациентов в первые дни жизни, кроме НС, была верифицирована церебральная ишемия II-III степени, причем у 24% новорожденных она сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у 18% — с синдромом угнетения ЦНС. О неврологических последствиях перинатальной патологии мозга принято говорить к возрасту 12-18 мес.

У 52% пациентов с НС к 1 году жизни установлен диагноз эпилепсии и у 71% сформировался стойкий неврологический дефицит. У всех младенцев, по результатам УЗДГ, нарушения кровотока сочетались с признаками перенесенной гипоксии. Неоспоримым общепринятым алгоритмом обследования новорожденных с НС в мире является нейровизуализация (МРТ и КТ).

Из детей первой обследованной группы ни одному новорожденному не была проведена нейровизуализация в течение первого месяца жизни. У 29% из обследованных детей с повторными эпилептическими приступами при МРТ и РКТ были выявлены значительные изменения: к моменту достижения ими одного года у большинства наблюдалась картина внутренней желудочковой гидроцефалии и кистозные атрофические изменения полушарий головного мозга. Нейросонография, как наиболее доступный метод диагностики, была проведена у 60% пациентов с НС. У 9 обследованных детей обнаружены перивентрикулярные кисты, у 4 — внутренние желудочковые кровоизлияния, а у 5 — признаки внутренней гидроцефалии. Офтальмоскопия, проведенная 65% пациентов, показала, что у 30% отмечалась частичная атрофия зрительных нервов, а у 70% — различные степени ангиопатии сетчатки.

При анализе данных анамнеза пациентов 2 возрастной группы (1 год — 5 лет) больших статистических различий в симптоматике первых дней жизни мы не отметили. В дальнейшем у 60% детей сформировался детский церебральный паралич, у 22% пациентов он сочетался с симптоматической фокальной эпилепсией и у 18% — с симптоматическим синдромом Веста. То есть к 5 годам более трети (40%) детей, перенесших НС, страдали эпилепсией. По данным МРТ, проведенной 13 детям из 40, у 13% обнаружена смешанная желудочковая гидроцефалия, у 10% — кистозно-атрофические изменения, у 7% отмечалась аномалия развития головного мозга, в частности, гипоплазия мозолистого тела. По результатам УЗДГ, у 30% пациентов преобладала асимметрия кровотока по позвоночным артериям, причем, у 20% из них она сочеталась с выраженной венозной дистонией, у 7% пациентов описаны признаки перенесенной гипоксии.

У всех 12 пациентов 3-й группы (5-17 лет) в периоде новорожденности отмечалась церебральная ишемия II-III степени; 100% показатель ишемических нарушений в этой группе, на наш взгляд, не имеет объективных причин, но еще раз позволяет отметить высокую частоту гипоксии-ишемии у новорожденных с НС. Степень ишемии преобладала у глубоконедоношенных детей, так же как и частота неврологических последствий.

Результаты неврологического осмотра и инструментального обследования оказались схожи с показателями двух предыдущих групп, что позволило предположить, что неврологические исходы начинают формироваться к 12-18 месяцам у детей с НС. Значительным отличием третьей возрастной группы от двух первых мы считаем высокую частоту головных болей (73%) и когнитивные расстройства, такие как снижение памяти, восприятия и концентрации внимания у 62% обследованных пациентов, прошедших психологическое тестирование. В именно этой группе можно с уверенностью оценить отдаленные последствия неонатальных судорог. Наиболее частыми поздними осложнениями стали цефалгии, обусловленные перинатально, а также синдром дефицита внимания.

На сегодняшний день для диагностики эпилепсии обязательно требуется проведение ЭЭГ-мониторинга — непрерывной записи электроэнцефалограммы. К сожалению, наши наблюдения показали, что даже стандартная ЭЭГ не проводится всем пациентам с НС как в первые дни жизни, так и в течение первого года жизни. Исследования запускаются только при начавшихся приступах, требующих дифференциации с эпилептическими.

Непрерывная ЭЭГ рекомендована для детей с перинатальной патологией ЦНС и НС, чтобы не пропустить судороги в случае их визуального отсутствия, определить частоту и продолжительность приступов. К сожалению, доступ к ЭЭГ-мониторингу ограничен в большинстве клиник, и интерпретация во многом зависит от специалиста, проводящего ЭЭГ, требуя значительного опыта. Обнаружение интериктальных нарушений фоновой ЭЭГ полезно для определения прогноза как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Худший прогноз связан с паттерном «вспышка-угнетение» и персистированием стойких низкоамплитудных волн.

