Причины отека средних пальцев и верхней части стопы при тромбофлебите голени

Небольшой отек средних пальцев и верхней части стопы при тромбофлебите голени может быть связан с недостаточным оттоком венозной крови и нарушением микроциркуляции. Это часто происходит из-за воспалительного процесса и наличия тромба в глубоких венах, что приводит к повышению проницаемости сосудов и накоплению жидкости в тканях.

Важно помнить, что подобные симптомы требуют внимания врача, поскольку могут указывать на развитие более серьезных осложнений. Ранняя диагностика и адекватное лечение помогут предотвратить прогрессирование тромбофлебита и обеспечить нормализацию состояния пациента.

Что такое тромбофлебит

Тромбофлебит (острый тромбофлебит, тромбоз поверхностных вен, ТПВ) представляет собой воспалительное заболевание стенок вен, которое приводит к образованию сгустков крови. Эти тромбы фиксируются к пораженным видам сосудов. При своевременном начале лечения имеется возможность рассасывания тромба, исчезновения воспалительного процесса и восстановления нормального венозного кровотока.

Вероятность возникновения тромбофлебита зависит от множества причин, среди которых важную роль играет возраст. Так, в группе людей младше 30 лет тромбоз поверхностных вен проявляется с частотой 0,3-0,6 на 1000 мужчин, тогда как у пожилых пациентов этот показатель составляет 0,7-1,8 на 1000. Кроме того, существуют различия по половому признаку: у мужчин младше 30 лет острый тромбофлебит встречается в 0,05 случаях на 1000. У женщин такие случаи наблюдаются значительно чаще.

В частности, в начале жизни до 30 лет ТПВ фиксируется у 0,31 на 1000 женщин, а с увеличением возраста эта цифра поднимается до 2,2 на 1000 пациенток и Богачев В.Ю. Тромбофлебит (тромбоз поверхностных вен): современные стандарты диагностики и лечения

Виды (классификация) заболевания

Тромбофлебит делится на несколько видов с учетом происхождения и зарождения болезни, локализации очага, обширности поражения.

Тромбофлебит вен классифицируется в зависимости от области поражения на:

• Мигрирующий. В этом случае тромб может возникать в одной зоне, затем исчезать и появляться в другой. Это крайне рискованное состояние, требующее обращения за неотложной помощью.
• Локальный. Сгусток крови фиксируется на определенной области, не обязательно в голени. Например, возможно образование тромбофлебита в области руки.

В зависимости от наличия или отсутствия инфекции, подкожный тромбофлебит бывает:

• Септическим. При этом инфекция быстро распространяется с током крови, что ведет к высокому риску сепсиса. Чаще всего диагностируется после родов, оперативного вмешательства или в результате рожистого воспаления. Лечение включает применение антибиотиков.
• Асептическим. В этом случае инфекцию отсутствует, а заболевание возникает после травмы. Наиболее часто встречается варикозный тромбофлебит в качестве следствия неправильно проведенного или отсутствующего лечения.

В зависимости от размеров тромба заболевание делится на:

• Окклюзивное. Этот тип характеризуется полным перекрытием венозного просвета, что приводит к нарушению оттока крови и повышенному риску некроза тканей, что требует экстренного хирургического вмешательства.
• Неокклюзивное. Сгусток частично перекрывает вену, позволяя сохранять кровообращение.

В зависимости от степени распространенности патологии выделяются:

• Тромбофлебит поверхностных вен. При этой форме симптомы проявляются сразу. Пациенты испытывают боль вдоль венозного русла, окружающая кожа становится красной и уплотненной. Позднее часто возникает отек, который сложно устранить. Температура может достигать 39 °C. Лечение проводится с помощью медикаментов.
• Тромбоз глубоких вен. Эта форма встречается реже и характеризуется более тяжелым течением. Симптомы аналогичные, но более выраженные. Конечности значительно опухают и обесцвечиваются. При высоком риске тромбоэмболии легочной артерии может потребоваться операция.

Сначала развивается тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. При отсутствии лечения заболевание перерастает в тромбоз глубоких вен, тромбофлебит большой подкожной вены.

