Причины разрушения тазобедренного сустава у детей и продолжительность медикаментозного лечения

Разрушение тазобедренного сустава у ребенка может быть вызвано различными причинами, включая врожденные аномалии, травмы или инфекционные и воспалительные процессы. Вечные заболевания, такие как болезнь Легга-Кальве-Пертеса, также могут способствовать дегенеративным изменениям и нарушению кровоснабжения сустава.

Медикаментозное лечение обычно включает противовоспалительные препараты и, в некоторых случаях, средства для улучшения кровообращения. Длительность терапевтического курса может варьироваться, но чаще всего лечение продолжается несколько месяцев, в зависимости от тяжести повреждений и реакции организма на терапию.

Болезнь Пертеса

Болезнь Пертеса, представляющая собой остеохондропатию головки бедренной кости, характеризуется некрозом этой области, который не является следствием инфекционного процесса. Болезнь чаще всего развивается у детей в возрасте от 4 до 14 лет, причем мальчики подвержены ей в 3—4 раза больше, чем девочки. Это наиболее распространённая форма асептического некроза среди детей.

Болезнь Пертеса проходит через пять основных стадий:

• 1 стадия — асептический некроз;
• 2 стадия — вторичный компрессионный перелом;
• 3 стадия — фрагментация и рассасывание мёртвых участков губчатого вещества;
• 4 стадия — восстановление;
• 5 стадия — стадии вторичных изменений.

Развитие болезни Пертеса связано с наличием у ребёнка определённых предрасполагающих факторов, как врождённых, так и приобретённых. Одним из главных предрасполагающих факторов есть нарушения в развитии, а именно лёгкая миелодисплазия поясничного отдела спинного мозга, отвечающего за иннервацию тазобедренных суставов. Генетически обусловленные проблемы со спинным мозгом встречаются довольно часто среди детей и могут иметь разные степени тяжести. Лёгкая форма миелодисплазии может оставаться незаметной на протяжении жизни, в то время как более серьёзные нарушения могут проявляться различными ортопедическими патологиями, включая болезнь Пертеса.

Анатомическое строение области тазобедренных суставов у детей с миелодисплазией отличается в частности тем, что количество и калибр сосудов и нервов, осуществляющих иннервацию и кровоснабжение суставов, меньше, чем у здорового ребенка, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания. Наличие миелодисплазии также отрицательно влияет и на тонус сосудистой стенки.

Для того чтобы болезнь Пертеса начала развиваться, необходимо полное прекращение кровоснабжения головки бедренной кости. Это происходит под воздействием вторичных факторов, таких как воспаление тазобедренного сустава или незначительная травма, которые могут вызвать компрессию недоразвившихся сосудов. Воспаление может быть вызвано инфекциями, проникающими в сустав, такими как возбудители простудных заболеваний, что объясняет, почему они часто предшествуют началу болезни Пертеса. Небольшая травма может оставаться незамеченной как взрослыми, так и детьми, что приводит к полной блокировке кровотока в головке бедра, вызывая её частичное или полное омертвение и образование очага некроза.

Процесс чаще бывает односторонним, реже — двусторонним. Начальные стадии протекают без каких-либо проявлений. Первые признаки болезни Пертеса — незначительная болезненность в тазобедренном суставе и хромота. Иногда заболевание начинается с болей в коленном суставе. Родители могут заметить некоторые нарушения походки в виде «припадания» на одну ногу или «приволакивания» ноги.

Интенсивные боли встречаются довольно редко, а грубая хромота чаще всего отсутствует, что делает обращение к врачу на первой стадии заболевания (стадия остеонекроза) достаточно редким явлением. Начальная стадия болезни обратима, и при благоприятных обстоятельствах (малый объём некроза и быстрое восстановление кровотока) заболевание может закончиться до появления деформации головки бедра, не переходя во вторую стадию.

Позже омертвевшая костная ткань верхней части головки бедра теряет прочность, и под воздействием обычной нагрузки, например, при ходьбе или прыжках, а иногда даже при отсутствии нагрузки, начинается деформация головки бедра, что является серьёзной проблемой в лечении. Признаки неудовлетворительного состояния включают утомляемость при передвижении, боли в суставах, хромоту и ограничение подвижности в тазобедренном суставе, также может наблюдаться укорочение конечности.

