Причины пониженного давления и сильной головной боли после наркоза при переломе голеностопа со смещением и уколах в позвоночник

После наркоза при переломе ноги голеностопа со смещением, укол в позвоночник может привести к понижению давления по нескольким причинам. Во-первых, анестезия влияет на сосудодвигательный центр в мозгу, что может привести к расширению сосудов и снижению артериального давления. Во-вторых, использование анестетиков может вызывать временное нарушение политической регуляции сердечно-сосудистой системы.

Сильно болеть голова может из-за нескольких факторов, в том числе обезболивания и последствий самой анестезии. Также выделяют возможное влияние на менингослужебную субстанцию или обострение мигрени, что особенно актуально после хирургического вмешательства. Важно сообщить об этом врачу, чтобы скорректировать лечение и облегчить состояние пациента.

ПОСЛЕДСТВИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Критически важно обеспечить эффективное обезболивание у пациентов, страдающих как от ноцицептивной, так и от невропатической боли, поскольку игнорирование послеоперационного болевого синдрома может привести к множеству нежелательных последствий.

Влияние на физиологические процессы

Сильная послеоперационная боль может вызывать активацию катаболических процессов в организме, что затрудняет заживление хирургических швов и вызывает мышечную слабость, а также разрушение мышечной массы. Усиливается работа симпатической нервной системы, что может проявляться тахикардией и замедлением кишечной перистальтики.

Пациенты с диагнозом стенокардия попадают в категорию с повышенными шансами на осложнения и требуют особого внимания, поскольку у них также может развиться тахикардия, гипертензия и психоэмоциональный стресс в результате чрезмерной симпатической активности.

Влияние на функциональные возможности

Интенсивная боль, ограничивающая двигательную активность, повышает риск развития тромбоза глубоких вен. У пациентов, перенесших операцию на грудной клетке или верхних отделах живота, существует также повышенный риск развития легочных ателектазов в результате ограничения экскурсии легких, обусловленного болью.

Те, кто испытывает интенсивную послеоперационную боль, хуже переносят процедуры физиотерапии и занятия лечебной физкультуры.

Влияние на психологический статус

У лиц с выраженной послеоперационной болью возможно развитие тревожных и депрессивных расстройств. Чтобы предотвратить тревогу, рекомендуется встретиться с пациентом перед операцией, объяснить ему детали предстоящего вмешательства и ответить на его вопросы.

Вероятность развития хронической боли

Длительное неэффективное облегчение острого послеоперационного болевого синдрома может спровоцировать нейропластические изменения и привести к хронической боли.

Нейронные изменения могут сохраняться даже после устранения повреждающего фактора и заживления раны. Хроническая боль, как правило, продолжается дольше, чем ожидается после данного вида операции.

Высокий уровень послеоперационной боли увеличивает вероятность возникновения хронических болей. После операции происходит функциональная реорганизация в заднем роге спинного мозга.

В результате повреждения тканей в течении нескольких часов возникает нарушение процесса транскрипции генов в нейронах спинного мозга и чувствительных нейронах. При этом снижается синтез подавляющих боль нейротрансмиттеров.

В дальнейшем происходят нейропластические изменения в коре головного мозга. Неадаптивные нейропластические изменения могут приводить к усиленному восприятию болевых стимулов.

• К сожалению, нейропластические изменения, которые не контролируются с самого начала, могут приводить к хроническим болям.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациенты в восстановительный период после операций делятся на две категории.

1. Первая категория — это амбулаторные больные, которые могут быть выписаны домой через несколько часов или дней после операции.
2. Вторая категория — пациенты, которые нуждаются в более длительной госпитализации.

Пациентам из первой категории для различения послеоперационной боли часто рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты, так как они являются основными средствами лечения ноцицептивной боли.

В течение первых нескольких дней может потребоваться также назначение опиоидов короткого действия, например гидрокодона или оксикодона в комбинации с ацетамииофеном.