Тромбоз стопы

Тромбоз вен представляет собой серьезное заболевание, часто протекающее без ярко выраженных симптомов. Состояние может развиваться в различных частях кровеносной системы, однако наибольшее число тромбообразований наблюдается именно в нижних конечностях.

Причины формирования тромбообразований в венозной системе человека могут быть разными, но все они приводят к нарушению нормального кровообращения, что вызывает тромбоз. В зависимости от расположения тромба могут появляться отечность и болевые ощущения в стопах, щиколотках или голенях.

Опасность данного заболевания состоит в том, что тромб или его часть может оторваться и попасть в общий кровоток по вене. Перемещаясь, он может попасть в легочную артерию. Это грозит летальным исходом. Именно поэтому очень важно обращать внимание на важные симптомы заболевания и немедленно обратиться к врачу.

К сожалению, начальный этап тромбоза нижних конечностей может протекать незаметно. Это объясняется тем, что сгусток может образоваться в глубоких венах и не препятствует нормальному току крови. Компенсация кровообращения осуществляется через другие поверхностные вены и сосуды.

В случае закупорки вены тромбом, движение крови будет невозможно, и это приводит к проявлению следующих ярко выраженных симптомов тромбоза. Стопаили лодыжка может отекать, при ходьбе появляется чувство боли и тяжести. Ночью беспокоят судороги. За ночь болезнь немного стихает.

В месте, где вена закупорена, может наблюдаться изменение цвета кожи. Конечность ощущается холодной на ощупь. С течением времени, при запущенных формах тромбоза, кожа становится сухой и легко травмированной. Любое незначительное повреждение или царапина могут вызвать возникновение трофических язв. При обращении к врачу на ранних стадиях тромбоз может поддаваться консервативному лечению.

Это может значительно сократить срок терапии и восстановительного процесса.

Лечение тромбоза

После проведения тщательной диагностики заболевания вен и сосудов человека, врач подбирает наиболее эффективную методику лечения. В зависимости от степени заболевания и общего состояния человека лечение может меняться. На начальной стадии образования тромбов, врач прописывает лекарственные препараты, способствующие:

• разжижение крови, • рассасывание уже существующих тромбообразований, • профилактика формирования новых тромбов.

Рекомендуется ношение компрессионного трикотажа для укрепления стенок сосудов, улучшения кровообращения и предотвращения тромбообразования. Рекомендуется также проводить лечебную физическую активность для уменьшения застоя крови. В случаях с умеренной тяжестью заболевания медикаментозная терапия может не дать нужного результата и быть лишь вспомогательным методом в лечении.

Неинвазивным методом лечения тромбоза является установка кава-фильтра. Данный вид лечения применяется при наличии вероятности отрыва тромба. Это устройство позволяет «улавливать» оторвавшиеся тромбы и препятствовать его дальнейшему передвижению.

Хирургическое вмешательство является важным методом лечения тромбоза. Тромболизис заключается в введении в венозную систему специфического препарата, способствующего рассасыванию тромбов. Преимущество этого метода заключается в том, что он позволяет устранить более крупные тромбы. При серьезных формах тромбоза может потребоваться классическая операция для прошивания вен и установки шунта.

Главной задачей хирургического вмешательства является удаление тромбообразований и восстановление нормального кровотока. Каждый метод терапии обладает своими особенностями и задачами. Решение о выборе подхода и метода лечения принимает исключительно врач, основываясь на стадии заболевания.

Если вы подбираете клинику для диагностики и лечения вен, мы с радостью ждем вас в нашем центре. Опытные врачи обладают высокими знаниями в лечении заболеваний вен и сосудов человека. Квалифицированные врачи на современной аппаратуре качественно и быстро проведут диагностику венозной системы и подберут эффективное лечение. Мы используем современные методы лечения и гарантируем индивидуальный подход к каждому пациенту.

Ультразвуковая диагностика при тромбофлебите вен

Основным методом диагностики тромбофлебита является ультразвуковое дуплексное сканирование вен. УЗИ при данной патологии позволяет установить длину и местоположение тромба, а также степень закрытия венозного просвета (полного или частичного). Исследование вен нижних конечностей может выявить участки тромба, предрасположенные к отрыву, а также наличие тросов в глубоких венах. Современные УЗИ-установки способны визуализировать состояние вен выше паховой области для оценки степени распространенности тромба.