На стадии завершения болезни Пертеса степень деформации головки бедра может варьироваться от едва заметной, фиксируемой на рентгенограмме, до значительной «грибовидной» или «седловидной». Степень выраженности деформации зависит от размера и расположения некротических изменений в эпифизе и напрямую влияет на исход болезни — от благоприятного до неблагоприятного. Неблагоприятным вариантом считается развитие клинических проявлений деформирующего коксартроза с прогрессирующими дегенеративными изменениями сустава, включая выраженный болевой синдром и нарушения походки.

Диагностика

Необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии или исключить данное заболевание — рентгенологическое исследование.. Может быть также рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования тазобедренных суставов, однако последние проводятся только в качестве дополнительных методов исследования, поскольку не являются определяющими в постановке диагноза болезни Пертеса.

Основной целью лечения детей с болезнью Пертеса является восстановление анатомического строения поражённого тазобедренного сустава, что позволит избежать серьёзных нарушений походки и болей в будущем.

Лечение болезни Пертеса обычно включает консервативные методы:

• обеспечение центрации головки бедра с помощью ортопедических устройств: функциональные шины (шин Мирзоевой или Виленского), гипсовые повязки (повязка-распорка Ланге или специальная кокситная повязка), вытяжение за бедро или голень (скелетное, манжеточное и др.);
• лечебная физкультура, массаж и физиотерапия;
• медикаменты (остеопротекторы, хондропротекторы);
• оперативное вмешательство при 2-3 стадиях заболевания, направленное на улучшение кровоснабжения бедра и устранение возникающих биомеханических нарушений.

Общая продолжительность лечения — 3-4 года.

Диагностика

Наиболее распространённым диагностическим методом при болезни Пертеса является рентгенография, для которой обычно назначается рентген тазобедренного сустава в передне-задней проекции и в проекции Лауэнштейна. Дополнительно для более точной визуализации возможны назначения МРТ и УЗИ тазобедренных суставов. Лабораторные исследования необходимы для исключения других заболеваний суставов.

Лечение болезни Пертеса может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение включает мероприятия, направленные на обеспечение правильного положения головки бедра в вертлужной впадине. Сразу после подтверждения диагноза назначается полный покой с исключением нагрузки на ногу, позволить движение только на костылях.

Для поддержания корректного положения используются специальные ортопедические устройства (шины Виленского, Мирзоевой, гипсовые повязки Ланге и другие). Центрация становится особенно важной в случае большого объема некроза. К ортопедическим приспособлениям добавляются массаж, медикаменты, физиотерапия и лечебная гимнастика.

Комплекс лечебных мероприятий проводится курсами по 2-4 недели с перерывами в 1 месяц. Лечебная же гимнастика должна проводиться ежедневно. Продолжительность консервативного лечения проводимого в условиях полной (или частичной разгрузки) больной ноги составляет в среднем от 1 до 4 лет. Длительность лечения зависит от возраста ребенка и степени патологических изменений на начало лечения. Дозированные нагрузки допускаются только на основании положительной динамики на рентгенографии (МРТ) сустава.

Если происходит значительная деформация бедренной кости и подвывих, может потребоваться оперативное вмешательство. Преимуществом такой операции является сокращение времени ношения ортопедических аппаратов и более быстрая реабилитация.

Клинические проявления стадий коксартроза

1. I стадия. На начальной стадии непросто выявить болезнь из-за недостаточной выраженности симптомов. Болезненные ощущения в суставе возникают только при физической активности и проходят после отдыха. Подвижность сустава остается в норме, походка не меняется.
2. II стадия. Болит сустав более явно, боль появляется даже в состоянии покоя. Она усиливается при нагрузках: при вставании, во время ходьбы, после длительного пребывания в одном положении. Боли могут отдавать в бедро и колено, что приводит к нарушению походки с появлением хромоты.
3. III стадия. Боль становится постоянной и не исчезает даже ночью, ребёнок не может двигаться без помощи вспомогательных средств. Происходит значительное ограничение подвижности в суставе, наблюдается гипотрофия мышц нижних конечностей, особенно ягодичных. На поражённой стороне может отмечаться укорочение конечности, и при ходьбе корпус наклоняется в сторону поражения для компенсации укорочения и перекоса таза.

Существуют различные авторские классификации коксартроза (Severin, Crow, Eftekhar, Hartofilakidis, Косинская, Tonnis и др.).

В ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» разработан и применяется собственный подход к классификации коксартроза, который позволяет получать максимальную информацию о степени выраженности дегенеративных изменений в тазобедренном суставе и выбирать оптимальные методы лечения детей:

• I стадия – наблюдается склероз и нечеткость контуров верхне-латерального края свода вертлужной впадины, а также уплотнение костной ткани в субхондральных отделах;
• II-а стадия – негладкость и размытость трабекулярной структуры; появляются начальные признаки остеокист в наиболее нагружаемой области; распространение области склероза на центральные части вертлужной впадины;
• II-б стадия – структурные изменения суставной щели, особенно в области нагрузок, прогрессирующее «созревание» остеокист с формированием полостей и склерозом вокруг них;
• III стадия – наблюдается окончательное сужение суставной щели на всем протяжении и образование краевых костных разрастаний.

Диагностика коксартроза в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера» направлена на раннее выявление и лечение ортопедических заболеваний у детей, включая коксартроз.

Основные диагностические методы – клинический осмотр с определением патогномоничных тестов, рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) сустава. Посредством методов визуализации можно выявить заболевание на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективное.

Лечение коксартроза у детей

Консервативное лечение коксартроза среди детей может быть использовано на первой стадии заболевания и включает немедикаментозные и медикаментозные методы воздействия.

Поскольку патогенез коксартроза до настоящего времени остаётся недостаточно ясным, этиотропная терапия данного заболевания практически не разработана. Целью консервативного лечения является стабилизация дегенеративно-дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической ремиссии, при этом важнейшими лечебными задачами являются предупреждение деградации суставного хряща, борьба с болью и воспалением.

Асептический некроз

Дорогие родители! Пора затронуть важную тему, связанную с одним из наиболее серьезных осложнений – асептическим некрозом головки бедренной кости у детей. Это состояние может развиваться как результат различных заболеваний или травм в данной области. В его основе лежит ухудшение кровоснабжения и понижение минерализации костной ткани, что вызвано массовой гибелью клеток, отвечающих за образование костной массы (остеобластов и остеоцитов), и повышением активности клеток, разрушающих кость (остеокластов). Это приводит к частичному или полному разрушению ткани кости.

Группой риска для данного состояния являются дети и подростки, страдающие от ортопедических заболеваний, последствий травм или новообразований в области тазобедренного сустава:

1. среди ортопедических заболеваний чаще всего он возникает у пациентов с болезнью Пертеса (начало проявления в 10 – 12 лет), врожденным вывихом бедра после консервативного или оперативного лечения, юношеского эпифизиолиза;

2. патологический вывих головки бедра после перенесенного эпифизарного остеомиелита

3. последствие перелома шейки бедренной кости или межвертельной области, а так же костей таза в области вертлужной впадины;

4. доброкачественные и злокачественные опухоли проксимальной области бедренной кости, а также детская онкология (такие как серповидно-клеточная анемия и лейкоз).

Основным симптомом при данном заболевании является боль в области паха, которая обычно возникает сама по себе через 3-5 месяцев после консервативного или хирургического лечения различных заболеваний и травм. Боль может усиливаться, даже несмотря на использование болеутоляющих и противовоспалительных средств. Это приводит к функциональным нарушениям в пораженном тазобедренном суставе, которые manifestируются хромотой.

Главной задачей родителей ребенка провести не запланированный визит к врачу, а его задача рекомендовать выполнения рентгенологического обследования, для раннего выявления разрушения костной ткани.

Рентгенологическая картина асептического некроза головки бедренной кости часто напоминает изменения, наблюдаемые при болезни Пертеса. Однако в этом случае очаг остеонекроза может охватывать от 25 до 50% объема пораженной головки бедра.

Для его ликвидации вашему ребёнку показано консервативное лечение. Прежде всего, необходимо уменьшить нагрузку на пораженную нижнюю конечность. Как этого достичь?

Важно, чтобы родители знали, что ортезирование играет ключевую роль в консервативном лечении!