33 пациента с НС в возрасте от 3 месяцев до 17 лет, зарегистрированные в стационаре, прошли видео-ЭЭГ-мониторинг. В ходе мониторинга бодрствования в 60,6% случаев (20 человек) на ЭЭГ были выявлены органические изменения. У 72,7% пациентов (24 человека) во время обследования была зарегистрирована эпилептиформная активность. У 15,2% (5 человек), находившихся на стационарном лечении с диагнозом симптоматического синдрома Веста, отмечались электроэнцефалографические изменения, характерные для различных форм модифицированной гипсаритмии.

При симптоматической фокальной и мультифокальной эпилепсии регистрировались региональные и мультирегиональные эпилептиформные изменения в 51,5% (17 человек) случаев, в 3% случаев (1 человек) отмечались комплексы, напоминающие доброкачественные эпилептиформные паттерны детства. У одного ребенка на ЭЭГ зарегистрировано угнетение корковой ритмики.

21 пациенту видео-ЭЭГ-мониторинг проводился после получения результатов рутинной ЭЭГ. При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были выявлены у 23,8 % детей с неонатальными судорогами в анамнезе. Видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 85,7% случаях, причем в 61,9% случаях эпилептиформная активность была выявлена впервые лишь при проведении ЭЭГ-мониторингового обследования, то есть метод рутинной ЭЭГ с применением стандартной методики регистрации биоэлектрической активности мозга не выявил эпилептиформных нарушений. Изолированно, только в состоянии сна, эпилептиформная активность выявлена в 28,6% случаев, что увеличивает значимость проведения ЭЭГ мониторинговых исследований в данном физиологическом состоянии.

Главная цель в терапии неонатальных судорог — это купирование симптомов основного заболевания и поддержание оптимальных параметров дыхания, глюкозо-электролитного состава крови и теплового режима. Наибольшие дебаты вызывает вопрос — лечить или не лечить НС?

Продолжительные или плохо контролируемые неонатальные судороги сопровождаются более неблагоприятным прогнозом, чем редкие или легко контролируемые эпилептические приступы, но тяжесть сопутствующих расстройств может приводить к плохому контролю за приступами и нежелательным исходам. На сегодняшний день нет клинических данных, которые демонстрировали бы, что противосудорожная терапия может повлиять на неврологический исход при учете основных неврологических нарушений. Много из часто применяемых схем антиепилептической терапии оказываются неэффективными для прекращения всех типов приступов, пусть даже клинических или электрических. Аномальная активность на ЭЭГ сохраняется у значительного количества новорожденных, которые демонстрируют клинически положительный ответ на антиепилептические препараты.

Вероятно, необходимо пытаться контролировать частые или длительные приступы, особенно, если нарушаются гомеостаз, вентиляция легких и показатели кровяного давления. Считается необходимым назначать АЭП при наличии трех приступов в час и больше, или если один приступ продолжается 3 минуты и более. После клинического контроля приступов сохраняющиеся ЭЭГ приступы редко лечат, поскольку они, как правило, краткие и фрагментарные — дальнейшее наращивание дозировок увеличивает риск побочных эффектов. Многие противосудорожные средства угнетают дыхание и нарушают функции миокарда. Длительность терапии Вызывает немалые дискуссии, но при контроле приступов в течение недели и нормальном неврологическом статусе обычно АЭП отменяют.

Препаратом первого выбора в неонатальной практике до сих пор остается фенобарбитал (ФБ) в дозе 20-40 мг/кг/сут в 2 приема. В то же время последние исследования показывают, что ФБ купирует только клинический компонент судорог и не влияет на частоту и длительность «электрических приступов», то есть формируется феномен электроклинического разобщения.

Диффенин, в дозировке 10-20 мг/кг/сут считается препаратом второго выбора. Последние исследования показывают хороший эффект вальпроатов в дозе 20 мг/кг/сут. Также появились данные о положительном влиянии топирама на неонатальные расстройства. На данное время отсутствуют убедительные сравнительные исследования о преимуществе конкретной схемы антиепилептической терапии для лечения НС.

Являются ли фебрильные судороги противопоказанием к плановой вакцинации?

Фебрильные судороги в анамнезе не служат причиной для отмены плановой вакцинации. Тем не менее имеются определенные ограничения:

• прививка против полиомиелита (живой вакциной) должна быть сделана не ранее чем через месяц после приступа фебрильных судорог;
• вакцинация против кори — не раньше чем через 6 месяцев после приступа;
• рекомендуется постоянная замена АКДС на АДСм [12].