Эти диагностические методы используются в тех случаях, когда визуализация вен выше паховой складки затруднена.

Тромбофлебит вен. Лабораторная диагностика

Этот метод обычно используется в дополнение к УЗИ и клиническому осмотру. Тем не менее, как самостоятельный метод диагностики в острый период он не применяется часто, а назначается в рамках подготовки к операции по поводу тромбофлебита.

Однако, в некоторых случаях флеболог может порекомендовать выполнить дополнительные анализы, например, для корректировки дозы антикоагулянтного препарата (особенно у пожилых пациентов или при наличии заболеваний печени и почек). В отдельных случаях может потребоваться генетический и биохимический анализ для определения врожденных или приобретенных тромбофилий, а Возможности использования определенных антикоагулянтов.

Это нужно для определения долгосрочной тактики лечения. Но в остром периоде это, как правило не применяется.

Патогенез болезни

Основной причиной формирования тромбообразований является повреждение эндотелия — внутренней оболочки сосудов. Реакцией на это является воспаление и начало формирования тромба. На месте повреждения происходит накопление тромбоцитов, затем подключаются лейициты, что приводит к образованию тромба. Как результат, сгусток может частично или полностью блокировать сосуд, вызывая закупорку.

Чем серьезнее повреждение и меньше просвет сосуда, тем более выражены застойные явления.

В артериях тромбы преимущественно возникают вследствие разрушения интима сосудов, что приводит к ишемии органов или эмболии отдельных участков сосудистой системы. А вот тромбообразование в венах связано с нарушением равновесия между коагуляцией, антикоагуляцией и фибринолизом с преобладанием свертывающей системы и замедлением венозного кровотока. Венозный тромбоз выражается через тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей.

Чем тромбофлебит отличается от варикоза

При варикозной болезни вены теряют свою эластичность, нарушается работа венозных клапанов. Тромбофлебит голени — это воспалительный процесс, в результате которого возникают тромбы. Эти заболевания можно отличить благодаря характерным симптомам.

Боль тянущая наблюдается при варикозе. Если это воспаление вены, то она обычно резкая и колющая. Судороги и чувство жжения — яркие признаки варикозного расширения вен. При тромбофлебите большой подкожной вены кожа ног приобретает красноватый цвет, а то время как для варикоза характерно побледнение и синюшность кожных покровов. Точно разобраться позволяет дуплексное УЗИ.

Диагностика и лечение тромбоза поверхностных (подкожных) вен

Тромбоз поверхностных вен в клинической практике обозначается термином «тромбофлебит». Чаще всего он является следствием хронических венозных заболеваний, протекающих с варикозными изменениями (варикотромбофлебит). Клинические проявления включают: • боль вдоль тромбофицированных вен, затрудняющую движения конечностей; • полосу покраснения в области пораженной вены; • при пальпации — плотный, болезненный жгут; • местное повышение температуры и гиперестезия кожи. При обследовании больного с подозрением на тромбофлебит важно проверить обе нижние конечности, так как возможно двусторонняя патология как для поверхностных, так и для глубоких вен. Необходимо искать признаки тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Ценность физикального исследования для точного установления протяженности тромбоза невелика в связи с тем, что истинная распространенность тромбоза подкож-ных вен часто на 15—20 см превышает клинически опре-деляемые признаки тромбофлебита. У значительной ча-сти пациентов переход тромботического процесса на глу-бокие венозные магистрали протекает бессимптомно. Основным методом диагностики служит компрессион-ное ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. В стан-дартный объем ультразвукового ангиосканирования обя-зательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только пораженной, но и контралатераль-ной конечности для исключения симультанного тромбо-за, часто протекающего бессимптомно. Глубокие вены обеих нижних конечностей осматривают на всем протя-жении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента.

Показания для госпитализации включают — локализацию острого тромбофлебита на бедре; — локализацию острого тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены. Эти пациентов требуется направить в отделения сосудистой хирургии, а при невозможности — в общехирургический стационар. Тактическая стратегия лечения тромбоза поверхностных вен на фоне варикозной болезни требует более активного хирургического вмешательства.

Консервативная терапия должна включать: 1) активный режим; 2) эластичную компрессию нижних конечностей; 3) местные лечебные процедуры на пораженном участке (холод, препараты на основе гепарина и/или НПВС).