Современные ортопеды рекомендуют использовать разгружающие ортезы для тазобедренного сустава. Они помогают перераспределить нагрузку на сустав, что способствует уменьшению болезненных ощущений. Кроме того, постепенное растяжение связочно-мышечного аппарата помогает в правильной централизации пораженной головки и восстановлении ее сферической формы. Эти устройства легко укладываются под одежду и не сковывают движения ребенка;

Медикаментозная терапия включает в себя использования остеохондропротекторов в жидкой форме (инъекции). Кратчайшая доставка к костным структурам пораженной головки осуществляется при помощи околосуставной блокады, что позволяет нанести главный удар по остеонекрозу. Данная манипуляция эффективно локализует очаг разрушения и усиливает минерализацию. Тем самым резко сокращается длительность заболевания. Что бы улучшить кровоток по огибающим шейку бедра артериям целесообразно назначение ангипротекторов (сосудорасширяющие препараты), а для уменьшения венозного стаза (замедление движения крови по венам) – венотоники в таблетированной форме;

Восстановительное лечение является важной частью общего лечебного процесса и включает в себя: физиотерапию, курсы массажа 3-4 раза в год, лечебную физкультуру, плавание и санаторно-курортное лечение.

Консервативное лечение применяется только у пациентов с асептическим некрозом последствием травм и ортопедических заболеваний. Длительность заболевания сокращается до 1 – 2 лет, с гарантией полного восстановления до 85 – 90 %, без оперативного вмешательства!

Для детей и подростков с доброкачественными и злокачественными заболеваниями, а также с детской онкологией, лечение противопоказано, за исключением использования разгружающего ортеза.

Первый пример: рентгенограмма 11-летнего пациента К. с диагнозом «Асептический некроз головки правого бедра на начальной стадии болезни Пертеса». Рентгенологический контроль через 2 года показывал полное восстановление пораженной эпифиза:

Второй пример: рентгенограммы пациентки Д. 1 год, диагноз Врожденный вывих левого бедра: а) состояние до оперативного лечения: б) после операции: в) картина асептического некроза головки левого бедра через 6 месяцев после оперативного лечения: г) рентгенологический контроль через 1,5 года – полное восстановление головки:

Третий пример: рентгенограмма 10-летнего пациента С. с диагнозом «Закрытый перелом шейки правой бедренной кости со смещением». а) рентгенологическая картина при поступлении: б) состояние после хирургического вмешательства: в) снимок асептического некроза головки правого бедра через 7 месяцев: г) рентгенологическая картина восстановления головки бедренной кости через 2 года:

Четвертый пример: рентгенограмма пациентки В. 7 лет, диагноз: Костная киста шейки левой бедренной кости: а) при поступлении:

б) МРТ – картина той же пациентки до оперативного лечения: в) рентгенологическая картина асептического некроза головки правого бедра через 10 месяцев после восстановления костной структуры: г) полное восстановление головки правого бедра через 1, 5 года:

Вероятные осложнения

Если не проводить лечение при незначительных изменениях, данное состояние может протекать незаметно, но это не исключает серьезных последствий. В возрасте от 25 до 55 лет пациенты с данным диагнозом имеют значительно увеличенный риск развития диспластического коксартроза, симптомы которого начинают проявляться на фоне значительного снижения физической активности.

Ключевыми характеристиками этого неприятного осложнения являются острая начальная фаза и быстрое развитие патологии. Заболевание проявляется не только через болезненные ощущения в конкретном отделе опорно-двигательного аппарата, но также приводит к значительному ограничению подвижности конечности.

Невправленный врожденный вывих бедра с течением времени может стать причиной образования нового, неполноценного сустава, в добавок к которому прослеживается укорочение конечности и нарушение работы мышечного каркаса.

Как предотвратить болезнь?

В качестве основных профилактических мер, направленных на предотвращение заболевания и его прогрессирования, рекомендуется:

• ранняя диагностика, нацеленная на выявление различных патологий опорно-двигательной системы (ортопедическое обследование в роддоме, УЗИ, рентген);
• использование свободного пеленания, так как тугое может спровоцировать развитие заболевания. Лучше всего придерживаться привычного положения конечностей (согнутые в бедрах, разведенные в стороны);
• применение слинга для переноски ребенка – размещение детей на боку или спине родителей считается естественным;
• выбор подгузников большего размера – это создаст подобие ортопедической конструкции, которая будет способствовать правильному формированию отделов ОДА;
• посещение курсов массажа и выполнение физкультурных упражнений – занятия по 10-15 сеансов с оптимальным интервалом в месяц, в совокупности с ежедневным общим массажем, помогут укрепить мышечный каркас, ограничивающий подвижность.

Простые рекомендации по профилактике болезней опорно-двигательного аппарата помогут создать условия для сохранения максимально высокого уровня качества жизни.

Хотите, чтобы ваш ребенок был здоров? Не пренебрегайте рекомендациями и регулярно посещайте врача — это позволит своевременно выявить и устранить возможные патологии опорно-двигательного аппарата.