Интенсивность боли часто меняется, поэтому в послеоперационном периоде предпочтительнее использование опиоидов быстрого действия по сравнению с длительного действия.

Однако если пациент принимал препараты длительного действия еще до операции, например при дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков, или был выписан домой поеле операции на передней крестообразной связке, нужно продолжить прием опиоида длительного действия и добавить к нему опиоид короткого действия.

Пациенты, находящиеся после операции в стационаре, требуют другого подхода.

Часто у них нарушена функция кишечника либо они не могут принимать пищу и лекарства перорально. В этом случае используются три основных способа обезболивания: внутривенное введение анальгетиков, КПА и эпидуральная анальгезия.

Внутривенные болюсные инъекции

Наиболее часто назначаемые внутривенные опиоиды — это морфин и гидроморфон, которые вводятся по мере необходимости, обычно каждые 2-4 часа. Это создает определенную нагрузку как для медсестры, так и для пациента.

В случае когда у медперсонала умеренная нагрузка, данный способ обезболивания вполне приемлем. Однако в крупных госпиталях, когда на одну медицинскую сестру приходится большое количество пациентов, одновременно требующих обезболивания, могут возникать определенные трудности.

Контролируемая пациентом анальгезия КПА производится с помощью программируемого инъекционного прибора.

Устройство располагается рядом с постелью пациента и подключается к системе для внутривенных инъекций. В устройство помещается контейнер с раствором опиоида.

Пациент может самостоятельно вводить небольшую дозу опиоида, нажимая на кнопку, которая соединена с прибором, что называется «по требованию». После нажатия выполняется подача необходимого объема лекарства.

Затем прибор блокирует выдачу препарата на определенный период времени для предупреждения передозировки, после чего снова может выдать требуемую дозу. Период блокировки прибора обычно устанавливают на 6 мин.

• Система контролируемой пациентом анальгезии (КПА) помогает избежать недостаточного обезболивания, особенно в многопрофильных стационарах, где медицинский персонал перегружен и не может вводить препараты в необходимом режиме.
• КПА также способствует поддержанию стабильного уровня анальгетиков в плазме крови и предотвращает побочные эффекты, возникающие из-за колебаний этого уровня.

Противопоказания для применения КПА практически отсутствуют. Пациент должен понимать, как использовать устройство, и иметь возможность нажать на кнопку.

Эпидуральная анальгезия

Анальгетик можно вводить непосредственно в эпидуральное пространство через эпидуральный катетер.

Эпидуральный катетер может быть подсоединен к программируемому прибору, аналогично тому, который используют для проведения КПА. Раствор опиоида обычно смешивают с местным анестетиком, поэтому следует исключить внутривенное введение.

Катетер ставят на уровне корешков нервов, иннервирующих болезненную область тела, обеспечивая сенсорную блокаду. Местный анестетик блокирует также и симпатические волокна нервов, приводя к доминированию парасимпатической активности.

Парасимпатическая активность играет важную роль в нормализации функций кишечника, способствуя более быстрой нормализации его деятельности. При введении опиоидов непосредственно в центральную нервную систему требуется меньшая доза по сравнению с внутривенным введением.

Эпидуральная анальгезия часто применяется у пациентов, перенесших вмешательство на грудной клетке и верхней области живота. Наиболее частыми побочными эффектами эпидуралыюго введения опиоидов являются задержка мочи, зуд и тошнота.

Абсолютные противопоказания включают коагулопатию, сепсис и инфекцию в области введения катетера.

Сравнительная оценка методов контролируемой пациентом анальгезии и эпидуральной анальгезии

Применение эпидурального катетера связано с риском прокола твердой мозговой оболочки, возможностью возникновения постпункционной головной боли, инфекций, гематом и паралича.

Кроме того, установка эпидурального катетера требует большего времени и более высокой квалификации медицинского переслала, чем КПА. Достаточной квалификацией для проведения этой процедуры обладает только врач-анестезиолог. Могут Возникнуть проблемы, обусловленные выпадением, смещением или перекручиванием катетера.