4) системную фармакотерапию.

При возникновении спонтанного тромбоза поверхностных вен нижних конечностей целесообразно осуществить подкожное введение натрия фондапаринукса или применения профилактической (а возможно, промежуточной) дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в течение по крайней мере 1,5 месяцев. На данный момент новые пероральные антикоагулянты (АПК) такие, как апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан, неподходящи для лечения тромбоза подкожных вен, так как не имеются достаточные данные о их эффективности и безопасности для этой болезни.

В дополнение к антикоагулянтам при выраженном болевом синдроме возможно использование нестероид-ных противовоспалительных средств (НПВС) внутрь в те-чение 7—10 дней. Следует учитывать, что их сочетание с антикоагулянтами повышает вероятность геморрагических осложнений.

К промежуточным дозам НМГ можно отнести те, которые составляют 50—75% от лечебных. Нет оснований для применения антибактериальных средств в терапии тромбофлебита поверхностных вен в случае отсутствия системных воспалительных реакций. Оперативные вмешательства включают: 1. Кроссэктомию (операцию по Троянову—Тренделенбургу).

Непосредственно у глубокой магистрали выполняется перевязка большой (или малой) подкожной вены с обязательным лигированием всех прилегающих притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах оперативной зоны. Данная операция показана в случаях, когда тромбофлебит охватывает верхнюю часть бедра или прилегающие притоки при поражении v. saphena magna и верхней трети голени при вовлечении v. saphena parva. Операция может быть проведена у любой группы больных.

2. Тромбэктомия из магистральных глубоких вен. Вы-полняют при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального либо сафено-поплитеального со-устья. Выбор доступа и метода тромбэктомии определя-ется уровнем расположения проксимальной части тром-ба. После освобождения соустья выполняют кроссэктомию. 4.Минифлебэктомияв бассейне v. saphena magna и/или v. saphena parva.

После завершения кроссэктомии предполагается удаление всех варикозно расширенных вен (как тромбированных, так и нет). Данная манипуляция может быть осуществлена у соматически здоровых пациентов в течение первых двух недель после начала заболевания. Позднее, когда регион варикотромбофлебита насыщается плотным воспалительным инфильтратом, безболезненное удаление пораженных вен становится затруднительным.

5. Пункционная тромбэктомияиз тромбированных уз-лов подкожных вен. Выполняют на фоне выраженного перифлебита. Удаление тромбов из пораженных вен в ус-ловиях адекватной послеоперационной эластичной ком-прессии приводит к быстрому уменьшению болевого син-дрома и явлений асептического воспаления.

Оперативное вмешательство необходимо совмещать с правильным применением антикоагулянтов. Вопросы диагностики и терапии постинъекционного тромбоза подкожных вен верхних конечностей имеют схожие проявления с таковыми при тромбозе нижних конечностей: — возникновение боли вдоль тромбированных вен; — гиперемия в области пораженной вены; — при пальпации выявляется болезненный шнуровидный тяж; — местное увеличение температуры. Специальные диагностические методы не требуются.

Тактика лечения включает только консервативные меры: — местное воздействие на пораженную конечность (лед, препараты с гепарином и/или НПВС); — при сильной боли допустимо использование НПВС внутрь на протяжении 7—10 дней; — применение антикоагулянтов оправдано только при прогрессировании тромбообразования и угрозе распространения на подключичную вену. Диагностика ТГВ.

Тромбообразование может стартовать на любом уровне венозной системы, однако чаще всего это происходит в глубоких венах голени. Выделяют окклюзивный и неокклюзивный тромбоз. Из неокклюзивных тромбообразований особенно значимы флотирующие тромбы, угрожающие возникновением тромбоэмболии легочной артерии. Степень эмболоопасности венозного тромбоза определяется спецификой клинической ситуации.

Решение о степени потенциальной угрозы для жизни больного принимает лечащий врач на основании комплексной оценки соматического статуса пациента, особенностей тромботического процесса и дан-ных ультразвукового ангиосканирования. При этом сле-дует принимать во внимание время возникновения и ло-кализацию тромба, его характер (подвижность в просвете вены), объем подвижной части и диаметр основания.