Установка эпидурального катетера после операций на шее и голове запрещена. Эпидуральная анальгезия имеет свои преимущества для пациентов с заболеваниями органов дыхания, такими как хронический бронхит, так как позволяет использовать меньшие дозы опиоидов.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями эпидуральная анальгезия приводит к блокированию симпатических волокон сердца и замедлению сердечного ритма, что обеспечивает меньший стресс для миокарда. В ряде исследований было показано уменьшение послеоперационной ишемии миокарда на фоне эпидуральной анальгезии, в других работах такого эффекта не обнаружили.

Проводились также исследования, посвященные оценке интенсивности послеоперационной боли, степени восстановления функции кишечника и седации, интенсивности тошноты и рвоты и сроков выписки из стационара.

Данные этих исследований противоречивы.

Существуют исследования, в которых подчеркиваются преимущества эпидуральной анальгезии, в то время как в других различий по сравнению с внутривенной анальгезией не обнаружено. В целом, эпидуральная анальгезия обеспечивает более быстрое восстановление кишечной функции и меньшую степень седации.

Удовлетворенность пациентов обезболиванием одинакова при обоих методах. Вид анальгезии не влияет на срок выписки пациента из стационара.

Комбинация нестероидных противовоспалительных средств с опиоидами

При лечении послеоперационной боли НПВС часто применяются в комбинации с опиоидными препаратами.

У больных, получающих такую комбинацию, уровень боли был ниже, а доза опиоидов уменьшилась на 31%, при этом частота побочных эффектов не изменилась.

Если пациент после операции не может принимать лекарства перорально, можно назначить НПВС, например кеторолак (противовоспалительный препарат, который уменьшает боль и позволяет снизить дозу опиоида) — внутривенно или внутримышечно. Обычная доза составляет 15-30 мг каждые 6 часов по мере необходимости.

Если больной жалуется на жгучую боль, напоминающую электрошок, или если у врача есть подозрение на повреждение нерва, следует назначить препараты для терапии невропатической боли.

Симптоматическое лечение невропатической боли направлено на подавление патологической гиперактивности нейронов.

Это достигается назначением антиконвульсантов и антидепрессантов.

Важно до операции повлиять на уровень тревожности пациента и предотвратить катастрофизацию, а также сформировать ожидания от операции как у пациента, так и членов его семьи и разработать совместный план послеоперационного ухода за больным.

Особое внимание необходимо уделить разработке такого подхода для пожилых пациентов и детей.

Существенные противопоказания

Несмотря на действенность анестезии, данная методика имеет определенные противопоказания. Это объясняется тем, что процедура требует вводить анестезирующее вещество, что может привести к определенным последствиям.

• Применение данного метода обезболивания не рекомендуется пациентам с обезвоживанием. Потеря большого количества крови также является противопоказанием к процедуре.
• Спинальная анестезия не рекомендуется для пациентов с пороками сердца.
• При низкой свертываемости крови данный метод не используется перед операцией.
• Категорически запрещается использование спинальной анестезии при повышенном внутричерепном давлении.
• Нельзя применять данный метод в случае аллергических реакций на препараты, используемые во время анестезии.
• При наличии заболеваний позвоночника использование данного метода также не рекомендуется.
• Если на месте введения укола имеются кожные высыпания, этот метод не применяется.
• В некоторых случаях спинальная анестезия запрещается в процессе родов. Это касается гипоксии плода или его аномалий развития.
• Метод не подходит для пациентов с неврологическими или психологическими нарушениями.

Наркоз характеризуется наличием большого количества противопоказаний, которые необходимо предварительно учитывать. В противном случае у пациента могут возникать нежелательные последствия.

Последствия и осложнения

Ошибки в проведении процедуры часто приводят к возникновению различных нежелательных эффектов. У пациентов нередко фиксируются осложнения после спинальной анестезии, проявляющиеся в следующем:

• Головные боли. Появление дискомфорта в области головы после спинальной анестезии свидетельствует о снижении ликворного давления. Это также может быть связано с раздражением мозговой оболочки. Подобные побочные эффекты наблюдаются в 10 процентах случаев.
• Межосистый лигаментоз. У пациентов могут проявляться интенсивные боли в спине как в области пункции, так и вдоль всего позвоночного столба. Это осложнение возникает в результате травматических манипуляций, повторных пункций или асептического воспаления. В случае появления болей в спине после анестезии лечение не требуется, так как данное состояние обычно проходит самостоятельно в течение нескольких недель. Если болевой синдром продолжается, возможно применение дарсонвализации области пункции или электрофореза с магнием. Боль в спине также может наблюдаться после общего наркоза.
• Травмы спинного мозга или корешков. Эти симптомы чаще всего возникают после анестезии. Причиной травмы может стать сама пункция, что приводит к неврологическим осложнениям. В процессе проведения процедуры пациенты сообщают о болях в нервных стволах.
• Гипотензия. Уровень наркоза и необходимость профилактических мер напрямую влияют на выраженность гипотензии. При организации инфузионной поддержки до операции анестетики следует инъекционно вводить в субарахноидальное пространство, что поможет избежать серьезных гемодинамических нарушений. Для пациентов преклонного возраста с тяжелым проявлением гипотензии применяется внутривенное введение хлорида натрия в течение нескольких минут; доза подбирается врачом и, как правило, составляет от 3 до 3,5 мл на килограмм веса. Если профилактические действия не будут предприняты, это может вызвать развитие тяжелой гипотензии, что потребует коррекции с применением адреномиметических и коллоидных препаратов.
• Депрессия дыхания. Использование наркотических анестетиков может негативно сказываться на дыхании. Степень угнетения дыхательной системы зависит от выделенной дозы препарата. Чтобы избежать дыхательной депрессии, важно соблюдать установленную дозировку при введении лекарства, сидя; для устранения негативных эффектов от наркотиков рекомендуется применять Налоксон.
• Длительные головные боли после операции. Обезболивание во время кесарева сечения может часто вызывать мигрени и интенсивные головные боли, особенно у молодежи с малой массой тела. Такое состояние также может быть связано с различными эндокринными расстройствами. Головные боли обычно появляются через 2-3 дня после хирургического вмешательства, и для их облегчения пациентам нужно пить много жидкости.
• Синдром конского хвоста. При наличии парестезий во время манипуляции может наблюдаться данный осложняющий эффект. Чаще всего пациенты сообщают о снижении чувствительности в области интимных зон и недержании мочи, а также парезе нижних конечностей. Состояние может возникнуть через несколько дней после операции, но симптомы, как правило, исчезают самостоятельно в течение двух недель.
• Глухота. После процедуры некоторые пациенты могут жаловаться на нарушения вестибулярного аппарата, включая ухудшение слуха или даже его полное исчезновение. Это связано с значительным снижением давления в области внутреннего уха и ликворного давления. Для коррекции такого состояния применяют пломбировку эпидуральной области аутокровью и инфузионную терапию.
• Асептический менингит. После медицинской манипуляции могут появиться симптомы асептического менингита, включая головную боль, ригидность шейных мышц, фотофобию и гиперемию. Эти признаки могут сохраняться до недели. Невозможность постепенно двигать шеей часто указывает на наличие асептического менингита.
• Адгезивный арахноидит. Это серьезное осложнение, требующее оперативного вмешательства для устранения симптомов и проявлений заболевания. Арахноидит может проявляться потерей чувствительности в ногах, что может привести к полной параплегии.
• Различные неврологические нарушения. Обычно такое осложнение длится не более двух дней, но если симптомы не исчезают в течение длительного времени, это может свидетельствовать о неполном восстановлении функций нервной системы.
• Боль в области инъекции. Появление данного симптома может указывать на возможное развитие серьезных осложнений. Тем не менее, в большинстве случаев боли проходят самостоятельно и не имеют негативных последствий.
• Остановка сердечной деятельности в редких случаях может возникнуть после введения наркоза. Это крайне серьезное осложнение, которое требует незамедлительной медицинской помощи, иначе возможен фатальный исход. Пациенты также иногда жалуются на выпадение волос после наркоза, а также могут возникать проблемы со зрением, отмеченные развитием скотомы.