Эмболоопасные тромбы, как правило, находятся в бедренных, подвздошных и нижней полой венах, длина подвижной части обычно составляет не менее 7 см. Однако у больных с низким кардиопульмональным резервом, развившимся на фоне сопутствующих заболеваний или перенесенной тромбоэмболии, даже флотирующие тромбы меньших размеров могут представлять серьезную угрозу для жизни.

Клинические проявлениязависят от локализации тром-боза, распространенности и характера поражения веноз-ного русла, а также длительности заболевания. В начальный период при неокклюзивных формах клиническая симптоматика не выражена либо вообще отсутствует. Иногда первым признаком ТГВ могут быть симптомы ТЭЛА.

Типичные симптомы включают: • отечность всей конечности или ее части; • цианоз кожи и усиление венозного рисунка; • боль в конечности; • боль вдоль сосудисто-нервного пучка. Для клинической диагностики может быть применен индекс Уэллса (табл. 4), который отражает вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей.

На основании суммированного количества баллов пациенты классифицируются по группам с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза. Тромбоз глубоких вен в системе верхней полой вены сопровождается: • отечностью верхней конечности; • отечностью лица и шеи; • цианозом кожных покровов и усилением рисунка подкожных вен; • распирающей болью в конечности. Если клинические данные не дают четкого ответа о наличии или отсутствии ТГВ, дальнейшее обследование должно включать лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностикаОпределение уровня D-димера в крови. Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не по-зволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чув-ствительность (более 95%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлуоресцентном (ELFA) анализе.

После возникновения тромбоза уровень D-димера постепенно снижается и может нормализоваться в течение 1—2 недель. Хотя тест обладает высокой чувствительностью, он демонстрирует низкую специфичность. Повышенный D-димер может наблюдаться при различных состояниях, таких как наличие опухолей, воспаления, инфекции, некроза, после хирургических вмешательств, во время беременности и у пожилых пациентов или находящихся в стационаре. Верхняя граница нормы D-димера, определяемого иммуноферментными методами, для лиц младше 50 лет составляет 500 мкг/л; для более старших возрастов рекомендуется рассчитывать по формуле: возраст × 10 мкг/л.

В связи с изложенными особенностями предлагается следующий алгоритм использования показателя D-диме-ра для диагностики ТГВ:

— проводить анализ уровня D-димера у пациентов без каких-либо клинических признаков, указывающих на наличие ТГВ, не имеет смысла; — у пациентов с явной клинической симптоматикой, на основании анамнеза которой возможно установить наличие ТГВ, также нельзя определять уровень D-димера; — у больных с клиническими проявлениями, схожими с ТГВ, в случае отсутствия возможности срочно осуществить компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, следует измерить уровень D-димера.

Повышение этого показателя свидетельствует о необходимости выполнения УЗИ. Если медицинское учреждение не имеет соответствующего оборудования, пациента следует направить в другую клинику. В случаях, когда уровень D-димера не повышен, диагноз ТГВ можно исключить с высокой долей вероятности.

Инструментальная диагностикаУльтразвуковое компрессионное дуплексное ангиоскани-рование— основной метод обследования при подозрении на венозный тромбоз. В обязательный объем исследова-ния входит осмотр подкожных и глубоких вен обеих ниж-них конечностей, так как существует вероятность контра-латерального тромбоза, который часто протекает бессим-птомно.

Если у пациента наблюдаются симптомы тромбоэмболии легочной артерии и отсутствуют ультразвуковые признаки ТГВ в магистральных венах конечностей, таза и нижней полой вены, целесообразно обследовать вены половой, печени и почек. Активный поиск ТГВ с помощью ультразвукового ангиосканирования имеет смысл в предоперационный период у пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, а также у больных онкологического профиля. У таких же пациентов рекомендуется выполнять ультразвуковое ангиоскани- рование с целью скрининга после хирургического вмешательства. В случае распространения тромба на илыкозаводной сегмент, при невозможности определения его проксимальной границы и особенностей по данным УЗИ, целесообразно провести рентгеноконтрастную ретроградную илиокавографию или спиральную компьютерную томографию. Во время ангиографии может проводиться ряд лечебных манипуляций, включая имплантацию кава-фильтров и катетерную тромбэктомию.