Спинальная анестезия может сопровождаться различными опасными для жизни побочными эффектами, поэтому важно строго соблюдать правила выполнения этой процедуры.

Спинальная анестезия является высокоэффективным методом местного обезболивания, который широко применяется в соответствии с показаниями. В период проведения данной манипуляции осуществляется введение в субахноидальное пространство анестезирующих медикаментозных препаратов. Для обеспечения действенности манипуляции необходимо, чтобы ее проводил высококвалифицированный специалист. При несоблюдении дозировки лекарственных средств или при неправильном проведении процедуры достаточно часто наблюдается возникновение осложнений, которые требуют экстренной помощи или проходят самостоятельно.

Профилактика постпункционных головных

Существует три метода минимизации риска постпункционной головной боли, доступных врачу:

• выбор иглы минимального размера;
• расположение иглы параллельно оси позвоночника;
• введение мандрена в катетер перед его удалением.

Также следует избегать чрезмерных наклонов пациента во время пункций (желательно лежа на боку) и многократных проколов.

К сожалению, исследования не подтвердили эффективность следующих методов:

• находиться на спине в течение 24 часов после пункции;
• употребление кофеина, суматриптана и анальгетиков;
• обильное питье после процедуры.

Эти действия лишь отсрочивают наступление синдрома.

Наиболее предпочтительным методом лечения является эпидуральное пломбирование аутокровью для скорейшего закрытия прокола, оставленного иглой. Данная процедура заключается во введении незначительного количества крови, взятой из вены пациента, в эпидуральное пространство без антикоагулянтов.

Этот метод обязательно следует рассматривать для тех, кто наиболее подвержен риску постпункционных головных болей, например, роженицам, и при случайных проколах твердой мозговой оболочки во время введения иглы. Хирургическое закрытие отверстия — крайняя мера.

Процесс восстановления после перелома

После снятия гипса вашей ноге потребуется больше внимания, чем в период ношения. Важно разрабатывать поврежденную конечность под наблюдением врача, чтобы вернуть ей прежнюю подвижность и координацию.

Для разработки ноге нужны нагрузки. Конечно, начинать нужно с легких упражнений, ведь болит нога после снятия гипса вполне ощутимо, иногда пройти удается только несколько шагов с помощью близких.

Постепенно нагрузки следует увеличивать по степени интенсивности:

1. прогулки на небольшие расстояния;
2. упражнения на растяжку;
3. приседания в удобном темпе с небольшим количеством повторений;
4. прыжки на скакалке (при уверенном равновесии);
5. бег трусцой.

Учтите, что во время восстановления большую часть нагрузки берет на себя здоровая нога. Следите за правильной техникой выполнения упражнений.

Не забывайте, что нагрузки должны охватывать разные группы мышц. В поликлинике можно записаться к специалисту по лечебной физкультуре для получения индивидуального комплекса упражнений успешного восстановления.

Разработка поврежденных конечностей должна проходить в условиях, когда пациенту удается терпеть болезненные ощущения. Реабилитация не должна сопровождаться нестерпимой болью.

На поздних этапах восстановления можно давать ноге серьезные нагрузки, чтобы вернуть ей исходную подвижность.

Что делать, если перетерпеть боль не удается

Если после снятия гипса нога болит, немедленно сообщите об этом лечащему врачу. Быстрая диагностика и осмотр помогут выявить риск повторной травмы.

Для уменьшения болевого синдрома во время реабилитации после гипса возможно применение обезболивающих, таких как Ревалгин ТАБС®, комбинированное средство с тремя активными компонентами, влияющими на источник боли.

Препарат может быть использован для кратковременного симптоматического лечения при артралгии, невралгии, миалгии. Перед началом применения обязательно ознакомьтесь с инструкцией.